Diagnostika a manažment komplikácií u pacientov na udržiavacej dialýze

Veľký počet hlásení ukázal, že pacienti s renálnym zlyhaním, ktorí dostávajú udržiavaciu dialýzu, majú veľkú komplikáciu, ktorá výrazne ovplyvňuje kvalitu života a bezpečnosť života pacientov. Tradičné nefrologické lekárske tímy sa zamerali na komplikácie kardiovaskulárnych ochorení, ktoré predstavujú hlavné riziko úmrtia u pacientov s chronickým ochorením obličiek (CKD) a dialýzou; hodnotenie iných komplikácií nie je bežné ani štandardizované. Ešte poľutovaniahodnejšie je, že keď sa nájdu dôkazy o iných komplikáciách, možnosti liečby sú obmedzené. Čiastočný dôvod súvisí s komplexnou interakciou liekov na zlyhanie obličiek a špeciálnymi fyziologickými a patologickými stavmi dialyzovanej populácie.

Kliknutím zobrazíte cistanche herba na ochorenie obličiek

Na základe toho v máji 2022 KDIGO zvolalo stretnutie „Manažment komplikácií udržiavacej dialýzy na základe symptómov“, ktorého cieľom bolo určiť najlepší spôsob diagnostiky a zvládania komplikácií u pacientov na udržiavacej dialýze. Po 1 roku diskusie, 7. júna 2023, KDIGO vydalo konsenzus o diagnostike a manažmente komplikácií u pacientov na udržiavacej dialýze. Konsenzus zahŕňa nielen názory lekárov, ale aj návrhy sestier, farmaceutov, klinických výskumníkov a dokonca aj pacientov. Tento článok obsahuje súhrn konsenzuálnych názorov, symptómov bežných komplikácií a kľúčových bodov pre diagnostiku a manažment.

Zhrnutie konsenzuálnych stanovísk

01 Základný názor

Klinický tím by mal posúdiť symptómy pacienta a zamerať sa na ne. Poradie, v ktorom sú symptómy zvládnuté, musí byť založené na subjektívnom vnímaní pacienta. Po adekvátnej komunikácii by sa manažment mal zamerať na symptómy, ktoré majú najväčší vplyv na život pacienta. Tím manažmentu symptómov by mal byť multidisciplinárny tím vedený nefrológom.

Okrem toho by mal prevziať zodpovednosť a začať skríning symptómov nefrológ. Pacienti by sa mali aktívne zúčastňovať na skríningu symptómov a plne komunikovať s lekármi. Manažment niektorých symptómov si vyžaduje pomoc odborníkov v iných odboroch.

02 Program skríningu symptómov

Bez ohľadu na typ použitej dialýzy by protokol skríningu symptómov mal byť konzistentný. Programy skríningu symptómov by mali byť zároveň začlenené do bežnej klinickej praxe.

Ideálny program skríningu symptómov by mal zahŕňať nasledujúce 2 časti:

① Otvorené otázky, ktoré môžu preskúmať poradie a individuálne rozdiely v manažmente symptómov pacienta;

②Štandardizovaná škála správ o pacientovi (PROM). PROM hrá dôležitú úlohu pri identifikácii pacientov s najzávažnejšími príznakmi, ale nemal by sa používať samostatne.

PROM má 3 obmedzenia:

① Neschopnosť plne odrážať vplyv symptómov na život pacienta;

②Nemusí byť vhodný pre pacientov s kognitívnou poruchou a sexuálna funkcia pacientov sa často ignoruje;

③PROM nemusí byť k dispozícii pre niektoré zdravotnícke zariadenia.

Okrem toho programy skríningu symptómov musia brať do úvahy aj dostupnosť zdrojov a náklady na ľudskú záťaž.

03 najlepší PROM v Nefrológii

Správa PROM používaná na usmernenie klinickej starostlivosti o pacientov s ochorením obličiek by mala obsahovať:

① Pacientom by sa mal predstaviť účinný dôkaz, najmä koncept;

②PROM by mal byť krátky a jednoduchý;

③ Pre pacientov s kognitívnou poruchou, krehkosťou a/alebo zlým zdravotným stavom by mal PROM prijať jednoduchšiu verziu.

Frekvencia rutinného skríningu by mala byť individuálna. Hoci presná frekvencia nie je jasná, je rozumné hodnotiť raz ročne až raz za 1–3 mesiace. Okrem toho by sa výsledky hodnotenia symptómov mali hodnotiť v spojení s inými výsledkami testov, ako sú krvné testy.

04 Správa zdravotných záznamov

Hodnotenia symptómov by sa mali začleniť do pacientovho zdravotného záznamu, aby ich bolo možné začleniť do celkového klinického hodnotenia, a hlásenie o hodnotení symptómov by malo byť dostupné celému zdravotníckemu tímu a pacientovi.

05 Analýza nákladov a výnosov

Hodnotenie a manažment symptómov by mali prejsť analýzou nákladov a prínosov, aby sa optimalizoval skríning a manažment symptómov.

