Prípad: Pacient utrpel náhle akútne poškodenie obličiek a vinníkom bol tento abnormálny tráviaci systém!

Pacientka, žena, 41 rokov, bola odoslaná na Kliniku nefrológie dňa 31.5.2022 pre "viac ako 1 mesiac opakujúce sa edémy celého tela, ktoré sa zhoršovali 10 dní. Popierala cukrovku, hypertenziu, a rodinná anamnéza nefropatie.

Kliknutím zobrazíte extrakt z cistanche tubulosa na liečbu ochorení obličiek

Fyzikálne vyšetrenie: telesná teplota 36,5 stupňa, pulz 87 úderov/min, dýchanie 20 úderov/min, krvný tlak 125/101 mmHg. Obe očné viečka a dolné končatiny boli mierne opuchnuté a vo zvyšku fyzikálneho vyšetrenia sa nevyskytli žiadne zjavné abnormality.

Močový sediment vykazoval bielkovinu v moči 3 plus plus plus (3.0g/l), skrytú krv plus plus , celkový počet červených krviniek (umelých) 13500/ml a mutantné červené krvinky 70 percent . Funkcia pečene: celková bielkovina 40,4g/l, albumín 18,9g/l; funkcia obličiek: močovinový dusík v krvi 36,30 mmol/l, kreatinín 199,8 μmol/l, kyselina močová 692,4 μmol/l, odhadovaná rýchlosť glomerulárnej filtrácie (eGFR) 25,00 ml/(min·1,73㎡); elektrolyty: draslík 4,16 mmol/l, vápnik 1,83 mmol/l, fosfor 1,69 mmol/l; abdominálny farebný Dopplerov ultrazvuk ukázal stukovatenie pečene, renálny hamartóm, mnohopočetné obličkové kamene a panvový výpotok. CT obličiek ukázalo malé ľavé obličkové kamene. Prijímacia diagnóza: nefrotický syndróm, akútne poškodenie obličiek.

Pacientka podstúpila renálnu biopsiu pod vedením B-ultrazvuku 1. júna 2022. Vyšetrenie tkaniva obličkovej biopsie pod svetelným mikroskopom (obrázok 1) ukázalo: 2 glomeruly s balónikovou adhéziou (apikálne), segmentovú miernu hyperpláziu glomerulárnych mezangiálnych buniek a mezangiálna matrica, bazálna membrána nebola hrubá, kapilárna Lumen krvných ciev je dobre otvorený; v lúmene obličkových tubulov možno vidieť červené krvinky a malé množstvo proteínových odliatkov, kefkové lemy multifokálnych tubulov sú vyčnievajúce, epitelové bunky sú sploštené a pod polarizovaným svetlom je možné vidieť farebné refrakčné kryštály vo viacerých tubuloch; v obličkovom interstíciu možno vidieť trochu lymfatického tkaniva Infiltrácia buniek a mononukleárnych buniek; žiadne zjavné abnormality v obličkových krvných cievach; Farbenie na Kongo červeň bolo negatívne. Patologická diagnóza: 1) akútne tubulárne poškodenie, poškodenie obličiek súvisiace s oxalátovými kryštálmi; 2) fokálna segmentálna glomeruloskleróza (apikálny typ).

Okamžite odoberte anamnézu. Pacient uviedol, že začal pravidelne užívať orlistat 120 mg (1 kapsula) začiatkom roka 2020 dvakrát denne počas viac ako 1 roka; od júla do decembra 2021 nepravidelne bral viac ako tucet orlistatov; Okrem toho uviedol, že vo všedné dni rád pije zeleninovú polievku a silný bylinkový čaj.

V tomto prípade má pacient dlhú históriu krátkeho užívania Orlistatu a má vo zvyku piť počas pracovných dní zeleninovú polievku a silný bylinkový čaj, pričom existujú bežné patogénne faktory, ktoré vedú k zvýšeniu kyseliny šťaveľovej. Jeho obličkové CT ukázalo mnohopočetné obličkové kamene; laboratórne testy preukázali renálnu insuficienciu, zvýšenú hladinu kyseliny močovej a zníženie vápnika v krvi; renálna biopsia ukázala oxalátové kryštály v obličkových tubuloch pod svetelným mikroskopom. Zvážte akútne poškodenie obličiek kryštálmi oxalátu.

