Rekonvalescentná plazma u pacienta s dlhotrvajúcim ochorením COVID{0}} a sekundárnou hypogamaglobulinémiou v dôsledku chronickej lymfocytovej leukémie: Ako získať čas na rozvoj imunity?

Abstrakt:

Zatiaľ nie je presne jasné, ktorý typ imunitnej odpovede prevláda na dosiahnutie vírusového odstraňovania pri koronavírusovom ochorení 2019 (COVID-19). Štúdium pacienta s chronickou lymfocytovou leukémiou a hypogamaglobulinémiou, ktorý trpel COVID-19, poskytlo pohľad na imunologické reakcie po liečbe COVID-19 rekonvalescentnou plazmou (CCP). Liečba pozostávala z kyslíka, opakovaných glukokortikosteroidov a viacnásobných dávok CCP riadených hladinami protilátok. Retrospektívne vykonaná analýza humorálnej a bunkovej imunity objasnila, že nie každý sérologický test na COVID-19 je vhodný na sledovanie dostatočného množstva neutralizujúcich protilátok po CCP. Pri spätnom pohľade si myslíme, že CCP len získala čas pre tohto pacienta, aby vyvinul adekvátnu bunkovú imunitnú odpoveď, ktorá viedla k odstráneniu vírusu a nakoniec klinickému zotaveniu.

Bunková imunitná odpoveď je spôsob, akým sa telo môže brániť proti infekcii a chorobe prostredníctvom bunkami sprostredkovaných imunitných reakcií, vrátane T buniek a B buniek. Imunita je schopnosť tela odolávať infekciám a chorobám a bunková imunita je dôležitou súčasťou imunity. Preto bunková imunitná odpoveď a imunita spolu úzko súvisia. Keď je telo infikované patogénmi, T bunky a B bunky sa zodpovedajúcim spôsobom aktivujú a vytvoria špecifické imunitné reakcie, ktoré posilnia imunitu tela a pomôžu mu eliminovať patogény. V každodennom živote by sme mali venovať pozornosť zlepšeniu našej imunity, pretože nám môže pomôcť odolať invázii vírusov, v štúdii sa zistilo, že Cistanche dokáže výrazne zlepšiť imunitu. Cistanche je bohatá na rôzne antioxidačné látky, ako je vitamín C, vitamín C, karotenoidy atď. Tieto zložky dokážu zachytávať voľné radikály a zmierňovať oxidačný stres, čím zlepšujú odolnosť imunitného systému.

Kliknite na cistanche tubulosa kúpiť

Kľúčové slová:

chronická lymfocytová leukémia; rekonvalescenčná plazma; COVID-19; in vitro test T buniek.

1. Úvod

Coronavirus disease 2019 (COVID-19), ochorenie spôsobené ťažkým akútnym respiračným syndrómom koronavírus 2 (SARS-CoV-2), postihuje predovšetkým dýchací systém a prenáša sa z človeka na človeka prostredníctvom častíc dýchacích ciest. Imunitný systém predstavuje v patogenéze COVID-19 dvojsečný meč, ktorý v závažných prípadoch vedie k odstráneniu vírusu, ako aj k škodlivému hyperzápalu. Zatiaľ nie je jasné, ktorý typ imunitnej odpovede prevláda na dosiahnutie vírusového klírensu.

V tejto súvislosti môže klinický priebeh COVID{0}} u pacientov so špecifickou poruchou imunity objasniť úlohu rôznych zložiek imunitného systému v tomto záhadnom ochorení. Chronická lymfocytová leukémia (CLL) je klonálna B-bunková lymfoproliferatívna porucha charakterizovaná akumuláciou zrelých lymfocytov v periférnej krvi, kostnej dreni, slezine a iných lymfoidných tkanivách. Často sa spája so sekundárnou hypogamaglobulinémiou, ktorá silne koreluje s rizikom infekcie a často sa lieči imunoglobulínmi na podporu humorálnych imunitných reakcií. Môžu sa vyskytnúť aj ďalšie imunitné defekty, ako je narušená funkcia prirodzených zabíjačských buniek a vyčerpanie T-buniek [1]. Dve štúdie pacientov s CLL, ktorí boli hospitalizovaní pre COVID-19, zaznamenali vysokú úmrtnosť 36 percent [2,3].

Vo všeobecnosti platí, že pridaná hodnota COVID-19 rekonvalescentnej plazmy (CCP), ktorá obsahuje nadbytok (neutralizujúcich) protilátok proti koronavírusu 2 (SARS-CoV-2) proti závažnému akútnemu respiračnému syndrómu, získaných od pacientov, ktorí sa zotavili z COVID -19 na liečbu pacientov infikovaných SARS-CoV-2 sa ešte nevykryštalizoval, s nekonzistentnými výsledkami medzi štúdiami [4,5]. Situácia však môže byť odlišná u pacientov s CLL, ktorí nedokážu vytvoriť účinnú protilátkovú odpoveď na nové antigény a môžu mať podstatný prospech z CCP [6,7].

Predstavujeme pacienta s B-CLL a sekundárnou hypogamaglobulinémiou, ktorý trpel dlhotrvajúcim ochorením COVID-19. Na základe zlyhania vo vývoji protilátok proti SARS-CoV-2 dostal CCP. Potom rýchly pokles titra protilátok SARS-CoV-2 v spojení s klinickým zhoršením vyvolal opakované dávkovanie CCP. Až po tretej dávke CCP SARS-CoV-2 sa pacient zotavil a nasledovalo vymiznutie vírusu, čo naznačuje kauzalitu. Dodatočné vyhodnotenie nukleokapsidových (NC) proteínových a hrotových (S) antigénových reakcií protilátok, ako aj reakcií T buniek proti rôznym SARS-CoV-2 antigénom, však naznačilo odlišný model vysvetľujúci oneskorené vyliečenie, čo môže pomôcť pochopiť hodnotu CCP u pacientov s oslabenou imunitou.

