Akupresúra ušného blúdivého nervu pre pacientov s emocionálnou tiesňou v rámci pandémie COVID{0}}: Randomizovaná kontrolovaná štúdia založená na smartfóne

Pre viac informácií:ali.ma@wecistanche.com

Abstraktné

Cieľ: Potvrdiť, či je samopodávaná liečba AVNA účinná pri zlepšovaní emocionálneho stresupandémia COVID-19. Metódy: Online, randomizovaná, kontrolovaná štúdia založená na smartfónoch bola navrhnutá od 26. februára 2020 do 28. apríla 2020 na štyroch študijných miestach vrátane Wuhan, Peking, Shenyang a Guangzhou v Číne. Boli prijatí miestni obyvatelia, ktorí mali značnú emocionálnu tieseň so skóre na stupnici nemocničnej úzkosti a depresie (HADS) vyšším alebo rovným 9. Účastníci boli náhodne priradení k trikrát AVNA (n=191) denne, ráno, okolo obeda a večer alebo obvyklej starostlivosti (UC, n=215) raz denne počas 14 dní. Primárnym výsledkom bola miera odozvy, čo bol podiel účastníkov, ktorých skóre Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) bolo znížené oproti východiskovej hodnote o viac ako alebo rovné 50 percent. Hodnotenie sa uskutočnilo na začiatku, 3 dni a 14 dní. Výsledky: Skupina AVNA mala výrazne vyššiu mieru odozvy ako skupina UC po 3 dňoch (35,6 percenta oproti 24,9 percenta, P=0,02) a po 14 dňoch (70,7 percenta oproti 60,6 percenta, P {{ 24}}.02). Skupina AVNA preukázala významne väčšie zníženie skóre HADS v dvoch bodoch merania a BAI po 3 dňoch (P menšie alebo rovné 0,03), s priemernou veľkosťou príslušného účinku 0,217 a 0,195. Účastníci s AVNA strávili menej času zaspávaním a kvalitu spánku hodnotili ako výrazne vyššiu ako u účastníkov s UC na konci. Záver: Počaspandémia COVID-19V tomto období bola liečba samostatne podávanou AVNA účinnejšia ako UC pri znižovaní emočného stresu izolovaných populácií. Tieto zistenia podporujú samoaplikovanú AVNA ako možnosť liečby pre pacientov s emocionálnou tiesňoupandémia COVID-19alebo iné mimoriadne udalosti.

Kľúčové slová:Neurológia, Psychiatria, Emocionálny stres, stimulácia ušného blúdivého nervu,COVID- 19

Pozadie

Globálne šírenie koronavírusovej choroby (COVID-19) z roku 2019 sa stalo ohrozením verejného zdravia medzinárodného významu. Hoci opatrenia na zvládanie infekčných chorôb, vrátane zablokovania miest a izolácie v domácnostiach, znížili riziko prenosu vírusu, spôsobili tiež značný počet pacientov s emocionálnym stresom, ako je úzkosť, depresia a zlý spánok [1. Terapeutické prístupy, ktoré preukážu účinnosť a vhodnosť, budú preto predstavovať značný prísľub pri liečbe emocionálnej úzkosti v rámci COVID-19.

Niekoľko štúdií potvrdilo účinnosť akupresúry pri zmierňovaní nespavosti pacientov a emocionálneho stresu opatrovateľov [2-4]. Vonkajšie ucho je špecifická anatomická oblasť, kde sú nervové vlákna a zakončenia z ušnej vetvy blúdivého nervu (ABVN) hojne distribuované v lastúre a okolitých oblastiach (obrázok 1A)[5-8]. Hromadné dôkazy z klinických štúdií potvrdili, že stimulácia aurikulárnych akupunktúrnych bodov je účinná pri zlepšovaní kvality spánku a pri znižovaní úzkosti a depresívnej nálady s nízkymi vedľajšími účinkami [9-12]. Preukázali sme tiež účinnosť neinvazívnej transkutánnej stimulácie ušného blúdivého nervu (taVNS) u pacientov s emočným stresom [13, 14]. Tieto štúdie viedli k hypotéze, že akupresúra ušného blúdivého nervu (AVNA) môže byť účinnou intervenciou pri zvládaní emočného stresu.pandémia COVID-19.

