Plán paratyroidektómie pre kandidátov na transplantáciu obličky

HPT po transplantácii

Predpokladá sa, že úspešná KT do značnej miery redukuje CKD-MBD, ale MBD sú bežné v KTR a menia iba fenotyp CKD MBD. Vysoké hladiny PTH sa pozorujú až u 80 % pacientov počas prvého roka po KT [26]. Úplné vymiznutie SHPT sa pozorovalo len u 30 % a 57 % príjemcov v priebehu prvého a druhého roku po transplantácii [27]. V 1000 po sebe nasledujúcich KTR bolo takmer 17 % pacientov hyperkalcemických 12 mesiacov po transplantácii a 10 % bolo hyperkalcemických po 48 mesiacoch. Okrem toho, ~ 50 % a ~ 40 % pacientov malo vysoké hladiny PTH v 12. a 48. mesiaci po transplantácii [6]. Hlavnými prediktívnymi faktormi perzistujúcej SHPT sú ročník dialýzy, vysoké hladiny PTH pred KT a veľkosť prištítnych teliesok. Rýchly rast prevalencie zlyhania obličiek predlžuje obdobie dialýzy pred KT, čo prispieva k zvýšeniu prevalencie perzistentnej HPT u pacientov na čakacej listine KT [28–30]. U živého darcu KT, ktorý je zvyčajne charakterizovaný kratším ročníkom dialýzy pred KT, sa minerálny metabolizmus normalizuje rýchlejšie ako u mŕtveho darcu KT [31]. Rôzne definície perzistujúcej HPT môžu vysvetliť rozdiely v prevalencii, časovom bode hodnotenia, ako aj v období štúdie [27, 32–35]. Ideálny rozsah hladín PTH a vápnika po transplantácii ešte nie je presne definovaný.

Posttransplantačnú HPT možno rozlíšiť na perzistentnú HPT (maladaptívna odpoveď) oproti de novo HPT (kompenzačná adaptívna odpoveď). Pretrvávajúca HPT je výsledkom už existujúcej CKDMBD s SHPT, zatiaľ čo de novo HPT je výsledkom zníženia funkcie štepu, čo vedie k zvýšeným hladinám PTH na udržanie normálnej fosfatémie a normokalcémie [31], čo reprodukuje patofyziológiu CKD-MBD, ako sa pozoruje pri progresívnej CKD v natívnych obličkách .

hladiny PTH.

There is no consensus about the safe level of PTH, the PTH cut-off level that identifies persistent HPT, or the 'ideal' timing of PTH assessment after transplantation. Most nephrologists wait up to 12 months after transplantation for PTH to normalize. Beyond 12 months, a PTH level >100 pg/ml [36, 37] alebo 70 pg/ml [32] je v súlade s perzistentnou HPT. Pokyny pre ochorenie obličiek: Zlepšenie globálnych výsledkov (KDIGO) odporúčajú, aby KTR mali rovnaký terapeutický prístup pre abnormality CKD-MBD vrátane PTH ako pre pacientov s CKD štádiami 3–5. To znamená, že hladiny PTH sú v referenčnom rozsahu definovanom každým testom [38].

THPT.

THPT is a misleading term that originally denoted the occurrence in the same patient of adenoma and hyperplasia in different glands, but classifying a gland as an adenoma in a patient with four enlarged parathyroid glands is questionable [33]. Some authors consider THPT to be a distinct though less frequent (21.5%) phenotype of persistent HPT, detectable in a subset of KTRs with both elevated PTH (>70 pg/mL) and hypercalcemia (serum calcium >10 mg/dl) 1-rok po KT [32, 39].

Pre-KT PTH levels >300 pg/ml, vysoká hladina vápnika v sére (pred a po KT), používanie kalcimimetík, ročník dialýzy alebo zväčšené prištítne telieska pred KT boli spojené s rozvojom perzistujúcej HPT a THPT [32, 36, 40–42] .

Veľkosť prištítnych teliesok.

