Klinickopatologický a rádiologický význam kolaterálnych ciev karcinómu obličkových buniek na predoperačnej počítačovej tomografii
Mar 16, 2022
Renálna bunkový karcinóm (RCC) je jedným z najbežnejších druhov rakoviny v genitourinárnom systéme s odhadovanými novými prípadmi a úmrtiami 403 262 a 175 098 v roku 20181. V súčasnosti je hlavnou možnosťou liečby lokalizovaného RCC chirurgická intervencia vrátane radikálnej nefrektómie (RN) a chirurgie šetriacej nefróny (NSS), ktorú možno vykonať otvorenými alebo minimálne invazívnymi prístupmi. Podľa najnovších usmernení sú nádory T1 najlepšie riadené NSS, zatiaľ čo RN je preferovaná pre nádory väčšie alebo rovné T22. Mnohí pacienti však stále pociťujú perioperačné komplikácie a recidívu nádoru3,4. Presné a komplexné predoperačné vyšetrenie je rozhodujúce pre optimálny manažment RCC. Kontrastná počítačová tomografia (CT) sa široko používa pri diagnostike, charakterizácii a sledovaní RCC5–7. Zobrazovacie znaky, ako je veľkosť nádoru, umiestnenie, nekróza a invázia nádoru do okolitých štruktúr, rádiológovia a chirurgovia bežne uvádzajú a považujú ich za dôležité parametre8–10. Potenciálnu hodnotu však môže mať aj niekoľko ďalších zobrazovacích charakteristík, ktoré sa bežne netýkajú a neuvádzajú. Prítomnosť kolaterálnych ciev na predoperačnom zobrazení nie je u pacientov s RCC nezvyčajná. Jedna predchádzajúca štúdia ukázala, že pacienti s kolaterálnymi cievami na CT skenoch boli spojení s väčšou veľkosťou nádoru a agresívnejšími histologickými podtypmi RCC11. Okrem toho existujú aj štúdie naznačujúce, že identifikácia kolaterálnych ciev by mohla zlepšiť presnosť predoperačného stagingu nádoru CT a predpovedať zlú prognózu u pacientov s RCC6,12. Preto je veľmi dôležité komplexne pochopiť asociácie klinickopatologických znakov, ako aj klinických výsledkov s prítomnosťou kolaterálnych ciev v CT obrazoch RCC. V tejto observačnej štúdii sme sa zamerali na skúmanie výskytu prítomnosti kolaterálnych ciev a skúmanie klinickopatologického a rádiologického významu kolaterálnej cievy u pacientov s RCC na predoperačnom CT vyšetrení.
Kľúčové slová:obličky; funkcia obličiek; renálne skóre; obličkový nádor; obličkový parenchým
CISTANCHE ZLEPŠÍ DIALÝZU OBLIČIEK/RENÁL
Výsledky
Asociácie medzi kolaterálnymi cievami a klinicko-patologickými charakteristikami po operácii.Celkovo bolo zahrnutých 236 pacientov s RCC. Medián času od CT vyšetrenia po operáciu bol 9,8 dňa (rozsah 0 až 64 dní). Prítomnosť kolaterálnych ciev bola zistená u 110/236 (44,6 percent) pacientov pomocou kontrastného CT. Klinicko-patologické charakteristiky zahrnutých pacientov boli zhrnuté v tabuľke 1. Pacienti s kolaterálnymi cievami mali významne vyššie patologické štádium nádoru (pT) (P<0.001), higher="" fuhrman="" grade="" (p="0.038)" and="" higher="" incidence="" of="" necrosis="" (p="0.003)" compared="" to="" those="" without="" collateral="" vessels.="" subgroup="" analyses="" indicated="" similar="" outcomes="" and="" showed="" that="" patients="" with="" collateral="" vessel="" diameter="">{{0}},2 cm boli spojené s vyšším štádiom pT ako tie s priemerom vedľajšej cievy menším alebo rovným 0,2 cm (P=0,004) (doplnková tabuľka S{{6} },-2 online). Spomedzi 198 pacientov s RCC z jasných buniek (ccRCC) mali tí, ktorí mali kolaterálne cievy, vyššie skóre štádia, veľkosti, stupňa a nekrózy (SSIGN) ako pacienti bez kolaterálnych ciev (tabuľka 2, doplnková tabuľka S2-1,{{11} } online). Okrem toho analýza prežitia ukázala, že prítomnosť kolaterálnych ciev bola významne spojená so zlým celkovým prežitím (obr. 1, 5-ročná miera prežitia: 81,9 percenta vs. 94,1 percenta, P=0,01). Po úprave na iné klinicko-patologické faktory (vek, pohlavie, štádium pT, Fuhrmanov stupeň a rádiologická nekróza) zostala prítomnosť kolaterálnych ciev nezávislým prediktorom celkového prežitia (pomer rizika: 3,46; 95 percent CI 1,26–9,49; P{{27 }}.016; Tabuľka 3).