Click to Cistanche používa na imunitu

Na testovanie tejto hypotézy sa uskutočnila randomizovaná kontrolovaná štúdia prostredníctvom online mini programu založeného na smartfónoch. Porovnali sme účinnosť liečby AVNA, ktorú si sami podávajú, s obvyklou starostlivosťou (UC) pri znižovaní emocionálneho utrpenia miestnych obyvateľov počas blokovania COVID-19a izolácie domácností v Číne. Cvičenie zamerané na dýchanie a domáce cvičenie, najčastejšie odporúčané aktivity doma počaspandémia COVID-19,boli zahrnuté ako hlavné intervencie UC [15, 16].

Metódy

Kritériá zaradenia a vylúčenia

Pacienti boli zaradení, ak splnili diagnózu emocionálneho stresu, pomocou škály nemocničnej úzkosti a depresie (HADS).

Kritériá zaradenia zahŕňali: (1) subjekty vo veku od 18 do 75 rokov; (2) skóre HADS 29 bodov počas základnej fázy, (3) bývanie v študijných mestách najmenej pol roka.

Tí, ktorým bola diagnostikovaná psychiatrická choroba, ktorí užívali antipsychotiká, ktorí boli

boli vylúčení negramotní alebo ktorí nemohli používať WeChat, ktorí mali nestabilný zdravotný stav, infekciu alebo kožné lézie vonkajšieho ucha alebo neboli schopní sami vykonávať akupresúru.

Randomizácia a zaslepenie

Vhodní pacienti boli náhodne pridelení tak, aby dostávali buď samoaplikovanú AVNA alebo UC v pomere približne 1:1. Randomizačná sekvencia bola vygenerovaná v miniprograme Masáž na aurikulárnych akupunktúrnych bodoch a Zbavte sa nespavosti a stresu a rozvrstvená podľa miest. Udalosť, že účastník klikol na tlačidlo, spustila vygenerovanie semena náhodného čísla. Časová pečiatka spúšťacieho tlačidla bola milisekundová s presnosťou, ktorú spúšťal používateľ, ktorý sa priblížil k skutočnému náhodnému procesu.

Všetkým vyšetrovateľom s najmenej päťročnou praxou akupunktúry nebol umožnený prístup k informáciám účastníkov počas obdobia štúdie s výnimkou jedného technika (Junying Wang), ktorý bol zodpovedný za udržiavanie miniprogramu a denných prevádzkových záznamov. Všetky hodnotenia vykonali samotní účastníci miniprogramu bez účasti výskumníkov. Takýto dizajn zaisťoval úplnú slepotu vyšetrovateľov voči prideľovaniu skupín.

Zásahy a zabezpečenie súladu

Účastníci skupiny AVNA boli poučení a vyškolení, aby si sami podávali AVNA trikrát denne, ráno, okolo obeda a večer počas 14 dní. Táto dĺžka intervencie bola v súlade s povinným obdobím samoizolácie. Boli tiež poučení, aby dostali jedno sedenie intervencie UC denne počas rovnakých dní. Na zabezpečenie súladu boli účastníci v skupine inštruovaní, aby dostali intervenciu UC ako v skupine AVNA; medzitým boli informovaní, že AVNA, ktorá si sama podávala, bude poučená po 14 dňoch od zásahu UC. Postupy AVNA boli stanovené na základe distribúcie ušnej vetvy blúdivého nervu [6-8] a odsúhlasené konsenzom po konzultácii so staršími akupunkturistami a praktikmi tradičnej čínskej medicíny.

