Cistanche môže pomôcť pri kolapse glomerulopatie u pacienta s COVID{0}}

Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-mail:audrey.hu@wecistanche.com

Ďalšie spracovanie ukázalo, že pacient bol homozygotný pre rizikový variant G1 apolipoproteínu A (APOL1) (A342G a I348M). Nebola zavedená žiadna špecifická liečba. Pacient si udržal výdaj moču a nevyžadoval dialýzu. Funkcia obličiek sa následne zlepšila a proteinúria sa znížila (obrázok 1a). Pacient bol prepustený na 17. deň so sérovým kreatinínom 5,5 mg/dl a pretrvávajúcou proteinúriou (1,8 g/l).

Pokiaľ je nám známe, toto je prvý popis patologických znakov poškodenia obličiek v prostredí COVID-19 mimo série pitiev. Najvýraznejším nálezom u nášho pacienta bol kolabujúci FSGS. Toto zistenie naznačuje, že FSGS by mohla zodpovedať za ťažkú ​​proteinúriu hlásenú u významnej časti pacientov s COVID{1}}.1 Kolapsujúci FSGS je známou komplikáciou iných vírusových infekcií, najmä HIV4, ako aj cytomegalovírusu5 a parvovírus B19.6 Pre HIV bol zdokumentovaný priamy toxický účinok vírusu na podocyty.7 Receptor pre SARS-CoV-2, membránovo viazaný enzým konvertujúci angiotenzín 2, je exprimovaný na podocytoch.8,9 Polymeráza reťazová reakcia na SARS-CoV-2 bola negatívnaobličkybioptické vzorky, ale táto technika má notoricky nízku mieru detekcie v nerespiračných vzorkách (vrátane krvi a moču)10 a kvalita extrahovaného RNA materiálu bola nízka. Okrem toho nálezy elektrónovej mikroskopie u našich pacientov neposkytujú jednoznačný dôkaz o prítomnosti SARS-CoV-2 v podocytoch a nemožno vylúčiť, že detegované vezikuly v podocytoch môžu zodpovedať nevírusovým časticiam. Kolaps FSGS, s akútnou tubulárnou nekrózou alebo bez nej, môže tiež skomplikovať priebeh hemofagocytového syndrómu,11 poruchy charakterizovanej zvýšeným uvoľňovaním širokého spektra cytokínov. U nášho pacienta normálne hladiny cytokínov, najmä interleukínu-6, zatiaľ čo markery zápalu boli stále zvýšené, hovoria proti tejto hypotéze. Nemožno však vylúčiť potenciálne vírusom riadené uvoľňovanie intrarenálnych cytokínov.

CISTANCHE LIEČENIE OCHORENÍ OBLIČIEK PRE LEPŠIU FUNKCIU OBLIČIEK

Okrem toho je náš pacient afrického pôvodu a je homozygotný pre rizikový variant G1 APOL1. Tento variant mohol prispieť k patogenéze kolapsu FSGS, pretože APOL1 je uznávaným rizikovým faktorom pre rozvoj kolapsu FSGS u HIV a non-HIV pacientov.4

U nášho pacienta sa akútna tubulárna nekróza vyvinula bez hemodynamického kompromisu alebo ťažkého pľúcneho postihnutia. To naznačuje, že tubulárne poškodenie u pacientov s COVID{0}} nie je na rozdiel od toho, ktoré sa pozoruje u SARS súvisiaceho s koronavírusom,12 prevažne ischemické. Možnými základnými mechanizmami sú priama vírusová toxicita na tubulárne bunky, ktoré tiež obsahujú angiotenzín-konvertujúci enzým 2 alebo cytokínmi sprostredkované tubulárne poškodenie. Navyše úvodné ťažké

Pre redaktora: Prvé dostupné správy naznačujú, že postihnutie obličiek je relatívne časté u pacientov s novým koronavírusovým ochorením 2019 (COVID-19) v dôsledku vznikajúceho závažného akútneho respiračného syndrómu koronavírusu 2 (SARS-CoV- 2) . Až 43 percent pacientov má proteinúriu (vrátane 10 percent ťažkú ​​proteinúriu), 11 percent hematúriu a 3,5 až 5 percent akútnuobličkyporanenie.1,2 Aj proteinúria, ajakútnaobličkyzraneniesú spojené so zvýšenou mortalitou.1 Presné mechanizmy, ktoré sú základom poškodenia obličiek u pacientov s COVID-19, sú však nejasné, pretože chýbajú údaje o patológii obličiek.