Podiel tkaniva prištítnych teliesok, u ktorého sa rozvinie nodulárna hyperplázia, sa zvyšuje so zvyšujúcou sa hmotnosťou/veľkosťou žľazy, napriek tomu, že difúzna hyperplázia sa často pozoruje v malých žľazách u pacientov s SHPT [43, 44]. Pri zväčšených prištítnych telieskach (objem väčší alebo rovný 500 mm3 alebo priemer väčší alebo rovný 10 mm) sú pravdepodobne prítomné nodulárne hyperplastické lézie spojené so slabou odpoveďou na liečbu aktivátormi receptora vitamínu D (VDRA) a cinakalcetom v pacienti závislí na dialýze [25, 45–52], pravdepodobne v dôsledku zníženej expresie VDR aj CaSR v nodulárnych hyperplastických léziách pri prechode z polyklonálnej na monoklonálnu proliferáciu, ktorá vedie k nodulárnej hyperplázii [23]. Dlhodobá medikamentózna liečba samotnou VDRA alebo VDRA plus cinakalcet môže byť užitočná u pacientov s prištítnymi telieskami<10 mm but useless if the size is >10 mm [48, 50]. Len málo štúdií analyzovalo prediktívnu hodnotu zväčšených prištítnych teliesok, hodnotených pred KT, pri rozvoji perzistujúcej HPT po transplantácii [42, 53, 54]. Prištítne telieska pacientov s perzistujúcou HPT po transplantácii obličky obsahovali viac ako jednu nodulárnu hyperpláziu a obnovenie expresie VDR a CaSR po transplantácii bolo pozorované len pri difúznej hyperplázii. Preto u kandidátov na KT jedna zväčšená prištítna žľaza pravdepodobne odráža nodulárnu hyperpláziu, ktorá pravdepodobne neustúpi [55]. Predchádzajúce štúdie ukázali, že liečba perzistentnej HPT by sa mala začať 3 mesiace po KT, pretože najvýznamnejšie zníženie PTH nastáva počas prvých 3 mesiacov po KT a je nepravdepodobné, že by sa hladiny PTH vrátili do normálu, keď sú zvýšené medzi 6. mesiacom a {{11} }rok po KT [33, 56–58]. Diagnóza je však často stanovená až 2 roky po KT, čo spôsobuje zvýšenú morbiditu z oneskorenej liečby [32].

OBRÁZOK 3: Odpor PTH. Reakcie cieľových orgánov na pôsobenie PTH sú pri CKD, čo je stav bežne označovaný ako rezistencia na PTH, progresívne zhoršené. Zapojených je viacero faktorov, vrátane fosfátovej záťaže, deficitu kalcitriolu, oxidačného stresu, downregulácie a dysfunkcie PTH1R, akumulácie fragmentov PTH, antagonistov Wnt/-katenínovej dráhy a uremických toxínov a akumulácie fragmentov PTH a uremických toxínov.

OBRÁZOK 4: Patofyziológia sekundárnej hyperparatyreózy pri CKD. Spočiatku pri SHPT rastú prištítne telieska difúzne s polyklonálnou proliferáciou buniek prištítnych teliesok (difúzna hyperplázia). V tomto štádiu sú aktivátory VDRA a kalcimimetiká účinné pri znižovaní koncentrácií PTH. Potom sa bunky v uzlinách transformujú na monoklonálne a proliferujú. Paralelne existujú štyri vzorce hyperplázie prištítnych teliesok: difúzna hyperplázia, skorá nodulárna difúzna hyperplázia, nodulárna hyperplázia a jednotlivé nodulárne žľazy. V pokročilých štádiách SHPT downregulácia kalciového receptora (CaSR), VDR a Klotho-FGFR 1 spôsobuje, že prištítne telieska sú odolné voči inhibičnému účinku kalcimimetík, kalcitriolu a FGF-23.