2. Správa o prípade

77-ročnému mužovi bola v roku 2016 diagnostikovaná B-CLL RAI štádium IV, Binetovo štádium C. Šesť cyklov fludarabínu a cyklofosfamidu s rituximabom viedlo k 16-mesačnej stabilnej chorobe. V roku 2018 sa začal podávať ibrutinib qd 420 mg pre progresívne ochorenie pozostávajúce zo zvýšeného počtu lymfocytov až na 138 × 109/l, lymfadenopatie a trombocytopénie spolu s úbytkom hmotnosti a nočným potením. Ibrutinib vyvolal zastavenie progresie a normalizáciu počtu periférnych lymfocytov a viedol k stabilnému ochoreniu.

V tom roku však trpel opakovanými infekciami dýchacích ciest a zápalom pľúc v dôsledku sekundárnej hypogamaglobulinémie, ktorá bola diagnostikovaná tri mesiace po začatí liečby ibrutinibom. Začala sa mesačná subkutánna imunoglobulínová terapia a denná profylaxia kotrimoxazolom, po ktorých nasledovala normalizácia hladín IgG v sére a znížená frekvencia infekcií dýchacích ciest, aj keď so zostávajúcimi pľúcnymi abnormalitami pri zobrazovaní. V septembri 2020 stále nedošlo k progresii B-CLL s lymfocytmi 3,3 × 109/l, hemoglobínom 9,1 mmol/l a trombocytmi 125 × 109/l.

Dňa 31. decembra 2020 sa u pacienta objavila horúčka a o dva dni neskôr bolo testovanie reverznej transkripčnej polymerázovej reťazovej reakcie (RT-PCR) na výtere z nosohltanu pozitívne na SARS-CoV-2. Počas nasledujúcich týždňov zostal febrilný a musel byť prijatý na 20. deň s progresívnou dyspnoe a hypoxémiou (obrázky 1 a 2A). Test PCR bol opäť pozitívny, s hodnotou prahu cyklu (CT) 18,6 (obrázok 2B). Laboratórne výsledky ukázali lymfocyty 1,6 × 109/l, hemoglobín 8,4 mmol/l a trombocyty 165 × 109/l, podskupiny lymfocytov boli v normálnom rozmedzí, C-reaktívny proteín (CRP) bol 84 mg/l (normálna hodnota < 5 mg/l) a D-dimér bol zvýšený. CT hrudníka ukázalo rozsiahle bilaterálne oblasti zákalu a peri-bronchiálnych konsolidácií, ktoré tvoria asi 60 percent celkového pľúcneho tkaniva, bez známok pľúcnej embólie. Nezistili sa žiadne hladiny sérových protilátok SARS-CoV-2 IgG proti proteínu NC (Alinity, Abbott Laboratories Diagnostics Division Abbott Park, IL 60064 USA), obrázok 2C. Na základe tohto výsledku bol ibrutinib prerušený. Podľa vtedajšieho štandardu starostlivosti bol okrem kyslíka podávaný dexametazón qd 6 mg počas 5 dní a redistribučný qd 100 mg počas 1 týždňa. Okrem toho sa empiricky päť dní podával cefuroxím tid 750 mg z dôvodu možného bakteriálneho zápalu pľúc.

Po siedmich dňoch v nemocnici bol pacient prepustený v stabilizovanom stave, CRP bolo 18 mg/l, ale musel byť znovu prijatý o deň neskôr, 28. deň po nástupe ochorenia s recidivujúcou hypoxémiou, horúčkou a bolesťami na hrudníku. CRP bolo 44 mg/l a CT hrudníka neukázalo žiadne zlepšenie a opäť žiadnu embóliu. Znova sa začala liečba dexametazónom qd 6 mg počas 5 dní a empirickým cefuroxímom tid 750 mg. Výsledky PCR zostali silne pozitívne (CT 13,9; obrázok 2B) a sérový anti-NC SARSCoV-2 IgG bol stále nedetegovateľný. Na 29. deň bolo podaných 300 ccs COVID{13}} rekonvalescentnej plazmy (CCP, obsahujúcej aspoň 60 Alliance Units/ml protilátok SARS-CoV-2) na podporu vírusového klírensu, po ktorom sa pacient zlepšil a mohol byť prepustený o štyri dni neskôr.

Tretie prijatie nasledovalo o štyri dni neskôr v deň 36 s pretrvávajúcimi epizódami horúčky, dyspnoe a kašľa. SARS-CoV-2 PCR bola stále pozitívna (CT 18,5), CRP bolo 118 mg/l a ďalšie CT hrudníka ukázalo zvýšenie bilaterálnych multifokálnych konsolidácií zábrusového skla a malú kavitačnú konsolidáciu v ľavom hornom laloku, ale žiadne známky embólie. Opäť sa empiricky podával cefuroxím tid 750 mg pre možnú bakteriálnu pneumóniu. Napriek podaniu CCP pred ôsmimi dňami bolo sérové ​​anti-NC SARS-CoV-2 IgG negatívne (žiaľ nebola k dispozícii žiadna vzorka séra, ktorá by preukázala pozitívny titer v intervale), zatiaľ čo testovanie anti-spike (S) protilátok bolo ešte neuskutočnená, na ktorej pacient dostal druhú dávku CCP. Opakované kultivácie spúta ukázali Aspergillus fumigatus a Pseudomonas aeruginosa, pre ktoré bol vorikonazol, prvý deň bid 400 mg nasledovaný bid 200 mg. a ceftazidím tid 1000 mg. Sérový galaktomananový test vykonaný počas tohto príjmu bol negatívny. Po tejto druhej dávke CCP sa často monitorovali sérové ​​hladiny SARS-CoV-2 IgG anti-NC (obrázok 2C).