Hlásime o 63-ročnom pacientovi čiernej pleti, u ktorého sa vyvinula chorobaakútnaobličkyzraneniev prostredí COVID-19. V anamnéze mal hypertenziu liečenú atenololom, nifedipínom a olmesartanom. Spočiatku sa u neho prejavila intenzívna únava, horúčka vysokého stupňa (39,7 C) a respiračná tieseň (frekvencia dýchania, 36 dychov/min; saturácia arteriálnej krvi O2, 86 percent), čo si vyžadovalo suplementáciu O2 (4 l/min). Pri prijatí bol jeho sérový kreatinín 1,2 mg/dl. COVID{11}} mu diagnostikovali na základe pozitívneho testu reverznej transkriptázy-polymerázovej reťazovej reakcie na SARS-CoV-2 vo vzorke výteru z nosohltanu.

CISTANCHE LIEČENIE OCHORENÍ OBLIČIEK PRE LEPŠIU FUNKCIU OBLIČIEK

Krátko po prijatí sa u neho vyvinula oligúria a rýchlo progresívneakútnaobličkyzranenie (ObličkyChoroba: Zlepšenie globálnych výsledkov, štádium 3) so sérovým kreatinínom 4,4 mg/dl na 4. deň (obrázok 1a). Laboratórne testy ukázali zvýšenie hladiny C-reaktívneho proteínu, lymfopéniu, zvýšenú hladinu D-dimérov v sére, hypoalbuminémiu, masívnu proteinúriu (5 g/l pozostávajúcu z 50 percent albumínu) a znížený obsah sodíka vylučovanie močom (frakcia vylučovania sodíka: 0.4 percent). Pacient nemal žiadne epizódy hypotenzie a zostal hypertenzný po väčšinu svojho pobytu v nemocnici. Jeho dýchací stav sa postupne zlepšoval a suplementácia O2 bola znížená (0,5 l/min na 8. deň). Sérové ​​hladiny radu cytokínov vrátane interleukínu-6 boli normálne. Ďalšie zvýšenie hladín C-reaktívneho proteínu v sére však bolo spojené so systémovou aktiváciou komplementu (rozpustný C5b-9, fragment Bb) a zhoršením akútneho poškodenia obličiek s vrcholom sérového kreatinínu na 8,4 mg/dl na 8. deň ( Obrázok 1a). Pacient nedostal experimentálnu liečbu špecifickú pre SARS-CoV{26}} (inhibítory proteáz, redistribúciu a hydroxychlorochín) ani žiadne nefrotoxické liečivo.

A obličkybiopsia sa uskutočnila na 8. deň. Vyšetrenie svetelnou mikroskopiou odhalilo 2 hlavné znaky: ťažkú ​​kolabujúcu fokálnu segmentálnu glomerulosklerózu (FSGS) (obrázok 1b a c) a akútnu tubulárnu nekrózu (obrázok 1d) bez akéhokoľvek významného intersticiálneho zápalu. Imunofluorescenčná štúdia neodhalila žiadne významné imunitné depozity (vrátane anti-C5b- 9 farbenia). Reverzná transkriptáza-polymerázová reťazová reakcia pre SARS-CoV-2 v RNA extrahovanej zo zmrazenej biopsie tkanivovej proteinúrie u nášho pacienta mohla tiež prispieť k tubulárnej nekróze.

