Globálny prístup pacientov s ochorením obličiek k zdravotníckym technológiám a liekom: zistenia z projektu Global Kidney Health Atlas

Ďalšie informácie: ali.ma@wecistanche.com

Mona Alrukhaimi a kol

Prístup k základným liekom a zdravotníckym produktom je rozhodujúci pre efektívne riadenieochorenie obličiek. Použitie údajov z ISN GlobalObličkySkúmal sa medzinárodný prierezový prieskum Atlasu zdravia, globálny prístup pacientov s ochorením obličiek k základným liekom a zdravotníckym produktom. Celkovo sa zúčastnilo 125 krajín, pričom údaje o tejto doméne poskytlo 118 krajín, ktoré tvoria 91,5 percenta svetovej populácie. Väčšina krajín nemala prístup k eGFR a albuminúrii vo svojich zariadeniach primárnej starostlivosti. Iba jedna tretina krajín s nízkymi príjmami (LIC) bola schopná merať sérový kreatinín a žiadna nebola schopná získať prístup k eGFR alebo kvantifikovať proteinúriu. Schopnosť monitorovaťcukrovkaprostredníctvom meraní sérovej glukózy a glykovaného hemoglobínu bola suboptimálna. Patologické služby boli zriedkavo dostupné v terciárnej starostlivosti v LIC (12 percent) a krajinách s nižším stredným príjmom (45 percent). Zatiaľ čo služby akútnej a chronickej hemodialýzy boli dostupné takmer vo všetkých krajinách, služby akútnej a chronickej peritoneálnej dialýzy boli v LIC dostupné len zriedka (18 percent, resp. 29 percent).Obličkytransplantácia bola dostupná celkovo v 79 percentách krajín a v 12 percentách LIC. Zatiaľ čo viac ako polovica všetkých krajín verejne financovala RRT aobličkylieky s doplatkom alebo bez neho, to bolo menej bežné v LIC a krajinách s nižším stredným príjmom. Na záver, táto štúdia preukázala významné medzery v službách prestarostlivosť o obličkya financovanie, ktoré bolo najzreteľnejšie v LIC a krajinách s nižším stredným príjmom.

KĽÚČOVÉ SLOVÁ: akútne poškodenie obličiekachronické ochorenie obličiekstarostlivosť; financovanie zdravotnej starostlivosti; financovanie liekov; globálna zdravotná starostlivosť; poskytovanie zdravotnej starostlivosti; renálna substitučná liečba.

Cistanche používa na ochorenie obličiek, kliknite sem a získajte vzorku

Spravodlivý prístup ku kvalitným, cenovo dostupným, bezpečným, účinným a základným liekom; zdravotnícke služby; a zdravotnícke produkty alebo technológie, ktoré spĺňajú prioritné potreby zdravotnej starostlivosti ľudí bez toho, aby ich vystavovali finančným ťažkostiam pri platení za ne, sú kľúčovou platformou celosvetového tlaku na univerzálne zdravotné pokrytie.^1,2a Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) Cieľ udržateľného rozvoja 3: Zdravie.3 Takýto prístup je obzvlášť dôležitý pre ľudí s chronickým ochorením obličiek (CKD) alebo akútnympoškodenie obličiek(AKI) alebo oboje vzhľadom na to, že ochorenie obličiek je hlavným globálnym problémom verejného zdravia s extrémne vysokou morbiditou a predčasnou úmrtnosťou4 a významným finančným dopadom na jednotlivcov, spoločnosti a systémy zdravotnej starostlivosti.5,6 CKD je bežnou príčinou neprenosných chorôb s priemernou celosvetovou prevalenciou 12 až 15 percent.⁷Je silne spojená s nadmernými nákladmi na zdravotnú starostlivosť, vysokou medikamentóznou záťažou, zlyhaním obličiek vyžadujúcim renálnu substitučnú terapiu (RRT), nízkou kvalitou života a zvýšeným rizikom prenosných aj iných neprenosných ochorení (najmä kardiovaskulárnych ochorení).4,8 –10 Podobne je AKI bežná, nevyžaduje si podpornú RRT a je spojená s vysokou mierou morbidity a mortality.^11,12Okrem toho je AKI spojená so zvýšeným rizikom CKD a naopak.¹³