Pretrvávajúce HPT a výsledky štepu a pacienta

Persistent HPT contributes to posttransplant complications such as hypercalcemia, hypophosphatemia, high FGF-23, and nephroncalcinosis and is associated with unfavorable graft and patient outcomes [5, 26, 33, 59]. Studies on the impact of persistent HPT on graft and patient outcomes are marred by different definitions of persistent HPT based on PTH thresholds and timing of assessment, with most studies assessing PTH 10 weeks–12 months after transplantation. Bone density and fractures. Persistent HPT in KTRs is associated with decreased bone density and an increased fracture rate [60–62]. Moderate bone mineral density (BMD) losses or BMD changes are observed in the first year after transplantation in the peripheral skeleton but not in the central skeleton. Steroid withdrawal and/or steroid minimization regimens decrease the negative effects of steroid therapy on bone health and persistent HPT is emerging as the main risk factor for bone fragility in KTRs [63, 64]. In particular, persistent HPT and high remodeling rates result in cortical and trabecular bone loss and decreased bone strength in the peripheral skeleton [65, 66]. Graft and patient survival. Studies on the association between persistent HPT and long-term graft and patient survival are limited, and results are contradictory. The pathways linking persistent HPT to graft dysfunction are not well known. Potential mechanisms include excessive vasoconstriction and turbulent interstitial calcification [36, 67]. Studies focused on pre-KT PTH values have reported divergent results. High pre-KT PTH levels have been linked to an increased risk of graft failure censored for death [36, 68]. However, a retrospective analysis of > 10,000 primary KTRs found no link between pre-KT PTH levels and death or graft loss after transplantation [69]. In 984 KTRs, FGF-23 was a strong and independent risk factor for the composite endpoint of death and graft loss, but the association between PTH and outcome was significant only in univariate analyses and disappeared when adjusting for estimated glomerular filtration rate (eGFR) [70]. The association of persistent HPT, defined as PTH >1.5 times the upper limit of the assay (100 pg/mL) 1 year after KT, with long-term graft outcomes, was evaluated in 911 KTRs. Persistent HPT was an independent risk factor for graft loss. Moreover, a PTH level >150 pg/ml po 6 mesiacoch predpovedalo 1-ročnú perzistentnú HPT s 92 % špecificitou [36].

Podobná hraničná hodnota (PTH väčšia alebo rovná 150 pg/ml) 3 mesiace po KT bola spojená s horšou funkciou aloštepu do 3 rokov po transplantácii a so zvýšeným rizikom úmrtia alebo smrti pri fungujúcom štepe [71]. V retrospektívnej analýze 522 KTR, intaktných, hladiny PTH (iPTH) počas skorého posttransplantačného obdobia (10 týždňov) predpovedali zložený koncový bod kardiovaskulárnych príhod, straty štepu a smrti. Okrem toho pacienti s najvyššími hladinami iPTH mali najvyššie riziko pre zložený cieľový ukazovateľ, najvyššie hladiny vápnika a najnižšie hladiny fosfátov [72]. Vo veľkej kohorte 1840 KTR zo štúdie ALERT, zhromaždených v priemere 5,1 roka po KT a s dobou sledovania 6–7 rokov, bola pretrvávajúca HPT po KT významne spojená s mortalitou zo všetkých príčin (zvýšenie o 4 % riziko) a strata aloštepu (5 % zvýšené riziko), ale nie pri veľkých kardiovaskulárnych príhodách [73]. Nepozorovali sa žiadne významné súvislosti medzi PTH a sérovým vápnikom alebo fosfátom. Tieto výsledky sú v zhode s inou štúdiou, ktorá ukazuje, že korelácia medzi sérovým PTH a sérovým vápnikom skoro po transplantácii sa v priebehu času postupne stráca [58], ale líšia sa od predchádzajúcich štúdií, ktoré ukazujú asociáciu hyperkalcémie so stratou štepu a hlukom nefrokalcií [5, 74, 75].

Lekárska liečba verzus paratyreoidektómia pred alebo po KT: súvislosť s výsledkami

Pretrvávajúca HPT po KT si často vyžaduje paratyreoidektómiu s rozsahom prevalencie od 0,6 do 5,6 % [76]. Neexistujú však jasné usmernenia, ako liečiť dialyzovaných pacientov na čakacej listine, aby sa znížilo riziko perzistujúcej HPT po KT [77]. Okrem toho sa diskutuje o vhodnej stratégii pri KTR s osobitným zameraním na riziko zhoršenia funkcie štepu v súvislosti s medikamentóznou a chirurgickou liečbou [39]. SHPT pred KT možno liečiť medicínskymi (VDRA, viazače fosfátov a kalcimimetiká) alebo chirurgickými (paratyreoidektómia) prístupmi. Obidve znižujú hodnoty PTH, hoci paratyreoidektómia poskytuje lepšiu dlhodobú kontrolu hodnôt vápnika a PTH [77]. Lekárske ošetrenie je vo všeobecnosti prvým krokom

Kalcimimetiká.

