Výzvy pri liečbe renálnej echinokokózy s hrubou hydatitúriou a nezachrániteľnými obličkami: kazuistika
Mar 06, 2022
Úvod
Ľudská echinokokóza, všeobecne známa ako hydatidová choroba, je nedostatočne hlásená, no ide o značne morbídnu zoonotickú infekciu, ktorú Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) klasifikovala ako jednu z hlavných zanedbávaných tropických chorôb, ako bolo publikované v prvej správe o týchto organizáciách [1 ]. Hoci echinokokóza môže byť roky asymptomatická, chronická povaha echinokokózy a jej potenciál rozsiahleho rozšírenia do mnohých orgánov môže viesť k oslabujúcim následkom a problematickým liečebným režimom [1]. Zatiaľ čo echinokokóza je endemická v niektorých regiónoch, ako je Blízky východ, subsaharská Afrika a Stredná a Južná Amerika, prípady boli hlásené na celom svete [2] a údaje naznačujú, že echinokokóza sa opäť objavuje ako hlavný problém verejného zdravia, čo si vyžaduje zvýšená úroveň pozornosti [3]. Echinokokóza má predilekciu postihovať najčastejšie pečeň, po ktorej nasledujú pľúca, aleobličkovémôže dôjsť k postihnutiu, aj keď veľmi zriedkavo, čo spôsobuje spektrum symptomatológie [4, 5].Renálna echinokokóza sa primárne lieči chirurgicky [5], ale v súčasných postupoch chýba solídny konsenzus o iných liečebných modalitách pre pacientov, ktorí sa odhlásia z chirurgického zákroku, a údaje o ich účinnosti sú do značnej miery diskutabilné a vzácne. V tejto správe uvádzame zvláštny prípadobličkovéechinokokóza prejavujúca sa hrubou hydatitúriou a rozsiahlou deštrukciou parenchýmu liečená exkluzívnou duálnou antiparazitárnou liečbou po odmietnutí operácie. Tento prípad uvádzame pre jeho vzácnosť a problémy spojené s jeho atypickým prístupom k liečbe. Prostredníctvom tejto správy sa snažíme vyplniť významné medzery v terapeutickom manažmenteobličkovéechinokokózy a usmerniť stanovenie spoľahlivých odporúčaní týkajúcich sa jej farmakologickej liečby, najmä ak sú chirurgické možnosti nerealizovateľné.
Kľúčové slová:Albendazol, Kazuistika, Hydatidová cysta, Hydatiduria, Renálna echinokokóza, Obličky, obličky
CISTANCHE ZLEPŠÍ BOLESŤ OBLIČIEK/OBLIVÍN
Prezentácia prípadu
49-ročný sýrsky pacient sa dostavil na ambulanciu infekčnej kliniky v našej nemocnici s hlavnou sťažnosťou na akútnu bolesť pravého boku spojenú s tmavým močom, ako aj prechodom niekoľkých kameňov a krémovo sfarbenou kožou hrozna -podobné štruktúry v moči (obr. 1). Nebola prítomná hematúria ani iné symptómy dolných močových ciest. Dôležité je, že pacient pred niekoľkými rokmi hlásil vzdialenú anamnézu hepatickej hydatidovej cysty, ktorá bola zvládnutá perkutánnou aspiráciou – injekciou – respiráciou (PAIR) drenážou a albendazolom, ktorý sa snažil prerušiť po niekoľkých mesiacoch používania. Priznal, že po vyriešení symptómov nevyhľadal následné lekárske vyšetrenie z dôvodu finančných obmedzení a bez ďalšieho opakovania. Pacient je povolaním pastier, väčšinu svojho dospelého života trávi v Sýrii, kým v roku 2015 utiekol pred občianskou vojnou a prisťahoval sa do Kuvajtu. Má za sebou dlhú históriu závislosti od tabaku, ale zvyšok histórie je inak nevýrazný.
