Objasnenie CKD a tehotenstva v jednom článku

Stručný prípad

32-ročnej tehotnej žene bol v januári 2015 diagnostikovaný chronický nefritický syndróm (renálna hypertenzia, renálna anémia) v dôsledku „zvýšeného krvného tlaku a bolesti v krížoch“. Ultrazvuk ukázal atrofiu obličiek a neuskutočnila sa žiadna biopsia. Posledná menštruácia: 28. februára 2022, viac ako 40 dní po menopauze, tehotenský test v moči bol pozitívny, sérový kreatinín 213 μmol/l; proteinúria bola 1,4 g/24 hodín; benazepril 10 mg/d, perorálne antihypertenzívum, Krvný tlak možno kontrolovať.

Kliknite na bioflavonoidy tablety na ochorenie obličiek

Multidisciplinárna konzultácia (pôrodníctvo, obličky, genetika, neonatológia, ultrazvukové zobrazovanie) na vyhodnotenie gravidity: zvážiť chronické ochorenie obličiek, CKD štádium 4, po úplnom informovaní o riziku pokračovania tehotenstva, vrátane manažmentu vysokorizikového tehotenstva. Pravidelné prenatálne vyšetrenie počas tehotenstva, normálna NT, nízke riziko trizómie 21-hraničné riziko trizómie v polovici tehotenstva Tang skríning, nízkoriziková neinvazívna DNA nepreukázala žiadne zjavné abnormality.

Manažment tehotenstva

Denne monitorujte krvný tlak. Monitorovanie funkcie obličiek Analýza močového sedimentu, kompletný súbor ochorení obličiek, funkcia pečene a obličiek a krvná rutina sa opätovne kontrolujú každých 3-4 týždňov v prvom a druhom trimestri; raz za 1-2 týždne v treťom trimestri. Pôrodnícky ultrazvuk sa hodnotí každé 2 týždne po 26 a viac týždňoch tehotenstva. Diagnóza a liečba podľa monitorovacej situácie sú nasledovné:

7 a viac týždňov tehotenstva: Perorálne podávanie hydroxychlorochínu 200 mg QD na reguláciu imunity; Belazapril bol vysadený, neboli použité žiadne antihypertenzíva a krvný tlak bol v norme. Pri renálnej anémii užívajte perorálne kapsuly s polysacharidom železa, prerušovane používajte erytropoetín na doplnenie krvi a sledujte fluktuácie hemoglobínu pri 90-100 g/l.

13 a viac týždňov tehotenstva: Infekcia močových ciest, liečená perorálnym amoxicilínom;

Ultrazvuk brucha plus urológia: lézie parenchýmu obličiek v oboch obličkách (stupeň B), atrofia pravej obličky, kapsula ľavej obličky.

18 týždňov tehotenstva a viac: pridajte enoxaparín 4000u injekciu Q12 H-QD antikoagulačnú liečbu.

32 týždňov tehotenstva: krvný tlak zvýšený o 145/95 mmHg, labetalol 100 mg Q8 h perorálne znížený krvný tlak; dexametazón podporoval dozrievanie pľúc; krvná rutina: hemoglobín 90,0 g/l; analýza moču: skrytá krv 1 plus , proteín 2 plus (1,0) g/l; úplný súbor nefropatie: kvalitatívny proteín plus, 24-hodina moč celkový proteín kvantitatívny 1,77 g/24 H. Funkcia obličiek: Sérový kreatinín bol 210 μmol/l.

Indikátory súvisiace s opätovným vyšetrením v 33. týždni tehotenstva: krvná rutina: hemoglobín 92.0 g/l; analýza moču: skrytá krv 2 plus , proteín 2 plus (1.0) g/l; kompletný súbor ochorení obličiek: proteín kvalitatívne plus plus, 24-hodina moč celkový proteín kvantitatívny 2,21 g /24 h. Funkcia obličiek: Sérový kreatinín bol 233 μmol/l.

