Biopsiou overené zapojenie obličiek do hypokomplementemickej urtikariálnej vaskulitídy
Jul 11, 2024
Abstraktné
Metódy:Všetci pacienti s HUV (medzinárodné schwartzovské kritériá) s abiopsiou dokázané postihnutie obličiek, identifikované prostredníctvom prieskumu Francúzskej skupiny pre štúdium vaskulitídy (FVSG). Uskutočnil sa systematický prehľad literatúry o postihnutí obličiek HUV.
NOVÁ BYLINKOVÁ FORMULÁCIA PREAKÚTNE PORANENIE OBLIČIEK (AKI)
Kľúčové slová: Hypokomplementémia žihľavková vaskulitída, McDufeov syndróm, Glomerulonefritída, Renálna vaskulitída, Renálna biopsia, Anti-C1q protilátka, C1q depozity
Kľúčové správy
– Systematický skríning postihnutia obličiek počas HUV by mohol urýchliť diagnostiku a liečbu a znížiť poškodenie obličiek.
Úvod
Hypokomplementemická urtikariálna vaskulitída (HUV) je zriedkavá systémová vaskulitída, nazývaná aj „McDufeov syndróm“ alebo „anti-C1q vaskulitída“. Na revidovanej medzinárodnej konferencii o konsenze v Chapel Hill v roku 2012 bol zaradený medzi vaskulitídy malých ciev s imunitným komplexom [1]. Prvýkrát to opísali McDufe et al. v roku 1973 a potom dobre definovaný v roku 1982 Schwartzom a kol. [2, 3]. Tey navrhol diagnostické kritériá pozostávajúce z 2 hlavných kritérií (recidivujúce žihľavkové lézie aspoň 6 mesiacov a hypokomplementémia) spojené s 2 menšími kritériami, medzi ktoré patria: leukocytoklastická vaskulitída (pri kožnej biopsii), artralgia alebo artritída, glomerulonefritída, zápal oka (uveitída alebo episkleritída ), opakujúce sa bolesti brucha alebo mesto pozitívne na anti-C1q protilátky. Frekvencia postihnutia obličiek spojená s HUV sa pohybuje od 14 do 50 % v rôznych kohortách a je nedostatočne definovaná [4–6]. Vo francúzskej národnej kohorte publikovanej v roku 2015 Jachiet et al. [5], postihnutie obličiek HUV bolo pozorované u 10 (18 %) pacientov, ale podrobné patologické lézie neboli k dispozícii. Okrem toho je málo známe o dlhodobej prognóze postihnutia obličiek pri HUV a v literatúre nie je definovaná žiadna špecifická terapeutická stratégia. Opisujeme tu klinický obraz, patologické lézie a terapeutický manažment multicentrickej kohorty 12 pacientov s biopsiou potvrdeným postihnutím obličiek spojeným s HUV, identifikovaným prostredníctvom siete French Vasculitis Study Group (FVSG).