Samoaplikovaná AVNA pozostáva z 3 krokov (obrázok 1B-D). Krok 1: pomocou vankúšikov ukazováka jemne stláčajte a mieste dutinu lastúry v smere aj proti smeru hodinových ručičiek 25-30-krát v každom smere; Krok 2: pomocou vankúšikov ukazováka jemne masírujte činelovú lastúru dopredu a dozadu 25-30-krát v každom smere. Krok 3: pomocou vankúšikov ukazováka pevne zatlačte na Shenmen, Sub-cortex, Tylový a Žalúdok, 4 ušné akupunktúrne body, ktoré majú podľa praxe TČM osobitné účinky pri zmierňovaní emocionálnych symptómov a nespavosti[16], 1 minútu na každý bod. Účastníkom bolo odporučené, aby cvičili každý krok, kým nepocítite špecifický pocit, obyčajne bolesť, necitlivosť alebo ťažkosť, ale sily nemôžu byť príliš silné, inak by sa poranila koža uší. Dokončenie všetkých troch krokov potrebovalo približne 6-7 min.

Pokiaľ ide o skupinu UC, všetci účastníci dostali pri vstupe do štúdie hygienu, osobnú ochranu, stravovanie a spánok. Konzultácia bola ďalej poskytnutá na požiadanie. Medzitým boli všetci účastníci inštruovaní, aby praktizovali cvičenia zamerané na dych a vnútorné cvičenia doma. Podrobný postup cvičenia zameraného na dych je uvedený v miniprograme. Vnútorné domáce cvičenie zahŕňalo jogging okolo domu a cvičenia na holých rukách, ako sú kliky, drepy, brušné kľuky, zdvíhanie nôh, ohýbanie do strán a naťahovanie svalov. Účastníci praktizovali cvičenie zamerané na dych počas 5 minút a vnútorné cvičenie doma počas 30 minút denne.

Hodnotiaca stupnica bola nahraná vo forme elektronickej váhy v miniprograme. V zodpovedajúcom časovom bode boli pacienti miniprogramom upozornení, aby doplnili škálu. Účastníci boli povinní zaznamenávať svoje každodenné zásahy a aktivity na online platforme. Aby sa zabezpečilo úplné dodržiavanie a kvalita zásahov, určení miestni vyšetrovatelia (Lei Wang v Pekingu, Lingling Yu vo Wu-chane, Chunzhi Tang v Guangzhou, Jiazi Dong v Shenyangu) denne monitorovali aktivity účastníkov prostredníctvom videa alebo hlasového hovoru WeChat.

Posúdenia výsledkov

Primárnym výsledkom bola miera odozvy, čo bol podiel účastníkov, ktorých skóre HADS sa znížilo oproti východiskovej hodnote o 50 percent. Neodpovedanie znamená zníženie skóre HADS o<50%. the="" worst="" response="" means="" a="" greater="" score="" after="" randomization.="" these="" definitions="" were="" based="" on="" the="" distribution="" of="" normative="" values="" for="" hads="" score="" in="" the="" general="" population="">

Sekundárne výsledky vrátane škály nemocničnej úzkosti a depresie (HADS)[17, Beck Anxiety Inventory (BAI)[18], dotazníka o zdraví pacienta (PHQ-9)[19] a revidovanej škály dopadov (IES-R )[20], boli navyše použité na meranie závažnosti úzkosti, depresie a stresovej reakcie na COVID-19. Účastníci boli tiež požiadaní, aby zaznamenali celkový počet hodín spánku, čas na zaspávanie, počet prebudení a kvalitu spánku za noc počas posledného týždňa, čo bolo upravené z Pittsburghského indexu kvality spánku [21]. Kvalita spánku bola meraná pomocou 5-bodovej Likertovej škály sebahodnotenia, kde vyššie skóre znamená horšiu kvalitu spánku. Hodnotenie sa uskutočnilo na začiatku 3 dní a 14 dní po randomizácii. Účelom hodnotenia po 3 dňoch bolo zistiť krátkodobé účinky AVNA, keďže predchádzajúce štúdie naznačili, že akupresúra by mohla rýchlo zlepšiť úzkosť a nespavosť [2-4]. Okrem toho sa od účastníkov vyžadovalo, aby hlásili nežiaduce udalosti na dennej báze.