Metabolizmus oxalátov a oxalátová nefropatia

Oxalate is the end product of liver metabolism, endogenous and exogenous oxalate accounted for half. 5%-10% of oxalate from food sources is absorbed by the intestine, and the rest comes from endogenous liver synthesis. Oxalate is freely filtered by the glomerulus and excreted as urinary oxalate. Increased intestinal oxalate absorption or hepatic oxalate production can lead to elevated plasma oxalate concentrations, which in turn increase urinary oxalate (>40–45 mg/d) a zvyšujú riziko tvorby kameňov a ochorenia obličiek, ako je nefrokalcinóza.

Oxalátová nefropatia je vážna porucha spôsobená ukladaním kryštálov šťavelanu vápenatého v tkanive obličiek, čo môže viesť k tubulointersticiálnemu poškodeniu a fibróze, akútnemu poškodeniu obličiek a/alebo chronickému ochoreniu obličiek. Diagnostické kritériá pre oxalátovú nefropatiu sú nasledovné:

(1) Progresívna renálna insuficiencia

(2) Ukladanie oxalátových kryštálov sprevádzané poškodením renálnych tubulov a intersticiálnou nefritídou

(3) Vylúčiť iné príčiny ochorenia obličiek (okrem cievnej a/alebo diabetickej nefropatie)

enterogénna hyperurikémia

1 Patologický mechanizmus

Hyperoxalúria môže byť rozdelená do dvoch kategórií: primárna a sekundárna. Prvé je familiárne genetické ochorenie a druhé je charakterizované nadmernou črevnou absorpciou oxalátu a zvýšeným vylučovaním oxalátu močom. Súvisí s diétnym oxalátom. Zvýšená biologická dostupnosť alebo intestinálna permeabilita oxalátu je známa ako hyperoxalúria odvodená z čreva.

Vápnikové ióny sa spájajú s oxalátom v lúmene čreva za vzniku nerozpustného šťavelanu vápenatého, ktorý sa vylučuje stolicou; biologická dostupnosť šťavelanu z potravy do určitej miery súvisí s obsahom vápnika v potrave.

Zvýšený príjem voľných mastných kyselín v potrave alebo choroby spôsobujúce malabsorpciu tukov môžu viesť k zvýšenej absorpcii tukov v para-kolóne. V hrubom čreve tuk súťaží s oxalátom o viazanie vápnika z potravy, čo vedie k zvýšeniu voľného oxalátu, ktorý sa môže absorbovať do krvi. Žlčové soli a mastné kyseliny tiež zvyšujú priepustnosť čriev, čím uľahčujú vstrebávanie oxalátov.

Vitamín B6 je kofaktorom glyoxyláttransaminázy. Malabsorpcia tukov môže tiež viesť k nedostatku vitamínu B6, ktorý ovplyvňuje premenu glyoxylátu na glycín v pečeni a prebytok glyoxylátu sa premení na oxalát, čo vedie k zvýšenej syntéze endogénneho oxalátu.

Črevná mikroflóra hrá dôležitú úlohu pri udržiavaní homeostázy oxalátov. Niektoré kmene, vrátane Oxydobacterium, Bifidobacterium a Lactobacillus, degradujú oxalát a regulujú črevnú sekréciu oxalátu.

2 Časté primárne ochorenia spôsobujúce hyperoxalúriu

Črevná hyperoxalúria je často sekundárna k poruchám trávenia, ktoré ovplyvňujú vstrebávanie tukov, ako je Crohnova choroba, cystická fibróza, chronické ochorenie žlčových ciest, pankreatické lézie a syndróm krátkeho čreva a môže byť spôsobená použitím inhibítorov lipázy (napr. pacient v tomto príklade ). Chronická hnačka spojená s malabsorpciou tukov môže viesť k zníženej produkcii moču, zníženej exkrécii citrátu močom a hypomagneziémii, čo ďalej zvyšuje riziko tvorby kameňov.

Zmenená absorpcia tuku z bariatrickej chirurgie môže viesť k črevnej hyperoxalúrii a riziku tvorby kameňov. Operácia jejunálneho bypassu, operácia žalúdočného bypassu Roux-en-Y (RYGB) a operácia biliopankreatickej derivácie môžu viesť k črevnej hyperoxalúrii, obličkovým kameňom oxalátu vápenatého a oxalátovej nefropatii, čo môže viesť k progresívnemu poklesu obličiek. - štádium ochorenia obličiek.

