Diagnostika metabolickej acidózy pri chronickom ochorení obličiek: Význam PH krvi a medzery aniónov v sére
Jan 19, 2024
Metabolická acidóza je jednou z najčastejšíchkomplikácie chronického ochorenia obličiek(CKD). Je spojená sprogresie CKDa mnoho ďalších funkčných porúch. Až donedávna sa na hodnotenie acidobázických zmien u pacientov so zníženou funkciou obličiek používali iba hladiny sérového bikarbonátu. Nedávne objavené dôkazy však naznačujú, že nefrológovia by mali prehodnotiť klinický prístup k diagnostike metabolickej acidózypacientov s CKDzaložené na dvoch perspektívach; pH a aniónová medzera. Učebnice biochémie a fyziológie naznačujú, že pH krvi je najdôležitejším acidobázickým parametrom pre bunkovú funkciu. Preto je dôležité určiť, či sa prognostický vplyv hypobikarbonátémie mení podľa úrovne pH. Nedávna kohortová štúdia opacientov s CKDukázali, že žilové pH modifikovalo asociáciu medzi nízkou hladinou bikarbonátov a progresiou CKD. Navyše, acidóza s vysokou aniónovou medzerou bola nedávno uznaná ako dôležitý prognostický faktor, pretože sa ukázalo, že verier, neabsorbovateľný polymér viažuci hydrochlorid,zlepšiť funkciu obličieka znížiť aniónovú medzeru. Acidóza s vysokou aniónovou medzerou sa často vyvíja vneskoršie štádiá CKD. Preto je aniónová medzera časovo premenlivým faktorom afunkcie obličiek(odhadomrýchlosť glomerulárnej filtrácie) je časovo závislý zmätok aniónovej medzery a renálnych výsledkov. Nedávne analýzy využívajúce marginálne štrukturálne modely ukázali, že acidóza s vysokou aniónovou medzerou bola spojená s avysoké riziko CKD. Na základe týchto pozorovaní prehodnotenie klinického prístupu k diagnostike a liečbemetabolická acidóza pri CKDmôže byť zaručené.
Kľúčové slová:Aniónová medzera, Koncentrácia vodíkových iónov, Metabolická acidóza
Úvod Metabolická acidóza je jednou z najčastejších komplikácií u pacientov s chronickým ochorením obličiek (CKD) [1]. Nefrológovia v klinických podmienkach by tento stav nemali prehliadať, pretože sa spája so širokým spektrom zlých výsledkov vrátane demineralizácie kostí[2], inzulínovej rezistencie [3], proteolýzy svalových bielkovín [4], funkčných obmedzení u starších jedincov [5]. ] a kognitívne poruchy [6]. Dôležité je, že metabolická acidóza je tiež spojená s kardiovaskulárnymi výsledkami a mortalitou u pacientov s CKD [7–9]. Základné štúdie ukázali, že retencia kyseliny vyvolaná stratou nefrónov alebo diétou kyslou záťažou spôsobuje poškodenie tkaniva obličiek prostredníctvom aktivácie endotelínu-1, systému renín-angiotenzín-aldosterón a alternatívnej dráhy komplementu [10–13]. Naopak, v niekoľkých klinických kohortových štúdiách sa ukázalo, že nízke hladiny bikarbonátu v sére sú spojené s rýchlejšou progresiou CKD [14–18]. Randomizované kontrolované štúdie a zodpovedajúce ta-analýzy skutočne odhalili, že alkalická terapia poskytuje priaznivé účinky proti progresii CKD do zlyhania obličiek s substitučnou terapiou (KFRT) [19–24].
Podľa súčasných smerníc sa odporúča začatie liečby alkáliami, keď sú hladiny bikarbonátu v sére<22 mEq/L [25,26]. However, this recommendation is based exclusively on serum bicarbonate levels (Fig. 1). In Additionally, clinical trials of everymen, a recent novel approach for treating metabolic acidosis, have highlighted the possibility that anion gap acidosis is an important cause of CKD progression. In this review, our objective was to reconsider the effects of metabolic acidosis on the progression of CKD from two different perspectives: blood pH and the anion gap.
pH krvi moduluje súvislosť medzi nízkymi hladinami bikarbonátov a progresiou chronického ochorenia obličiek do zlyhania obličiek pri substitučnej liečbe
Normálna koncentrácia H+ v extracelulárnej tekutine je takmer jedna milióntina koncentrácií N+, K+, Cl− a HCO3−. Avšak v porovnaní s väčšími katiónmi, ako je Na+ alebo K+, majú malé ióny H+ silnejšiu afinitu k malým a negatívne nabitým častiam molekúl. Pre normálne bunkové funkcie sú preto potrebné menšie výkyvy koncentrácií H+ [27].
