Ciele krvného tlaku v CKD 2021: Nekonečný debakel smerníc

ABSTRAKT

V roku 2021 boli zverejnené dve aktualizované klinické usmernenia, ktoré poskytujúnávod na krvný tlak(BP) ciele pre ľudí s chronickým ochorením obličiek (CKD).Ochorenie obličiek: Zlepšenie globálnych výsledkov(KDIGO) aktualizovala svoje usmernenie klinickej praxe pre manažment TK pri CKD z roku 2012.Rozdielny systolický krvný tlak(SBP) a diastolický krvný tlak (DBP) ciele pre CKD (<130/80 and <140/90 mmHg, respectively, for people with urinary albumin: creatinine ratio >30 mg/g alebo bez patologickej albuminúrie) boli nahradené jediným číslom: cieľ SBP<120 mmHg is suggested when tolerated. This represents a major decrease in the SBP target and the abandonment of DBP targets. The European Society of Cardiology (ESC) also published a 2021 Clinical Guideline on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice that updates a prior 2016 guideline on prevention and the 2018 ESC/European Society of Hypertension Clinical Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The 2021 ESC guideline was endorsed by 12 European scientific societies. The recommended office BP targets for people with CKD are <140–130 mmHg SBP (lower SBP is acceptable if tolerated) and <80 mmHg DBP. The question is: What should the practicing physician do now: treat hypertension in people with CKD to an SBP target of <120 mmHg or to a target of <140–130 mmHg? Major guideline bodies are aware of the activities of other major players. There is an urgent need for guideline bodies to establish communication channels, search for consensus on major issues that impact the health of hundreds of millions of people worldwide, and end individualism in guidelines generation. 

Kľúčové slová: cieľové hodnoty krvného tlaku,chronické ochorenie obličiek, Európska kardiologická spoločnosť, usmernenia, hypertenzia

AKO DLHO TRVÁ, KÝM CISTANCHE PÔSOBÍ?

Na celom svete má asi 850 miliónov ľudíchronické ochorenie obličiek (CKD) and >80 % z nich má hypertenziu [1]. Veľká časť ľudí s hypertenziou, ktorých celosvetová prevalencia sa v roku 2000 odhadovala na 972 miliónov, môže mať súbežné CKD. Úmrtnosť na CKD rýchlo narastá a predpokladá sa, že do roku 2040 sa stane piatou najčastejšou celosvetovou príčinou smrti a druhou najčastejšou príčinou smrti pred koncom storočia v niektorých krajinách s dlhou očakávanou dĺžkou života [2, 3]. Prijatie opatrení na zabránenie naplnenia týchto prognóz je najvyššou prioritou zdravotnej starostlivosti [4]. Kardiovaskulárna smrť je jedným z najväčších prispievateľov k mortalite pri CKD [5]. Stanovenie cieľov pre kontrolu krvného tlaku (BP) pri CKD teda ovplyvní riziko predčasnej smrti pre stovky miliónov ľudí na celom svete a má potenciál ovplyvniť hlavné príčiny smrti v nasledujúcich desaťročiach. Hlavné riadiace orgány sa však nezhodujú na cieľoch BP pre CKD [6, 7]. Situácia, ktorá bola v roku 2019 na stránkach CKJ označovaná ako chaotická, bude teda pretrvávať aj do novej dekády [8]. Aj keď môže existovať opodstatnenie pre usmernenia vytvorené v rôznych časových okamihoch, ktoré skúmajú rôzne dôkazy na navrhnutie/odporúčanie rôznych cieľov BP, existuje len malé opodstatnenie pre dve usmernenia publikované počas 5 mesiacov, ktoré používajú rovnaké dôkazy na poskytovanie veľmi odlišných odporúčaní.