V čase svojej prvej návštevy sa nezdalo, že by mal pacient akútnu úzkosť alebo bolesť. Bol afebrilný a hemodynamicky stabilný s krvným tlakom 134/78 mmHg a srdcovou frekvenciou 76 úderov za minútu. Vyšetrenie brucha bolo pozoruhodné pre citlivosť pravého boku na perkusie bez dôkazu hepatosplenomegálie. Neboli zaznamenané žiadne brušné masy alebo známky peritoneálneho podráždenia. Zvyšok vyšetrenia bol normálny. Pacient bol prijatý na vyšetrenie a ďalší manažment.
Initial laboratory workup showed no evidence of leukocytosis or eosinophilia. His serum creatinine was 1.03 g/dL (normal value: 0.9–1.3 g/dL) and hemoglobin was 13.6 g/dL (normal value: 14–16 g/dL). Electrolytes were normal and so were liver function tests. Urinalysis showed an excess of leukocytes and microscopic hematuria (6–7 red blood cells/high-power field), with no bacterial growth on culture. Calculated glomerular filtration rate (GFR) was 81 mL/minute/1.73 cm 2 (normal value >90). Vylúčené kamene boli zozbierané a odoslané na analýzu, ktorá neskôr ukázala zmiešané zloženie šťavelanu vápenatého a urátu. Sérológia hydatidov s použitím Echinococcus nepriameho hemaglutinačného testu (IHA) (ELI.HA, kit číslo 66604) sa uskutočnila raz a bola pozitívna pri titri 1:2048. Ďalej sa získalo zobrazenie.Obličkyröntgenové vyšetrenie močovodu a močového mechúra (KUB) bolo normálne, zatiaľ čo aobličkovéultrazvuk ukázal mnohopočetné unilokulárne hypoechogénne cystické
štruktúry vpravoobličkyso zmiešanými homogénnymi a heterogénnymi zložkami. Kontrastná počítačová tomografia (CT) KUB odhalila tri veľké hrubostenné exofytické cystické lézie, ktoré zaberajú strednú a dolnú zónu vpravoobličkys heterogénnymi, nezvýrazňujúcimi sa a hyperdenznými komponentmi (Bosniakovská kategória III), pričom najväčší z nich má rozmery 9 × 8 × 7,5 cm a stláča hlavu pankreasu, pravé hrubé črevo a druhú časť dvanástnika (obr. 2). Bola tiež pozorovaná občasná hraničná kalcifikácia a komunikácia medzi cystou a panvovým systémom (žltá šípka). Znepokojujúce je, že cystické lézie zasahovali vpravoobličkovéhilum, čo má za následokobličkovékompresia panvy a hydronefróza III. Kalichy boli vyplnené úlomkami a malým neprekážajúcim kameňom s rozmermi 11 × 4 mm. Naproti tomu ľavicaobličkybol úplne a patologicky nezúčastnený. V súlade s jeho predchádzajúcim postihnutím pečene, defektný segment
bol tiež pozorovaný pravý pečeňový lalok s hraničnou kalcifikáciou, čo naznačuje predchádzajúci zásah na liečbu pečeňovej cysty. Vzhľadom na nálezy CT vyšetrenia bolo iniciované odoslanie do urologickej služby a pacient následne podstúpil dynamikuobličkovéscintigrafia na posúdenie funkcie pravéhoobličky. Scintigrafia odhalila výrazne znížené vychytávanie indikátora a slabé vylučovanie svedčiace o zanedbateľnej funkcii (5 percent) pravéhoobličkyv dôsledku rozsiahlej deštrukcie parenchýmu a nahradenia cystami na rozdiel od dobre fungujúcej ľaviceobličky.Nálezy CT a scintigrafie silne naznačujú nezachrániteľnosť pravej stranyobličkyale bez dôkazu zjavnéhozlyhanie obličiekpodporené normálnym sérovým kreatinínom a len mierne zníženou GFR v dôsledku nezapojenia ľavéhoobličky.