Učebnica o acidobázickej fyziológii uvádza, že počiatočná diagnóza acidobázickej poruchy by mala začať meraním pH krvi [28]. V určitých klinických podmienkach, ako napríklad v Spojených štátoch, sa však pH krvi často nemeria. Namiesto toho sa meria celkový sérový CO2 (TCO2) na skríning acidobázických porúch, pretože TCO2 ovplyvňujú metabolické aj respiračné poruchy. Skríningový test sa pohybuje od 26 do 33 USD za test. Naproti tomu v Japonsku sa na diagnostiku acidobázických porúch v klinickom ambulantnom prostredí bežne vykonáva test venóznych krvných plynov, ktorý zahŕňa meranie Na+, K+, Cl−, pH, pO2, pCO2 a HCO3− [29]. Tento test venózneho krvného plynu stojí 126 USD na základe aktuálnych výmenných kurzov (1 USD je takmer 110 japonských jenov). čo je dôležité, tieto náklady stanovila japonská vláda a všetci japonskí pacienti musia mať zdravotné poistenie; Japonskí lekári si preto nemusia byť vedomí priamych nákladov, keďže sú kryté poistením pacienta.
V Spojených štátoch sa sérový TCO2 používa ako náhradný marker HCO3-. V Japonsku sa pH a pCO2 vo venóznej krvi merajú v klinických laboratóriách a HCO3- v krvi sa vypočítava pomocou Hendersonovej-Hasselbalchovej rovnice [30]. V Spojených štátoch sa merania krvných plynov zriedkavo vykonávajú v hlavnom klinickom laboratóriu a zvyčajne sa hodnotia v laboratóriu krvných plynov [30], ktoré sa nemusí nachádzať na vhodnom mieste pre odporúčanie pacientov z kliník. Ďalej, aby sa minimalizovali chyby, merania by sa mali vykonať čoskoro po získaní vzoriek krvných plynov. Tieto prekážky pri meraní krvných plynov môžu byť príčinou toho, prečo sa pH krvi často nemeria v ambulantných zariadeniach.
Ako je uvedené vyššie, diagnózy acidobázickej poruchy a recepty na alkalickú terapiu boli založené výlučne na hodnotách HCO3 v krvi. Miera, do akej zmeny pH krvi ovplyvňujú progresiu CKD, však zostáva nejasná. Nedávno Kajimoto a spol. [31] riešili túto dôležitú otázku vykonaním retrospektívnej kohortovej štúdie japonských pacientov s CKD. V tomto prístupe použili údaje o pH, ktoré sa merali spolu s ďalšími parametrami v analýzach krvných plynov a analyzovali pomery nebezpečnosti pre incident KFRT pomocou Coxových proporcionálnych modelov nebezpečenstva s/bez acidémie (pH ⋚7,32). Kajimoto a kol. [31] hodnotili pľúcne ochorenia, ako je chronická obštrukčná choroba pľúc alebo intersticiálna pneumónia u pacientov s CKD a odhadli kapacitu kompenzácie dýchania pomocou údajov o plynoch z venóznej krvi (obr. 2). Vypočítali kapacitu kompenzácie dýchania pomocou veľkého množstva údajov o krvných plynoch. Vykreslili sme tlak oxidu uhličitého proti hladinám hydrogénuhličitanu a vypočítali sme sklon regresnej čiary pomocou modelu so zmiešaným efektom. V tejto súvislosti sklon regresnej priamky predstavuje kapacitu kompenzácie dýchania a predstavuje, do akej miery je možné znížiť tlak oxidu uhličitého pri každom 1-mmol/l poklesu hydrogénuhličitanu (obr. 3).
Obrázok 1. Odporúčania pre manažment metabolickej acidózy vpacientov s CKD. CKD, chronické ochorenie obličiek; KDIGO,Ochorenie obličiek: Zlepšenie globálnych výsledkov; K/DOQI,Ochorenie obličiekIniciatíva kvality výsledkov.
