Výskyt, štádium a rekonvalescencia akútneho poškodenia obličiek u pacientov s COVID-19

Účel: Stanoviť výskyt, úmrtnosť, štádium a rekonvalescenciu akútneho poškodenia obličiek (AKI) u pacientov s COVID{{0}} a ďalej analyzovať vplyv demografických údajov a komorbidít pacientov na výskyt AKI. Dizajn štúdie: Naša štúdia sa zamerala na 1 545 tabuliek pacientov starších ako 18 rokov, ktorí sa dostavili do nemocnice BronxCare v New Yorku s pozitívnym testom SARS-CoV-2 PCR. Použitím kritérií KDIGO bol AKI diagnostikovaný u každého pacienta s kreatinínom 1,5-násobkom východiskovej hodnoty alebo u pacienta so zvýšením kreatinínu o 0,3 mg/dl za 48 hodín. Vylúčení boli tehotné pacientky, pacienti s terminálnym štádiom renálneho ochorenia (ESRD) a pacienti s anamnézou transplantácie obličky. Výsledky: Výskyt AKI u pacientov s COVID{11}} bol 39 percent (608) a úmrtnosť 58,2 percenta (354). Z 254 preživších sa 74,8 percenta uzdravilo. Navyše 42,6 percenta (259) pacientov s AKI bolo prijatých na JIS. Dvadsaťšesť našich pacientov dostalo počas prijatia hemodialýzu. Existovala štatisticky významná súvislosť medzi AKI a vekom, rasou, hypertenziou (HTN), diabetes mellitus (DM), hepatitídou C (HCV), kongestívnym srdcovým zlyhaním (CHF), CKD, výsledkom pacienta a dňami strávenými v nemocnici. Zo 608 pacientov s AKI malo 294 (48,4 percenta), 185 (30,4 percenta) a 129 (21,2 percenta) AKI štádium 1, 2 a 3, v uvedenom poradí. Záver: Pri prijímaní pacientov s COVID-19 je potrebné včasné plánovanie zdrojov. Nefrológiu treba konzultovať včas a zaviesť opatrenia na optimalizáciu ambulantného sledovania v nefrologickej ambulancii. A napokon, použitie nefrotoxických látok by sa malo starostlivo zvážiť a ak je to možné, malo by sa od prijatia u pacientov s COVID{39}} vyhnúť. Kľúčové slová: akútne poškodenie obličiek, AKI, COVID-19, hemodialýza, chronické ochorenie obličiek, CKD

Kliknite na výhody cistanche pri akútnom poškodení obličiek

Úvod

Podľa CDC počet prípadov COVID{0}} v Spojených štátoch k januáru 2022 dosiahol celkovo viac ako 70 miliónov.1 Mnohé štúdie popisovali pľúcne a mimopľúcne prejavy COVID-19 vrátane, ale nie výlučne, vaskulitídy v niekoľkých orgánových systémoch . Hoci renálny fenotyp ešte nebol jasne definovaný, vo viacerých štúdiách bola hlásená hematúria, proteinúria a zvýšené hladiny kreatinínu.2,3 Vo svete bolo publikovaných niekoľko článkov a výskyt AKI sa značne líši. Metaanalýza 20 článkov publikovaných v júni 2020 ukazuje, že výskyt AKI bol u pacientov s COVID{11}} približne 9 percent. sa zistilo, že je prítomný u 46 percent pacientov.5 V našej štúdii sa zaoberáme AKI počas prvého roka pandémie v našej miestnej a nedostatočne obsluhovanej populácii pacientov v Bronxe v štáte New York.

AKI je definovaná buď zmenou kreatinínu v sére, o {{0}},3 mg/dl alebo viac v priebehu 48 hodín, zvýšením kreatinínu v sére 1,5-krát vyšším ako východisková hodnota za posledných 7 dní, alebo v moči výdaj menej ako 0,5 ml/kg/h počas 6 hodín.6 Klinicky sa pri diagnóze často pozeráme na výdaj moču, pretože si to nevyžaduje žiadne predchádzajúce údaje o pacientovi. AKI môže byť izolovaná alebo superponovaná na chronické ochorenie obličiek. Rizikové faktory pre AKI zahŕňajú vek nad 65 rokov a prítomnosť špecifických komorbidít, ako je hypertenzia, ochorenie srdca, ochorenie pečene, chronické ochorenie obličiek (CKD), ochorenie periférnych artérií a diabetes.7 Príčiny AKI môžu byť rozdelené do prerenálnych renálne a postrenálne príčiny. Rôzne pomery močovinového dusíka v sére a kreatinínu v sére môžu pomôcť lokalizovať AKI etiológiu pacienta.

