Diagnostika a liečba vaskulitídy spojenej s ANCAⅤ

Avacopan

Avacopan je liek s malou molekulou, ktorý inhibuje receptor C5a (C5aR1). Bol schválený US Food and Drug Administration v roku 2021 ako adjuvantná terapia na vyvolanie remisie. V štúdii ADVOCATE dostávali pacienti priemernú dennú dávku glukokortikoidu 47 mg v skupine s avacopanom a 52 mg v skupine s prednizónom 2 týždne pred randomizáciou, s maximom 20 mg prednizónu denne v čase randomizácie. Základná liečba prednizónom v skupine s Avacopanom sa znižovala na prerušenie počas 4 týždňov, zatiaľ čo liečba glukokortikoidmi v kontrolnej skupine sa znižovala na prerušenie počas 20 týždňov. Liečba avacopanom (alebo placebom) pokračovala do 52. týždňa. Primárny koncový ukazovateľ bol definovaný ako remisia a žiadne užívanie glukokortikoidov počas prvých 4 týždňov v dvoch časových intervaloch (týždeň 2G a 52). Po 2 týždňoch nebol medzi týmito dvoma skupinami signifikantný rozdiel v účinnosti, pričom primárny koncový ukazovateľ dosiahlo 72 % a 70 %; v 52. týždni bola miera odpovede v týchto dvoch skupinách 66 % a 55 % (p=0,007). V štúdii ADVOCATE nebol rituximab opätovne podaný po 26. týždni a ak bol opätovne podaný rituximab, ktorý zdravotnícke orgány teraz uznávajú ako štandard starostlivosti, výsledky po 52. týždni môžu byť nerozoznateľné.

Kliknite na Cistanche pre ochorenie obličiek

U pacientov s ochorením obličiek sa odhadovaná rýchlosť glomerulárnej filtrácie (eGFR) zvýšila v priemere o 7,3 ml/min/1,73 m² (skupina avakopánu) a 4,1 ml/min/1,73 m² (skupina s prednizónom) v 52. týždni ( p{{9} }.029), 50 pacientov s východiskovou hodnotou eGFR nižšou alebo rovnou 20 ml/min/1,73 m² (27 pacientov bolo randomizovaných do skupiny s avakopanom a 23 do skupiny s prednizónom) zistilo, že priemerné zvýšenie eGFR bolo 16,1 ml/min/1 ·73 m² (avacopan) a 7,7 ml/min/1,73 m² (prednizón), čím sa ďalej zdôrazňuje potenciál avacopanu pomôcť zlepšiť obnovu funkcie obličiek.

Po 52 týždňoch dostali pacienti v skupine s avacopanom celkovú dávku 1,7 g glukokortikoidov a 3,8 g v skupine s prednizónom, čo zodpovedá priemerným denným dávkam 5 mg a 13 mg. Preto je pravdepodobnejšie, že avacopan sa bude používať pri liečbe závažného ochorenia obličiek av tomto prostredí je dôležité minimalizovať expozíciu glukokortikoidom.

výmena plazmy

Úloha výmeny plazmy pri liečbe vaskulitídy spojenej s ANCA zostáva kontroverzná. Výsledky MEPEX (2007 MEPEX Randomized trial of plasma exchange or high-dávkovaný metylprednizolón ako adjuvantná liečba ťažkej renálnej vaskulitídy .pdf) publikované v roku 2007 ukázali, že v porovnaní s režimom s použitím intravenóznych pulzov metylprednizolónu, pridanie náhrady plazmy znižuje riziko konečného štádia ochorenia obličiek po 12 mesiacoch. Úmrtnosť v prvom roku však bola vyššia v oboch skupinách: 27 % v skupine s plazmaferézou a 24 % v skupine s intravenóznym metylprednizolónom. Tieto vysoké miery úmrtnosti sú skôr spôsobené infekčnými komplikáciami ako charakteristikami aktívneho ochorenia alebo vaskulitických komorbidít.