Na 46. deň bolo sérum SARS-CoV-2 IgG anti-NC opäť negatívne, zatiaľ čo SARS-CoV-2 PCR bolo stále pozitívne (CT 24 vo vzorke spúta). V tomto momente pacient potreboval 10 l kyslíka za minútu na udržanie saturácie kyslíkom nad 90 percent, potom mu bola podaná tretia dávka CCP. Potom sa titer anti-NC protilátok znížil, ale zostal v pozitívnom rozmedzí, pacient vykazoval postupné zlepšovanie, kyslíkovú terapiu bolo možné znižovať a hladiny CRP začali klesať. Na 63. deň bol pacient prepustený na rehabilitačnú kliniku, kde sa postupne zlepšoval a na 79. deň bol poslaný domov s negatívnym výsledkom PCR testu. Jeho celkový stav sa počas ambulantného sledovania neustále zlepšoval. Počet lymfocytov sa postupne zvyšoval od 60. dňa a ibrutinib sa znovu začal podávať na 83. deň, keď boli lymfocyty 12 x 109/l.

Obrázok 2. Klinický stav, výsledky PCR a sérologické odpovede u pacienta s predĺženým COVID-19. Časový priebeh klinického stavu, výsledky PCR a sérologické hodnoty. (A) Doplnenie kyslíka a úroveň saturácie počas prijímacích období. (B) Výsledky PCR z nazofaryngeálnych výterov a jednej vzorky spúta (hodnota Ct znamená prah cyklu: vysoká hodnota znamená nízke množstvo vírusovej RNA a naopak). Prerušenie je označené prerušovanou čiarou. (C) Výsledky sérologických testov. Počas príjmu bolo opakovane merané anti-NC. Anti-S protilátky boli merané iba retrospektívne. Sú uvedené hraničné hodnoty pre oba testy a trojnásobné body podávania rekonvalescentnej plazmy. Výsledky testov T buniek sú znázornené na obrázku 3 a doplnkových obrázkoch S3 a S4.

Obrázok 3. Reaktivita a aktivácia SARS-CoV-2 špecifických T buniek v priebehu času. Reaktivita a aktivácia SARS-CoV-2 špecifických CD4 T buniek v priebehu času. FACS analýza T buniek po nočnej stimulácii PBMC odobratých na 53. a 88. deň s použitím peptidov odvodených od SARS-CoV-2 spike (S) alebo nukleokapsidového (NC) proteínu. (A) Reaktivita CD4 T buniek voči S proteínu (CD4 S) a reaktivita CD8 T buniek voči NC proteínu (CD8 NC) je znázornená ako percento CD154 plus TNF plus z celkového počtu CD4 plus T buniek alebo ako percento CD137 plus IFN plus celkovo CD8 plus T bunky, v danom poradí. (B) Frekvencia aktivačných markerov (PD1 a CD38) pozitívnych na SARS-CoV-2 reaktívnych CD4 plus T buniek v priebehu času. (C) Frekvencia aktivačných markerov (PD1 a CD38) pozitívnych na SARS-CoV-2 reaktívnych CD8 plus T buniek v priebehu času.

3. Ďalšie analýzy

Pri spätnom pohľade, tj po tom, čo sa pacient zotavil a bol definitívne prepustený z nemocnice, boli sérologické analýzy rozšírené o citlivejšie a relevantnejšie merania vrcholových (S) protilátok (SARS-CoV-2 celková protilátka ELISA WS{ {2}}, WantaiBiologicals) a merania protilátok proti BK polyomavírusu (BKPyV), aby ste sa dozvedeli o základnej humorálnej antivírusovej imunite u tohto pacienta (8]. Pred podaním CCP nebola zistená žiadna aktivita anti-S protilátok proti SARS-CoV-2 (Obrázok 2C), zatiaľ čo boli prítomné protilátky BKPyV (doplnkový obrázok S1).

Od prvého podania CCP boli detegovateľné anti-protilátky, zatiaľ čo anti-NC protilátky boli detegovateľné po druhej dávke, aby opäť zmizli. Po tretej dávke CCP protilátky anti-NC pomaly klesali na negatívne v deň 88, zatiaľ čo protilátky anti-S vykazovali neskorý mierny pokles, po ktorom nasledoval nárast naznačujúci produkciu autológnych protilátok (obrázok 2C). Na porovnanie, silné anti-S nulové reakcie boli titrované, ale nevykazovali pílovitý vzor v reakcii na podávanie CCI, ako bolo pozorované pre anti-NC protilátky (doplnkový obrázok S2).

Na preskúmanie príspevku bunkových imunitných odpovedí ku klinickému priebehu a klírensu vírusu sa na 53. deň merali reakcie CD4 a CD8 T buniek špecifické pre SARS-CoV{1}}. Mononukleárne bunky periférnej krvi boli stimulované cez noc s prekrývajúcimi sa {{5} }mer peptidové pooly štruktúrnych proteínov membránových (M), nukleokapsidových (NC) a hrotových (S) proteínov (Miltenyi Biotec bv, Leiden, Holandsko). Na stanovenie frekvencie a stavu aktivácie T buniek sa uskutočnili prietokové cytometrické analýzy (FACS). Podrobnejšie metódy sú uvedené v doplnkových materiáloch. Výsledky preukázali SARS-CoV-2 reaktívne CD4 T bunky špecifické pre M, NC a S proteín a SARS-CoV{10}} reaktívne CD8 T bunky prevažne špecifické pre NC proteín (obrázky 3 a S3). SARS-CoV-2 reaktívne T bunky exprimovali aktivačné markery PD1 a CD38, čo naznačuje aktiváciu in vivo (obrázok 3B, C). Bunkové testy sa opakovali v deň 88, štyri týždne po poslednom prepustení a 25 dní po poslednej pozitívnej PCR, čo ukázalo, že T bunky špecifické pre SARS-CoV-2 boli stále prítomné (obrázok 3A). SARS-CoV-2 špecifické T bunky a celkové T bunky v deň 88 boli menej aktivované v porovnaní s dňom 53, v súlade so zníženými odpoveďami po odstránení vírusu (obrázky 3B, C a S4).