Na základe sugestívnej pracovnej anamnézy pacienta, predchádzajúcej anamnézy hydatidózy, pozitívnej sérológie, patognomického prejavu hydatidurie a nálezov CT KUB, predbežná diagnózaobličkovéechinokokóza s výraznou jednostrannouobličkovédošlo k poškodeniu. Diagnóza nekrotikyobličkovébunkový karcinóm sa krátko zvažoval vzhľadom na heterogénnu povahu lézie, prítomnosť kalcifikácie a pacientovu históriu fajčenia, ale konštelácia vyššie uvedených zistení robí diagnózu malignity menej pravdepodobnou. Za zmienku stojí, že hraničná kalcifikácia môže byť detekovaná v hydatidovej cyste, a keď je kompletná, indikuje to pokoj alebo smrť parazita [6]. Dedičné cystické poruchyoblička,ako napríklad polycystickéochorenie obličiek, tuberózna skleróza a Von Hippel-Lindauov syndróm boli nepravdepodobné z dôvodu jednostranného postihnutia, šetrenia iných orgánov a nedostatku pozitívnej rodinnej anamnézy. Možnosť viacerýchobličkovéAbscesy boli zvýšené, ale pacientove nesugestívne symptómy, okrajovo abnormálna analýza moču a normálna kultivácia moču ju posunuli nižšie v zozname.
Po zozbieraní údajov z anamnézy a vyšetrení pacienta a konzultácii s urologickou službou bol pacient dôkladne informovaný o svojej diagnóze, prognóze a dostupných možnostiach chirurgickej liečby. Kvôliobličkynezachrániteľná, odporučila sa jednostranná nefrektómia, aby sa umožnila úplná eradikácia infekcie a prevencia recidívy; bol podrobne informovaný o rizikách, prínosoch a alternatívach chirurgického zákroku, vrátane PAIRU a výlučnej lekárskej terapie. Pacient sa rozhodol odstúpiť od operácie a uspokojiť sa s výhradnou farmakoterapiou. Dôvody odmietnutia chirurgického zákroku sú uvedené nižšie v časti perspektívy pacienta. Pacientovi bola začatá duálna antiparazitická liečba albendazolom (400 mg × 2 dni) a praziquantelom (40 mg/kg raz týždenne). Bolo mu tiež odporučené zvýšiť príjem tekutín a užívať acetaminofén podľa potreby na bolesť.
Pacient sa rozhodol pokračovať vo vyhľadávaní následnej lekárskej starostlivosti vo svojej domovskej krajine a pravdepodobne zvažuje, že podstúpi PAIR v Sýrii. Z nášho hľadiska je v pláne pokračovať v liečbe albendazolom a praziquantelom zatiaľ počas 3–6 mesiacov a opakovať sérologické titre a zobrazovacie vyšetrenia na vyhodnotenie progresie ochorenia a odpovede na liečbu. Po začatí terapie pacient pokračoval v sledovaní na našej klinike počas 4 mesiacov a hlásil úplné vymiznutie symptómov vrátane hydatiúrie. Následné vyšetrenia, vrátane sérového kreatinínu, zostali v norme, zatiaľ čo opakovaná sérológia Echinococcus ukázala dramatický pokles titrov o 50 percent na 1:1024, čo súhrnne indikovalo klinické a sérologické zlepšenie a doteraz uspokojivú odpoveď na liečbu. Pacient potvrdil svoju adherenciu k liekom a neuviedol žiadne nežiaduce účinky, a preto bol požiadaný, aby pokračoval vo farmakoterapii. Pacient medzitým odmietol podstúpiť ďalšie zobrazovanie na posúdenie rádiologického zlepšenia, ale vyjadril vôľu informovať tím o svojich následných aktualizáciách v jeho domovskej krajine.
CISTANCHE ZLEPŠÍ ZLYHAVOVANIE OBLIČIEK/RENÁL
Diskusia a závery
Ľudská echinokokóza je parazitická infekcia spôsobená larvami Echinococcus cestode. Zatiaľ čo tento rod obsahuje rôzne druhy, hlavnými z nich sú E. granulosus a E. multilocularis, spôsobujúce cystickú a alveolárnu echinokokózu. E. granulosus má pomerne zložitý životný cyklus, ktorý zahŕňa definitívneho hostiteľa, typicky psa, a medzihostiteľa, ktorým môže byť náhodne človek. Jednotlivci v určitých endemických oblastiach sú ohrození, najmä pastieri, ktorí prichádzajú do úzkeho kontaktu s ovčiakmi. Po fekálno-orálnom prenose vajíčok sa larvy vyliahnuté v tenkom čreve dostávajú do krvného obehu a typicky migrujú do pečene a pľúc, kde zostávajú spiace v encystovaných formách (primárna echinokokóza). Ak hydatidová cysta praskne, uvoľnené protoskolice sa môžu šíriť do rôznych orgánov, kde založia sekundárne ochorenie alebo sa akútne prejavia symptómami ruptúry, ktoré siahajú od horúčky a žihľavky až po plnohodnotný anafylaktický šok [4].