Kalcimimetiká sú pozitívne alosterické modulátory CaSR, ktoré zvyšujú citlivosť prištítnych teliesok na cirkulujúci vápnik a expresiu VDR [23]. Randomizované štúdie cinakalcetu preukázali jeho účinnosť pri kontrole SHPT u pacientov na dialýze v porovnaní s analógmi vitamínu D a placebom [78, 79]. Štúdia Evaluation of Cinacalcet HCl Therapy to Lower Cardiovascular Events mala primárny zložený koncový bod do smrti, infarktu myokardu, hospitalizácie pre nestabilnú angínu pectoris, srdcového zlyhania a periférnych cievnych príhod. Neupravená analýza zámeru liečby 3 883 dialyzovaných pacientov liečených cinakalcetom a placebom nepreukázala rozdiely v primárnom koncovom ukazovateli (48,2 % pacientov liečených cinakalcetom a 49,2 % pacientov liečených placebom) [80]. Vopred špecifikovaná analýza podľa vekových kategórií (Viac ako 65 rokov a<65 years) showed a reduction in major cardiovascular events {hazard ratio [HR] 0.70 [95% confidence interval (CI) 0.60–0.81], P ≤ .001} and all-cause mortality [HR 0.68 (95% CI 0.58–0.81), P ≤ .001] in older patients [81]. Further analysis did not disclose differences in the risk of fractures, although after adjusting for baseline characteristics, multiple fractures, and discontinuation of therapy, cinacalcet reduced the frequency of clinically evident fractures by 16–29% [82].

Použitie kalcimimetík pred KT je často spojené s nástupom miernej hyperkalcémie po KT, hoci je prítomná u 30 % KTR (liečených dialýzou cinakalcetom alebo nie) a potenciálne súvisí s návratom SHPT a nefrotická cyanóza sa vyvíjajú mesiace po KT [83]. U dialyzovaných pacientov s hladinami PTH dobre kontrolovanými cinakalcetom existuje priamy vzťah medzi dávkou cinakalcetu a rozvojom hyperkalcémie po KT [83]. Etelkalcetid je intravenózny priamy agonista CaSR na liečbu SHPT u hemodialyzovaných pacientov. V dvoch nedávnych prípadoch sa u pacientov s KT, ktorí boli na dialýze na etelkalcetide, vyvinula ťažká hyperkalcémia, ktorá si vyžadovala paratyreoidektómiu asi 1 mesiac po KT [84].

Paratyroidektómia.

There are no clear guidelines on partythyroidectomy for patients on dialysis suffering from SHPT, beyond the notion that it is reserved for patients not responding to medical therapy [23]. Thus there are no clear indications on the optimal PTH targets to be achieved or the timing of parathyroidectomy. In the USA, between 2004 and 2016, the number of parathyroidectomies performed for SHPT in patients with kidney failure decreased by 40% [85]. In both KTRs and kidney failure patients, parathyroidectomy decreased from 7.9 to 5.4 per 1000 patients between 2002 and 2011, a major reduction being observed in 2004 (3.3 per 1000 patients), the year of cinacalcet release [85]. Evidence on the timing of parathyroidectomy in transplant candidates is also limited. Post-KT parathyroidectomy and graft function. Post-KT parathyroidectomy has been associated with worse graft function outcomes than pre-KT parathyroidectomy. In a retrospective single-center study of 123 patients (67 pre-KT parathyroidectomy and 56 post-KT parathyroidectomy), parathyroidectomy after KT was associated with a decrease in eGFR following surgery. Post-KT parathyroidectomy was an independent risk factor for recipient graft function worsening. The risk decreased when parathyroidectomy was performed 1 year post-KT or, even better, before KT [86]. Similarly, graft function decreased in transplant patients who underwent post-KT parathyroidectomy, but the lipid profile and blood pressure control improved [87]. The negative impact of partyiridectomy performed < 1-year post-KT on renal function persisted for 5 years after transplantation when compared with parathyroidectomy performed pre-KT or 1–5 years post-KT [88]. In 76 KT patients who underwent parathyroidectomy, worsening of renal function was related to the change in PTH decline before and after surgery: a reduction in PTH >80 % nasledovalo významné zníženie klírensu kreatinínu. Retrospektívna štúdia so 108 pacientmi nepozorovala rozdiely v prežívaní štepu medzi paratyreoidektómiou pred KT a po KT. Paratyreoidektómia po KT bola však nezávislým rizikovým faktorom pre pretrvávajúcu hypokalciémiu v dôsledku choroby hladných kostí alebo hypoparatyreoidizmu a pre zníženie eGFR o 20 % 12–36 mesiacov po transplantácii (P=0,029) [67 ].