3 klinické prejavy

U pacientov so sekundárnou hyperoxalúriou sa tvoria kryštály šťavelanu vápenatého v dôsledku kombinácie oxalátu a vápnika v moči. Keď sú kryštály malé, môže sa vyskytnúť hematúria a proteinúria. Keď kryštály pokračujú v raste a aglomerujú sa do väčších kryštalických častíc, dochádza k fixnému rastu, keď priľnú k obličkovej panvičke alebo stagnujú v obličkovej panvičke, prípadne vytvoria klinicky sa opakujúce kamene oxalátu vápenatého.

Ukladanie kryštálov v parenchýme obličiek môže tiež viesť k nefrokalcinóze. Ak nie je účinne kontrolovaný, môžu sa u pacientov vyvinúť prejavy AKI, ako je oligúria a anúria, ktoré môžu viesť k CKD, a niektorí pacienti môžu priamo začať s chronickým priebehom ochorenia, čo vedie k ďalšiemu poklesu funkcie obličiek. Okrem toho, keď má malý počet pacientov so sekundárnou hyperoxalúriou zníženú funkciu obličiek, v dôsledku zníženej schopnosti obličiek vylučovať kyselinu šťaveľovú sa kryštály šťavelanu vápenatého ukladajú v srdci, kostiach a kĺboch, koži a iných tkanivách, a orgánov celého tela a vyvolávajú zodpovedajúce symptómy.

4 Zásady liečby

Účinne kontrolovať príčinu

Je dôležité zamerať sa na etiológiu hyperoxalúrie, vrátane:

(1) Diétna intervencia: znížte príjem potravín obsahujúcich oxalát a potravín bohatých na tuky; adekvátna suplementácia vápnika môže viazať oxalát v čreve, aby sa znížila jeho absorpcia. Okrem toho by sa lieky na chudnutie, ktoré inhibujú vstrebávanie tukov, mali používať opatrne.

(2) Liečba črevných ochorení: Keďže črevné ochorenia úzko súvisia s výskytom EH, aktívne liečte gastrointestinálne ochorenia, ako je IBD. U pacientov s pankreatickou insuficienciou komplikovanou hyperoxalúriou je možné kontinuálne používanie pankreatických enzýmov použiť na liečbu, Zmiernenie steatorey a vylučovania kyseliny močovej. U pacientov s IBD je potrebné aktívne liečiť črevný zápal a znižovať vstrebávanie črevného oxalátu. Okrem toho má prevencia hnačky a dehydratácie pozitívny vplyv na zníženie výskytu močových kameňov u pacientov so zápalovým ochorením čriev.

(3) Doplňte oxalátové baktérie: degradujte oxalát v čreve, aby ste znížili vylučovanie oxalátu močom

Konzervatívna liečba

(1) Cholestyramín: Môže sa kombinovať s žlčovými kyselinami na zníženie priepustnosti čriev pre oxalát.

(2) Viazač šťavelanu: organický morský hydrokoloid (OMH) je nevstrebateľný črevný oxalát, ktorý sa môže úplne spojiť s oxalátom a výrazne znížiť vylučovanie oxalátu močom. Môže obnoviť črevnú funkciu pacienta a zlepšiť prognózu.

(3) Dostatočná hydratácia: Denný príjem tekutín 2-3 l/㎡ zvyšuje vylučovanie moču, čo môže zabrániť nasýtenému zrážaniu kryštálov šťavelanu vápenatého, zabrániť tvorbe kameňov a oddialiť zhoršenie funkcie obličiek.

(4) Alkalizovanie moču: prípravky s kyselinou citrónovou môžu zvýšiť hladinu kyseliny citrónovej v moči, alkalizovať moč, zvýšiť saturáciu rozpúšťaním šťavelanu vápenatého, vyhnúť sa zväčšeniu kameňov a ukladaniu šťavelanu vápenatého v obličkovej dreni a inhibovať tvorbu kameňov šťavelanu vápenatého. Dávka citrátu draselného je 0.1-0,15 g/(kg·d). U pacientov s renálnou insuficienciou možno namiesto toho použiť aj citrát sodný.

Dialyzačná liečba

Dialýza je v súčasnosti hlavnou liečbou. Efektívna dialýza môže zahŕňať hemodialýzu, peritoneálnu dialýzu alebo kombináciu oboch a hemodialýza je lepšia ako peritoneálna dialýza pri odstraňovaní kyseliny šťaveľovej. Liečba sa má začať čo najskôr, keď pacientova GFR klesne na 20-30 ml/(min·1,73㎡), cieľom je udržať plazmatickú hladinu oxalátu<50 μmol/L, but it should be noted that the oxalate level may rebound after dialysis.