Kohorta zahŕňala 1,{5}}58 pacientov s CKD, medzi ktorými sa celkom u 374 vyvinula KFRT počas mediánu sledovania 3,0 roka. Táto štúdia zistila, že 38 % pacientov s CKD s hypobikarbonátémiou (HCO3 – menej ako alebo rovné 21,5) malo normálne pH (7,32 menšie alebo rovné pH menšie alebo rovné 7,42), zatiaľ čo 59 % s rovnakými hodnotami HCO3‑ malo acidémia (pH < 7,32). Tieto údaje ukázali, že približne 40 % pacientov s CKD s hypo bikarbonátovou miou (HCO3 - menej ako alebo rovnajúce sa 21,5) nemalo acidémiu, ktorá bola výsledkom adekvátnej kapacity respiračnej kompenzácie. To znamená, že podstatná časť pacientov v indikovanom cieľovom rozsahu pre alkalickú terapiu nevykazuje acidémiu. Rovnaké pozorovanie bolo urobené u zdravých jedincov opísaných v štúdii Health ABC. Približne u 60 % jedincov s nízkymi hladinami bikarbonátov sa zistilo, že nemajú acidémiu [32]. Medzipacientov s CKDs kyslou mia (pH < 7,32), najnižší bikarbonátový kvartil vykazoval 2.29-krát vyššie riziko KFRT v porovnaní s najvyšším bikarbonátovým kvartilom. Naproti tomu u pacientov bez acidémie (pH vyššie alebo rovné 7,32) sa riziko KFRT v najnižšom bikarbonátovom kvartile významne nelíšilo od rizika v najvyššom bikarbonátovom kvartile. Stručne povedané, podstatná časťpacientov s CKDshypobikarbonátémianemusia byť ohrození KFRT, ale títo pacienti by sa mali považovať za ciele alkálie.
Obrázok 3. Kvantifikácia kapacity kompenzácie dýchania v každom z nichpacient s CKDv štúdii Kajimoto et al [31]. Autori hodnotili kapacitu kompenzácie dýchania pomocou veľkého počtu vzoriek údajov o krvných plynoch. Vykreslili tlak hladín oxidu uhličitého a hydrogénuhličitanu a vypočítali sklon regresnej čiary pomocou modelu so zmiešaným efektom. Respiračná kompenzačná kapacita je tu sklon regresnej priamky, ktorý tiež odráža množstvo tlaku oxidu uhličitého, ktoré možno znížiť, ak je 1 mmol/l bikarbonátuznížený. CKD, chronické ochorenie obličiek.
Čo sa týka možnosti zvýšeného krvného tlaku a retencie sodíka vyvolanej alkáliou, predchádzajúce fyziologické štúdie naznačili, že NaHCO3 sa ľahšie vylučuje ako NaCl, pretože HCO3- sa vylučuje prevažne ako NaHCO3, a nie ako KHCO3 [33]. Preto, keď bol príjem sodíka v strave obmedzený na približne 200 – 700 mg/deň, alkalická terapia (200 mEq/deň, 16,8 g/deň NaH CO3) neindukovala zvýšenie krvného tlaku alebo telesnej hmotnosti u malého počtu pacientov s CKD [ 33]. Porovnateľný príjem NaHCO3 (100 mEq/deň, 8,4 g/deň) a NaCl (100 mEq/deň, 5,85 g/deň) však stále vyvoláva zvýšenie krvného tlaku a prírastku hmotnosti [34]. Vo všeobecnom klinickom prostredí pacienti s CKD typicky nedodržiavajú odporúčania, aby dodržiavali veľmi prísne obmedzenia príjmu sodíka v potrave. Nedávna analýza pacientov s CKD zistila, že medián príjmu soli bol 8 g/deň [35]. Nedávne štúdie alkalickej terapie skutočne vylúčili pacientov s nekontrolovanou hypertenziou a/alebo zjavným kongestívnym srdcovým zlyhaním [36] a pacientov s dekompenzovaným srdcovým zlyhaním [22]. Pacienti s CKD, ktorí spĺňajú kritériá pre alkalickú terapiu, by sa preto mali vyberať starostlivo. Správa Kajimota a kol. [31] môže poskytnúť dôležitý návod na výber najvhodnejších pacientov s CKD na alkáliu. Podľa štúdie pacienti s CKD s nízkymi hladinami bikarbonátu bez akidemie nemusia vyžadovať hydrogénuhličitan sodný. Nedávno sa však objavila subklinická metabolická acidóza s normálnym sérovým bikarbonátom a predpokladá sa, že má klinický význam [37]. Okrem toho predchádzajúca štúdia odhalila, že alkalická terapia spôsobila väčšie zachovanie renálnych funkcií u pacientov s normálnym venóznym celkovým CO2 [20]. Preto sú potrebné ďalšie klinické dôkazy na riešenie otázky, ktorí pacienti budú mať z alkálie najväčší úžitok.
Podporná služba Wecistanche - Najväčší vývozca cistanche v Číne:
E-mail:wallence.suen@wecistanche.com
Whatsapp/Tel:+86 15292862950
Nakupujte pre ďalšie špecifikácie Podrobnosti:
https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop
