Akútne ochorenie obličiek po akútnom dekompenzovanom zlyhaní srdca Ⅱ

VÝSLEDKY

Študijná populácia

Vývojový diagram inklúzie pacienta je uvedený na obrázku 1a. Identifikovalo sa 11 010 pacientov prijatých pre ADHF s dostatočnými informáciami pre posúdenie AKI a AKD. Po vylúčení podľa vyššie uvedených kritérií bolo 7 519 pacientov prijatých pre ADHF medzi 1. januárom 2008 a 31. decembrom 2018 vhodných na analýzu.

EXTRAKT CISTANCHE S 30% ECHINKAOZIDUNA OCHORENIE OBLIČIEK

Výskyt AKD a prechod z AKI na AKD po ADHF

Zo 7 519 pacientov sa u 678 (9.0 %) vyvinula AKI počas prvých 7 dní (obrázok 1a). Z týchto 678 pacientov s AKI sa u 267 (39,4 %) vyvinulo štádium 1, 2 alebo 3 AKD počas dní sledovania 8 až 90, pričom zvyšných 411 (60,6 %) bolo zoskupených do štádia 0 AKD. Zo 7 519 pacientov 6 841 nemalo identifikovanú epizódu AKI počas prvých 7 dní hospitalizácie; z týchto pacientov sa u 1325 (19,4 %) vyvinulo štádium 1, 2 alebo 3 AKD počas dní sledovania 8 až 90. Obrázok 1b odhaľuje zoskupenie pacientov do rôznych štádií AKI a AKD. Tí s vyšším štádiom AKI mali vyššiu pravdepodobnosť štádia 3 AKD alebo smrti ako tí s nižším štádiom AKI. Zo 7 519 pacientov prijatých pre ADHF sa u 1 592 (21,2 %) vyvinula AKD počas 8 až 90 dní v období sledovania po prvom dni hospitalizácie.

Predikčný model pre akékoľvek štádium AKD Tabuľka 1 a doplnková tabuľka S1 ilustrujú charakteristiky a relevantné klinické rizikové faktory. Klinické faktory súvisiace s akýmkoľvek štádiom vývoja AKD po ADHF boli identifikované pomocou jednorozmerných logistických regresných modelov (doplnková tabuľka S2). Multivariabilný logistický regresný model identifikoval tieto prediktory: ženské pohlavie, vývoj AKI, závažnosť AKI (non-AKI, mierna AKI: štádium 1, stredne ťažké až ťažké AKI: štádium 2 alebo 3), komorbidity (diabetes mellitus, CKD), laboratórne hodnoty (vrátane kreatinínu, HB, albumínu a BNP) a lieky (kumulatívne dávkovanie inotropov a iv slučkových diuretík) (doplnková tabuľka S3). Na základe tohto modelu bol vyvinutý zjednodušený bodový systém (tabuľka 2). Skóre 4 bolo spojené s 5% pravdepodobnosťou rozvoja AKD, zatiaľ čo skóre 38 zodpovedalo 85% pravdepodobnosti AKD. AUC modelu bola 0,726 (95 % CI: 0,712–0,740). Kalibračný graf odhalil malý nesúlad medzi predpovedanými a pozorovanými pravdepodobnosťami v podskupinách decilov, s výnimkou najnižšej podskupiny decilov (doplnkový obrázok S1). Po korekcii na optimizmus bola AUC 0,723. Triviálny rozdiel medzi pôvodnými a opravenými AUC naznačuje prijateľnú externú zovšeobecniteľnosť súčasného modelu (údaje neboli nájdené). Bodovací systém a predpokladané riziko akéhokoľvek štádia AKD sú zhrnuté na obrázkoch 2a a 2b.