Odhad veľkosti vzorky a štatistická analýza Primárnym cieľom tejto štúdie bolo určiť, či by samopodávaná liečba AVNA mohla spôsobiť klinicky vyššiu mieru účinnosti odpovede ako UC. Naša predbežná štúdia odhalila mieru účinnosti odpovede 76 percent v skupine AVNA oproti 59 percentám. v skupine UC. Veľkosť vzorky 204 v každej skupine by postačovala na zistenie 17-percentného rozdielu v miere účinnosti odozvy medzi týmito dvoma skupinami pri 80-percentnej sile a štatistickej úrovni 0,05, s prihliadnutím na odhadovaný výpadok sadzba 20 percent.

Analýza výsledku sa uskutočnila na základe súboru údajov o zámere liečiť (ITT), definovaného ako podskupina účastníkov, ktorí absolvovali aspoň jedno sedenie intervencie, základnú líniu a aspoň jedno hodnotenie po základnom vyšetrení. Priebežná a ukončovacia analýza sa vykonala iba vtedy, keď bola domáca izolácia zrušená v súlade s vládnou politikou prevencie epidémií.

Primárny výsledok, odpoveď definovaná HADS, neodpovedanie a miera exacerbácií, sa analyzovali pomocou modelu multinomiálnej zovšeobecnenej odhadovacej rovnice. Lineárny model so zmiešaným efektom pre analýzu opakovaných meraní sa použil na analýzu sekundárnych výsledkov s miestom štúdie a dňami izolácie ako kovariátmi. Liečba, návšteva a interakcia liečba × návšteva slúžili ako fixný efekt. Miesto a interakcia medzi miestom a liečbou slúžili ako náhodné efekty zohľadňujúce rozdiely v centre. Základné rozdiely v demografických a klinických charakteristikách sa analyzovali pomocou Chi-kvadrát （y²） testu alebo t-testu

Veľkosť účinku medzi skupinami sa vypočítala vydelením rozdielu medzi skupinami v priemeroch po liečbe súhrnnou štandardnou odchýlkou. Veľkosti efektu 0.20,0.50, 0.80 a 1.30 predstavujú „malý“, „stredný“, „veľký“ a „veľmi veľký“ efekt [22].

Všetky údaje boli zhromaždené autonómne z miniprogramu a reorganizoval ich Yufeng Zhao. Štatistická analýza bola vykonaná nezávislými štatistikami (Yufeng Zhao, Zongshi Qin) s použitím štatistického softvéru SAS, verzia 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC). Hladina významnosti bola nastavená na 2-stranu P<>

Výsledky

Základné charakteristiky účastníkov štúdie Spomedzi 975 miestnych obyvateľov, ktorí sa zúčastnili skríningu prostredníctvom miniprogramu od 26. februára 2020 do 28. apríla 2020, bolo 406, ktorí splnili kritériá zaradenia a boli ochotní zúčastniť sa štúdie, náhodne pridelení AVNA(n =191) a UC(n=215) ​​skupín, 404 (99,5 percenta) dokončilo všetky hodnotenia a intervencie podľa protokolu (obrázok 2). Dvaja účastníci, ktorí boli stratení pri sledovaní bez akéhokoľvek hodnotenia a intervencie po randomizácii, boli z analýzy údajov vylúčení. Všetky základné premenné boli medzi týmito dvoma skupinami dobre vyvážené (tabuľka 1), ale významné rozdiely v premenných východiskového výsledku boli pozorované na štyroch miestach (doplnkové materiály). Miesto teda slúžilo ako kovariát vo výslednej analýze.