Na posúdenie závažnosti AKI je potrebné určiť pomer kreatinínu k východiskovému kreatinínu alebo štádiu AKI. Ak je kreatinín v čase AKI 1,5 až 1,9-násobok východiskovej hodnoty, ide o 1. štádium AKI. Ak je kreatinín 2–2,9-násobok východiskovej hodnoty, ide o 2. štádium AKI a ak je kreatinín nad 2,9-násobkom východiskovej hodnoty, je to AKI Štádium 3. Štádium AKI je nevyhnutné, pretože ovplyvňuje plán liečby a prognózu pacienta. Pacienti s vysokým rizikom a pacienti v štádiu 1 sa liečia preventívne zabezpečením správneho stavu objemu, vyhýbaním sa hyperglykémii a nefrotoxickým látkam a monitorovaním kreatinínu a vylučovania moču. Pacienti v 2. a 3. štádiu si však vyžadujú agresívnejšie opatrenia. Môže byť potrebné prijatie na JIS a substitučnú terapiu obličiek.8 Hoci základná patogenéza AKI u pacientov s COVID{17}} zostáva predmetom diskusie, možnými príčinami sú súvisiace komorbidity, lieky a vírusové poškodenie obličkových buniek.

Metóda

V našej štúdii sme retrospektívne analyzovali 1546 tabuliek pacientov starších ako 18 rokov, ktorí boli prijatí do nemocnice BronxCare a testovaní pozitívne na COVID-19 prostredníctvom SARS-CoV{4}} PCR testu od marca 2020 do decembra 2020. Tehotné pacientky, pacienti s terminálnym štádiom ochorenia obličiek na dialýze a pacienti s anamnézou transplantácie obličky boli vylúčení. Potom sme aplikovali kritériá KDIGO AKI opísané v úvode na zostávajúcich pacientov, aby sme určili, ktorí pacienti mali AKI a aké štádium AKI mali. Použitá východisková hodnota kreatinínu bola posledná hladina kreatinínu zaznamenaná medzi 7 a 365 dňami pred prijatím. Ak sa takéto číslo nenachádzalo v lekárskych záznamoch pacienta, vypočítali sme štandardizovanú základnú líniu pomocou GFR 75 ml/min/1,37 m^2 pomocou rovnice MDRD (pozri nižšie).

Ďalej sme stratifikovali naše údaje, aby sme analyzovali výskyt, štádium a výsledok týchto pacientov s AKI na základe ich demografie, komorbidít a toho, či boli prijatí na JIS alebo nie. Vypočítali sme frekvenciu a percentá pre všetky kvalitatívne premenné. Pre spojité premenné sme použili Mann-Whitneyho U-test a pre nominálne premenné chí-kvadrát test. Hodnota p menšia ako 0,05 sa považovala za významnú. Boli použité jednorozmerné logistické regresné modely upravené pre kovariáty (vek; pohlavie; rasa; komorbidity vrátane vírusu ľudskej imunitnej nedostatočnosti (HIV), hypertenzie, cukrovky, obštrukčnej choroby dýchacích ciest, hepatitídy B, hepatitídy C, kongestívneho zlyhania srdca, ochorenia koronárnych artérií a CKD). používa sa na odhad upraveného pomeru pravdepodobnosti (AOR) pre úmrtia u pacientov s AKI oproti pacientom bez AKI. Získané údaje boli analyzované na štatistickom balíku IBM pre sociálne vedy (SPSS) verzia 21.

Výsledky

Naša štúdia analyzovala 1545 pacientskych tabuliek pacientov prijatých do nemocnice BronxCare od marca 2020 do decembra 2020 s pozitívnym testom SARS-CoV-2 PCR. Piati z týchto pacientov boli opätovne prijatí po prvom prepustení s pozitívnym testom SARS-CoV-2 PCR. Tieto grafy boli v našich štatistikách započítané jednotlivo. Celkovo malo 401 tabuliek základnú hladinu kreatinínu 7 až 365 dní pred prijatím. Pre všetkých ostatných pacientov sme použili rovnicu MDRD na výpočet východiskového kreatinínu.