Napriek významu CKD a AKI pre verejné zdravie, globálny prístup ľudí sochorenie obličiekk základným liekom a zdravotným produktom nebol doteraz komplexne študovaný ani opísaný. Cieľom tejto štúdie, ktorá bola súčasťou projektu Global Kidney Health Atlas Medzinárodnej nefrologickej spoločnosti (ISN), bolo charakterizovať dostupnosť, pokrytie, rozsah, kapacitu a dostupnosť zdravotníckych služieb na identifikáciu, monitorovanie a riadenie starostlivosť o obličky; kapacita a štruktúra financovania pre poskytovanie akútnej a chronickej RRT; poskytovanie a úhradu liekov v rámci krajín, regiónov ISN,¹⁴ a klasifikácia krajín Svetovej banky z roku 2014 ako krajiny s nízkymi, nižšími strednými, vyššími strednými a vysokými príjmami.¹⁵

VÝSLEDKY

Charakteristika zúčastnených krajín

Zo 130 skúmaných krajín sa zúčastnilo 125 krajín, pričom 118 krajín (17 s nízkym príjmom, 33 s nižším stredným príjmom, 30 s vyšším stredným príjmom a 38 s vysokým príjmom), ktoré tvoria 91,5 percenta svetovej populácie, poskytlo údaje týkajúce sa tejto domény. Celkové percento hrubého domáceho produktu vynaložené na zdravotnú starostlivosť pre každú z týchto krajín je uvedené na doplnkovom obrázku S1. 16

Identifikácia, monitorovanie a manažment CKD Dostupnosť 12 rôznych služieb zdravotnej starostlivosti súvisiacich s identifikáciou, monitorovaním a manažmentom CKD bola skúmaná na úrovni primárnej a sekundárnej alebo terciárnej starostlivosti vo všetkých zúčastnených krajinách (obrázky 1 a 2). Celkovo bol zaznamenaný odstupňovaný účinok s vyššou dostupnosťou pozorovanou v sekundárnej alebo terciárnej starostlivosti v porovnaní s primárnou starostlivosťou a zvyšujúcimi sa úrovňami dostupnosti v krajinách prostredníctvom progresie od nízkopríjmových cez nižšie stredné príjmy k vyšším stredným príjmom k vysokým príjmom. kategorizácie (obrázky 1 a 2).

Služby primárnej zdravotnej starostlivosti v krajinách s nízkymi príjmami, najmä v regióne Afriky, mali obmedzenú kapacitu na diagnostikovanie a monitorovanie CKD, pretože boli primárne obmedzené na meranie krvného tlaku (94 percent) a výšky a hmotnosti (73 percent). Iba jedna tretina krajín s nízkymi príjmami bola schopná zmerať sérový kreatinín v primárnej starostlivosti a žiadna nebola schopná získať prístup k odhadovanej glomerulárnej filtrácii (eGFR), kvantitatívnej analýze moču, pomeru albumínu ku kreatinínu v moči (UACR) alebo proteínu v moči ku kreatinínu pomer (UPCR). Kvalitatívna analýza moču s použitím testovacích prúžkov na stanovenie albumínu alebo proteínu alebo oboch bola dostupná v 41 percentách krajín s nízkymi príjmami, zatiaľ čo 18 percent malo prístup k rádiologickým službám a 6 percent k meraniam glykovaného hemoglobínu (HbA1c). Je pozoruhodné, že iba 58 percent krajín s vysokými príjmami malo prístup k UACR alebo UPCR v primárnej starostlivosti.

Služby sekundárnej a terciárnej zdravotnej starostlivosti mali lepší prístup k službám identifikácie, monitorovania a manažmentu CKD, aj keď sa bežne pozorovali obmedzenia pri hodnotení proteinúrie, patologických službách a meraní HbA1, najmä v krajinách s nízkymi príjmami.

Kapacita na poskytovanie RRT

Chronické dialyzačné zariadenia.Všetky zúčastnené krajiny (n ¼ 118) mali kapacitu na poskytovanie služieb chronickej hemodialýzy (HD), zatiaľ čo len 80 percent (n ¼ 95) krajín malo kapacitu na poskytovanie služieb chronickej peritoneálnej dialýzy (PD). Služby chronickej PD boli zriedkavo dostupné v krajinách s nízkymi príjmami, len 29 percent (n ¼ 5) krajín uviedlo takúto kapacitu (obrázok 3). Pri analýze podľa regiónov ISN malo kapacitu na poskytovanie služieb chronickej PD 48 percent (n ¼ 16) afrických krajín a 69 percent (n ¼ 9) krajín Oceánie a juhovýchodnej Ázie (OSEA) (doplnkový obrázok S2). Podiel krajín s kapacitou poskytovať chronickú PD sa pohyboval od 69 percent do 100 percent v zostávajúcich regiónoch ISN (doplnkový obrázok S2).