Transplantácia orgánu

Kombinovaná transplantácia pečene a obličiek je najlepším riešením na liečbu primárnej hyperoxalúrie, ktorá dokáže zabezpečiť vylučovanie nahromadeného oxalátu v organizme, no stále nie je dostatok údajov na preukázanie terapeutického efektu sekundárnej hyperoxalúrie. Keď GFR klesne na 15-30 ml/(min·1,73㎡), sú potrebné súvisiace plány na transplantáciu obličky a existujú viaceré obmedzenia, ako je vysoké riziko príjemcov transplantátu, veľké ťažkosti s antirejekciou po transplantácii, a ťažkosti pri získavaní darcov.

Mechanizmus extraktu Cistanche pri liečbe ochorenia obličiek

Extrakt z cistanche je tradičná čínska medicína používaná na liečbu rôznych ochorení, vrátane ochorení obličiek. Mechanizmus účinku extraktu Cistanche pri liečbe ochorení obličiek zahŕňa niekoľko faktorov.

1. Protizápalové vlastnosti: Extrakt z cistanche obsahuje prírodné zlúčeniny, ktoré majú protizápalové vlastnosti. Tieto zlúčeniny pomáhajú znižovať zápal v obličkách, čo môže znížiť poškodenie spôsobené ochorením obličiek.

2. Antioxidačné vlastnosti: Extrakt z cistanche tiež obsahuje antioxidanty, ktoré pomáhajú chrániť obličky pred oxidačným stresom. Oxidačný stres nastáva, keď v tele existuje nerovnováha medzi voľnými radikálmi a antioxidantmi. To môže poškodiť obličky a prispieť k rozvoju ochorenia obličiek.

3. Zlepšenie funkcie obličiek: V štúdiách na zvieratách sa zistilo, že extrakt z cistanche zlepšuje funkciu obličiek. Môže pomôcť znížiť proteinúriu, ktorá je bežným príznakom ochorenia obličiek, a tiež znížiť hladiny sérového kreatinínu a dusíka močoviny v krvi (BUN), ktoré sú markermi funkcie obličiek.

4. Modulácia imunitného systému: Extrakt z cistanche môže pomôcť modulovať imunitný systém, čo môže znížiť progresiu ochorenia obličiek. Najmä môže pomôcť regulovať aktivitu T buniek, čo môže znížiť zápal v obličkách a zlepšiť funkciu obličiek.

Celkovo je použitie extraktu Cistanche pri liečbe ochorení obličiek sľubné.

Referencie

1. Cui Xinyuan, Chen Xiaojun, Li Yifu a kol. Prípad akútneho poškodenia obličiek súvisiaceho s oxalátovými kryštálmi spôsobeného orlistatom[J]. Journal of Central South University (Medical Science), 2022, 47(5):583-587.

2. Demoulin N, Aydin S, Gillion V, Morelle J, Jadoul M. Patofyziológia a manažment hyperoxalúrie a oxalátovej nefropatie: Prehľad. Am J Kidney Dis. 2022;79(5):717-727.

3. Nazzal L, Puri S, Goldfarb DS. Enterická hyperoxalúria: dôležitá príčina konečného štádia ochorenia obličiek. Transplantácia nefrolového číselníka. 2016;31(3):375-82.

4. Witting C, Langman CB, Assimos D, a kol. Patofyziológia a liečba enterickej hyperoxalúrie. Clin J Am Soc Nephrol. 2021;16(3):487-495.

5. Yu Jianpeng, Chen Wei. Pokroky v diagnostike a liečbe sekundárnej hyperoxalúrie [J]. Journal of Kidney Diseases and Dialysis and Kidney Transplantation, 2020, 29(6):567-571.

6. Yang Shunhang, Li Jiongming, Liu Jianhe a kol. Patogenéza a priebeh liečby erotogénnej hyperoxalúrie [J]. Journal of Kunming Medical University, 2022, 43(7):152-155.

7. Sui Dandan, Shi Mai, Sun Da a kol. Kazuistika sekundárnej oxalátovej nefropatie komplikovanej akútnym poškodením obličiek a prehľad literatúry [J]. Chinese Journal of Practical Internal Medicine, 2016, 36(9):821-823.