Výsledky analýzy našej štúdie ukazujú, že 608 pacientov (39,3 percenta) vyvinulo AKI buď pri prijatí, alebo počas prijatia. Z týchto pacientov malo 137 základné chronické ochorenie obličiek (CKD). Celkovo 354 pacientov (58 percent pacientov s AKI) vypršalo počas prijatia a 190 pacientov (31 percent pacientov s AKI) sa v čase prepustenia z AKI úplne zotavilo. Zostávajúci pacienti boli prepustení s AKI, predovšetkým v štádiu 1, podľa kritérií KDIGO. Z našich 608 pacientov s AKI strávilo 259 čas na JIS.

Demografia pacientov a komorbidity

Väčšina pacientov v našej štúdii boli hispánci (62,7 percenta) alebo černosi (26,3 percenta). Asi 47,6 percenta pacientov čiernej pleti vyvinulo AKI, zatiaľ čo iba 36,4 percenta hispánskych pacientov vyvinulo AKI. Zo 608 pacientov s AKI malo 75,2 percenta pacientov hypertenziu a 56,3 percenta pacientov diabetes mellitus. Demografia pacientov, komorbidity, klinické výsledky a počet dní strávených v nemocnici sú uvedené v tabuľke 1. Naše výsledky ukazujú, že medzi AKI a vekom, rasou, hypertenziou (HTN), diabetes mellitus (DM) bola štatisticky významná súvislosť. , ochorenie koronárnych artérií (CAD), kongestívne srdcové zlyhanie (CHF), CKD, výsledok pacienta a dni strávené v nemocnici.

Štádiá JIS a AKI

Naše údaje sme ďalej rozdelili tak, že sme sa pozreli na to, koľko našich pacientov s COVID{0}} s AKI bolo prijatých na jednotku intenzívnej starostlivosti (JIS). Navyše 42,6 percenta (259) pacientov s AKI bolo prijatých na JIS. Priemerná dĺžka pobytu na JIS u pacientov prijatých s AKI bola 6,17 ± 5,46. Medzi štádiom AKI a dĺžkou pobytu na JIS nebol významný klinický rozdiel. Zo 608 pacientov s AKI malo 294 (48,4 percenta), 185 (30,4 percenta) a 129 (21,2 percenta) štádium 1, 2 a 3, v uvedenom poradí. Toto je znázornené na obrázku 1.

AKI vs AKI na CKD

V tejto časti našej štúdie sme zaznamenali pacientov s anamnézou CKD a pozreli sme sa na faktory, ako je vek, pohlavie, BMI, dni strávené v nemocnici, hemodialýza a výsledok pacienta.

Zistili sme, že zo 608 pacientov s AKI nemalo 471 žiadnu predchádzajúcu anamnézu CKD. Počas hospitalizácie potrebovalo 26 pacientov hemodialýzu (HD), štyria z nich expirovali. Úmrtnosť bola 58,2 percenta (354). Z pacientov s akútnym alebo chronickým poškodením obličiek expirovalo 47,4 percenta, zatiaľ čo 61,36 percenta pacientov s AKI bez predchádzajúceho CKD vypršalo. Výsledky porovnávajúce AKI a AKI na CKD možno vidieť v tabuľke 2.

AKI a miera úmrtnosti

Približne 58,2 percenta pacientov s AKI vypršalo. Upravili sme špecifické demografické údaje a komorbidity spojené s mortalitou v tabuľke 3. Mužské pohlavie, anamnéza HIV, anamnéza OAD a prijatie na JIS významne súviseli s mortalitou. Upravený pomer pravdepodobnosti úmrtia bol 13.{4}} (95 percent CI, 7,2 až 18) pre všetkých pacientov s AKI oproti žiadnemu AKI. Z 254 pacientov, ktorí prežili, sa 74,8 percenta pacientov úplne zotavilo. Sedemdesiatdva z prepustených pacientov malo CKD na začiatku liečby a väčšina (63,8 percenta) sa úplne uzdravila. Zvyšných pacientov sme stratifikovali podľa štádia AKI pri prepustení na základe pomeru východiskového kreatinínu k kreatinínu pri prepustení. Deväť našich pacientov nemalo hodnotu kreatinínu pri prepustení do 48 hodín po prepustení. Výsledky sú na obrázku 2.