Asociácie medzi kolaterálnymi cievami a inými zobrazovacími funkciami na predoperačnom CT. Zobrazovacie funkcie na CTpacientov s kolaterálnymi cievami a bez nich boli zhrnuté v tabuľke 4. Veľkosť nádoru u pacientov s kolaterálnymi cievami bola významne väčšia ako u pacientov bez kolaterálnych ciev (5,9±2,4 cm vs. 3,8±1,7 cm, P<0.001). te="" presence="" of="" calcification="" (18.2%="" vs.="" 8.7%,="" p="0.035)," necrosis="" (80.9%="" vs.="" 55.6%,="" p="0.001)," perirenal="" fat="" invasion="" (21.8%="" vs.="" 7.1%,="" p="0.001)" and="">obličkovéinvázie žíl (10,9 percenta vs. 2,4 percenta, P=0.013) na CT boli častejšie u pacientov s kolaterálnymi cievami v porovnaní s pacientmi bez kolaterálnych ciev. Žiadne významné rozdiely v umiestnení nádoru,obličkovéžilový trombus, prípobličkovésínusová invázia bola pozorovaná medzi týmito dvoma skupinami. Te znamená hodnoty útlmu (142,6±57.0 vs. 119,1±56,8 Hounsfield Unit (HU), P<0.001) and="">- obličkové contrast (-13.2±49.4 vs. -29.1±49.0 HU, P=0.018) during the corticomedullary phase (CMP) were significantly different in patients with and without collateral vessels. The mean attenuation value or tumor-torenal contrast during the unenhanced phase and nephrographic phase (NP) did not differ significantly between these two populations. Subgroup analyses revealed similar results and further indicated that patients with collateral vessel diameter>{{0}}.2 cm boli spojené s agresívnejšími zobrazovacími funkciami ako tie s priemerom vedľajšej cievy menším alebo rovným 0,2 cm (doplnková tabuľka S3-1,-2 online). Spomedzi 110 pacientov s kolaterálnymi cievami sa 10 prípadov prejavilo ako kolaterálne tepny, 67 prípadov s kolaterálnymi žilami a 33 prípadov s kolaterálnymi tepnami aj žilami. Najčastejšími zdrojmi kolaterálnych tepien boliobličkovétepna, nadobličková tepna a brušná aorta. V prípade kolaterálnych žíl medzi bežné zdroje patrili gonádové,obličkové,nadobličky, medzirebrové a bedrové žily a dolná dutá žila (doplnková tabuľka S3-3 online).
Asociácie medzi kolaterálnou cievou a perioperačnými parametrami. Peroperačné parametresa porovnávali medzi pacientmi s kolaterálnymi cievami a bez nich (tabuľka 5). Pacienti s kolaterálnymi cievami mali celkovo výrazne vyššieRENÁLNAskóre (stredné skóre: 9 vs. 7, P<0.001), more="" blood="" loss="" (275.4±534.4="" vs.="" 125.3±231.9 ml,="" p="0.037)," and="" a="" higher="" incidence="" of="" blood="" transfusion="" (6.4%="" vs.="" 0.8%,="" p="0.02)" during="" operation="" than="" those="" without="" collateral="" vessels.="" te="" percentages="" of="" rn="" (78.2%="" vs.="" 51.6%,=""><0.001) and="" open="" surgery="" (61.8%="" vs.="" 36.5%,=""><0.001) were="" significantly="" higher="" in="" patients="" with="" collateral="" vessels.="" the="" differences="" in="" operating="" time="" and="" hospital="" stay="" were="" not="" statistically="" significant="" between="" these="" two="" groups.="" subgroup="" analyses="" showed="" that="" patients="" with="" collateral="" vessel="" diameter="">0.2 cm boli spojené s vyššímiRENÁLNAskóre, dlhší operačný čas, väčší podiel RN, viac transfúzií krvi počas operácie a dlhší pobyt v nemocnici ako u pacientov s priemerom kolaterálnej cievy menším alebo rovným 0,2 cm (doplnková tabuľka S4-1, {{ 3}} online). Ako je uvedené v tabuľke 6, v multivariačnej analýze bola prítomnosť kolaterálnych ciev nezávisle spojená s RN (OR 2,32, 95 percent CI 1,13–4,73, P=0,021) a otvorenou operáciou (OR 2,06, 95 percent CI 1,17 – 3,61, P=0.012). Neexistovala však žiadna významná asociácia RN a otvoreného chirurgického zákroku s rôznymi typmi kolaterálnych ciev, množstvom kolaterálnych ciev a priemermi kolaterálnych ciev (tabuľka 7).