Randomizovaná (ale nie zaslepená) štúdia PEXIVAS (2020 PEXIVAS Výmena plazmy a glukokortikoidy pri ťažkej vaskulitíde spojenej s ANCA.pdf) zahŕňala 286 pacientov s vaskulitídou spojenou s PR3 ANCA a 418 pacientov s vaskulitídou spojenou s MPO ANCA bola konečná a jej primárny koncový bod Konečné štádium ochorenia obličiek alebo smrť. Oba výsledky sú komplikáciami vaskulitídy spojenej s ANCA, ktoré, ak sa vyskytnú, sa zvyčajne nevyskytujú aspoň niekoľko rokov. Na rozdiel od toho sa pozitívne účinky výmeny plazmy pri ťažkom pľúcnom a renálnom syndróme zvyčajne prejavia počas prvých týždňov po začatí liečby. Preto je nepravdepodobné, že by PEXIVAS vykazoval dôležité a trvalé výhody výmeny plazmy, keďže štandardná liečba tohto prejavu ochorenia už má značnú účinnosť. Okrem toho je nepravdepodobné, že by sa v štúdiách preukázala koncepcia, že výmena plazmy, pridaná k štandardnej starostlivosti len na začiatku liečby, výrazne zmení výsledky po rokoch.

Dvadsaťosem percent pacientov v skupine s výmenou plazmy a 31 % pacientov v kontrolnej skupine dosiahlo primárny koncový ukazovateľ konečného štádia renálneho ochorenia alebo úmrtia počas priemerného sledovania 2,9 roka (p=0.27 ). Tieto výsledky neviedli mnohých lekárov k zmene názoru na úlohu výmeny plazmy a lekári, ktorí výmenu plazmy pred testom nepodporovali, to uviedli ako dôkaz, že liečba nestojí za to. Lekári, ktorí stále veria v potenciálnu hodnotu výmeny plazmy, tvrdia, že štúdie sú nevhodne navrhnuté tak, aby riešili prostredie, v ktorom je výmena plazmy najvhodnejšia, a preto naďalej využívajú výmenu plazmy. Preto použitie plazmaferézy zostáva rozhodnutím založeným na centre. Ak sa vôbec používa, pravdepodobne by sa mal použiť na začiatku liečby kriticky chorých pacientov a mal by sa používať v skúsených zariadeniach, ktoré sú zručné v znižovaní významného rizika infekcie.

Metaanalýza, ktorá zahŕňala údaje zo skúšania zhromaždené počas 40 rokov, uviedla, že u pacientov s koncentráciou kreatinínu v sére 3,4 mg/dl alebo rovným 3,4 mg/dl bola menšia pravdepodobnosť, že sa u nich vyvinie konečné štádium ochorenia obličiek do 1 roka, keď sa k štandardnej starostlivosti pridala výmena plazmy. Potvrdili sa aj infekcie súvisiace s výmenou plazmy.

metotrexát

Metotrexát sa používa na vyvolanie remisie u pacientov, u ktorých je iná liečba kontraindikovaná, neochotná, zle tolerovaná alebo nedostupná. Od roku 1992 do roku 2010 sa často používal u pacientov s lokalizovanou granulomatózou s polyangiitídou (panel), ale od schválenia rituximabu na indukciu remisie v roku 2011 sa jeho použitie výrazne znížilo. Metotrexát sa javí ako účinný pri navodení remisie, keď sa podáva v kombinácii s glukokortikoidmi ale nikdy nebol testovaný proti liečbe samotnými glukokortikoidmi v klinických štúdiách s glukokortikoidmi. Pravdepodobnosť vzplanutia ochorenia po vysadení prednizónu sa zdá byť vysoká. Avšak v určitých klinických situáciách (napr. výška pandémie COVID-19) môže byť metotrexát užitočnou súčasťou režimu navodenia remisie u pacientov bez závažnej vaskulitídy spojenej s ANCA. U pacientov s chronickým ochorením obličiek sa má dávka lieku znížiť a pacientom s eGFR menším alebo rovným 30 ml/min/1,73 m² sa nemá podávať žiadna dávka lieku, pretože riziko toxicity metotrexátu je v tomto prípade zvýšené .