POSTAVA 1:Rôzne terapeutické ciele pri CKD pacientovako navrhujú alebo odporúčajú staršie (2012 – 18) alebo novšie (2021 alebo neaktualizované) usmernenia. (A) Staršie usmernenia: Usmernenie klinickej praxe KDIGO pre manažment krvného tlaku pri chronickom ochorení obličiek z roku 2012, usmernenia ACC/AHA z roku 2017 a usmernenia ESC/ESH z roku 2018. (B) Usmernenia KDIGO a ESC z roku 2021 a usmernenia ACC/AHA z roku 2017 ešte neboli aktualizované, a preto sa považujú za aktuálne. Upozorňujeme, že terapeutické ciele sa medzi usmerneniami líšia, dokonca aj medzi dvoma usmerneniami publikovanými v roku 2021. Modrá farba stĺpcov predstavuje cieľový TK. Jednotlivé číselné hodnoty červenou farbou predstavujú najvyššie hodnoty z troch smerníc pre rovnaký koncept (systolický alebo diastolický TK), oranžovou farbou sú stredné hodnoty a zelenou farbou najnižšie hodnoty troch smerníc pre rovnaký koncept. Panel (A) je upravený z [8]. Ciele KDIGO sú navrhnuté pre nedialyzované, netransplantačné CKD. Pre príjemcov transplantácie obličky boli ciele KDIGO 2021 BP upravené len mierne<130 mmHg SBP and <80 mmHg DBP. KDIGO 2021 provides no recommendations for patients on dialysis. ESC guidelines do not provide specific advice for kidney transplant recipients or patients on dialysis.

V roku 2021 boli aktualizované dve hlavné usmernenia predchádzajúce (z roku 2012 a 2018) odporúčania pre ciele BP pre ľudí s CKD: Obličkové choroby: Zlepšenie globálnych výsledkov (KDIGO) z roku 2021 usmernenie pre klinickú prax manažmentu krvného tlaku pri chronickom ochorení obličiek. [6] a klinického usmernenia Európskej kardiologickej spoločnosti (ESC) 2021 o prevencii kardiovaskulárnych chorôb v klinickej praxi [7]. Obidve nové usmernenia poskytujú zjednodušené posolstvo, ktoré podporí prijatie a implementáciu. Žiaľ, navrhované/odporúčané ciele systolického krvného tlaku (SBP) boli mimo až o 20 mmHg. To vytvára zmätok a bráni implementácii. Existuje naliehavá potreba dosiahnuť konsenzus v takých základných otázkach, ako sú ciele BP pre stovky miliónov ľudí s CKD.

OD KDIGO 2012 DO KDIGO 2021 USMERNENIE KLINICKEJ PRAXE PRE MANAŽMENT KRVNÉHO TLAKU PRI CKD Smernica KDIGO z roku 2012 obsahovala relatívne komplexný súbor cieľových hodnôt BP založených na prítomnosti alebo neprítomnosti cukrovky alebo patologickej albuminúrie [tj pomer albumínu v moči: kreatinínu] ( > 30 mg/g] pre dospelých s CKD nedialyzovaných (obr. 1A) [9]: • Odporúčanie: nediabetici, UACR<30 mg/g; office SBP target ≤140 mmHg, DBP ≤90 mmHg (1B). • Suggestion: non-diabetic, UACR 30–300 mg/g; office SBP targets ≤130 mmHg, DBP ≤80 mmHg (2D for UACR 30–300 and 2C for UACR > 300 mg/g in non-diabetics, 2D for diabetics).