Molekulárna analýza SARS-CoV-2 bola rozšírená o sekvenovanie celého genómu (WGS) všetkých vzoriek s dostatočnou vírusovou záťažou (CT < 30), aby sa monitoroval výskyt mutácií v dôsledku imunologického tlaku vyvolaného podávaním CCP u tohto pacienta s oslabenou imunitou (tabuľka S1). Počiatočná sekvencia genómu SARS-CoV{5}} patrila do línie B.1.1.209 [9], ktorá v čase infekcie v decembri 2020 prevládala v Holandsku, s celkovým počtom 24 nukleotidových substitúcií v celom genóme v porovnaní s pôvodným kmeňom Wuhan{12}} (10 synonymných a 14 nesynonymných; tabuľka S1). Počas sledovania boli na pozíciách 5178 a 5184 pozorované nesynonymné substitúcie zistené v najmenej dvoch po sebe idúcich vzorkách, čo viedlo k zámenám aminokyselín T820I a P822L umiestnených v NSP3 zapojených do replikácie vírusu, ale žiadne nesynonymné mutácie v proteíne S .

4. Diskusia

Tento pacient s hypogamaglobulinémiou sekundárnou k B-CLL mal predĺžený priebeh COVID-19 spojený s prebiehajúcou vírusovou replikáciou. Pretrvávajúce klinické zlepšenie a prípadne vymiznutie vírusu nastalo po troch prijatiach a troch podaniach CCP. Aj keď nemožno vylúčiť, že by sa zotavil bez akejkoľvek liečby CCP, zdá sa to nepravdepodobné vzhľadom na neskoré progresívne respiračné zlyhanie s pretrvávajúcou vysokou vírusovou záťažou, zatiaľ čo koinfekcie s Aspergillus a Pseudomonas boli adekvátne liečené. Najprv sa diskutuje o prerušení liečby ibrutinibom a liečbe dexametazónom u nášho pacienta, potom nasleduje vyhodnotenie humorálnych a bunkových imunitných odpovedí a miesto očkovania v tomto prostredí.

Na začiatku prvého prijatia, 21 dní po nástupe ochorenia, bol ibrutinib prerušený, pretože v tom čase nebola detekovateľná protilátková odpoveď na SARS-CoV-2. Toto sa uskutočnilo za predpokladu, že inhibícia Brutonovej tyrozínkinázy v B bunkách a interleukínom -2-indukovateľnej T bunkovej kinázy v T bunkách pomocou ibrutinibu zhoršuje reakcie B a T buniek, ktoré sú obe potrebné na odstránenie vírusu. Spätne však možno pochybovať o tom, či vysadenie ibrutinibu bolo nevyhnutné alebo mohlo byť dokonca nevýhodné. U pacientov s CLL bola liečba ibrutinibom spojená s čiastočnou rekonštitúciou humorálnych a bunkových imunitných funkcií a menším počtom infekcií [10,11], hoci riziko aspergilózy je spočiatku zvýšené [12].

Je zaujímavé, že pozitívne účinky ibrutinibu na priebeh COVID-19 boli hlásené u pacientov s hematologickým ochorením alebo bez neho [3,13,14]. V čase písania tohto článku dokonca prebieha niekoľko randomizovaných štúdií s ibrutinibom ako terapeutickou modalitou, ktorých cieľom je znížiť hyperimunitnú odpoveď na závažný COVID-19 u imunokompetentných pacientov s vysokou úrovňou zápalu [9]. U pacientov s CLL odborníci v tejto oblasti varujú pred náhlym vysadením ibrutinibu [15].

Náš pacient dostal dexametazón počas prvých dvoch prijatí, čo bola v tom čase štandardná starostlivosť v našej nemocnici pre ťažký COVID-19 na základe správ o pozitívnom vplyve na prežitie ťažkých prípadov prostredníctvom tlmenia neprimeranej hyperzápalovej odpovede [ 16,17]. Je však známe, že glukokortikosteroidy inhibujú rôzne vrodené a adaptívne imunitné reakcie a indukujú apoptózu lymfocytov, čo môže zhoršiť vývoj adaptívnej imunitnej reakcie a viesť k predĺženému vylučovaniu vírusov. Posledne uvedený je známy nežiaduci účinok liečby dexametazónom. U pacientov, ako sú pacienti opísaní v tomto dokumente, s relatívne nízkymi zápalovými parametrami v spojení s vysokou vírusovou záťažou v neskorej fáze ochorenia, mohol byť príspevok zápalu k patogenéze menší ako poškodenie spôsobené vírusom. Pri spätnom pohľade negatívne účinky dexametazónu pravdepodobne prevážili potenciálny priaznivý účinok. U pacientov s už narušenou imunitnou odpoveďou je potrebné starostlivo zvážiť riziko zhoršeného vírusového klírensu v dôsledku dexametazónu oproti možným výhodným protizápalovým účinkom.