Príčina zhoršenia funkcie štepu nie je jasná, ale predpokladá sa hemodynamický mechanizmus [87]. PTH teda indukuje aferentnú arteriolovú vazodilatáciu a eferentnú vazokonstrikciu. To by malo za následok glomerulárnu hyperfiltráciu a náhle odstránenie PTH môže znížiť GFR [59]. V tomto prípade by sa však dalo očakávať, že paratyreoidektómia bude z dlhodobého hľadiska protektívna, ako je to v prípade nefroprotektívnej liečby pri zásahoch, ktoré znižujú glomerulárnu hyperfiltráciu.

Cinakalcet verzus post-KT paratyreoidektómia.

Pokiaľ je nám známe, iba štúdia porovnávala cinakalcet a paratyreoiditómiu u pacientov s KT. 12-mesačná prospektívna, multicentrická, otvorená, randomizovaná štúdia porovnávala medzisúčet paratyreoidektómie (n=15) a cinakalcetu (n=15) u pacientov s KT s hyperkalcémiou a HPT. Primárnym výsledkom bola normalizácia hodnôt vápnika dosiahnutá u 100 % pacientov podstupujúcich paratyreoidektómiu au 67 % pacientov liečených cinakalcetom (P=0,04). Sekundárne výsledky zahŕňali normalizáciu hodnôt PTH, ktorá sa dosiahla u 10 z 15 pacientov podstupujúcich paratyreoidektómiu (P=0,002) a u žiadneho z tých, ktorí dostávali cinakalcet. Cinakalcet znížil hodnoty PTH, ale zostali nad normálnym rozsahom: predpokladalo sa, že je to výsledkom zvýšenia kalcitonínu s následnou hypokalciémiou a pretrvávaním HPT. BMD sa nezlepšila u pacientov liečených cinakalcetom, ale zvýšila sa v krčku stehnovej kosti u pacientov podstupujúcich paratyroidektómiu (P=0,01): Zlepšenie BMD bolo spojené s normalizáciou hodnôt PTH a markerov kostného obratu a podávaním vápnika a vitamín D, aby ste sa vyhli syndrómu hladných kostí. eGFR sa znížil v oboch skupinách a bez liečby sa znížili vaskulárne kalcifikácie [90]. V 5-ročnej rozšírenej štúdii mala paratyreoidektómia nižšie riziko recidívy THPT [91]. V retrospektívnej štúdii s 92 pacientmi liečenými paritnou iridektómiou alebo cinakalcetom pre-KT viedla paratyreoidektómia k lepšej kontrole hodnôt PTH a vápnika po transplantácii (P < 0,01), hoci neboli pozorované žiadne štatisticky významné rozdiely v sérovom vápniku, fosfátoch a štep a celkové prežívanie po 10 rokoch [92].

Bezpečnosť.

V štúdiách, ktoré porovnávali cinakalcet a paratyreoidektómiu, bola najčastejším vedľajším účinkom cinakalcetu tolerancia žalúdka, čo môže mať obmedzené dávkovanie a komplianciu [88]. Komplikácie po paratyreoidektómii zahŕňajú infekciu operačnej rany, dočasnú alebo trvalú rekurentnú parézu laryngeálneho nervu a prechodnú alebo trvalú hypokalciémiu, najčastejšie prechodnú hypokalciémiu súvisiacu so syndrómom hladných kostí [93, 94]. Medzi ďalšie komplikácie paratyreoidektómie patrí úmrtnosť počas hospitalizácie alebo do 1 mesiaca po paratyreoidektómii (2 %), rehospitalizácia (vyžaduje sa 24 %), potreba intenzívnej starostlivosti (29 %) a 39 % nárast počtu 1-ročných hospitalizácií, podľa do United States Renal Data System informácie o paratyroidektómiách vykonaných v rokoch 2007 až 2009. Najčastejšími poruchami boli hypokalcémia, infarkt myokardu a arytmie. Počet nežiaducich účinkov sa výrazne líšil v závislosti od klinickej anamnézy pacienta [93]. Záverom možno povedať, že neexistujú žiadne dlhodobé štúdie o vplyve paratyreoidektómie alebo liečebnej terapie pre HPT, najmä u pacientov so zlyhaním obličiek, ktorí čakajú na KT. Dostupné štúdie však ukazujú, že paratyreoidektómia je účinnejšia pri kontrole HPT. Paratyreoidektómia pred KT je vhodnejšia na zníženie rizika perzistentnej HPT a na ochranu výsledkov štepu [86].