Obrázok 1| 63-ročný černošský pacient bol prijatý pre akútnu respiračnú tieseň spojenú s novým koronavírusovým ochorením v roku 2019. (a) Sú uvedené hlavné laboratórne výsledky pre tohto pacienta. Rýchlo sa u neho vyvinulo akútne poškodenie obličiek bez hemodynamických kompromisov. Jeho dýchací stav sa zlepšil, ale zápalový syndróm pretrvával a funkcia obličiek sa ďalej zhoršovala. (Pokračovanie).

Celkovo sa nezdá, že na rozdiel od poškodenia pľúc, poškodenie obličiek pri COVID{0}} nezahŕňa prevládajúcu zápalovú zložku Kidney International (2020) 98, 228–239. Toto pozorovanie naznačuje, že kolaps FSGS, potenciálne vyplývajúci z priameho vírusového účinku na podocyty, pravdepodobne patrí do spektra postihnutia obličiek spojeného s COVID{5}}.

Obrázok 1| (Pokračovanie) (b–d) Sú zobrazené ilustračné obrázky biopsie jeho obličky. Štúdia svetelnej mikroskopie (Massonovo trichrómové farbenie, pôvodné zväčšenie [b,d] 200 a [c] 400) ukázala nasledovné: po prvé, vážny kolapsglomerulopatiou(fokálna segmentálna glomeruloskleróza) charakterizovaná (b,c) globálnym kolapsom zmenšujúcich sa kapilárnych slučiek a oddelením od bazálnej membrány (b) hypertrofických, proliferujúcich podocytov (alebo "dlažobného kameňa," [hviezdička]), ktoré obsahovali početné ( c) vakuoly reabsorpcie bielkovín (hviezdička). (d) Po druhé, akútne tubulárne lézie s fokálnou tubulárnou nekrózou, dilatáciou a prítomnosťou intratubulárnych reabsorpčných vakuol (hviezdičky), ktoré odrážajú ťažkú ​​proteinúriu. Imunofluorescenčná štúdia nepreukázala žiadne významné imunitné depozity. (e,f) Štúdia elektrónovej mikroskopie (pôvodné zväčšenie [e] 15, 000 a [f] 73, 000) objavená vo vakuolách cytoplazmy podocytov obsahujúcich početné (e) sférické častice zodpovedajúce vírusovej inklúzii telá hlásené s objavujúcim sa závažným akútnym respiračným syndrómom koronavírusom 2 (SARS-CoV-2).3 AP50, aktivita alternatívnej dráhy 50 percent; Bb, Bb fragment; CCL, CC chemokínový ligand; CH50, aktivita hemolytického komplementu 50 percent; CMV, cytomegalovírus; CXCL, CXC chemokínový ligand; CRP, C-reaktívny proteín; G, 109; Hb, hemoglobín; IFN, interferón; IL, interleukín; Lym, lymfocyty; PCR, polymerázová reťazová reakcia; Plt, počet krvných doštičiek; PN, polynukleárne neutrofily; SAlb, sérový albumín; sC5b-9, rozpustný C5b-9; SCr, sérový kreatinín; TNF-b, tumor nekrotizujúci faktor-b; UAlb/Cr, pomer albumínu v moči k kreatinínu; UP/Cr, pomer bielkovín v moči k kreatinínu; WBC, počet bielych krviniek. Ak chcete optimalizovať zobrazovanie tohto obrázka, pozrite si online verziu tohto článku na adrese www.kidney-international.org.

CISTANCHE LIEČENIE OCHORENÍ OBLIČIEK PRE LEPŠIU FUNKCIU OBLIČIEK

POĎAKOVANIE

1. Cheng Y, Luo R, Wang K, a kol.Obličkychorobaje spojená s hospitalizačnou smrťou pacientov s COMD-19.Obličkynt.2020;97:829-838. 2. Wang D, Hu B, Hu C, a kol. Klinické charakteristiky 138 hospitalizovaných

2. pacienti s novým koronavírusom infikovaným zápalom pľúc v roku 2019 vo Wu-chane, Čína.JAMA.2020;323:1061-1069.