Diskusia

Z približne 1 500 pacientov prijatých do nemocnice BronxCare s ochorením COVID-19 sa u 39 percent vyvinula AKI a 58,2 percenta z týchto pacientov vydýchlo počas pobytu v nemocnici. Z pacientov, ktorí prežili, sa väčšina úplne zotavila, čo bolo určené návratom hladín kreatinínu na východiskovú hodnotu. Navyše 42,6 percent pacientov s AKI bolo prijatých na JIS. Miera AKI v našej populácii pacientov bola výrazne vyššia, ako sa uvádza v štúdiách na celom svete.4 Keď sa však pozrieme na výsledky iných štúdií vykonaných lokálne, zistíme, že naše čísla sú porovnateľné. Mohlo by to byť spôsobené vysokou prevalenciou rizikových faktorov AKI v našej populácii pacientov, ako je vek, rasa, hypertenzia (HTN), diabetes mellitus (DM), ochorenie koronárnych artérií (CAD), kongestívne srdcové zlyhanie (CHF) a CKD ktoré všetky vykazovali štatisticky významnú asociáciu v našich výsledkoch.

Výskyt AKI u COVID-19 je vyšší ako pri poslednej respiračnej pandémii: chrípke A H1N1 v roku 2009. Podľa metaanalýzy vykonanej na 20 štúdiách s viac ako 3 000 pacientmi s H1N1, u ktorých sa vyvinula AKI, 33 percento pacientov prijatých s H1N1 vyvinulo AKI. Štúdia preukázala výsledky porovnateľné s našimi a preukázala súvislosť so špecifickými komorbiditami, akými sú obezita a diabetes.10 Okrem toho histologické hodnotenie obličiek pacientov infikovaných H1N{14}} tiež preukázalo akútnu tubulárnu nekrózu (ATN), DIC a myoglobínových pigmentov,11 čo ukazuje, že tubulárna nekróza môže byť bežným mechanizmom poškodenia obličiek u pacientov infikovaných týmito respiračnými ochoreniami.

Patogenéza AKI u COVID{0}} je multifaktoriálna. Najčastejšou príčinou akútneho poškodenia obličiek u pacientov s COVID- 19 bolo akútne tubulárne poškodenie, ktoré bolo dôsledkom.12 Ukázalo sa, že priama vírusová infekcia a replikácia v podocytoch a tubuloch obličkových buniek spôsobujú tubulárne poškodenie. Prominentná akútna proximálna tubulárna nekróza bola pozorovaná svetelným mikroskopom so stratou kefkového lemu, neizometrickou vakuolárnou degeneráciou a dokonca otvorenou nekrózou.13 Následne boli u pacientov opakovane pozorované endotelové poškodenie, mikrovaskulárne tromby, lokálny zápal a infiltrácia imunitných buniek s COVID-19 AKI.14 Preťažená imunitná odpoveď a búrka cytokínov spôsobujú akútnu tubulárnu nekrózu a poškodenie endotelu, ktoré môže viesť k trombu.13 To v spojení s pozorovanými agregátmi erytrocytov, ktoré upchávajú lúmen kapilár, naznačuje, že abnormálna koagulácia môže tiež spôsobiť podieľať sa na patogenéze AKI pri COVID-19.13 Pri prispievaní k AKI u pacientov s COVID{10}} zohrávajú úlohu aj viaceré nepriame príčiny alebo urážlivé udalosti, ako sú lieky, hemodynamická nestabilita, hypoxia, akútne respiračné ťažkosti syndróm, rabdomyolýza, nadmerná diuréza a sekundárne infekcie.15

Naša štúdia má niekoľko obmedzení, prvým je, že viac ako polovica tabuliek, ktoré sme analyzovali, nemala východiskovú hodnotu kreatinínu. Preto sme sa uchýlili k rovnici MDRD, aby sme ju vypočítali a určili, či pacient mal alebo nemal AKI. Okrem toho boli niektorí prepustení pacienti vylúčení z konečných čísel sledujúcich stav zotavenia z dôvodu chýbajúcich hodnôt kreatinínu na porovnanie. Napokon, ak pacient pri prijatí nemal AKI, v takom prípade nie je možné zistiť, či poškodenie obličiek spôsobil COVID-19, množstvo liekov, ktoré dostal počas prijatia, alebo akékoľvek akútne príhody mohli trpieť počas pobytu v nemocnici. Dá sa však predpokladať, že mnohí pacienti na celom svete dostali podobnú antivírusovú a antibiotickú liečbu

Záver

Výsledky našej štúdie nás podnecujú k presvedčeniu, že medzi COVID-19 a rozvojom AKI môže existovať súvislosť. U pacientov prijatých s COVID-19 by sa mali zvážiť preventívne opatrenia. Keďže dlhodobé účinky na obličky nie sú známe, je potrebné plánovanie zdrojov a stratégie na zlepšenie dlhodobého porozumenia a starostlivosti o obličky. Je potrebné včas konzultovať nefrológov a vyhnúť sa nefrotoxickým látkam. Nakoniec by sa malo zvážiť plánovanie prepustenia s následnou návštevou nefrológie, aby sa zmiernil nástup AKI.