To znamená, že pre KDIGO 2012 bol TK 140/90 mmHg adekvátny pre pacientov s nediabetickým, normoalbuminurickým CKD. Neexistovalo žiadne odporúčanie pre pacientov na dialýze, zatiaľ čo pacienti po transplantácii mali rovnaký cieľ ako pacienti s patologickou albuminúriou [9]. Smernica KDIGO z roku 2021 má jednoduchší odkaz: „Navrhujeme, aby sa dospelí s vysokým TK a CKD liečili s cieľovým SBP<120 mmHg, when tolerated, using standardized office BP measurement (2B)' (Fig. 1B) [6]. Additionally, it guides how to measure office BP (Table 1). The suggestion is based on the Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) [10]. SPRINT randomly assigned participants to an SBP target of <120 mmHg or <140 mmHg. Patients with an estimated glomerular filtration rate <20 mL/min/1.73 m2, 24-h urine protein excretion >1 g na dialýze alebo príjemcovia transplantovanej obličky boli vylúčení. V podskupine pacientov s CKD bol dosiahnutý TK po 1 roku 123,3 ± 0,4/66,9 ± 0,3 mmHg oproti 136,9 ± 0,4/73,8 ± {{ 16}},3 mmHg [11]. U pacientov s CKD po mediáne sledovania 3,3 roka bol pomer rizika pre primárny kompozitný kardiovaskulárny výsledok 0,81 [95 % interval spoľahlivosti (CI) 0,63–1. {{30}}5] a pre smrť zo všetkých príčin to bolo 0,72 (95 % CI 0,53–0,99), ale pacienti s cieľom SBP<120 mmHg lost GFR at a 47% faster rate (–0.47 versus –0.32 mL/min/1.73 m2/year; P < 0.03). SPRINT measured BP in a standardized manner (Table 1). However, in SPRINT, there were four different groups of patients about the presence of the doctor or study personnel during rest or the actual BP readings (attended versus unattended BP) [12], a factor that can directly influence the levels of measured BP [13]. These four groups displayed no homogeneity in the primary study outcome, a fact that makes the interpretation of the SPRINT results quite difficult.

Tabuľka 1. Štandardizované podmienky pre meranie TK v kancelárii

Tabuľka 1. Pokračovanie

Tabuľka 2. Vedecké spoločnosti, ktoré podporujú cieľ ESC 2021 SBP<140–130 mmHg for people with CKD

Pre príjemcov transplantátu obličky boli ciele BP upravené len mierne<130 mmHg SBP and <80 mmHg DBP. Again, KDIGO 2021 provides no recommendations for patients on dialysis. From 2018 ESC/European Society of Hypertension (ESH) Clinical Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension to 2021 ESC Clinical Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in clinical practice (endorsed by 12 European scientific societies, including the ESH) (Table 2). The 2018 ESC/ESH guidelines contained a complex set of suggestions to determine whether to start therapy for hypertension, based on age [13]. Thus patients with CKD >Vo veku 80 rokov by nezačali farmakologickú liečbu hypertenzie, kým ich SBP nebol vyšší alebo rovný 160 mmHg alebo DBP vyšší alebo rovný 90 mmHg. Naopak, u mladších pacientov bola hranica na začatie liečby 140/90 mmHg. Po začatí liečby bol však cieľ rovnaký pre dospelých pacientov s CKD všetkých vekových skupín: 130–139 mmHg SBP a 70–79 mmHg DBP (obr. 1A). Cieľová hodnota CKD bola vyššia ako u mladších (18–65 rokov) ľudí v bežnej populácii alebo u diabetikov, u ktorých bola cieľová hodnota 120–129 mmHg STK, s poznámkou, že by nemala byť<120 mmHg. This discrepancy in the target BP for patients with CKD versus those with diabetes or individuals from the general population was not supported by any kind of observational or clinical trial evidence. ESC 2021 decreases differential SBP thresholds at which to initiate therapy based on age but still recommends a higher SBP target (130–139 mmHg) in adults with CKD of any age (Fig. 1B) than in younger people in the general population or in diabetics (120–130 mmHg if <70 years of age and 130–139 mmHg for those ≥70 years of age) [7]. A more subtle change to the 2018 document deemed a lower SBP acceptable in CKD if tolerated. Additionally, the DBP target is universally <80 mmHg for all treated patients, independent of any associated comorbidity. The proposed BP assessment method is similar to that proposed by KDIGO 2021 (Table 1), ruling out that methodological differences explain the different BP targets. ESC 2021 does not provide the rationale for target BP values in people with CKD and does not mention the SPRINT subanalysis of participants with CKD or the 2021 KDIGO guideline on BP and CKD, although it does cite other KDIGO guidelines on lipids and diabetes, one of which was accessed in June 2021 [7]. However, it does explain changes from the prior 2016 ESC prevention and 2018 ESC/ESH hypertension guidelines in the cut-off for identifying who is 'older' (from 65 to 70 years for reasons of consistency with other parts of the current guidelines), in BP targets for the elderly (based on the SPRINT subanalysis of people ≥75 years of age and others) and the rationale for BP targets for people with lower extremity artery disease [13–15].