Stručne povedané, za posledných 20 rokov sa trend v stratégiách indukcie remisie pri vaskulitíde spojenej s ANCA posunul od spoliehania sa na cyklofosfamid na rituximab u pacientov so systémovým ochorením. Zdôrazňujú sa aj kratšie kúry glukokortikoidov a režimy zamerané na úplnú redukciu a redukciu glukokortikoidov, aj keď lekári môžu byť v praxi stále príliš odkázaní na tieto režimy. Avacopan je dôležitým doplnkom k indukcii remisie a môže významne skrátiť trvanie expozície glukokortikoidom. Všetci pacienti podstupujúci indukciu remisie by mali používať trimetoprim + sulfametoxazol (TMP + SMX) alebo iné vhodné antibiotické režimy na profylaxiu počas indukcie remisie, pretože TMP + SMX je nielen účinný pri prevencii infekcie Pneumocystis jiroveci Účinný a tiež účinný pri znižovaní výskytu bakteriálne infekcie u liečených pacientov s vaskulitídou spojenou s ANCA.

Udržiavanie remisie

Od roku 2021 usmernenia a odporúčania vydané American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation (ACR/VF) a European League of Rheumatology Associations (EULAR) odporúčajú používať rituximab ako liek prvej línie na udržanie remisie. Štúdia MainRitsan1 randomizovala pacientov s novodiagnostikovanou diagnózou alebo návratom k rituximabu alebo azatioprínu po indukčnej liečbe cyklofosfamidom. Po 28 mesiacoch sledovania došlo u 5 % (rituximab) a 29 % (azatioprín) pacientov k závažnému relapsu a bezpečnostné profily týchto dvoch liečebných režimov boli porovnateľné.

Štúdia RITAZAREM náhodne rozdelila pacientov, u ktorých došlo k relapsu po indukčnej liečbe rituximabom, do dvoch skupín. Jedna skupina pokračovala v užívaní rituximabu a druhá skupina prešla na azatioprín na udržanie remisie. Počas obdobia sledovania trvajúceho najmenej 3 mesiace bola recidíva ochorenia zaznamenaná u 15 % pacientov (zostávajúci) a 38 % pacientov (preradení) a menej závažných nežiaducich účinkov sa pozorovalo v zostávajúcej skupine užívajúcej rituximab.

Ak je rituximab u pacienta kontraindikovaný, azatioprín zostáva prístupom druhej línie na udržanie remisie. Azatioprín tiež hrá ústrednú úlohu pri liečbe vaskulitídy spojenej s ANCA v tehotenstve, pretože liek sa považuje za bezpečný pre tehotné ženy. Štúdia RIME porovnávala azatioprín plus kortikosteroidy počas 48 mesiacov oproti prerušeniu liečby po 24 mesiacoch. Celkové relapsy a veľké relapsy ochorenia boli častejšie v skupine, ktorá dostávala kratšie liečebné cykly, čo poukazuje na účinnosť prolongovaného azatioprínu s glukokortikoidmi pri udržiavaní remisie.

V skúšaní MAINRITSAN2 sa udržiavanie rituximabu v pevných intervaloch (každých 6 mesiacov) porovnávalo s dávkovaním prispôsobeným na základe zmien titrov ANCA alebo opätovného výskytu CD19+ B lymfocytov. Počas sledovania sa počet infúzií znížil na tri v skupine prispôsobenej liečby a päť v skupine s pevným intervalom. Hoci pacienti v prispôsobenej skupine mali vyššiu mieru recidívy ochorenia na 17 % v porovnaní s 10 % vo fixnej ​​skupine, rozdiel nebol štatisticky významný. Odporúčania ACR/VF ani EULAR nepodporujú prispôsobené režimy rituximabu, ale klinická prax sa značne líši.

Okrem toho pandémia COVID{0}} tiež výrazne ovplyvnila frekvenciu opakovanej liečby rituximabom, čo spôsobilo, že lekári začali byť menej prísni, pokiaľ ide o opätovnú liečbu deplécie B-buniek. Rozhodnutia o tom, či alebo kedy preliečiť terapiou deplécie B-buniek, sa v súčasnosti prijímajú na základe pacientových vnímaných rizikových faktorov pre nástup ochorenia a potenciálneho vplyvu nástupu ochorenia na jednotlivca. Pri vaskulitíde spojenej s ANCA nie je pre všetkých pacientov vhodný režim udržiavania jednej odpovede.

Ako Cistanche lieči ochorenie obličiek?