Transplantačné zariadenia.Celkovo 93 zo 118 (79 percent) zúčastnených krajín malo kapacitu na vykonanie transplantácie obličky. Iba 12 percent (n ¼ 2) krajín s nízkymi príjmami malo služby transplantácie obličiek (obrázok 3). Typyobličkyuskutočnené transplantácie sa v jednotlivých krajinách líšili, pričom väčšina krajín s nižším stredným príjmom (62 percent , n ¼ 16) a krajín s nízkymi príjmami (100 percent , n ¼ 2) vykonávala iba živobytie transplantácie obličiek darcu (doplnkový obrázok S3). Pri analýze podľa regiónov ISN väčšina krajín v Afrike (58 percent, n ¼ 7) a južnej Ázii (60 percent, n ¼ 3) vykonávala výlučne transplantácie obličiek od žijúcich darcov (doplnkový obrázok S4). Prítomnosť národných zoznamov čakateľov na transplantáciu sa tiež značne líšila v závislosti od príjmových skupín: nízkopríjmové (0 percent, n ¼ 0), nižšie stredné príjmy (24 percent, n ¼ 8), vyššie stredné príjmy (47 percent, n ¼ 14) a vysokopríjmové (71 percent, n ¼ 27).

Pri analýze podľa regiónov ISN len 36 percent (n ¼ 12) afrických krajín a 69 percent (n ¼ 9) krajín OSEA malo kapacitu na výkonobličkytransplantácie (doplnkový obrázok S2). Všetky krajiny v zostávajúcich regiónoch ISN mali kapacitu na výkonobličkytransplantácie.

Akútne dialyzačné zariadenia.Akútne HD služby boli dostupné takmer vo všetkých zúčastnených krajinách (obrázok 3). Služby akútnej PD však boli dostupné len pre 18 percent (n ¼ 3) osôb s nízkym príjmom, 59 percent (n ¼ 20) osôb s nižším stredným príjmom, 73 percent (n ¼ 22) osôb s vyšším stredným príjmom a 71 percent. percent (n ¼ 27) krajín s vysokými príjmami (obrázok 3). Pri analýze podľa regiónov ISN len 36 percent (n ¼ 12) afrických krajín, 46 percent (n ¼ 6) krajín OSEA a 54 percent (n ¼ 7) krajín Blízkeho východu malo akútne služby PD. Podiel krajín s akútnymi službami PD sa pohyboval od 67 percent do 100 percent v zostávajúcich regiónoch ISN (doplnkový obrázok S2).

Akútne dialyzačné zariadenia.Akútne HD služby boli dostupné takmer vo všetkých zúčastnených krajinách (obrázok 3). Služby akútnej PD však boli dostupné len pre 18 percent (n ¼ 3) ľudí s nízkym príjmom, 59 percent (n ¼ 20) ľudí s nižším stredným príjmom, 73 percent (n ¼ 22) osôb s vyšším stredným príjmom a 71 percent (n ¼ 27) krajín s vysokými príjmami (obrázok 3). Pri analýze podľa regiónov ISN len 36 percent (n ¼ 12) afrických krajín, 46 percent (n ¼ 6) krajín OSEA a 54 percent (n ¼ 7) krajín Blízkeho východu malo akútne služby PD. Podiel krajín s akútnymi službami PD sa pohyboval od 67 percent do 100 percent v zostávajúcich regiónoch ISN (doplnkový obrázok S2).

Štruktúra financovania služieb RRT

Vo všeobecnosti sa financovanie všetkých služieb RRT v krajinách riadilo podobným modelom, pričom väčšina krajín financuje služby RRT prostredníctvom vlády bez poplatkov v mieste poskytovania, nasledovala kombinácia systémov verejného a súkromného financovania a potom financovanie prostredníctvom vláda s niektorými poplatkami v mieste dodania. Iba menšina krajín financovala služby RRT výlučne zo súkromných a vlastných zdrojov (obrázok 4).