Ultrazvuk srdca: vysoká hodnota ľavej predsiene, mierna regurgitácia druhej a trikuspidálnej chlopne. Ultrazvuk brucha plus urológia: lézie parenchýmu obličiek v oboch obličkách (stupeň c), atrofia pravej obličky, cysta ľavej obličky.

Pôrodnícky ultrazvuk: 1. Vnútromaternicové tehotenstvo, jediný živý plod, ROA; 2. Nezistili sa žiadne zjavné abnormality v odpore prietoku krvi fetálnej umbilikálnej artérie a strednej cerebrálnej artérie.

Vzhľadom na trend zvýšeného krvného tlaku a zhoršovania funkcie obličiek bol cisársky rez vykonaný v 33. týždni a 3. dni tehotenstva a narodil sa živý samec s hmotnosťou 1890 g s Apgar skóre 1-10, {{4} } a 10-10. Enoxaparín 4000u sa subkutánne injikoval QD prvý deň po operácii na prevenciu trombózy; krvný tlak bol monitorovaný pri 120-147/75-90 mmHg; na štvrtý deň po operácii bol prepustený z nemocnice po nefrologickom vyšetrení.

Výsledok tehotenstva u tejto pacientky s CKD štádia 4 je nepochybne potešujúci. Je takýto výsledok zázrak alebo nevyhnutný? Ako by sa mali klinicky liečiť pacienti s CKD s požiadavkami na plodnosť?

V kombinácii s usmerneniami z roku 2017 pre manažment tehotenstva pacientok s chronickým ochorením obličiek v mojej krajine, prehľadom literatúry súvisiacej s BMJ a AJOG, je zhrnutie nasledovné:

Definícia a štádium chronického ochorenia obličiek

The Kidney Disease-Improving Global Outcomes (KDIGO) organization defines CKD as a health-impacting abnormality of kidney structure or function lasting >3 mesiace. V netehotnom stave ukazovatele poruchy funkcie obličiek zahŕňajú:

Abnormálne hladiny albumínu v moči (24-hodinová kvantifikácia albumínu v moči vyššia alebo rovná 30 mg; pomer albumín/kreatinín väčší alebo rovný 30 mg/g).

Abnormálny sediment moču.

Elektrolyt a iné abnormality spôsobené renálnym tubulárnym ochorením.

Histologicky potvrdené štrukturálne abnormality obličiek.

Zobrazovacie štúdie odhalili štrukturálne abnormality v obličkách.

Transplantácia obličky v anamnéze.

Odhadovaná rýchlosť glomerulárnej filtrácie (odhadovaná rýchlosť glomerulárnej filtrácie, eGFR) sa znížila,<60 mL (/min·1.73m2).

Vážne podcenili výskyt CKD s tehotenstvom

CKD štádiá 1 a 2 postihujú až 3 percentá žien v reprodukčnom veku (20-39 rokov); 1 zo 150 žien v reprodukčnom veku môže byť postihnutá štádiami CKD 3-5, ale klinicky je toto tehotenstvo u žien menej časté. Okrem toho sa CKD vyskytuje u približne 20 percent žien počas tehotenstva, najmä u žien s ťažkou proteinúriou.

Fyziologické zmeny obličiek počas tehotenstva

Aby sa uspokojili potreby vývoja plodu a zdravia matky, počas tehotenstva dôjde v obličkách k sérii fyziologických zmien; objem obličiek sa zvýši a prietok krvi obličkami a rýchlosť glomerulárnej filtrácie sa výrazne zvýšia, pričom vrchol dosiahne v druhom trimestri (nárast o viac ako 50 percent), čím sa zvýši vylučovanie metabolitov v tele a hladiny sérového kreatinínu, močovinového dusíka a kyseliny močovej budú o niečo nižšie ako v období mimo tehotenstva.