Diskusia
Podľa našich najlepších vedomostí to bola prvá štúdia, ktorá komplexne skúmala klinickopatologický a rádiologický význam kolaterálnych ciev na CT u pacientov s patologicky dokumentovaným RCC. V tejto štúdii sme zistili, že prítomnosť kolaterálnych ciev nebola nezvyčajná (až 44,6 percenta) a bola významne spojená s väčšou veľkosťou nádoru a agresívnejšími histopatologickými charakteristikami. Okrem toho sa zistilo, že pacienti s kolaterálnymi cievami majú aj vyššieRENÁLNAskóre a viac nepriaznivých perioperačných príhod. Pacienti s kolaterálnymi cievami môžu byť náchylnejší na RN a otvorenú operáciu. Okrem toho prítomnosť kolaterálnych ciev môže pomôcť predpovedať dlhodobú prognózu pacientov s RCC. Zobrazovacie funkcie RCC sú rôzne. Tvrdí sa, že veľkosť nádoru, invázia nádoru a nekróza sú spojené so stagingom a prognózou nádoru6,10,13. Identifikácia zobrazovacích charakteristík na usmernenie klinickej praxe a predpovedanie výsledkov pacienta je veľmi dôležitá. RCC je hypervaskulárny nádor v dôsledku vysokej konštitutívnej produkcie vaskulárneho endotelového rastového faktora aktivovaného hypoxiou indukovateľným faktorom14. Rastúce dôkazy ukázali, že vysoké hladiny angiogenézy boli spojené so zlou prognózou v RCC15,16. V súčasnosti sa hustota mikrociev často používa na hodnotenie intratumorálnej angiogenézy prostredníctvom imunohistochemického farbenia. Kolaterálne cievy na predoperačnom zobrazení nie sú pri RCC nezvyčajné a ich úloha nie je dobre stanovená. K dnešnému dňu len niekoľko štúdií skúmalo prítomnosť vedľajších cievobličkynádory na predoperačnom zobrazení.
CISTANCHE ZLEPŠÍ OCHORENIE OBLIČIEK/OBLIVÍN
Štúdia z Memorial Sloan-Kettering Cancer Center uviedla, že prítomnosť peritumorálnej vaskularity bola významne spojená s veľkosťou nádoru v rámci každého podtypu RCC11, čo bolo v súlade s našimi výsledkami. Podobne predchádzajúca angiografická štúdia preukázala, že Wilmsove nádory s kolaterálnymi cievami mali relatívne väčšiu veľkosť ako tie bez kolaterál17. V súlade s našimi zisteniami Bradley a kolegovia retrospektívne preskúmali 92 pacientov s RCC a preukázali, že prítomnosť kolaterálnych ciev bola spoľahlivým znakom lokálne pokročilého karcinómu obličiek6. Okrem toho ďalšia štúdia z USA preukázala, že prítomnosť kolaterálnych ciev na MRI pred operáciou bola nezávislým prediktorom vysokokvalitného typu jasných buniek18. Kolaterálne žily boli v tejto štúdii častejšie pozorované ako kolaterálne artérie, čo by sa dalo vysvetliť nižším krvným tlakom žilového systému. Kolaterálne žily boli prítomné vo forme gonád,obličkové,nadobličky, medzirebrové a lumbálne žily a dolná dutá žila v našej štúdii, ktorá bola v súlade s predchádzajúcimi publikáciami19–21. Stojí za zmienku, že kolaterálne tepny a žily často koexistovali. Aobličkovénádor vyvíjajúci sa v periférnomobličkovéparenchým v blízkosti perforujúcej artérie môže pôsobiť ako stimulácia pre perirenálny arteriálny plexus a čiastočné prekrvenie tumoru lokalizovaného v tejto oblasti sa môže vrátiť cez perirenálny venózny komplex22. Tus, kolaterálne tepny a žily môžu v niektorých prípadoch koexistovať. V tejto štúdii bol výskyt nekrózy vyšší u nádorov s kolaterálnymi cievami, ktoré by mohli mať rýchlejší rast prevyšujúci zásobovanie krvou a nakoniec viesť k nekróze.
CISTANCHE ZLEPŠÍ INFEKCIU OBLIČIEK/OBLIVÍN
Chirurgická resekcia zostáva štandardnou liečbou lokalizovaného RCC. Pretrváva však diskusia o optimálnej operačnej modalite pre pacientov s RCC, najmä v počiatočnom štádiu RCC. RN je účinná, ale môže viesť k potenciálne vyššej možnostiobličkovédysfunkcia23. NSS môže poskytnúť podobné onkologické výsledky a lepšiefunkcie obličiekale pravdepodobne súvisí s technickou zložitosťou24. Preto je potrebné pri rozhodovaní zvážiť fyzický stav pacienta, komorbiditu, skúsenosti chirurga a zložitosť chirurgického zákroku.RENÁLNAbodovací systém stratifikujeobličkovémasy do nízkej, strednej a vysokej zložitosti9, čo poskytuje dôsledky pre chirurgické plánovanie. Táto štúdia zistila, že pacienti s kolaterálnymi cievami boli významne asociovaní s vyšRENÁLNAskóre, ktoré naznačovali prítomnosť kolaterálnych ciev na predoperačnom CT, možno považovať za kofaktor, ktorý pomôže odhadnúť zložitosť operácie. Informovali o tom Sativa a kolegoviaobličkovémasy vypreparované RN boli prevažne so strednou až vysokou komplexnosťou, zatiaľ čo NSS sa používal hlavne pre lézie s nízkou komplexnosťou25. Rosevear a kol. tiež zistili, že pacienti liečení RN mali vyššieRENÁLNAskóre ako tí, ktorí dostali NSS26. Podľa našich výsledkov bola prítomnosť kolaterálnych ciev nezávislým prediktorom RN ako aj otvorenej operácie. Okrem toho, zvýšená strata krvi a vyššia miera intraoperačnej transfúzie krvi u pacientov s kolaterálnymi cievami v našej štúdii možno vysvetliť aj vyššou komplexnosťou nádoru a zvýšenou kolaterálnou cirkuláciou. Tus, v trende rastúceho využívania NSS a minimálne invazívnej chirurgie27, tieto zistenia môžu poskytnúť vodítko, že RN a otvorená chirurgia by mali mať prioritu u pacientov s kolaterálnymi cievami z dôvodu vyššej chirurgickej zložitosti, a ak sa stále volí minimálne invazívna chirurgia, chirurgovia by mal byť aspoň dôsledne upozornený na vyššiu možnosť krvácania počas operácie. Naše výsledky navyše ukázali, že pacienti s kolaterálnymi cievami mali vyššie skóre SSIGN a horšie celkové prežitie ako pacienti bez kolaterálnych ciev, čo naznačovalo, že prítomnosť kolaterálnych ciev môže byť prediktorom prognózy a pomôcť lekárom pri rozhodovaní o ďalšej následnej liečbe.
Bolo tiež potrebné poznamenať, že táto štúdia mala určité obmedzenia. Po prvé, štúdia bola retrospektívna a obmedzená výberovým skreslením. Po druhé, získali sa iba snímky CMP a NP a nálezy (napr. invázia močových ciest nádorom) vo fáze vylučovania nebolo možné analyzovať, čo bude potrebné riešiť v budúcich štúdiách. Po tretie, veľkosť nádoru bola hlavným problémom určenia štádia nádoru, najmä štádia nádoru
Závery
Prítomnosť kolaterálnych ciev bola významne spojená s agresívnymi klinicko-patologickými charakteristikami nádorových lézií RCC a zlými výsledkami prežitia. Súviselo to s vyššou chirurgickou náročnosťou a väčším počtom perioperačných komplikácií. Prítomnosť kolaterálnych ciev bola nezávislým prediktorom pre potenciálnu RN a otvorenú operáciu. Úplné vyhodnotenie kolaterálnych ciev v predoperačnom CT môže mať preto klinický potenciál pri liečbe pacientov s RCC.