Humorálne aj bunkové odpovede prispievajú k odstráneniu infekcie SARSCoV-2, hoci v kinetike odpovedí existuje veľká interindividuálna variabilita [18]. Pokiaľ ide o humorálnu imunitu, náš pacient bol stále séronegatívny tri týždne po chorobe, čo si vyžiadalo liečbu CCP. Je zaujímavé, že index hlásených neutralizujúcich protilátok rýchlo klesol po prvých dvoch dávkach CCP, čo viedlo k vydaniu ďalších dávok CCP. Až spätne sa zistilo, že hlásený protilátkový index predstavoval anti-NC protilátky, zatiaľ čo klinicky relevantný anti-S proteínový protilátkový index zostal vysoký už po prvej dávke CCP. Môže to byť spôsobené nižšími koncentráciami anti-NC ako anti-S IgG v CCP, rýchlejším klírensom anti-NC protilátok prostredníctvom tvorby komplexov s nadbytkom NC proteínu alebo nižšou citlivosťou testu anti-NC protilátok. Pozoruhodný rozdiel vo vzore medzi anti-NC (pílovitými) a anti-S (plochými) protilátkovými odpoveďami pozorovaný tu naznačuje rozdiely v kinetike protilátok proti týmto štrukturálnym antigénom u tohto pacienta alebo by mohol odrážať rozdiel v citlivosti testu. Klinický význam tohto pozorovania nie je jasný, pretože je to odpoveď anti-S, ktorá je zodpovedná za neutralizáciu a odstránenie vírusu.

V čase klinického zlepšenia a progresívne klesajúcej vírusovej záťaže boli detegovateľné široké CD4 plus a CD8 plus T-bunkové reakcie špecifické pre SARS-CoV{1}} proti rôznym antigénom, čo odzrkadľuje, že imunitný systém pacienta bol schopný takéto reakcie vyvolať. Celkovo tieto zistenia naznačujú, že CCP v kombinácii s kyslíkovou terapiou len získal čas, kým sa nevyvinú autológne reakcie T a možno aj B buniek, ktoré sú nevyhnutné na odstránenie a vyliečenie vírusu. Doposiaľ nie je známe, či sú pomocné T bunky, cytotoxické T bunky a protilátky nevyhnutné na vyliečenie, alebo či existuje nadbytočnosť. V modeli infekcie makakov deplécia CD8 plus T buniek u rekonvalescentných makakov zrušila prirodzenú imunitu proti opätovnému napadnutiu, čo naznačuje dôležitú úlohu CD8 plus T buniek pri dlhodobej ochrane [19]. Vzhľadom na to, že protilátky nemôžu dosiahnuť intracelulárny vírus, je pravdepodobné, že CD8 plus T bunky sú životne dôležité pre vírusový klírens. Hoci vyššie opísané testy T buniek nemusia byť všeobecne dostupné, na detekciu reakcií T buniek na antigény SARS-CoV-2 boli vyvinuté robustnejšie a menej prácne testy [20].

Niekoľko prehľadov a metaanalýz ukázalo, že neexistuje jasný prínos CCP u imunokompetentných pacientov, ktorí sú prijatí do nemocnice s COVID-19 [4,5]. Avšak skoré podanie CCP do siedmich dní od nástupu symptómov môže vytvoriť najväčšiu šancu na úspech [21,22]. Okrem toho niekoľko prípadových sérií naznačuje, že môže byť prospešná u pacientov s B-CLL a humorálnou imunitnou dysfunkciou [21]. To, že CCP tiež vedie k lepším výsledkom u imunokompetentných pacientov len vtedy, keď sa podáva vo veľmi skorom štádiu vývoja ochorenia [4,5], sa pravdepodobne vysvetľuje skutočnosťou, že pri podaní v neskoršom štádiu ochorenia už prebehla „autológna“ sérokonverzia. Hodnota CCP v COVID{10}}, ak existuje, teda vo veľkej miere závisí od načasovania. Je zaujímavé, že pacienti so závažnejšou infekciou SARS-CoV-2 mali dokonca silnejšiu protilátkovú odpoveď na spike a nukleokapsidový proteín [23]. Toto protiintuitívne zistenie bolo vysvetlené protilátkami namierenými proti SARS-CoV{15}}, ktoré funkčne blokujú produkciu buniek exprimujúcich gény stimulovaných interferónom stimulovaných miernym ochorením [24].

Predpokladá sa, že mechanizmus účinku, ktorý je základom účinku CCP, je väzba neutralizačných protilátok na receptor viažucu doménu vírusového spike antigénu, čím sa inhibuje vstup vírusu do cieľových buniek [21]. CCP sa vyrába a kalibruje na základe hladiny neutralizačných protilátok in vitro. U tu opísaného pacienta sa zdalo, že namerané titre anti-NC lepšie korelujú s klinickým priebehom ako titer anti-S a možno odzrkadľujú aktivitu ochorenia viac ako to, že predstavovali dostatočnú odpoveď neutralizujúcich protilátok. Tento prípad ilustruje, že uvedomenie si rozdielu medzi odpoveďami anti-S a anti-NC môže byť klinicky relevantné, keďže sme zistili iba retrospektívne a titre anti-NC sú nevhodné na vedenie terapie pomocou CCP. V našej nemocnici je teraz sérológia ponúkaná samostatne pre stav po očkovaní (anti-S) a po infekcii (anti-NC).

Keď nebolo pozorované klinické zlepšenie po prvom podaní CCP, existujú určité obavy, že opakovaná liečba CCP môže viesť k selekcii mutovaného vírusu, ktorý unikne z neutralizácie rekonvalescentnými protilátkami. Analýza WGS však odhalila, že počas liečby CCP sa nevyskytli žiadne nukleotidové mutácie v géne S a v ostatných oblastiach vírusového genómu boli počas sledovania detegované iba štyri nesynonymné substitúcie, najmä v NSP3, ktorý nie je zahrnutý vo vírusovej častici, ale podieľa sa na intracelulárny vírusový replikačný komplex.