Príznaky bežných komplikácií

U pacientov podstupujúcich peritoneálnu dialýzu alebo hemodialýzu sú symptómy komplikácií rôzne, ako je únava, bolesť, zmeny nálady, suchá a svrbivá koža, poruchy spánku, vypadávanie vlasov atď. (tabuľka 1). Úzkosť má zároveň 40 percent pacientov, pomerne závažná je aj záťaž depresie. Zistilo sa, že diéta, lieky, dodržiavanie dialýzy a miera hospitalizácie sú hlavnými faktormi ovplyvňujúcimi duševné zdravie pacientov, zistila štúdia. Dialyzovaní pacienti môžu mať okrem toho aj iné chronické ochorenia a ich symptómy môžu súvisieť s inými komorbiditami.

Na základe komplexnosti symptómov je konsenzus taký, že nefrológovia by mali spolupracovať s dialyzačným tímom a ďalšími tímami primárnej starostlivosti na identifikácii symptómov bežných a zriedkavých komplikácií. Zároveň by sa mala venovať pozornosť hlavným sťažnostiam pacientov a ich opatrovníkov.

Diagnostické body

Po prvé, skríning symptómov by sa mal začleniť do klinickej praxe a vykonávať pravidelne. Po druhé, plne komunikujte s pacientmi a venujte pozornosť miestu a času interakcie. Často prerušovaná komunikácia medzi lekárom a pacientom neprispieva k diagnostike a zvládaniu symptómov. Odborníci preto odporúčajú, aby sa skríning symptómov vykonával v ordinácii lekára a nie na dialyzačnej jednotke. Ak je to možné, môžu sa uskutočniť rodinné návštevy s cieľom pochopiť výsledky pozorovania/názory rodinných príslušníkov pacienta/ošetrovateľského personálu a iných tretích strán na symptómy pacienta. A napokon, lekári by mali venovať pozornosť aplikácii PROM u pacientov.

PROM sa široko používa vo výskume klinickej účinnosti a v niektorých oblastiach je súčasťou bežnej klinickej diagnostiky a liečby. PROM môžu posilniť vzťahy medzi pacientmi a odborníkmi, zlepšiť komunikáciu, uľahčiť spoločné rozhodovanie a presadzovať príkazy lekárov. Ukázalo sa, že PROM prispievajú k blahu pacientov s rakovinou, hoci to, či môžu PROM pomôcť pri skríningu symptómov a v konečnom dôsledku zlepšiť výsledky u nefrologických pacientov, zostáva kontroverzné. Na základe súčasných hodnotiacich nástrojov PROM KDIGO vyšetrilo 9 hodnotiacich nástrojov PROM vhodných pre pacientov s renálnym zlyhaním a CKD.

Riadiace body

Existujú dve možnosti manažmentu symptómov dialyzovaných pacientov a dokonca aj CKD, menovite neliekový manažment a manažment liekov.

01 Nedrogový manažment

Nefarmakologický manažment zahŕňa kognitívno behaviorálnu terapiu alebo iné formy psychoterapie; sociálna alebo rovesnícka podpora; cvičenie; riešenie sociálno-ekonomických faktorov atď. Tieto schémy manažmentu nemajú takmer žiadne nepriaznivé účinky, sú vysoko dostupné a môžu znížiť medikačnú záťaž pre pacientov. Súčasné dôkazy ukazujú, že cvičenie je prospešné na zlepšenie rôznych symptómov dialyzovaných pacientov; psychologická intervencia, meditácia, hudba a iné terapie môžu znížiť riziko depresie; existuje menej dôkazov, že masáž môže byť účinná pri únave a depresii. Úroveň a kvalita dôkazov však nie je vysoká a individuálne rozdiely môžu byť zrejmé.

Metaanalýza strednej kvality ukázala, že u pacientov s CKD aeróbne cvičenie môže zlepšiť cvičebnú kapacitu pacienta a znížiť riziko depresie. Okrem toho štúdie ukázali, že aeróbne cvičenie môže znížiť symptómy úzkosti u pacientov s CKD a dialýzou. Napokon existujú dôkazy, že hudba môže znížiť bolesť, ktorú pacienti pociťujú, keď dostávajú injekcie.

02 Manažment liekov

V súčasnosti môžu byť mnohé nové lieky prospešné na zlepšenie symptómov dialyzovaných pacientov. Napríklad periférny selektívny agonista kappa opioidného receptora (KOR), difelikefalin, je účinný pri zmierňovaní svrbenia u stredne ťažkých až ťažkých dialyzovaných pacientov a je účinný aj u pacientov s CKD.

Nie všetky lieky sú však vhodné pre dialyzovaných pacientov. Ak si vezmeme psychotropné lieky ako príklad, selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu (SSRI) sú účinné pri liečbe depresie u bežnej populácie; u hemodialyzovaných pacientov sa však nezdá, že by sa SSRI významne líšili od placeba.

Celkovo, keďže dialyzovaní pacienti sa výrazne líšia od bežnej populácie, lieky by sa mali používať s opatrnosťou pri liečbe symptómov u dialyzovaných pacientov, najmä tých, ktoré súvisia s mentálnymi/neurologickými symptómami. Lekári musia zvážiť zmenenú farmakokinetiku a kardiovaskulárne riziko spojené so zlyhaním obličiek.

Referencie:

1. Mehrotra R, Davison SN, Farrington K, a kol. Zvládanie symptómovej záťaže spojenej s udržiavacou dialýzou: závery z konferencie o kontroverziách ochorenia obličiek: Zlepšenie globálnych výsledkov (KDIGO). Kidney Int. 7. júna 2023: S0085-253 8(23)00399-X.