Preto tehotná žena s hladinami kreatinínu v sére, dokonca aj v normálnom rozmedzí, už môže mať poškodené obličky. Okrem toho za normálnych podmienok tehotenstva obličky zvýšia sekréciu erytropoetínu a súčasne sa zníži plazmatický albumín o 5-10 g/l a zvýši sa sérový cholesterol.

Ako CKD ovplyvňuje výsledky tehotenstva?

Riziká tehotenstva u pacientov s CKD zahŕňajú matky a plody CKD. Medzi riziká matiek s CKD patrí najmä ďalšie zhoršovanie renálnych funkcií, súbežná hypertenzia pretrvávajúca po pôrode a objavujúca sa alebo zhoršujúca sa proteinúria. K rizikám pre plod patrí najmä vnútromaternicové úmrtie, predčasný pôrod (a rôzne komplikácie z neho vyplývajúce) atď.

Časopis Journal of Obstetrics and Gynecology informoval o metaanalýze výsledkov CKD a tehotenstva, vrátane 31 štúdií, a zistil, že tehotenstvo s CKD zvýšilo riziko nasledujúcich stavov: preeklampsia, cisársky rez, predčasný pôrod a malý pre gestačný vek dojčatá. Analýza podskupín ukázala, že čím vyššia je závažnosť CKD, tým vyššie je riziko preeklampsie, predčasného pôrodu a dojčiat v malom gestačnom veku. Ženy s ťažkou poruchou funkcie obličiek mali najväčšie ťažkosti s otehotnením, mali najvyššiu mieru potratov a najhoršie výsledky tehotenstva.

Vplyv tehotenstva na CKD

Pregnancy accelerates CKD progression and the risk depends on baseline GFR, proteinuria, and hypertension. Patients with only mildly reduced GFR, i.e., eGFR>60 ml/(min·1,73 m2), mal nízke riziko exacerbácie CKD.

Metaanalýza 8 kohortových štúdií s 1 268 pacientmi s CKD s dobre zachovanou funkciou obličiek zistila nepriaznivé renálne výsledky (zdvojnásobenie hladín kreatinínu v sére, 50-percentné zníženie klírensu kreatinínu alebo eGFR alebo rozvoj konečného štádia ochorenia obličiek) u tehotných pacientok V porovnaní s netehotnými ženami nedošlo k zvýšeniu počtu pacientov s CKD.

Naopak, pacientky s nižšou východiskovou hodnotou GFR mali oveľa vyššie riziko exacerbácie CKD počas tehotenstva. Spomedzi pacientok s hladinami kreatinínu v sére vyššími ako 124 μmol/l sa u 43 percent vyvinula strata funkcie obličiek súvisiaca s tehotenstvom a u 10 percent sa vyvinulo konečné štádium ochorenia obličiek do 12 mesiacov po pôrode.

Počas tehotenstva zvyšuje riziko exacerbácie CKD aj proteinúria a hypertenzia. U pacientov s nekontrolovanou hypertenziou môže riziko zhoršenia CKD presiahnuť 50 percent. Asi u 1/2 pacientok sa po tehotenstve rozvinie proteinúria a asi u 1/4 sa rozvinie hypertenzia alebo sa hypertenzia zhorší. Ak dôjde k závažnej hypertenzii, môže to viesť k ďalšej strate funkcie obličiek a môže dokonca spôsobiť kardiovaskulárne komplikácie u matky. Tieto zmeny sa zvyčajne zlepšia po pôrode, ale u niektorých žien sa rýchlo rozvinie konečné štádium ochorenia obličiek počas šestonedelia.

Načasovanie tehotenstva a kontraindikácie tehotenstva u pacientov s CKD (čínske usmernenia)

Odporúča sa, aby pacienti s normálnym krvným tlakom a bielkovinami v moči<1 g/24 h in the early stage of CKD may consider pregnancy, but the maternal and fetal risks of pregnancy should be recognized. In 2017, my country's "Guidelines for Pregnancy Management of Chronic Kidney Disease Patients" pointed out that pregnancy is not recommended for the following CKD patients:

1. Pacienti v štádiu CKD 3-5.

2. U pacientok s ťažko kontrolovateľnou hypertenziou sa odporúča odložiť tehotenstvo, kým sa krvný tlak neupraví do normálu.