Etické vyhlásenie

Inštitucionálna hodnotiaca rada zdravotníckeho systému BronxCare (IRB) posúdila a schválila našu štúdiu. IRB udelila výnimku z autorizácie HIPAA, keďže ide o retrospektívnu štúdiu s minimálnym rizikom. Preto nebol potrebný informovaný súhlas. Boli dodržané usmernenia uvedené v Helsinskej deklarácii.

Referencie

1 CDC COVID Data Tracker. Centrá pre kontrolu a prevenciu chorôb.

2. Vacchi C, Meschiari M, Milic J, a kol. Vaskulitída a trombotické komplikácie spojené s COVIDom: od patologických nálezov po multidisciplinárnu diskusiu. Reumatológia. 2020;59(12):e147–e150.

3. McGonagle D, Bridgewood C, Ramanan AV, Meaney JF, Watad A. Covid{1}} vaskulitída a nové napodobeniny vaskulitídy. Lancet Rheumatol. 2021; 3(3).

4. Chen YT, Shao SC, Hsu CK, Wu IW, Hung MJ, Chen YC. Výskyt akútneho poškodenia obličiek pri infekcii COVID-19: systematický prehľad a metaanalýza. Intenzívna starostlivosť. 2020; 24(1).

5. Chan L, Chaudhary K, Saha A, a kol. AKI u hospitalizovaných pacientov s Covid-19. J Am Soc Nephrol. 2020;32(1):151–160.

6. Hughes PJ, Desai T, Lerma EV. Klasifikačné systémy pre akútne poškodenie obličiek: pozadie, klasifikácia pušky, sieť akútnych poranení obličiek. Klasifikačné systémy pre akútne poškodenie obličiek; 2021.

7. Americký obličkový fond. Symptómy, príčiny a liečba akútneho poškodenia obličiek a zlyhania (AKI); 2021.

8. Medzinárodné doplnky pre obličky. Pokyny pre klinickú prax KDIGO pre akútne poškodenie obličiek. Vypnuté J Int Soc Nephrol. 2012;2(1):1.

9. Ali AY, Elkhashab SO. Cystatín: hodnotenie funkcie obličiek u pacientov s chronickým ochorením obličiek a u pacientov po transplantácii obličky. J Egypt Soc Nephrol Transplant. 2019;19(3):75.

10. Strohbehn IA, Zhao S, Seethapathy H, a kol. Výskyt akútneho poškodenia obličiek, zotavenie a dlhodobé výsledky obličiek u hospitalizovaných pacientov s COVID-19 a chrípkou. Kidney Int Rep. 2021;6(10):2565–2574.

11. Martin-Loeches I, Papiol E, Rodríguez A, et al. Akútne poškodenie obličiek u kriticky chorých pacientov postihnutých infekciou vírusom chrípky A (H1N1). Crit Care. 2011;15(1).

12. Nugent J, Aklilu A, Yamamoto Y, a kol. Hodnotenie akútneho poškodenia obličiek a pozdĺžnej funkcie obličiek po prepustení z nemocnice medzi pacientmi s COVID a bez neho-19. Otvorená sieť JAMA. 2021;4(3):e211095.

13. Qian JY, Wang B, Lv LL, Liu BC. Patogenéza akútneho poškodenia obličiek pri koronavírusovom ochorení 2019. Front Physiol. 2021;12.

14. Legrand M, Bell S, Forni L, a kol. Patofyziológia akútneho poškodenia obličiek-19-spojeného s COVID. Nat Rev Nephrol. 2021;17(11):751–764.

15. Santoriello D, Khairallah P, Bomback AS a kol. Posmrtné nálezy patológie obličiek u pacientov s COVID-19. J Am Soc Nephrol. 2020;31 (9):2158–2167.

pre viac informácií:{0}}