Cistancheje tradičný čínsky bylinný liek používaný po stáročia na liečbu rôznych zdravotných stavov vrátane ochorení obličiek. Získava sa zo sušených stoniekCistanchedeserticola, rastlina pôvodom z púští Číny a Mongolska. Hlavnými aktívnymi zložkami cistanche súfenyletanoidglykozidy, echinakozid, aakteozid, o ktorých sa zistilo, že majú priaznivé účinky na zdravie obličiek.

Ochorenie obličiek, tiež známe ako ochorenie obličiek, sa týka stavu, pri ktorom obličky nefungujú správne. To môže mať za následok hromadenie odpadových produktov a toxínov v tele, čo vedie k rôznym symptómom a komplikáciám. Cistanche môže pomôcť pri liečbe ochorenia obličiek prostredníctvom niekoľkých mechanizmov.

Po prvé, bolo zistené, že cistanche má diuretické vlastnosti, čo znamená, že môže zvýšiť produkciu moču a pomôcť odstraňovať odpadové produkty z tela. To môže pomôcť zmierniť záťaž obličiek a zabrániť hromadeniu toxínov. Podporou diurézy môže cistanche tiež pomôcť znížiť vysoký krvný tlak, bežnú komplikáciu ochorenia obličiek.

Okrem toho bolo preukázané, že cistanche má antioxidačné účinky. Oxidačný stres, spôsobený nerovnováhou medzi produkciou voľných radikálov a antioxidačnou obranou organizmu, zohráva kľúčovú úlohu v progresii ochorenia obličiek. pomáhajú neutralizovať voľné radikály a znižovať oxidačný stres, čím chránia obličky pred poškodením. Fenyletanoidové glykozidy nachádzajúce sa v cistanche boli obzvlášť účinné pri zachytávaní voľných radikálov a inhibícii peroxidácie lipidov.

Okrem toho sa zistilo, že cistanche má protizápalové účinky. Zápal je ďalším kľúčovým faktorom vo vývoji a progresii ochorenia obličiek. Protizápalové vlastnosti Cistanche pomáhajú znižovať produkciu prozápalových cytokínov a inhibujú aktiváciu povinných dráh zápalu, čím zmierňujú zápal v obličkách.

Ďalej sa ukázalo, že cistanche má imunomodulačné účinky. Pri ochorení obličiek môže byť imunitný systém narušený, čo vedie k nadmernému zápalu a poškodeniu tkaniva. Cistanche pomáha regulovať imunitnú odpoveď moduláciou produkcie a aktivity imunitných buniek, ako sú T bunky a makrofágy. Táto imunitná regulácia pomáha znižovať zápal a predchádzať ďalšiemu poškodeniu obličiek.

Okrem toho sa zistilo, že cistanche zlepšuje funkciu obličiek tým, že podporuje regeneráciu obličkových trubíc s bunkami. Renálne tubulárne epitelové bunky hrajú kľúčovú úlohu pri filtrácii a reabsorpcii odpadových produktov a elektrolytov. Pri ochorení obličiek môžu byť tieto bunky poškodené, čo vedie k poškodeniu funkcie obličiek. Schopnosť Cistanche podporovať regeneráciu týchto buniek pomáha obnoviť správnu funkciu obličiek a zlepšiť celkové zdravie obličiek.

Okrem týchto priamych účinkov na obličky sa zistilo, že cistanche má priaznivé účinky aj na iné orgány a systémy v tele. Tento holistický prístup k zdraviu je obzvlášť dôležitý pri ochorení obličiek, pretože tento stav často postihuje viaceré orgány a systémy. Ukázalo sa, že che má ochranné účinky na pečeň, srdce a cievy, ktoré sú bežne postihnuté ochorením obličiek. Podporou zdravia týchto orgánov pomáha cistanche zlepšiť celkovú funkciu obličiek a predchádzať ďalším komplikáciám.

Na záver, cistanche je tradičný čínsky bylinný liek používaný po stáročia na liečbu ochorení obličiek. Jeho aktívne zložky majú diuretické, antioxidačné, protizápalové, imunomodulačné a regeneračné účinky, ktoré pomáhajú zlepšovať funkciu obličiek a chránia obličky pred ďalším poškodením. cistanche má priaznivé účinky na iné orgány a systémy, čo z neho robí holistický prístup k liečbe ochorení obličiek.