Pacienti s rôznymi poruchami imunity sa teraz pýtajú, či sa môžu a majú dať zaočkovať proti COVID-19. Pre väčšinu pacientov je odpoveď áno, hoci kvalita a kvantita imunitnej odpovede nemusí byť optimálna a môže závisieť aj od konkrétnej vakcíny. Napríklad pacienti s rakovinou zaznamenali nižšiu odozvu na očkovanie proti COVID{1}} a pacienti na ibrutinibe reagovali slabo na očkovanie proti chrípke [25,26]. Pacienti s CLL, najmä tí, ktorí užívajú ibrutinib, vykazujú slabé odpovede na očkovanie mRNA COVID-19 [27,28]. Môže však byť múdrejšie odložiť očkovanie v situáciách závažnej imunitnej supresie, ako napríklad skoro po transplantácii alebo po použití terapií na depléciu B buniek, ktoré prakticky vypínajú humorálne reakcie.

U pacientov s CLL CD4 plus T bunky vykazujú výrazne zhoršenú pomocnú aktivitu, ktorá je hlavnou príčinou častej hypogamaglobulinémie a prispieva k zlej odpovedi na vakcíny, ale akákoľvek odpoveď môže byť lepšia ako žiadna [1]. Prebiehajúce štúdie, ktoré merajú postvakcinačné reakcie anti-S protilátok a T buniek, a údaje z klinického sledovania v rôznych populáciách vrhnú viac svetla na to, akú úroveň ochrany možno dosiahnuť v rôznych populáciách s oslabenou imunitou.

Pacienti s CLL s hypogamaglobulinémiou sú často liečení imunoglobulínmi. V súčasnosti komerčné imunoglobulínové produkty ešte neobsahujú dostatočné hladiny ochranných protilátok na prevenciu ochorenia COVID-19, ale to sa môže zmeniť, keď bude viac darcov séropozitívnych v dôsledku očkovania a prirodzenej infekcie. V Holandsku je teraz k dispozícii intravenózny imunoglobulínový produkt od darcov, ktorí sa zotavili z COVID-19 (s názvom COVIg).

Na základe asociácie medzi klinickým priebehom a humorálnymi a celulárnymi odpoveďami si teraz myslíme, že CCP spolu s oxygenoterapiou len získali čas do neskorého vývoja vírusovo špecifických T-bunkových reakcií, čo nakoniec viedlo k odstráneniu vírusu a vyliečeniu. Prínos dodatočných dávok CCP zostáva otázny. Počas liečby CCP sme nezistili vývoj únikových variantov. Sú potrebné ďalšie štúdie na koreláciu vírusových a zápalových parametrov, ako aj humorálnych a bunkových imunitných odpovedí s klinickým priebehom, aby sa poskytol silnejší základ pre skutočne individualizovanú terapiu pre pacientov s COVID-19.

Doplnkové materiály:

Nasledujúce sú dostupné online na https://www.mdpi.com/article/10 .3390/idr13040077/s1, obrázok S1. Sérológia pre BK polyomavírus a sezónny koronavírus 229E-N. Obrázok S2. Anti-S protilátky (Wantai) v riedeniach plazmy. Obrázok S3. FACS analýza T buniek získaných po stimulácii PBMC cez noc. Obrázok S4. Expresia aktivačného markera na CD4 plus a CD8 plus T bunkách. Tabuľka S1. Sekvenovanie celého genómu všetkých vzoriek nazofaryngu s dostatočnou vírusovou záťažou (CT < 30).

Príspevky autora:

Konceptualizácia, SMA a JLJH; dodatočné analýzy, CRP, SAB, MCWF, HLZ a MHMH; písanie – príprava pôvodného návrhu, SMA, JLJH a JS; písanie – recenzie a úpravy, JLJH, HLZ, JMT a SMA; vizualizácia, SMA; dohľad, SMA; administrácia projektu, JLJH Všetci autori si prečítali a súhlasili s publikovanou verziou rukopisu.

Financovanie:

Tento výskum nezískal žiadne externé financovanie

Vyhlásenie inštitucionálnej revíznej rady:

Nepoužiteľné.

Vyhlásenie informovaného súhlasu:

Od pacienta bol získaný písomný informovaný súhlas na publikovanie tohto dokumentu.

Poďakovanie:

Autori ďakujú pacientovi opísanému v tejto správe za spoluprácu a všetkým zdravotníckym pracovníkom, ktorí sa starajú o pacientov s COVID-19 alebo im poskytujú diagnostické zariadenia, za ich nepretržité úsilie v týchto nezvyčajných časoch.

Konflikt záujmov:

Autori nedeklarujú žiadny konflikt záujmov.

Referencie

1. Forconi, F.; Moss, P. Porucha normálneho imunitného systému u pacientov s CLL. Krv 2015, 126, 573–581. [CrossRef]

2. Maťo, AR; Roeker, LE; Lamanna, N.; Allan, JN; Leslie, L.; Pagel, JM; Patel, K.; Osterborg, A.; Wojenski, D.; Kamdar, M.; a kol. Výsledky COVID-19 u pacientov s CLL: multicentrická medzinárodná skúsenosť. Krv 2020, 136, 1134–1143. [CrossRef] [PubMed]

3. Scarfo, L.; Chatzikonstantinou, T.; Rigolin, GM; Quaresmini, G.; Motta, M.; Vitale, C.; Garcia-Marco, JA; Hernandez-Rivas, JA; Miras, F.; Baile, M.; a kol. Závažnosť a úmrtnosť na COVID-19 u pacientov s chronickou lymfocytovou leukémiou: Spoločná štúdia ERIC, European Research Initiative on CLL, a CLL Campus. Leukémia 2020, 34, 2354–2363. [CrossRef] [PubMed]