Primárny výsledok: miera odozvy definovaná HADS

Výsledky HADS definovanej odpovede, neodpovedania a miery exacerbácií sú uvedené v tabuľke 2 a na obrázku 3. Po 3 dňoch bola miera odpovede v skupine AVNA významne vyššia ako v skupine s UC [35,6 percenta (68/ 191) oproti 24,9 percenta (53213).P=0.02]. Po 14 dňoch mala skupina AVNA výrazne vyššiu odpoveď ako skupina UC [70,7 percent (135/191) vs. 60,6 percenta (129/213), P=0,02], s výrazne nižšou mierou exacerbácií ako v skupine s UC [3,7 percenta (7191) vs. 9,4 percenta (20213), P= 0,02].

Sekundárne výstupy: spojité premenné

Kontinuálne výsledné premenné sú zhrnuté v tabuľke 3. Pri porovnávaniach v rámci skupín boli pozorované výrazné zníženia skóre HADS.PHO-9, BAI. IES-R, počet prebudení a škála kvality spánku po 3 dňoch a 14 dňoch v porovnaní s východiskovou hodnotou (P menšie alebo rovné 0,0015) v každej skupine. Celkový počet hodín spánku za noc bol po 14 dňoch výrazne vyšší ako východisková hodnota v oboch skupinách (P menšie alebo rovné 0,0046). Čas na zaspávanie sa v priebehu času v oboch skupinách nezmenil.

V porovnaní medzi skupinami skupina AVNA zaznamenala významné zníženie skóre HADS po 3 dňoch (P =.01) a 14 dňoch (P=.0 2) v porovnaní so skupinou s veľkosťou efektov 0.217 a 0.218, v tomto poradí. Bal skóre skupiny AVNA bolo tiež výrazne nižšie ako skóre skupiny UC po 3 dňoch (P=.03), s veľkosťou účinku 0,195. Skupine AVNA trvalo oveľa kratší čas, kým zaspala (P=.02) a ohodnotila kvalitu spánku ako výrazne vyššiu (P=,04) ako skupine UC po 14 dňoch, s efektom veľkosti 0,214 a 0,234.

Diskusia

Táto štúdia po prvýkrát aplikovala samoaplikovanú AVNA na zvládanie emočného stresu počas obdobia pandémie COVID{1}}. Zistili sme, že AVNA, ktorá sa podáva samostatne, bola lepšia ako UC pri zlepšovaní symptómov súvisiacich s úzkosťou. Skupina AVNA hlásila približne o 10 percent vyššiu mieru odozvy ako skupina UC, zatiaľ čo miera exacerbácií bola takmer o 6-7 percent nižšia ako v skupine UC v dvoch bodoch merania po základnej línii. Samoaplikovaná AVNA spôsobila významne väčšie zníženie priemerných skóre HADS po troch dňoch a 14 dňoch liečby a priemerných skóre Bal po troch dňoch liečby. Väčšie zníženie skóre PHQ v skupine AVNA po 3 dňoch tiež dosiahlo hranicu na hladine štatistickej významnosti. Okrem toho účastníci v skupine AVNA strávili oveľa menej času zaspávaním a s lepšou kvalitou spánku ako v skupine UC. Medzi týmito dvoma skupinami neboli hlásené žiadne nežiaduce udalosti. Tieto výsledky naznačujú, že AVNA, ktorú si sami aplikujete, môže rýchlo zmierniť úzkosť a depresívnu náladu a do značnej miery zlepšiť poruchy spánku. Táto situácia samomasáže poskytuje pohodlie pacientom, ktorí počas izolácie nemôžu dostať lekársku pomoc.

AVNA sa ľahšie učí a praktizuje nezávisle ako iné neliekové opatrenia odporúčané na zmiernenie úzkosti a depresie, ako je telesná akupunktúra, biofeedback terapia, meditačná relaxačná terapia, herná terapia, arteterapia, terapia NaiKan, terapia Taiji, terapia jogou a opakované transkraniálna magnetická stimulácia, najmä počas mestského uzamknutia a pandémie spôsobenej sociálnou izoláciou.

Hoci pozorované pozitívne účinky AVNA boli malé, s priemernou veľkosťou účinku približne 2,1, vzhľadom na rýchlu odozvu, praktickosť a bezpečnosť si AVNA zaslúži odporúčanie pre pacientov s emocionálnou tiesňou v rámci súčasnej pandémie COVID{2}} a iné mimoriadne udalosti. V skutočnosti bola aurikulárna akupresúra predstavená tým, ktorí pociťovali duševné ťažkosti u študentov ošetrovateľstva, pacientov s rakovinou, žien pod in vitro fertilizáciou a po cisárskom reze [9-12].

Na rozdiel od konvenčnej stimulácie nervu vagus (VNS), pri ktorej je zariadenie VNS zapustené pod hrudnú stenu a elektródy sú implantované do cervikálneho vagového kmeňa chirurgickým zákrokom [23], transkutánna stimulácia ušného nervu vagus (taVNS) je neinvazívna, bezpečnejšie a praktickejšie. V nerandomizovanej klinickej štúdii [24] so 160 pacientmi s veľkými depresívnymi poruchami (MDD) sa skúmala účinnosť taVNS trénovaním pacientov na aplikovanie bilaterálnej taVNS doma. Intervencia taVNS bola podávaná prvej kohorte pacientov (n=91) počas 12 týždňov. Pacientom (n=69) v druhej kohorte bola ponúknutá falošná taVNS počas 4 týždňov a potom 8 týždňov skutočnej taVNS. Pacienti v skupine taVNS mali výraznejšie zníženie 24-položkového skóre Hamiltonovej depresie (HAMD) ako v skupine s falošnou taVNS po štvrtom týždni. Účinok zníženia HAMD v oboch skupinách pokračoval v koncovom bode. Kong et al [14] zistili, že v porovnaní s falošnou taVNS môže liečba taVNS počas jedného mesiaca tiež zmierniť úzkosť, poruchy spánku a beznádej u pacientov s MDD. Technika taVNS sa čoraz viac zavádza do liečby neurologických a psychiatrických porúch, vrátane epilepsie, bolesti, mŕtvice, depresie, nespavosti a demencie[8]. ABVN pozostáva hlavne z hrubých myelinizovaných aferentov, ktoré prenášajú mechanoreceptívne vnemy, ako sú dotyk, tlak a pohyb, z vonkajšieho ucha do mozgu [8,25]. Vlákna ABVN a ich zakončenia sú rozmiestnené v dutine lastúry a činely s najvyššou hustotou a v okolitých oblastiach so súvisiacou vysokou hustotou, ako je znázornené na obrázku 1 [7,8]. Je dokázané, že aktivácia hrubých myelinizovaných aferentných vlákien ABVN je nevyhnutná na dosiahnutie terapeutickej účinnosti taVNS [26,271]. Veľké množstvo neuroimagingových dôkazov potvrdzuje, že taVNS široko moduluje rozsiahlu mozgovú sieť, vrátane jadra osamelého traktu, locus coeruleus, dorzálneho jadra, parabrachiálneho jadra, hypotalamu, hipokampu, amygdaly, cingulárnej a prefrontálnej kôry, všetkých oblastí mozgu, ktoré sú priamo alebo nepriamo zapojené do spracovania emocionálnych informácií a cyklu spánok/bdenie [8]. Zdá sa teda, že anti-tiesňové účinky AVNA pozorované v tejto štúdii možno do značnej miery pripísať jej širokej modulácii vagálnej mozgovej siete aktiváciou mechanoreceptorov prostredníctvom akupresúry na ušných oblastiach bohatých na ABVN.

V porovnaní s tradičnými klinickými skúškami, ktoré si vyžadujú osobnú návštevu, by dizajn založený na smartfóne mohol zlepšiť nábor subjektov zo všetkých demografických skupín, zlepšiť súlad účastníkov s intervenciou a znížiť zaujatosť hodnotiteľa. Ponúkal teda väčšie pohodlie s kurzom, ktorý šetrí čas. Naša skúsenosť, že dokončenie celej štúdie trvalo len dva mesiace so zanedbateľnou mierou predčasného ukončenia štúdia, odzrkadľuje takéto výhody dizajnu klinickej štúdie založenej na smartfónoch.