3. Zhu N, Zhang D, Wang W, et al. Nový koronavírus od pacientov s pneumóniou v Číne, 2019. N Engl J Med. 2020:382727-733.

4. Rosenberg AZ, Naicker S, Winkler CA, Kopp JB. Nefropatie spojené s HIV: epidemiológia, patológia, mechanizmy a liečba. Nat Rev Nephrol.2015;11:150-160.

5. Tomlinson, Boriskin Y, McPhee a kol. Akútna cytomegalovírusová infekcia komplikovaná kolapsomglomerulopatiou. Transplantácia nefrolového číselníka. 2003;18:187-189.

6. Waldman M Kopp JB, komplikácie spojené s parvovírusom-B19-u príjemcov obličkového transplantátu. Nat Gin Pract Nephrol.2007;3:540-550.

7. Lu TC, He C, Wang ZH a kol. HIV-1 Nef narušuje aktínový cytoskelet podocytov interakciou s diafánnym interagujúcim proteínom. J Biol Chem.2008;283:8173-8182.

8. Ye M. WysockiJ, William J, et al. Gbmerulárna lokalizácia a expresia angiotenzín-konvertujúceho enzýmu 2 a angiotenzín-konvertujúceho enzýmu: dôsledky pre albuminúriu pri diabete.JAm Soc Nephrol. 2006;17:3067-3075.

9.Perico L,Benigni A, Remuzzi G. Mal by sa COVID-19 týkať nefrológov? Prečo a do akej miery? Vznikajúca slepá ulička blokády angiotenzínu. Nephron.2020;144:213-221.

10. Wang W, Xue, Gao R a kol. Detekcia SARS-CoV-2 v rôznych typoch klinických vzoriek. JAMA.2020:323:1843-1844.

11. ThaunatO, DelahousseM, FakhouriEet al Nefrotický syndróm spojený s hemofagocytickým syndrómom.ObličkyInt.2006;69:1892-1898

12. Chu KH, Tsang WK, Tang CS a kol. Akútne poškodenie obličiek pri ťažkom akútnom respiračnom syndróme spojenom s koronavírusom,ObličkyInt.{0}}.

Pre redakciu: So znepokojením čítame články, ktoré informujú o prítomnosti koronavírusu vobličkyna základe dôkazov z elektrónového mikroskopu.1,2 Ani jeden článok nepreukazuje prítomnosť koronavírusu vobličky. Su et al.1 ukazujú údajné vírusové častice v cytoplazme obličkového tubulárneho epitelu a podocytov. Tieto štruktúry nie sú vírusové častice, ale skôr vezikuly potiahnuté klatrínom, normálne bunkové organely zapojené do vnútrobunkového transportu. Objekty na obrázku 2a a b (w60 nm) sú o niečo menšie ako koronavírusy (w80 až 140þ nm), ale čo je dôležitejšie, ich "hroty" (peploméry) sú v kontakte s cytosólom, rovnako ako tie na vezikulách potiahnutých klatrínom; väčšia častica na obrázku 2d má tiež hroty, ktoré sa dotýkajú cytosólu a nemajú husté bodky vo vnútri častíc zodpovedajúcich zvinutému nukleokapsidu v reze. Na druhej strane koronavírusy majú výbežky buď otočené k extracelulárnemu priestoru medzi bunkami alebo k priestoru vo vnútri vakuol v bunkách.3–5 Tento jav je spôsobený tým, že koronavírusy dostávajú svoj vonkajší obal pučaním do bunkových membrán alebo na nich, čím vytvárajú vnútrobunkové vakuoly. s vírusovými výbežkami v kontakte s vakuolárnym obsahom, nie s cytozolom. Počas zostavovania sú vírusové štrukturálne proteíny inkorporované do endoplazmatického retikula – Golgiho komplexu infikovanej bunky a vírusová RNA, zbalená s iným proteínom, púči do týchto membrán, čím sa vytvorí membránovo viazaný vak obsahujúci zrelé virióny; hroty sú na vonkajšej strane viriónu, ale vo vnútri vakuoly a nie sú v priamom kontakte s cytozolom (obrázok 1). Tieto virióny sa dostávajú von z bunky exocytózou, keď membrána vakuoly fúzuje s plazmatickou membránou a otvára svoj obsah smerom von; takže kompletné virióny s peplomérmi sú viditeľné v bunke vo vnútri membránového kontajnera (sekvestrované z cytosólu) a mimo buniek, často stále pripojené k otvorenej vakuolárnej membráne, ktorá fúzovala s plazmatickou membránou. Častice zobrazené na elektrónových mikrofotografiách v článku Su et al.1 majú svoje hroty v kontakte s cytoplazmatickou tekutinou, ako sú endocytotické vezikuly, to znamená vezikuly potiahnuté klatrínom (pozri platňu 523, obrázky 3–5, s. 1214– 1215 v Ghadially6; Obrázok 18c a d v Miller7; a Miller8).