Renálna iPostihnutie infekcie E. granulosus je pomerne zriedkavé s incidenciou len 2–3 % pacientov s cystickou echinokokózou [5]. Ak je zdokumentovaná, často sa vyskytuje na pozadí diseminovaného ochorenia prostredníctvom hematogénneho alebo retroperitoneálneho lymfatického šírenia popri častejšie postihnutých orgánoch, ale izolovaneobličkovécystická echinokokóza, aj keď ešte zriedkavejšia (1,9 %), bola v literatúre hlásená [7]. Renálna hydatidová cysta je typicky osamelá v horných alebo dolných pólochobličkya kortikálne v umiestnení. Hoci často asymptomatickí, pacienti s obzvlášť veľkýmiobličkovécysts (>10 cm) sa môže prejaviť celým spektrom príznakov a symptómov, ktoré siahajú od bolesti v slabinách, hmatateľnej hmoty a hematúrie až po akútnuobličkovékoliky, hypertenzie a dokoncazlyhanie obličiek[8 – 10]. Hydatiúria alebo prechod dcérskych cýst močom je nezvyčajný (10–20 percent prípadov), ale patognomický jav, ktorý nasleduje po ruptúre cysty do panvového systému (obr. 3) a je súčasným problémom nášho pacienta [5]. . Hoci bol náš pacient často mikroskopický, mal hrubú hydatitúriu, čo zvýšilo diagnostické podozrenie naobličkovézapojenie a poskytovanie podpory zobrazovacím nálezom [9]. Renálna hydatidová cysta môže byť buď uzavretá alebo odhalená na základe štruktúry vrstvy a nekomunikujúca alebo otvorená na základe integrity vrstvy, ako je znázornené na obr. 3 [11].
Laboratórne testy odhaľujúce eozinofíliu (iba v 50 percentách prípadov) a pozitívna sérológia pomáhajú zúžiť zoznam rozdielov, najmä s relevantnou anamnézou expozície, ale zobrazovanie je základom pre stanovenie semi-definitívnej diagnózyobličkové ochorenie, najmä ak je sérológia negatívna [5]. Aobličkovéultrazvuk môže odhaliť prítomnosť kortikálnych cýst, dcérskych cýst, plávajúcich membrán a hydatidového piesku (Gharbi klasifikácia), ale CT vyšetrenie s citlivosťou až 98 percent je oveľa výnosnejšie a pomáha posúdiť anatomickú integritu a extrarenálne ochorenie [12]. Je zaujímavé, že náš pacient mal súbežné močenie kameňov, čo sa podobalo predchádzajúcej kazuistike s podobnými nálezmi [9] a ďalším dvom správam o náhodnomobličkovéhydatidové ochorenie u pacientov liečených na nefrolitiázu [13, 14]. Aj keď to môže byť spôsobené samotnou náhodou, bolo by zaujímavé zistiť, čiobličkovéochorenie hydatidov podporuje tvorbu kameňov v močovom trakte a pokúsiť sa objasniť mechanizmus tohto spojenia, ak existuje, ktorý môže alebo nemusí byť podobný iným infekciám podporujúcim tvorbu kameňov. Ďalšou možnosťou je, že zasahujúce cysty môžu spôsobiť obštrukčnú uropatiu a stázu moču, ktoré podporujú tvorbu nidu a precipitáciu kameňov.