Obmedzenia

Je potrebné zvážiť niekoľko obmedzení tejto štúdie. Po prvé, trvanie intervencie AVNA bolo trochu krátke, iba 14 dní. Na vyhodnotenie terapeutickej hodnoty dlhodobej intervencie AVNA sú potrebné ďalšie štúdie. Po druhé, má pravdepodobne väčšiu šancu spôsobiť veľkú heterogenitu v intervenčných postupoch a výsledných opatreniach kvôli absencii usmernení vyšetrovateľov na mieste 28]. Táto štúdia, ktorá ukázala rozdiely na mieste vo výsledných premenných, odrážala takúto slabosť. V tejto štúdii boli trendy zmien výsledkových premenných v priebehu času konzistentné na štyroch miestach. Miesto tiež slúžilo ako kovariát zahrnutý do analýzy výsledku. Napokon, vzhľadom na skutočnosť, že účastníci neboli zaslepení voči svojim intervenciám, zdá sa, že vplyvy očakávaní účastníkov na výsledky nie sú vylúčené.

Záver

Počas obdobia pandémie COVID{0}} bola liečba pomocou AVNA s vlastným podávaním účinnejšia ako UC pri znižovaní emocionálneho stresu izolovaných populácií. Tieto zistenia podporujú samoaplikovanú AVNA ako možnosť liečby pre pacientov s emocionálnou tiesňou počas pandémie COVID-19 alebo iných núdzových udalostí.

Referencie

1 Vindegaard N, Eriksen Benros M. COVID-19 následky pandémie a duševného zdravia: Systematické preskúmanie súčasných dôkazov. Brain Behav Immun. 2020: S0889-1591(20):30954-5.

2. Yeung WF, Ho FY, Chung KF a kol. Samostatne podávaná akupresúra pre poruchu nespavosti: pilotná randomizovaná kontrolovaná štúdia. J Sleep Res. 2018; 27(2):220-231.

3. Cheung DST, Tiwari A, Yeung WF, a kol. Samostatne spravovaná akupresúra pre opatrovateľov starších členov rodiny: Randomizovaná kontrolovaná skúška. J Am Geriatr Soc. 2020;68(6):1193-1201.

4. Tiwari A, Lao L, Wang AX, a kol. Samostatne podávaná akupresúra na zvládanie symptómov medzi čínskymi rodinnými opatrovateľmi so stresom opatrovateľov: randomizovaná kontrolovaná štúdia podľa poradovníka BMC Complement Altern Med. 2016;16(1):424.

5. Butt MF, Albusoda A, Farmer AD, et al. Anatomický základ pre transkutánnu stimuláciu ušného nervu vagus. J Anat. 2020; 236(4):588- 611.

6. Bermejo P, López M, Larraya I a kol. Inervácia ľudskej cavum conchae a sluchového kanála: Anatomický základ pre transkutánnu stimuláciu ušného nervu. Biomed Res Int. 2017;2017:7830919.

7. Kaniusas E, Kampusch S, Tittgemeyer M, et al. Súčasné smery v stimulácii ušného vagusového nervu I - Fyziologická perspektíva. Predné Neurosci. 2019;13:854.

8. Ellrich J. Transkutánna stimulácia ušného vagusového nervu. J Clin Neurophysiol. 2019;36(6):437-442.

9. Chueh KH, Chang CC, Yeh ML. Účinky aurikulárnej akupresúry na kvalitu spánku, úzkosť a depresívnu náladu u študentov RN-BSN s poruchami spánku. J Nurs Res. 2018; 26(1):10-17.

10. Lin L, Zhang Y, Qian HY a kol. Aurikulárna akupresúra pre únavu súvisiacu s rakovinou počas chemoterapie rakoviny pľúc: randomizovaná štúdia. BMJ podporuje Palliat Care. 2019;0:1-8.