Pacienti a metódy
Ide o multicentrickú retrospektívnu štúdiu. Všetky prípady pacientov s HUV, ako sú definované podľa Schwartzových kritérií, a biopsiou potvrdené postihnutie obličiek, identifikované prostredníctvom prieskumu zaslaného lekárom zo siete francúzskej študijnej skupiny pre vaskulitídu (FSGV), boli preskúmané a zahrnuté. Niektorí z týchto pacientov boli zahrnutí do národnej kohorty podľa Jachiet et al. Pre každého pacienta boli zhromaždené nasledujúce údaje: demografické charakteristiky, systémové symptómy, kožné lézie, adenopatia, reumatické, očné, oči, nos, hrdlo (ENT), pľúca, gastrointestinálne, neurologické, srdcové postihnutie a podrobné renálne parametre. AKI bola definovaná podľa kritérií RIFLE ako R (riziko), I (poranenie) a F (zlyhanie) [7]. Boli zhromaždené sérové hladiny C-reaktívneho proteínu (CRP), frakcie komplementu C3 a C4, protilátky anti-C1q, antinukleárne protilátky (ANA), antifosfolipidové protilátky, reumatoidný faktor, kryoglobulinémia, anti-neutrofilné cytoplazmatické protilátky (ANCA) a elektroforéza proteínov . Všetci pacienti boli testovaní na imunizáciu proti hepatitíde B, C, HIV a syfilisu. Výsledky kožných biopsií sa zbierali, keď boli k dispozícii. Všetci pacienti mali aspoň jednu biopsiu obličky, analyzovanú svetelnou mikroskopiou a imunofluorescenciou. Keď bol dostupný, bol hlásený popis elektronickej mikroskopie. Zhromaždili sa terapeutické stratégie, globálne výsledky a renálne výsledky. Chronické ochorenie obličiek (CKD) bolo definované ako trvalo zmenená funkcia obličiek s odhadovanou rýchlosťou glomerulárnej filtrácie (eGFR)<60mL/min/1.73m2 using the MDRD formula [8]. We then performed a systematic literature review on cases of HUV with renal involvement, using the following MESH terms: Hypocomplementemia urticarial vasculartis, Mac Dufe, kidney/renal involvement, acute kidney injury, chronic kidney disease, glomerulonephritis, and kidney/renal biopsy. For statistical analysis, continuous variables were compared using the Wilcoxon-Mann-Whitney test on mean or median values; categorical variables were compared using Fisher's exact test.
Výsledky Charakteristiky pacientov
Identifikovalo sa 12 pacientov s biopsiou potvrdeným postihnutím obličky HUV, z ktorých 6 bolo predtým zaradených do kohorty Jachiet et al. Ich klinické a biologické charakteristiky sú podrobne uvedené v tabuľke 1. Dvaja pacienti mali nástup HUV u detí. Chronické žihľavkové lézie boli prítomné u všetkých pacientov. Artralgia bola hlásená u 8 pacientov, s klinickou artritídou u 3 a lymfadenopatiou u 5 pacientov. Päť pacientov vykazovalo očné postihnutie HUV: predná uveitída u 3 pacientov, konjunktivitída u 2 a postihnutie sietnice u dvoch. Pľúcne symptómy (rekurentná bronchitída) opísali 3 pacienti, z ktorých 1 mal chronické respiračné zlyhanie. U jedného pacienta sa prejavila perikarditída. Anti-C1q protilátky boli pozitívne u 8 pacientov. ANA bola zistená v určitom bode počas sledovania u 7 pacientov, z ktorých jeden mal protilátky anti-SSA a protilátky proti dvojvláknovej DNA (pacient #12) a ďalší mal protilátky anti-SSA a pozitívnu kryoglobulinémiu (pacient #7). . ANCA protilátky boli detegované u 6 pacientov v určitom bode počas sledovania, z ktorých 3 mali protilátky proti myeloperoxidáze (MPO), 1 protilátka proti proteináze 3 (PR3) a 2 nemali žiadnu antigénnu špecificitu. Nebol žiadny rozdiel v charakteristikách pacientov s ANCA alebo bez ANCA alebo s ANA alebo bez nej, s výnimkou vyššej frekvencie pozitivity ANA u pacientov s ANCA a pozitivity ANCA u pacientov s ANA (doplnkové tabuľky 1 a 2).
Renálne postihnutie HUV
Všetci pacienti mali proteinúriu, od miernej až po nefrotickú. Osem pacientov malo akútne poškodenie obličiek (AKI), ktoré si vyžadovalo dočasnú hemodialýzu u 2 pacientov. Jeden pacient mal arterioly štádia R, 5 štádií I a 3 štádia (akútne aj chronické, niekedy s depozitmi C1q a imunitných komplexov) a tubulointersticiálne
zápal (niekedy s tubulárnymi depozitmi C1q a imunitných komplexov). Je pozoruhodné, že v čase biopsie obličky intersticiálna fibróza často chýbala alebo bola mierna, čo naznačuje rýchly a nedávny výskyt renálnych lézií. Toto postihnutie obličiek môže byť život ohrozujúce, pričom AKI vyžaduje núdzovú dialýzu a môže viesť k ESKD. Napriek tomu, dokonca aj pri závažnom počiatočnom prejave, možno u väčšiny pacientov dosiahnuť úplné zotavenie obličiek pomocou kortikosteroidov a prípadne imunosupresívnej liečby.