4. Janiaud, P.; Axfors, C.; Schmitt, AM; Gloy, V.; Ebrahimi, F.; Hepprich, M.; Smith, ER; Haber, NA; Khanna, N.; Moher, D.; a kol. Asociácia rekonvalescentnej plazmovej liečby s klinickými výsledkami u pacientov s COVID-19: Systematický prehľad a metaanalýza. JAMA 2021, 325, 1185–1195. [CrossRef] [PubMed]

5. Vegivinti, CTR; Pederson, JM; Saravu, K.; Gupta, N.; Evanson, KW; Kamrowski, S.; Schmidt, M.; Barrett, A.; Trent, H.; Dibas, M.; a kol. Účinnosť rekonvalescentnej plazmovej terapie pre COVID-19: Systematický prehľad a metaanalýza. J. Clin. Apher. 2021, 36, 470–482. [CrossRef] [PubMed]

6. Niu, A.; McDougal, A.; Ning, B.; Safa, F.; Luk, A.; Mushatt, DM; Nachabe, A.; Zwezdaryk, KJ; Robinson, J.; Peterson, T.; a kol. COVID-19 v alogénnej transplantácii kmeňových buniek: Vysoká falošne negatívna pravdepodobnosť a úloha CRISPR a rekonvalescentnej plazmy. Transplantácia kostnej drene. 2020, 55, 2354–2356. [CrossRef]

7. Ormazabal Velez, I.; Indurain Bermejo, J.; Espinoza Perez, J.; Imaz Aguayo, L.; Delgado Ruiz, M.; Garcia-Erce, JA Dvaja pacienti s rituximabom spojeným s nízkymi hladinami gamaglobulínu a recidivujúcimi infekciami covid-19 liečenými rekonvalescentnou plazmou. Transfúzia. Apher. Sci. 2021, 60, 103104. [CrossRef]

8. Kamminga, S.; van der Meijden, E.; Feltkamp, ​​MCW; Zaaijer, HL Séroprevalencia štrnástich ľudských polyomavírusov stanovená u darcov krvi. PLoS ONE 2018, 13, e0206273. [CrossRef]

9. Štúdia perorálnych kapsúl ibrutinibu na posúdenie respiračného zlyhania u dospelých účastníkov s ťažkým akútnym respiračným syndrómom Coronavirus-2 (SARS-CoV-2) a pľúcnym zranením. Dostupné online: https://clinicaltrials.gov/ct2/results?recrs=&cond{6}} Covid19&term=ibrutinib&cntry=&state=&city{11} }&dist{12}} (prístup 1. apríla 2021).

10. Sun, C.; Tian, ​​X.; Lee, YS; Gunti, S.; Lipský, A.; Herman, SE; Salem, D.; Stetler-Stevenson, M.; Yuan, C.; Kardava, Ľ.; a kol. Čiastočná rekonštitúcia humorálnej imunity a menej infekcií u pacientov s chronickou lymfocytovou leukémiou liečených ibrutinibom. Krv 2015, 126, 2213–2219. [CrossRef]

11. Yin, Q.; Sivina, M.; Robins, H.; Yusko, E.; Vignali, M.; O'Brien, S.; Keating, MJ; Ferrajoli, A.; Estrov, Z.; Jain, N.; a kol. Terapia ibrutinibom zvyšuje rozmanitosť repertoáru T buniek u pacientov s chronickou lymfocytovou leukémiou. J. Immunol. 2017, 198, 1740–1747. [CrossRef]

12. Blez, D.; Blaize, M.; Soussain, C.; Boissonnas, A.; Meghraoui-Kheddar, A.; Menezes, N.; Portalier, A.; Combadiere, C.; Leblond, V.; Ghez, D.; a kol. Ibrutinib indukuje viaceré funkčné defekty v odpovedi neutrofilov proti Aspergillus fumigatus. Haematologica 2020, 105, 478–489. [CrossRef]

13. Maynard, S.; Ros-Soto, J.; Chaidos, A.; Innes, A.; Paleja, K.; Mirvis, E.; Ale v.; Sharp, H.; Palanicawandar, R.; Milojkovic, D. Úloha ibrutinibu pri hyperzápale COVID-19: Kazuistika. Int. J. Infect. Dis. 2021, 105, 274–276. [CrossRef] [PubMed]

14. Thibaud, S.; Tremblay, D.; Bhalla, S.; Zimmerman, B.; Sigel, K.; Gabrilove, J. Ochranná úloha inhibítorov Bruton tyrozínkinázy u pacientov s chronickou lymfocytovou leukémiou a COVID-19. Br. J. Haematol. 2020, 190, e73–e76. [CrossRef]

15. COVID-19 a CLL: často kladené otázky. Dostupné online: https://hematology.org/covid-19/covid-19-and-cll (prístup 1. apríla 2021).