Hoci chirurgia je základným kameňomobličkovéliečby echinokokózy, pri výbere medzi operačnými možnosťami, resp. vystačením si s medikamentóznou liečbou, vstupuje do hry veľa faktorov, vrátane umiestnenia a veľkosti cysty, stupňa deštrukcie parenchýmu a samozrejme preferencie pacienta [5]. Chirurgické možnosti zahŕňajú jednoduchú nefrektómiu a parciálnu nefrektómiu, ktoré možno vykonať laparoskopicky s pôsobivými pooperačnými výsledkami [15, 16]. napriek tomuobličky- vždy, keď je to možné, by sa mal namiesto radikálneho chirurgického zákroku usilovať o šetriacu operáciu, ako je cystektómia alebo pericystektómia, aby sa zachovalafunkcie obličiek[17]. Ak cysta zasahuje do
panvového systému, možno vykonať aj endocystektómiu s uzáverom defektu [5]. Perioperačný albendazol by sa mal začať aj ako terapeutický doplnok na zníženie recidívy a prevenciu anafylaxie, ktorej riziko by sa tiež dalo minimalizovať podávaním intraoperačných skolicídnych látok [17]. Jeden mesiac predoperačného albendazolu znižuje aktivitu lariev a pokračuje sa ďalšie tri mesiace po operácii, aby sa znížila recidíva [18]. Ak sa operácia vykonáva laparoskopicky, retroperitoneálny prístup môže znížiť peritoneálny výsev, ak cysta náhodne praskne, ale keďže predoperačne nemožno s istotou vylúčiť malignitu, preferovanou možnosťou môže byť transperitoneálny prístup [17]. PÁR Aobličkovéhydatidová cysta je menej často používaná modalita, ktorá bola v literatúre hlásená s diskutabilnou mierou úspešnosti a vysokým rizikom peritoneálneho výsevu a anafylaxie, čo môže obmedziť jej použitie na chirurgicky nespôsobilých pacientov [19].
Hoci rozsiahla deštrukcia parenchýmu a rozšírenie cysty, ako to dokazuje hydatiduria, si vyžadujú chirurgickú intervenciu, náš pacient sa nerozhodol pre operáciu a snažil sa dostávať iba antiparazitickú liečbu. Exkluzívna liečebná terapia preobličkovéhydatidová choroba sa považuje za pomerne neobvyklú prax. V skutočnosti solídne usmernenia, ktoré vymedzujú presné indikácie a režimy farmakoterapie preobličkovéechinokokóza v súčasnosti neexistuje. Kazuistiky popisujúce exkluzívnu lekársku terapiu preobličkovéhydatidové choroby sú inak v porovnaní s ich pečeňovými alebo pľúcnymi náprotivkami zriedkavé, pričom v súčasnosti neexistuje konsenzus o okolnostiach, za ktorých by použitie samotnej farmakoterapie bolo dostatočné. Okrem toho, ak sa používa výlučne, dávka a trvanie liečby albendazolom by mali byť prispôsobené medicínsky liečenému pacientovi sobličkovéechinokokózy, aby sa zabezpečila vyššia miera eradikácie, ktorá by sa inak dala pohodlnejšie dosiahnuť chirurgickým zákrokom.
V predchádzajúcej retrospektívnej štúdii vykonanej s cieľom zistiť výskyt neobvyklých lokalizácií ochorenia hydatidov bolo hlásené, že pacientka so symptomatickou malouobličkovéhydatidová cysta bola liečená samotnou farmakologickou liečbou a zlepšila sa [20]. Hoci je to sľubné, klinický dôvod uchyľovania sa k výlučnej medikamentóznej terapii nebol objasnený, ani parametre na hodnotenie zlepšenia u tohto pacienta. Kazuistika opísala 14-ročného pacienta sobličkovéhydatidózou, ktorý bol výlučne liečený štyrmi 4-týždňovými cyklami albendazolu, čo viedlo k séronegativite a výraznému zníženiu veľkosti cysty (z 9 × 9 × 6,8 cm na 3,6 × 3,4 × 2,3 cm) [21]. Na druhej strane, ďalšia správa sa týka 79-ročného pacienta s aobličkovéhydatidovej cysty, ktorá odmietla operáciu a začala s dennou liečbou praziquantelom a albendazolom počas 26 mesiacov, kým sa stala séronegatívnou, a preto bol požiadaný, aby prestal užívať lieky. Okrem jedinej recidívy pacient preukázal významné zlepšenie veľkosti cysty a symptómov pri použití exkluzívnej duálnej farmakoterapie [12]. Zatiaľ čo albendazol zastavuje rast cýst, praziquantel zabíja