Obrázok 1| Elektrónový mikroskopický obraz izolátu koronavírusu 2 ťažkého akútneho respiračného syndrómu, ktorý je tu vidieť vo vakuolách (šípky). Všimnite si hustý membránový obal okolo vírusových častíc. Tento mikrosnímok obsahuje vírusové častice v bunkovej kultúre inokulovanej infikovanými nazofaryngeálnymi a orofaryngeálnymi tekutinami pacienta. Stĺpec ¼ 200 nm. Obrázok poskytla Cynthia S. Goldsmith, Centrá pre kontrolu a prevenciu chorôb. Ak chcete optimalizovať zobrazovanie tohto obrázka, pozrite si online verziu tohto článku na adrese www.kidney-international.org.

Podobne častice v Kissling et al.2 nie sú koronavírusy. Aj keď sú vo vakuole, majú hroty a majú približne správnu veľkosť, nemajú jednotný vzhľad vírusových častíc s vonkajším obalom membrány a bodkami vo vnútri označujúcimi nukleokapsidu.3–5 Tieto objekty sú vo vnútri vezikuly nazývanej multivezikulárne telo (pozri platne 277–278, s. 632–634 v Ghadially6; Calomeni et al.9; a obrázok 3, s. 393 v Haguenau10). Článok Kisslinga et al.2 je znepokojujúci, keďže elektrónová mikroskopia je jediným údajným dôkazom prezentovaným na podporu tvrdenia, že koronavírusy sú v tomtoobličkytkanivo; všetky ostatné testy na koronavírus vobličkyboli negatívne. Tieto mikrofotografie nepodporujú tvrdenie, že častice sú skutočne vírusy.

Znalosť morfológie a morfogenézy vírusu, ako aj bunkovej architektúry, je potrebná na rozlíšenie vírusových patogénov od normálnych subcelulárnych organel. Toto rozlíšenie je často ťažké, pretože početné bunkové zložky sa môžu maskovať ako vírusy.7–11

CISTANCHE LIEČENIE OCHORENÍ OBLIČIEK PRE LEPŠIU FUNKCIU OBLIČIEK

POĎAKOVANIE

Sme vďační Cynthii S. Goldsmith z Centra pre kontrolu a prevenciu chorôb, že kriticky prehodnotila tento list, poskytla užitočné návrhy a poskytla obraz o koronavíruse 2 závažného akútneho respiračného syndrómu. Ďakujeme aj Dr. Davidovi N. Howellovi za preskúmanie tohto rukopis.

1. Su H, Yang M, Wan C, a kol. Renálna histopatologická analýza 26 posmrtných nálezov pacientov s COVID-19 v Číne.ObličkyInt. 2020;98:219–227.

2. Kissling S, Rotman S, Gerber C, a kol. Kolapsujúca glomerulopatia u pacienta s COVID{1}}.ObličkyInt. 2020;98:228–231.