3. U pacientok s proteinúriou sa odporúča prerušiť tehotenstvo, kým liečba nekontroluje množstvo bielkovín v moči<1 g/24 h for at least 6 months.

4. Aktívna LN zvyšuje riziko recidívy ochorenia obličiek, predčasného pôrodu a PE. Tehotenstvo sa neodporúča. Odporúča sa odložiť graviditu, kým liečba ochorenia nedosiahne stav úplnej remisie alebo kým sa ochorenie stabilizuje a blíži sa stavu úplnej remisie aspoň na 6 mesiacov.

5. Pacientky s diabetickou nefropatiou so stredne ťažkou až ťažkou poruchou funkcie obličiek majú vysoké riziko ireverzibilného poklesu funkcie obličiek a progresie do nefrotického rozsahu proteinúrie po gravidite a gravidita sa neodporúča.

6. Hodnotenie extrarenálnych ochorení so systémovými ochoreniami ako LN a diabetická nefropatia nie je vhodné pre graviditu, pozri príslušné usmernenia.

Ak majú pacientky s CKD stále silnú túžbu otehotnieť za vyššie uvedených podmienok, je potrebné dôkladné sledovanie nefrológmi a pôrodníkmi s vysokým rizikom tehotenstva a podporná liečba na JIS.

Manažment tehotenstva pacientok s CKD

Manažment tehotenstva pacientok s CKD zahŕňa manažment krvného tlaku, manažment liekov, laboratórne testy, monitorovanie plodu a preventívne opatrenia počas pôrodu. Nefrológovia by sa mali počas tehotenstva zamerať na medikamentóznu liečbu, najmä na užívanie imunosupresív a kontrolu krvného tlaku.

Indikácie pre ukončenie tehotenstva sú obzvlášť zdôraznené:

U pacientok s CKD by závažné poškodenie matky alebo plodu pred 32. týždňom tehotenstva alebo menej závažné poškodenie matky alebo plodu po 32. týždni tehotenstva malo ukončiť tehotenstvo.

Okrem toho pri typickom syndróme PE alebo HELLP sa stav matky postupne zhoršoval, vrátane ťažkej a nekontrolovanej hypertenzie a nefrotického syndrómu s rýchlo sa zvyšujúcou proteinúriou a/alebo rýchlo rastúcim SCr; stav plodu sa postupne zhoršoval, vrátane všetkých tehotných žien. Abnormálna srdcová frekvencia plodu vo väčšom alebo rovnajúcom sa 32. týždni, nedostatok diastolického prietoku krvi v pupočnej tepne ultrazvukovým Dopplerom v 32. týždni alebo väčšom a žiadny rast plodu viac ako dva týždne v treťom trimestri.

Vo vyššie uvedených prípadoch by sa na podporu dozrievania pľúc plodu mala rutinne použiť plná liečba dexametazónu. Ak sa vyskytnú abnormality plodu pred pôrodom alebo počas neho, ak sú nepriaznivé podmienky pri vyvolaní pôrodu, alebo ak sa vyvolanie nepodarí, pôrod treba ukončiť cisárskym rezom.

Popôrodný manažment pacientok s CKD

U pacientov s CKD nie je dojčenie kontraindikované a dojčenie sa odporúča. Popôrodná liečba pacientok s CKD zahŕňa monitorovanie aktivity obličkového ochorenia, krvného tlaku, test moču a funkcie obličiek; u pacientov užívajúcich inhibítory kalmodulínu dbajte na sledovanie koncentrácií liečiva; u pacientov s vysokým rizikom trombózy pokračovať v prevencii trombózy až do 6 týždňov po pôrode, ak je to potrebné; Poskytnite emocionálnu podporu v prípade popôrodnej depresie.

pre viac informácií:{0}}