Financovanie služieb chronickej dialýzy.Distribúcie zdrojov financovania chronickej HD sa skúmali podľa príjmovej skupiny Svetovej banky z roku 2014 a klasifikácie regiónu ISN a sú uvedené na doplnkových obrázkoch S5 a S6. Väčšina krajín s vysokými príjmami (69 percent) a krajín s vyšším stredným príjmom (60 percent) financovala chronickú HD prostredníctvom vlády, zatiaľ čo iba 48 percent krajín s nízkymi príjmami a 36 percent krajín s nižším stredným príjmom financovalo chronickú HD. prostredníctvom vlády. Dvanásť percent krajín s nízkymi príjmami financovalo chronickú HD výlučne zo súkromných a vreckových zdrojov (doplnkový obrázok S5). Všetky krajiny v regióne Severnej Ameriky a väčšina krajín vo východnej a strednej Európe, západnej Európe, na Strednom východe, v nových nezávislých štátoch (NIS) a ruských regiónoch financovali chronickú HD hlavne prostredníctvom vlády bez poplatkov. poskytovanie, zatiaľ čo väčšina krajín v Latinskej Amerike a Karibiku, OSEA, južnej Ázii a Afrike financovala chronickú HD najmä prostredníctvom kombinácie systémov verejného a súkromného financovania. Väčšina krajín zo severnej a východnej Ázie financovala chronickú HD prostredníctvom vlády s určitými poplatkami v mieste doručenia.

Rozdelenie zdrojov financovania chronickej PD podľa klasifikácie príjmovej skupiny Svetovej banky a klasifikácie regiónu ISN sú uvedené na doplnkových obrázkoch S7 a S8. Tieto zdroje financovania sa riadili podobným modelom ako zdroje chronickej HD, okrem toho, že žiadne služby chronickej PD v krajinách s nízkymi príjmami neboli verejne financované prostredníctvom vlády a v mieste dodania boli bezplatné.

Financovanie transplantačných služieb.Rozdelenie zdrojov financovania transplantačných služieb podľa príjmovej skupiny Svetovej banky a klasifikácie regiónu ISN sú uvedené na doplnkových obrázkoch S9 a S10.Obličkytransplantácia bola najčastejšie financovaná prostredníctvom vlády bez poplatkov v mieste doručenia v krajinách s vysokým a vyšším stredným príjmom, zatiaľ čo v krajinách s nižšími strednými a nízkymi príjmami prevládal mix systémov verejného a súkromného financovania (doplnkový obrázok S9). Všetky krajiny v regiónoch Severnej Ameriky a východnej a strednej Európy a väčšina krajín v západnej Európe a regiónoch NIS a Ruska financovali transplantáciu obličiek prostredníctvom vlády bez poplatkov, zatiaľ čo všetky krajiny z regiónu južnej Ázie a väčšina krajín z Latinskej Ameriky Amerika a Karibik a OSEA financovali transplantáciu obličiek prostredníctvom kombinácie systémov verejného a súkromného financovania.

Financovanie akútnych dialyzačných služieb.Rozdelenie zdrojov financovania akútnej HD podľa klasifikácie príjmovej skupiny Svetovej banky a klasifikácie regiónu ISN sú uvedené na doplnkových obrázkoch S11 a S12. Vzory týchto distribúcií zdrojov financovania boli porovnateľné so vzormi chronickej HD (doplnkové obrázky S5 a S6).

Podobne modely distribúcie zdrojov financovania pre akútnu PD (doplnkové obrázky S13 a S14) boli porovnateľné so vzormi pre chronickú PD (doplnkové obrázky S7 a S8), okrem toho, že iba 50 percent krajín z regiónu Severnej Ameriky financovalo akútnu PD prostredníctvom vláda bez poplatkov v mieste dodania a všetky krajiny v severnej a východnej Ázii financovali akútnu PD prostredníctvom vlády s určitými poplatkami v mieste dodania (doplnkový obrázok S14).

Prístup k základným liekom a zdravotným produktom

Vo všeobecnosti menej krajín financovalo lieky pre pacientov s CKD prostredníctvom vlády v porovnaní s liekmi pre dialyzovaných a transplantovaných pacientov (obrázok 5). Celkovo menej ako polovica krajín financovala lieky pre pacientov sochorenie obličiekprostredníctvom vlády s poplatkami alebo bez nich v mieste dodania.