gastrointestinálne červy a larválne protoskolice, čím zabraňuje tvorbe sekundárnych cýst [22, 23]. Metaanalýza hodnotiaca rôzne liečebné prístupy cystickej echinokokózy skutočne preukázala vyššiu skolicídnu a anticystickú aktivitu, a teda aj zlepšenie a mieru vyliečenia, keď sa obe lieky používajú v kombinácii v porovnaní so samotným albendazolom. Okrem toho duálna liečba môže znížiť riziko recidívy a intraperitoneálneho výsevu, ak dôjde k prasknutiu alebo rozliatiu [23]. V ďalšej nerandomizovanej kvázi experimentálnej štúdii boli pacienti s mnohopočetnými hydatidovými cystami liečení tromi 4-týždňovými cyklami albendazolu a praziquantelu a boli sledovaní v priemere 18 mesiacov po liečbe. Klinicky príznaky ustúpili u 77,8 percenta pacientov a čiastočne u 22,2 percenta. Rádiologicky bolo zaznamenané významné zlepšenie u 55,6 percenta, zatiaľ čo čiastočné zlepšenie bolo pozorované u 44,4 percenta [24]. Vzorka štúdie však nebola dostatočne reprezentatívna pre pacientov sobličkové ochorenie.
CISTANCHE ZLEPŠÍ OCHORENIE OBLIČIEK/OBLIVÍN
Napriek celkovo sľubným výsledkom môžu nepredvídateľné reakcie a nepriaznivé účinky medikamentóznej terapie spôsobiť jej využitieobličkovéochorenie hydatidov je menej vhodnejšie ako chirurgický zákrok, ale u mladších pacientov sa o ňom môže ušetriťobličky, pri diseminovanom ochorení a u tých, ktorí sa buď odhlásia z chirurgickej intervencie alebo nie sú na ňu vhodní [21]. Keďže riziko recidívy je vyššie pri výlučnej farmakoterapii v porovnaní s chirurgickým zákrokom, liečba môže pokračovať dlhší čas, ktorý je prispôsobený na základe progresie ochorenia a odpovede na liečbu [25]. Preto sú dôrazne opodstatnené ďalšie randomizované kontrolované štúdie na preskúmanie účinnosti a indikácií výlučnej kombinovanej liečbyobličkovéechinokokóza, vhodné dávkovacie režimy a dostatočné trvanie liečby (napríklad 3 – 6 mesiacov oproti 12 – 24 mesiacom oproti celoživotnej.) Nielenže by to vymedzilo nákladovo efektívne a najmenej škodlivé režimy, ale pomohlo by to aj stanoviť spoľahlivé usmernenia a odporúčania na liečbu, ktoré bude základom budúcich klinických rozhodnutí, ktoré teraz môžeme považovať za dilematické. Hoci obmedzením tejto správy môže byť relatívne krátke obdobie sledovania, exkluzívna medikamentózna terapia sa napriek tomu ukázala ako účinná, keď bol náš pacient hodnotený klinicky a sérologicky.
Na zabránenie prenosu a získania echinokokovej infekcie, najmä vo vysoko rizikových skupinách, by sa mohlo prijať aj niekoľko preventívnych opatrení. Centrá pre kontrolu a prevenciu chorôb v tomto smere stanovili niekoľko odporúčaní, ktoré zahŕňajú prevenciu psov v kŕmení telami infikovaných oviec, kontrolu populácie túlavých psov a obmedzenie domáceho zabíjania oviec a iných hospodárskych zvierat [26]. Okrem toho, vyhýbanie sa konzumácii jedla alebo vody, ktoré mohli byť kontaminované psími výkalmi, umývanie rúk po manipulácii so psami a učenie detí o dôležitosti hygieny rúk môže mať z dlhodobého hľadiska značné výhody pri prevencii infekcií [26]. Ďalším preventívnym prístupom je liečba psov antihelmintikami, konkrétne praziquantelom, ktoré pomáhajú prerušiť životný cyklus parazita a znížiť expozíciu človeka [27]. Hoci vakcinácia psov, definitívnych hostiteľov, bola hodnotená ako preventívne opatrenie v niekoľkých štúdiách, existuje len málo dôkazov o účinnosti tohto prístupu, pričom väčšina správ poskytuje nekonzistentné výsledky [27]. Zdá sa však, že vakcinácia medzihostiteľov, ako sú ovce, môže byť spoľahlivou a účinnou stratégiou. V skutočnosti sa predpokladá, že kombináciou vakcinácie s EG95, onkosférickým antigénom, s 6-mesačnou liečbou psov praziquantelom možno dosiahnuť včasnú a silnú kontrolu prenosu cystickej echinokokózy [27].