Predikčný model pre kombináciu 3. štádia AKD a smrti zo všetkých príčin

Boli identifikované klinické faktory súvisiace so štádiom 3 AKD alebo smrťou (doplnková tabuľka S2). Multivariabilný model identifikoval tieto prediktory: vek, ženské pohlavie, vývoj AKI, závažnosť AKI (non-AKI, mierna AKI: štádium 1, stredne ťažké až ťažké AKI: štádium 2 alebo 3), laboratórne hodnoty (vrátane BUN, kreatinínu, HB, albumín a BNP), lieky (inotropné látky a kumulatívne dávkovanie iv slučkových diuretík) a ambulantný predpis slučkových diuretík (doplnková tabuľka S3). Klinický predikčný model pre štádium 3 AKD alebo smrť bol vyvinutý na základe týchto rizikových faktorov (tabuľka 3). Skóre 11 bolo spojené s 5 % pravdepodobnosťou štádia 3 AKD alebo úmrtia, zatiaľ čo skóre 4 0 zodpovedalo 95 % pravdepodobnosti. AUC bola 0,807 (95 % CI: 0,793 – 0,821). Kalibračný graf odhalil malý až stredný rozdiel medzi predpovedanými a pozorovanými pravdepodobnosťami naprieč decilovými podskupinami (doplnkový obrázok S2). Po korekcii na optimizmus bola AUC 0,724. Triviálny rozdiel medzi pôvodnými a opravenými AUC naznačuje uspokojivú externú zovšeobecniteľnosť súčasného modelu (údaje sa nenašli). Bodovací systém a predpokladané riziko štádia 3 AKD sú zhrnuté na obrázkoch 3a a 3b.

Tabuľka 3. Jednoduchá funkcia skóre kompozitu AKD štádia 3 a úmrtia (počet pacientov ¼ 7519)

Obrázok 3. Súhrn 3. štádia AKD alebo modelu predikcie úmrtnosti. a) Bodové hodnoty pre každú premennú. b) Predpokladané riziko rozvoja AKD 3. štádia. AKD, akútne ochorenie obličiek; AKI, akútne poškodenie obličiek; BNP, natriuretický peptid typu B; BUN, močovinový dusík v krvi.

Predpovedný model pre 90-dennú smrť všetkých príčin

Boli identifikované klinické faktory súvisiace s {{0}}dňovou smrťou (doplnková tabuľka S2). Multivariabilný model identifikoval tieto prediktory: vek, ženské pohlavie, štádium AKI, chronické ochorenie pečene, BUN, albumín, BNP, digoxín, ambulantné slučkové diuretiká a inotropy (doplnková tabuľka S3). Klinický predikčný model smrti bol vyvinutý na základe týchto rizikových faktorov (doplnková tabuľka S4). Skóre 18 bolo spojené s 5 % pravdepodobnosťou úmrtia, zatiaľ čo skóre 28 zodpovedalo 30 % pravdepodobnosti úmrtia. AUC bola 0,746 (95 % CI: 0,725–0,768). Po korekcii na optimizmus bola AUC 0,741. Systém bodovania a predpokladané riziko 90-dňovej smrti sú zhrnuté v doplnkových obrázkoch S3A a S3B.

Skóre predikcie AKD a riziko dlhodobých výsledkov

V 5-ročnom sledovaní boli riziká úmrtia zo všetkých príčin, MAKE a HFH významne vyššie u pacientov s AKD ako u pacientov bez AKD (obrázok 4a–c). Okrem toho bola korelácia Schoenfeldových zvyškov<0.1 for all-cause death, MAKE, and HFH, respectively. These low correlation coefficients suggested no apparent violation of the proportional hazard assumption (data not found). After categorizing the patients into tertile subgroups according to their simplified points, the results revealed that patients with higher simplified points tended to have greater risks of all-cause death, MAKE, and HFH in both the any-stage AKD prediction model (Supplementary Figure S4A–C) and the composite prediction model (Supplementary Figure S5A–C).

Rizikové faktory dlhodobých výsledkov

Aby sme preskúmali potenciálne rizikové faktory dlhodobých výsledkov (úmrtie zo všetkých príčin, MAKE a HFH), vykonali sme multivariabilné Coxove modely so spätnou elimináciou, ktoré zahŕňali AKD a ďalšie premenné ako kovariáty. Podľa Coxovho modelu s viacerými premennými sa zistilo, že tieto premenné sú prediktormi smrti zo všetkých príčin: vek, CKD, ochorenie pečene, funkčná trieda IV New York Heart Association, HB, BUN, sodík, albumín, hladina BNP a ambulantná slučka diuretiká. Identifikované rizikové faktory dlhodobej MAKE boli vek, diabetes mellitus, ochorenie pečene, rakovina, východisková ejekčná frakcia ľavej komory, HB, albumín, kreatinín, albumín, proteinúria, hladina BNP, inotropné užívanie a iv užívanie furosemidu. Pokiaľ ide o dlhodobú rehospitalizáciu pre srdcové zlyhanie, identifikovanými prediktormi boli vek, diabetes mellitus, ejekčná frakcia ľavej komory, srdcová frekvencia, BUN, proteinúria, hladina BNP, ambulantné slučkové diuretiká a iv použitie furosemidu (doplnková tabuľka S5).