16. skupina, RC; Horby, P.; Lim, WS; Emberson, JR; Mafham, M.; Bell, JL; Linsell, L.; Staplin, N.; Brightling, C.; Ustianowski, A.; a kol. Dexametazón u hospitalizovaných pacientov s Covid-19. N. Engl. J. Med. 2021, 384, 693–704. [CrossRef]

17. Tomazini, BM; Maia, IS; Cavalcanti, AB; Berwanger, O.; Rosa, RG; Veiga, VC; Avezum, A.; Lopes, RD; Bueno, FR; Silva, M.; a kol. Účinok dexametazónu na dni nažive a bez ventilátora u pacientov so stredne závažným alebo závažným syndrómom akútnej respiračnej tiesne a COVID-19: Randomizovaná klinická štúdia CoDEX. JAMA 2020, 324, 1307–1316. [CrossRef] [PubMed]

18. Dan, JM; Mateus, J.; Kato, Y.; Hastie, KM; Yu, ED; Faliti, CE; Grifoni, A.; Ramirez, SI; Haupt, S.; Frazier, A.; a kol. Imunologická pamäť na SARS-CoV-2 hodnotená až 8 mesiacov po infekcii. Veda 2021, 371, eabf4063. [CrossRef]

19. McMahan, K.; Yu, J.; Mercado, NB; Loos, C.; Tostanoski, LH; Chandrashekar, A.; Liu, J.; Peter, L.; Atyeo, C.; Zhu, A.; a kol. Koreláty ochrany proti SARS-CoV-2 u makakov rhesus. Príroda 2021, 590, 630–634. [CrossRef]

20. Kvantiferón SARS-CoV-2. Dostupné online: https://www.qiagen.com/gb/resources/resourcedetail?id=68fa6418-35fb-4e61-a0 a2-37 aa40dfce05&lang{11}}sk (prístup 1. apríla 2021).

21. Focosi, D.; Franchini, M. COVID-19 terapie založené na neutralizačných protilátkach pri humorálnych imunitných nedostatočnostiach: Naratívny prehľad. Transfúzia. Apher. Sci. 2021, 60, 103071. [CrossRef]

22. Libster, R.; Perez Marc, G.; Wappner, D.; Coviello, S.; Bianchi, A.; Braem, V.; Esteban, I.; Caballero, MT; Wood, C.; Berrueta, M.; a kol. Včasná plazmová terapia s vysokým titrom na prevenciu závažného ochorenia Covid-19 u starších dospelých. N. Engl. J. Med. 2021, 384, 610–618. [CrossRef]

23. Guthmiller, JJ; Štovíček, O.; Wang, J.; Changrob, S.; Li, L.; Halfmann, P.; Zheng, NY; Utset, H.; Stamper, CT; Dugan, HL; a kol. Závažnosť infekcie SARS-CoV{2}} je spojená s vynikajúcou humorálnou imunitou proti Spike. mBio 2021, 12, e02940-20. [CrossRef]

24. Combes, AJ; Courau, T.; Kuhn, NF; Hu, KH; Ray, A.; Chen, WS; Chew, NW; Cleary, SJ; Kushnoor, D.; Reeder, GC; a kol. Globálna absencia a zameranie sa na ochranné imunitné stavy v prípade závažného ochorenia COVID-19. Príroda 2021, 591, 124–130. [CrossRef] [PubMed]

25. Douglas, AP; Trubiano, JA; Barr, I.; Leung, V.; Slavín, MA; Tam, CS Ibrutinib môže zhoršiť sérologické odpovede na očkovanie proti chrípke. Haematologica 2017, 102, e397–e399. [CrossRef] [PubMed]

26. Solodky, ML; Galvez, C.; Rusi, B.; Detourbet, P.; N'Guyen-Bonin, V.; Herr, AL; Zrounba, P.; Blay, JY Nižšie miery detekcie protilátok proti SARS-COV2 u pacientov s rakovinou v porovnaní so zdravotníckymi pracovníkmi po symptomatickom COVID-19. Ann. Oncol. 2020, 31, 1087–1088. [CrossRef] [PubMed]

27. Herishanu, Y.; Avivi, I.; Aharon, A.; Shefer, G.; Levi, S.; Bronstein, Y.; Morales, M.; Ziv, T.; Shoer Arbel, Y.; Scarfò, L.; a kol. Účinnosť vakcíny BNT162b2 mRNA COVID-19 u pacientov s chronickou lymfocytovou leukémiou. Krv 2021, 137, 3165–3173. [CrossRef]

28. Parry, H.; McIlroy, G.; Bruton, R.; Ali, M.; Stephens, C.; Damery, S.; Vydra, A.; McSkeane, T.; Rolfe, H.; Faustini, S.; a kol. Protilátkové reakcie po prvom a druhom očkovaní proti Covid-19 u pacientov s chronickou lymfocytovou leukémiou. Blood Cancer J. 2021, 11, 136. [CrossRef]

Jaap LJ Hanssen 1,*, Johan Stienstra 2 , Stefan A. Boers 3 , Cilia R. Pothast 4 , Hans L. Zaaijer 5 , Jennifer M. Tjon 4 , Mirjam HM Heemskerk 4 , Mariet CW Feltkamp 3 a Sandra M. Arend 1

1 Department of Infectious Diseases, Leiden University Medical Center, C5-P, Albinusdreef 2, 2333 ZA Leiden, The Netherlands; smarend@lumc.nl

2 Katedra interného lekárstva, Leiden University Medical Center, Albinusdreef 2, 2333 ZA Leiden, Holandsko; j.stienstra@lumc.n

3 Department of Medical Microbiology, Leiden University Medical Center, E4-P, Albinusdreef 2, 2333 ZA Leiden, Holandsko; sboer@lumc.nl (SAB); MCVFeltkamp@lumc.nl (MCWF)

4 Katedra hematológie, Leiden University Medical Center, C2-R, Albinusdreef 2, 2333 ZA Leiden, Holandsko; CApothast@lumc.nl (CRP); Jtjon@lumc.nl (JMT); MHM@lumc.nl (MHMH)

5 Sanquin Blood Supply Foundation, Plesmanlaan 125, 1066 CX Amsterdam, The Netherlands; Hzaaijer@sanquin.nl

* Korešpondencia: j.l.j.hanssen@lumc.nl; Tel.: plus 31-71-5262620

For more information:1950477648nn@gmail.com