Tabuľka 1. Hlavné usmernenia od roku 2001 pre paratyreoidektómiu u kandidátov na transplantáciu obličky

Neexistujú jasné usmernenia týkajúce sa indikácie a načasovania paratyreoidektómie oproti farmakologickej liečbe, terapeutických cieľov alebo primárnych výsledkov [95]. V smernici American Society of Transplantation Guideline z roku 2001 sa má sérový kalcium, fosfát a PTH pravidelne vyhodnocovať u pacientov na čakacej listine pre KT a ak zlyhá medikamentózna liečba a/alebo majú pacienti ťažké, pretrvávajúce komplikácie HPT, má sa zvážiť paratyreoidektómia [96]. Podobne aj usmernenia Kanadskej transplantačnej spoločnosti z roku 2005 o oprávnenosti na KT navrhli hodnotenie hladín vápnika, fosfátu a PTH ako súčasť hodnotenia pred KT (stupeň A) a čiastočnú tyreoidektómiu u pacientov nereagujúcich na medikamentóznu liečbu alebo u pacientov s ťažkým, perzistujúce komplikácie HPT (stupeň B) [97]. Smernice starostlivosti o Austrálčanov a Novozélanďanov s poruchou funkcie obličiek z roku 2006 o manažmente CKD-MBD navrhujú zvážiť paratyroidektómiu u pacientov, u ktorých cinakalcet nedosahuje cieľové hladiny vápnika, fosfátu a PTH (<800 pg/mL) without mentioning patients waitlisted for KT [98]. Instead, more recent 2011 UK Renal Association and British Transplant Society Guidelines on KTRs give no advice about CKD-MBD and parathyroidectomy during evaluation for KT eligibility [99], as well as 2013 Kidney Health Australia-Caring for Australians and New Zealanders with Kidney Impairment Guidelines [100]. In 2015, the European Renal Best Practice Guideline on kidney donor and recipient evaluation recommends not refusing a cadaveric graft only because of uncontrolled HPT in the recipient (1D). However, it also recommends that for patients on the waiting list, efforts should be made to comply with existing CKDMBD guidelines, including parathyroidectomy, when indicated (ungraded statement) [101]. The 2017 KDIGO CKD-MBD guidelines advise parathyroidectomy in patients with G3a–G5D with severe HPT who fail to respond to medical or pharmacological therapy (2B) [102]. The UK Renal Association commentary on the KDIGO 2017 CKD-MBD guidelines agrees on the indication of parathyroidectomy but does not mention preparation for KT [103].

Iba čínske usmernenia pre CKD-MBD z roku 2019 považovali rádiologické zväčšenie prištítnych teliesok za parameter, ktorý sa má zvážiť pred paratyreoidektómiou, hoci sa neuvádza žiadny návrh pre KTR napriek tomu, že ide o ochorenie kostí po transplantácii [104].

Smernice klinickej praxe KDIGO 2020 o hodnotení kandidátov na KT obsahujú kapitolu venovanú príprave kandidáta na KT s CKD-MBD. Dôvodom je, že závažnú HPT je potrebné liečiť pred KT, a ak medikamentózna terapia zlyhá, je indikovaná paratyreoidektómia pred KT. Tieto nové usmernenia navrhujú merať PTH v sére v čase hodnotenia transplantácie a netransplantovať pacientov s ťažkou SHPT, kým nie sú adekvátne liečení (medicínsky alebo chirurgicky) podľa smerníc KDIGO CKD-MBD z roku 2017 (2D) [38]. Napriek tomu v Komentári USA National Kidney Foundation Kidney Outcomes Quality Initiative (KDOQI) k usmerneniam KDIGO z roku 2020 o hodnotení kandidátov na KT nie je žiadny komentár k manažmentu paratyreoidektómie pred KT [105]. Z analýzy rôznych usmernení vyplynula potreba nových usmernení, ktoré objasnia indikácie pre paratyreoidektómiu pred KT a jej úlohu v prevencii zlyhania štepu a transplantačnej kostnej choroby.