DISKUSIA

AKD predstavuje kontinuum poškodenia obličiek alebo neobnovenia obličiek po AKI. Výskyt a prognostická úloha AKD po ADHF sa zriedka diskutuje. Naša štúdia priniesla 4 pozoruhodné výsledky. Po prvé, celkový výskyt AKD po ADHF bol 21,2%. Po druhé, u 39,4 % pacientov s diagnózou AKI počas ADHF sa vyvinula AKD, zatiaľ čo u 19,4 % pacientov bez počiatočnej identifikovanej epizódy AKI sa vyvinula AKD. Po tretie, rozvoj AKD bol spojený s vyšším rizikom úmrtnosti a MAKE a vyšším výskytom HFH. Po štvrté, naše predikčné modely identifikovali pacientov s vysokým rizikom akéhokoľvek štádia AKD alebo štádia 3 AKD a úmrtnosti s hodnotami AUROC 0,73 a 0,81, v uvedenom poradí.

Podľa Chena a kol. sa u 38 47,6 % pacientov na koronárnej jednotke intenzívnej starostlivosti rozvinie AKD a rozvoj AKD je spojený s vyššou mortalitou. Závažnosť AKI aj AKI súvisí s vývojom AKD.38 Podľa predchádzajúcich štúdií je výskyt AKD u pacientov bez identifikovanej epizódy AKI 17 % až 37,8 %.39–42 Naša štúdia odhalila, že približne 40 % a 20 % pacientov s AKI a u pacientov bez AKI sa vyvinula AKD po ADHF, resp.

Pretrvávajúce a prechodné AKI majú rôzne výsledné účinky u pacientov s AKI.8 Načasovanie obnovy funkcie obličiek ovplyvňuje aj ďalšie výsledky obličiek.43 Kardiorenálny syndróm sa použil na opis vzájomne súvisiacich porúch interakcií srdca a obličiek. Bolo navrhnutých päť typov kardiorenálneho syndrómu, pričom kardiorenálny syndróm 1. typu je definovaný priebehom, v ktorom akútne zhoršenie srdcovej funkcie vedie k AKI.44 Chronické srdcové zlyhanie môže mať za následok aj dysfunkciu obličiek a tento proces sa označuje ako typ 2. kardiorenálny syndróm. Podľa Brankovic et al., 6 vyšších markerov renálneho tubulárneho poškodenia má za následok zlé výsledky v populácii so stabilným chronickým srdcovým zlyhaním. Samotné CKD je rizikovým faktorom pre AKI pri ADHF a zlým prognostickým faktorom. Naša štúdia zistila, že celkové 5-ročné prežívanie, výskyt MAKE a HFH sa významne líšili medzi pacientmi s diagnózou AKD a bez nej.

Nedávno boli publikované klinické modely predikcie AKD u pacientov so sepsou. Podľa Peerapornratana et al., 45 skóre mužského pohlavia, rasy a akútnej fyziológie III významne súvisí s pomerom šancí pre AKD. Ich zaznamenaná incidencia AKD po sepse bola 26,9 % a ich klinický model mal AUROC 0,71 pre predikciu AKD. Boli tiež publikované predikčné modely pre AKI po ADHF s AUROC v rozsahu od 0,65 do 0,87.4,14,16,18 Samotné klinické parametre založené na klinickom modeli pre predikciu AKD odhalili prediktívne schopnosť nie je horšia ako nové biomarkery.45 Okrem toho post hoc analýza štúdie FINNAKI zistila, že pridanie biomarkera v moči do klinického predikčného modelu nezlepšilo štatisticky významne diskrimináciu AKI.46 Náš predikčný model založený na klinických parametroch každodennej praxe priniesol AUROC 0,73 pre predpoveď AKD a AUROC 0,81 pre štádium 3 AKD a predpoveď úmrtnosti. Náš predikčný model by sa mohol použiť na identifikáciu tých, ktorí sú vystavení vysokému riziku rozvoja AKD, ale bez identifikovanej epizódy indexu AKI po ADHF. Pre týchto pacientov môže byť dôležité včasné odporúčanie nefrológovi.

dní po prepustení. Stojí za zmienku, že účastníci s epizódami AKI majú väčšiu pravdepodobnosť sledovania funkcie obličiek po prepustení v porovnaní s tými, ktorí nemajú identifikované epizódy AKI. Tento stav by mohol viesť k podhodnoteniu výskytu AKD u pacientov bez identifikovaných epizód AKI. Okrem toho je metóda merania BNP v našich 7 nemocniciach rovnaká; hraničná hodnota však môže byť v iných nemocniciach odlišná v dôsledku rôznych metód merania alebo testov.