HUV je imunokomplexom sprostredkovaná systémová vaskulitída postihujúca malé cievy [1]. Depozity imunitného komplexu v stenách ciev sú zvyčajne dokumentované na kožných biopsiách žihľavkových lézií a tu ukazujeme, že tieto depozity, obsahujúce C1q, sa môžu vyskytnúť aj v renálnych arteriolách.
vykazovali znaky AAV (artralgia, glomerulonefritída a anti-MPO protilátky).
HUV je zriedkavé ochorenie, ale jeho presný výskyt nie je známy [6]. Postihnutie obličiek HUV je ešte zriedkavejšie: v najväčšej retrospektívnej kohorte HUV, ktorá zahŕňala 57 prípadov zhromaždených vo Francúzsku počas 20 rokov, sa u 10 (18 %) pacientov prejavilo postihnutie obličiek HUV [5]. V americkej kohorte zahŕňajúcej 18 pacientov s HUV malo 9 (50 %) pacientov postihnutie obličiek [4]. Nedávno švédska kohorta 16 pacientov hlásila 5 pacientov s postihnutím obličiek, z ktorých 2 dosiahli ESKD [6]. V literatúre sú opísané MPGN, membranózna GN, ochorenie s minimálnymi zmenami, fokálna glomerulopatia a antiglomerulárna nefritída bazálnej membrány [32]. V tejto práci potvrdzujeme heterogenitu klinického obrazu a patologických lézií kid ney u pacientov s HUV.
Obr. 1 Reprezentatívne obličkové patologické lézie pozorované u pacientov s hypokomplementemickou urtikariálnou vaskulitídou z tejto kohorty. Vaskulitída s fibrinoidnou nekrózou zahŕňajúcou preglomerulárnu arteriolu. Massonov trichróm, × 200. B Globálna endokapilárna proliferácia s interstíciom obsahujúcim mierny perivenulárny zápalový infiltrát Massonov trichróm, ×200. C Intersticiálna nefritída s mononukleárnymi bunkami, edémom a trpiacimi tubulmi. Massonov trichróm, × 200. D Hojné usadeniny C1q v stene arteriol, kapsule a tubulárnej bazálnej membráne. Imunofluorescencia ×200
AntiC1q protilátky sú IgG protilátky namierené proti kolagénu podobnej oblasti Clq. Vyskytujú sa pri HUV a iných ochoreniach spojených s ukladaním imunitných komplexov, ako je zmiešaná porucha spojivového tkaniva, SLE a postinfekčná vaskulitída [5]. Prítomnosť protilátok anti-C1q je spojená s postihnutím obličiek pri SLE, konkrétnejšie s léziami polmesiaca [33]. Prítomnosť anti-Clq protilátok bola len vedľajším kritériom v Schwartz et al. [2], ale na revidovanej medzinárodnej konferencii o konsenze v Chapel Hill v roku 2012 bola považovaná za viac diskriminujúcu [1]. Špecifickosť a citlivosť protilátok anti-C1q však nie sú známe. Ich prítomnosť nie je dostatočná ani povinná na diagnostiku HUV: 67 % pacientov zo súčasnej kohorty a 38 % pacientov z literatúry malo pozitívne protilátky anti-C1q. Vo francúzskej retrospektívnej kohorte od Jachiet et al. malo 55 % pacientov s HUV pozitívne anti-C1q protilátky, 90 % malo nízke C1q a 88 % z americkej kohorty od Wisnieskiho a spol. mali pozitívne anti-C1q protilátky. Prognostická hodnota antiC1q protilátok pri HUV je kontroverzná: Jachiet a kol. ju spájali s postihnutím obličiek vo francúzskej kohorte. ale nepreukázali žiadnu prognostickú hodnotu pre globálny výsledok (ESKD alebo smrť) v tejto kohorte a v prehľade literatúry pacientov s postihnutím obličiek.