11. Qu F, Zhang D, Chen LT, a kol. Aurikulárna akupresúra znižuje hladinu úzkosti a zlepšuje výsledky oplodnenia in vitro: prospektívna, randomizovaná a kontrolovaná štúdia. Sci Rep. 2014;4:5028.

12. Kuo SY, Tsai SH, Chen SL, a kol. Aurikulárna akupresúra zmierňuje úzkosť a únavu a znižuje hladiny kortizolu u žien po cisárskom reze: jednoducho zaslepená, randomizovaná kontrolovaná štúdia. Int J Nurs Stud. 2016; 53:17-26.

13. Fang J, Rong P, Hong Y, a kol. Transkutánna stimulácia nervu vagus moduluje sieť predvoleného režimu pri závažnej depresívnej poruche. Biol Psychiatry. 2016;79(4):266-73.

14. Kong J, Fang J, Park J a kol. Liečba depresie pomocou transkutánnej stimulácie ušného vagusového nervu: Súčasný stav a perspektívy do budúcnosti. Predná psychiatria. 2018;9:20.

15. Brandmeyer T, Delorme A, Wahbeh H. Neuroveda meditácie: klasifikácia, fenomenológia, koreláty a mechanizmy. Prog Brain Res. 2019; 244:1-29.

16. Schwendinger F, Pocecco E. Boj proti fyzickej nečinnosti počas pandémie COVID-19: Odporúčania pre domáce cvičenie založené na dôkazoch. Int J Environ Res Public Health. 2020; 17 (11): 3909.

17. Bjelland I, Dahl AA, Haug TT, a kol. Platnosť škály nemocničnej úzkosti a depresie. Aktualizovaný prehľad literatúry. J Psychosom Res. 2002;52(2):69-77.

18. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. PHQ-9: platnosť krátkej miery závažnosti depresie. J Gen Intern Med. 2001;16(9):606-13.

19. Beck AT, Epstein N, Brown G, a kol. Súpis na meranie klinickej úzkosti: psychometrické vlastnosti. J Consult Clin Psychol. 1988;56(6):893-897.

20. Weiss DS, Marmar ČR. Vplyv udalostí - revidovaný. In: Hodnotenie psychickej traumy a PTSD. Guilford Press; 1997:399-411.

21. Buysse DJ, Reynolds CF, Monk TH a kol. Pittsburghský index kvality spánku: nový nástroj pre psychiatrickú prax a výskum. Psychiatrický výskum. 1989; 28(2):193-213.

22. Borenstein M. Testovanie hypotéz a odhad veľkosti účinku v klinických štúdiách. Ann Allergy Asthma Immunol. 1997;78(1):5-11.

23. Mertens A, Raedt R, Gadeyne S, a kol. Nedávne pokroky v zariadeniach na stimuláciu blúdivého nervu. Zariadenia Expert Rev Med. 2018;15(8):527-539.

24. Rong P, Liu J, Wang L, Liu R, Fang J, Zhao J a kol. Účinok transkutánnej stimulácie ušného nervu vagus na veľkú depresívnu poruchu: nerandomizovaná kontrolovaná pilotná štúdia. J Affect Disord. 2016;195:172-179.

25. Safi S, Ellrich J, Neuhuber W. Myelinizované axóny v ušnej vetve ľudského vagusového nervu. Anat Rec (Hoboken). 2016;299(9):1184- 91.

26. Johnson RL, Wilson CG. Prehľad stimulácie nervu vagus ako terapeutickej intervencie. J Inflflamm Res 2018;11:203–213.

27. Vonck K, Boon P, Van Roost D. Anatomický a fyziologický základ a mechanizmus účinku neurostimulácie pri epilepsii. Acta Neurochir Suppl 2007;97:321–328.

28. Tønning ML, Kessing LV, Bardram JE a kol. Metodologické výzvy v randomizovaných kontrolovaných štúdiách liečby pomocou smartfónu v psychiatrii: Systematický prehľad. J Med Internet Res. 2019;21(10):e15362.