Napriek týmto obmedzeniam táto štúdia ťaží zo svojej veľkej, multiinštitucionálnej vzorky a podľa našich vedomostí je prvou takouto štúdiou, ktorá skúmala výskyt a prognostický účinok AKD po ADHF. Náš skórovací systém môže slúžiť ako klinický predikčný nástroj pre vývoj AKD a korelované dlhodobé výsledky pacientov. Včasná identifikácia pacientov s vysokým rizikom zlej dlhodobej prognózy teda môže uľahčiť včasnú intervenciu. Napriek známej ochrannej úlohe inhibítora angiotenzín-konvertujúceho enzýmu/blokátora receptora angiotenzínu na populáciu s CKD nedávne štúdie odhalili aj možný priaznivý účinok inhibítora angiotenzín-konvertujúceho enzýmu/blokátora receptora angiotenzínu na populáciu AKI47; ako také sú potrebné ďalšie randomizované kontrolované štúdie na vyhodnotenie účinku na populáciu s AKD.

Obrázok 4. Funkcia kumulatívnej frekvencie úmrtia zo všetkých príčin (a) a MAKE (b) a kumulatívna funkcia incidencie HFH (c) pacientov stratifikovaných podľa stavu AKD počas 5 rokov sledovania. Pri analýze HFH boli z analýzy vylúčení pacienti, ktorí boli znovu prijatí z dôvodu srdcového zlyhania do 90 dní po prepustení z indexového príjmu. AKD, akútne ochorenie obličiek; HFH, hospitalizácia srdcového zlyhania; MAKE, závažná nepriaznivá obličková udalosť.

ZÁVER

AKD po ADHF je spojená s vyššou mierou úmrtnosti a vyšším výskytom nežiaducich účinkov na obličky a HFH. Uviedli sme, že približne 21 % pacientov prijatých pre ADHF vyvinulo AKD a časť pacientov bez identifikovaných epizód AKI stále vyvinula AKD. Náš skórovací systém je ľahko použiteľný nástroj, ktorý dokáže efektívne predpovedať riziko AKD po ADHF, a tak pomôcť pri včasnej diagnostike a intervencii AKD.

DISCLOSURE

Autori nedeklarovali žiadne konkurenčné záujmy. POĎAKOVANIE

Autori ďakujú pánovi Alfredovi Hsing-Fen Linovi, MS, a pani Bing-Yu Chen, PhD, za pomoc pri štatistickej analýze. Táto štúdia je čiastočne založená na údajoch z výskumnej databázy Chang Gung, ktorú poskytla nemocnica Chang Gung Memorial Hospital. Výklad a závery uvedené v tomto dokumente nereprezentujú stanovisko nemocnice Chang Gung Memorial Hospital. Táto štúdia bola podporená grantmi z nemocnice Chang Gung Memorial Hospital, Taiwan (CMRPG5K0141). CHC podporilo Ministerstvo vedy a techniky (109-2314-B-182A-124).

DOSTUPNOSŤ ÚDAJOV

Údaje nemožno priamo zdieľať verejne kvôli regulácii politiky výskumnej databázy Chang Gung. Údaje poskytuje, udržiava a spravuje organizácia Chang Gung Medical Foundation. Výskumníci, ktorí majú záujem o prístup k tomuto súboru údajov, môžu podať formálnu žiadosť o prístup (Chang Gung Memorial Hospital, č. 5, Fuxing St., Guishan Dist., Taoyuan City 33305, Taiwan; E-mail: ccling999@gmail.com, þ 886-03-328120- 7721). PRÍSPEVKY AUTORA JJC, CHC a PHC: metodika. GK a CLY: formálna analýza. PCF, SWC a VCCW: extrakcia údajov. JJC a THL: príprava písania-originálneho návrhu. CHC a PHC: písanie, kontrola a úprava. CHC: administrácia projektu. Všetci autori prečítali a schválili konečný rukopis.

LITERATÚRA

1. Jong P, Vowinckel E, Liu PP, Gong Y, Tu JV. Prognóza a determinanty prežitia u pacientov novo hospitalizovaných pre srdcové zlyhanie: populačná štúdia. Arch Intern Med. 2002;162:1689–1694. https://doi.org/10.1001/archinte.162.15. 1689

2. Hernandez AF, Greiner MA, Fonarow GC, a kol. Vzťahy medzi včasným sledovaním lekára a 30-dňovým readmisiou medzi príjemcami Medicare hospitalizovanými pre srdcové zlyhanie. JAMA. 2010;303:1716–1722. https://doi.org/10.1001/jama.2010.533