Tento prípad je ukážkovým príkladom problémov, ktorým lekári čelia v praxi, keď je potrebné dosiahnuť kompromis medzi štandardnými liečebnými prístupmi a autonómiou pacienta. V našom prípade pacient odmietol nefrektómiu, ktorú považoval za viac zaťažujúcu ako prospešnú, a preto mu bola ponúknutá medikamentózna liečba. Hoci autonómne rozhodnutia pacientov nemusia byť vždy v ich najlepšom záujme, po zvážení vedeckých dôkazov by sa im mali aj tak dôkladne poradiť a ponúknuť im iné rozumné možnosti. Kým údaje o výhradnej liečebnej terapii preobličkovéechinokokóza vo veľkej miere chýba, naša správa naznačuje sľubné skoré výsledky duálnej antiparazitárnej farmakoterapie s albendazolom a praziquantelom, čo môže potenciálne viesť k budúcim štúdiám zameraným na načrtnutie spoľahlivých odporúčaní pre pacientov liečených týmto prístupom.
Pohľad pacienta
"Nie som prekvapený, že mám túto diagnózu. Žil som s tým desiatky rokov a zmieril som sa so životom s týmito cystami. Boh sa o mňa postará; dôverujem Bohu a spolieham sa na vás, moji lekári. V skutočnosti mam pocit ze sa mi zlepsuje.Csty co som mala v moci sa zmensili a kamienky uz nemam ani bolesti.Vsetko ide dobre.Vysledky renogramu vsak neuznavam a neverim im. Neexistuje žiadny spôsob, ako mám právoobličkyfunguje na 5 percent . Hneď ako bude bezpečné cestovať, mám v úmysle vrátiť sa domov, do Sýrie. Navštívim svojho starého urológa, aby mi vykonal PÁRobličkycysta. Verím, že PAIR pred rokmi vyliečil moju pečeňovú cystu a vylieči ma znova. Zatiaľ mienim pokračovať v albendazole a praziquantelu, ktoré ste mi predpísali. Myslím, že fungujú perfektne na zmiernenie mojich symptómov. Celá táto skúsenosť bola stresujúca, ale verím v Boha a v to, že všetko sa malo stať a z nejakého dôvodu. Boh ma ochráni.
Finančné aspekty však boli najťažšie. Lieky sú veľmi drahé a sotva som si ich mohol dovoliť. Ďakujem, že ste mi pomohli; Neviem, čo by som bez teba dokázal. Čo sa týka operácie, v žiadnom prípade nebudem súhlasiť s podstúpením nefrektómie. Verím, že môj stav bude liečený albendazolom a praziquantelom a možno PÁROVAŤ, ak ho neskôr vyhľadám. Nefrektómia bude pre mňa drastická a nikdy sa s tým nezmierim. Môj bratranec podstúpil nefrektómiu a teraz je závislý na dialýze. V žiadnom prípade neskončím ako on!" Keď bol pacient požiadaný, aby podpísal súhlas, dodal: "Som tak rád, že sa ostatní poučia z môjho stavu. To vytvorí nádej a uľahčí ľahšiu liečbu pre iných pacientov s podobnou diagnózou. Mám však jednu prosbu; nezdieľajte obrázky môjho renogramu vo svojom článku, prosím. Nechcem, aby ostatní trpiaci tou istou chorobou vystrašili; Chcem, aby im môj stav dal nádej, a nechcem, aby si mysleli, že nefrektómia je jedinou možnosťou." Dodržiavajúc pacientovu požiadavku, obrázky jehoobličkovéscintigrafia nebola zahrnutá v tejto správe.