3. Damman K, Jaarsma T, Voors AA, a kol. Zhoršenie funkcie obličiek v nemocnici aj mimo nej predpovedá výsledok u pacientov so srdcovým zlyhaním: výsledky z Koordinačnej štúdie hodnotiacej výsledok poradenstva a poradenstva pri zlyhaní srdca (COACH). Eur J Zlyhanie srdca. 2009;11:847–854. https://doi.org/10.1093/eurjhf/hfp108

4. Breidthardt T., Socrates T., Noveanu M. a kol. Účinok a klinická predpoveď zhoršenia funkcie obličiek pri akútnom dekompenzovanom srdcovom zlyhaní. Am J Cardiol. 2011;107:730–735. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2010.10.056

5. Bagshaw SM, Cruz DN, Aspromonte N, et al. Epidemiológia kardio-renálnych syndrómov: vyhlásenia pracovnej skupiny zo 7. konsenzuálnej konferencie ADQI. Transplantácia nefrolového číselníka. 2010;25:1406–1416.https://doi.org/10.1093/ndt/gfq066

6. Brankovic M, Akkerhuis KM, Hoorn EJ, et al. Poškodenie renálnych tubulov a zhoršenie funkcie obličiek pri chronickom srdcovom zlyhaní: klinické determinanty a vzťah k prognóze (Štúdia Bio-SHiFT). Clin Cardiol. 2020;43:630–638. https://doi.org/10.1002/ clc.23359

7. Fudim M, Loungani R, Doerfler SM a kol. Zhoršenie renálnej funkcie počas dekongescie u pacientov hospitalizovaných pre srdcové zlyhanie: zistenia zo štúdie Evaluation Study of Congestive Heart Failure and pulmonary Artery Cateterization Effectiveness (ESCAPE). Am Heart J. 2018;204:163–173. https://doi.org/10.1016/j.ahj. 2018.07.019

8. Chawla LS, Bellomo R., Bihorac A, a kol. Akútne ochorenie obličiek a zotavenie obličiek: správa o konsenze pracovnej skupiny Iniciatívy pre kvalitu akútneho ochorenia (ADQI) 16. Nat Rev Nephrol. 2017;13:241–257. https://doi.org/10.1038/nrneph.2017.2

9. Liu KD, Forni LG, Heung M a kol. Kvalita starostlivosti o akútne ochorenie obličiek: súčasné medzery vo vedomostiach a budúce smerovanie. Kidney Int Rep. 2020;5:1634–1642.https://doi.org/

10. 1016/j.ekir.2020.07.031 10. Forman DE, Butler J, Wang Y a kol. Výskyt, prediktory pri prijatí a vplyv zhoršenia funkcie obličiek u pacientov hospitalizovaných so srdcovým zlyhaním. J Am Coll Cardiol. 2004;43:61–67. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2003.07.031

11. Takaya Y, Yoshihara F, Yokoyama H, a kol. Stratifikácia rizika akútneho poškodenia obličiek pomocou pomeru dusíka močoviny v krvi/kreatinínu u pacientov s akútnym dekompenzovaným srdcovým zlyhaním. Circ J. 2015;79:1520–1525. https://doi.org/10.1253/circj.CJ-14- 1360

12. Takaya Y, Yoshihara F, Yokoyama H, a kol. Vplyv znížených hladín sérového albumínu na akútne poškodenie obličiek u pacientov s akútnym dekompenzovaným srdcovým zlyhaním: potenciálna asociácia atriálneho natriuretického peptidu. Srdcové cievy. 2017;32:932–943. https://doi.org/10.1007/s00380-017-0954-r

13. Voors AA, Davison BA, Felker GM a kol. Včasný pokles systolického krvného tlaku a zhoršenie funkcie obličiek pri akútnom srdcovom zlyhaní: renálne výsledky Pre-RELAX-AHF. Eur J Zlyhanie srdca. 2011;13:961–967. https://doi.org/10.1093/eurjhf/ hfr060

14. Wang YN, Cheng H, Yue T, Chen YP. Odvodenie a validácia predikčného skóre pre akútne poškodenie obličiek u pacientov hospitalizovaných s akútnym srdcovým zlyhaním v čínskej kohorte. Nefrológia (Carlton). 2013;18:489–496. https://doi.org/10. 1111/nep.12092

15. Verdiani V, Lastrucci V, Nozzoli C. Zhoršenie funkcie obličiek u pacientov hospitalizovaných s akútnym srdcovým zlyhaním: rizikové faktory a prognostický význam. Int J Nephrol. 2010; 2011: 785974. https://doi.org/10.4061/2011/785974