Financovanie liekov pre pacientov s CKD.Rozdelenie zdrojov financovania liekov pre pacientov s CKD podľa príjmovej skupiny Svetovej banky a klasifikácie regiónu ISN sú uvedené na doplnkových obrázkoch S15 a S16. Žiadne krajiny s nízkym alebo nižším stredným príjmom nefinancovali lieky pre pacientov s CKD prostredníctvom vlády ani neposkytovali lieky zadarmo v mieste dodania (doplnkový obrázok S15). Dokonca aj v krajinách s vysokými príjmami len menšina verejne financovala lieky pre pacientov s CKD a poskytovala ich bezplatne na mieste dodania. Hoci všetky krajiny z regiónu Severnej Ameriky financovali chronické služby RRT prostredníctvom vlády bez poplatkov v mieste dodania, žiadna z verejných zdrojov nefinancovala lieky pre pacientov s CKD prostredníctvom vlády, namiesto toho, aby ich financovala prostredníctvom kombinácie verejných a súkromných systémov financovania (doplnkový obrázok S16).

Financovanie liekov pre dialyzovaných pacientov.Rozdelenie zdrojov financovania liekov pre dialyzovaných pacientov podľa príjmovej skupiny Svetovej banky a klasifikácie regiónu ISN sú uvedené na doplnkových obrázkoch S17 a S18. Tieto vzorce distribúcie zdrojov financovania boli podobné ako u pacientov s CKD.

Financovanie liekov pre pacientov po transplantácii obličky.Rozdelenie zdrojov financovania liekov preobličkypacienti po transplantácii podľa príjmovej skupiny Svetovej banky a klasifikácie regiónu ISN sú uvedení na doplnkových obrázkoch S19 a S20. Vo väčšine krajín s nízkymi príjmami (53 percent, n ¼ 9) bolo financovanie liekov pre pacientov po transplantácii výlučne zo súkromných a vreckových zdrojov (doplnkový obrázok S19). V zostávajúcich krajinách, vrátane krajín s vysokými príjmami, iba menšina verejne financovala transplantačné lieky prostredníctvom vlády a poskytovala lieky zadarmo v mieste doručenia (doplnkový obrázok S19). Väčšina krajín z regiónov východnej a strednej Európy, NIS a Ruska a Blízkeho východu verejne financovala lieky pre pacientov po transplantácii a poskytovala ich bezplatne na mieste doručenia (doplnkový obrázok S20).

DISKUSIA

Táto štúdia našla dôkazy o značnej variabilite v prístupe pacientov sochorenie obličiekna základné lieky a zdravotnícke produkty medzi krajinami av rámci alebo medzi regiónmi a príjmovými skupinami Svetovej banky. Konkrétne základné a nevyhnutné testy na identifikáciu monitorovania a manažmentu CKD (ako je meranie sérového kreatinínu a albuminúrie alebo proteinúrie) neboli v mnohých krajinách bežne dostupné v službách primárnej zdravotnej starostlivosti; PD a transplantácia obličky neboli dostupné približne v pätine krajín; lieky na starostlivosť o obličky boli verejne financované a bezplatné v mieste dodania len v menšine krajín. Tieto rozdiely v starostlivosti o obličky boli obzvlášť výrazné v krajinách s nízkymi a nižšími strednými príjmami, najmä v regiónoch Afriky a juhovýchodnej Ázie.

Kľúčovou globálnou výzvou a príležitosťou na preklenutie medzery v starostlivosti o obličky identifikovanej v tejto štúdii bolo riešenie deficitov zdravotnej starostlivosti pri identifikácii monitorovania a manažmentu CKD. Nedávny systematický prehľad odhadol globálnu prevalenciu CKD na 13,4 percenta (95 percentný interval spoľahlivosti: 11,7 – 15,1), pričom väčšina prípadov bola v štádiu 3,7, hoci včasná detekcia a liečba CKD má potenciál priniesť výrazné výhody pre verejné zdravie ,17,18 táto štúdia zistila, že väčšina krajín mala na dosiahnutie tohto cieľa nedostatočné systémy detekcie a sledovania CKD. TheOchorenie obličiekZlepšenie globálnych výsledkov Usmernenie pre klinickú prax pre hodnotenie a manažment CKD19 odporúča meranie GFR aj albuminúrie na detekciu, diagnostiku, určenie štádia a monitorovanie CKD. Väčšina krajín v tejto štúdii však nebola schopná získať prístup k eGFR aj albuminúrii v prostredí primárnej zdravotnej starostlivosti. Najmä iba jedna tretina krajín s nízkymi príjmami bola schopná merať sérový kreatinín a žiadna z nich nemala prístup k eGFR, kvantitatívnej analýze moču alebo UACR alebo UPCR. Je pozoruhodné, že iba niečo viac ako polovica krajín s vysokými príjmami mala prístup k meraniam eGFR alebo UACR alebo UPCR na úrovni primárnej starostlivosti. Odhad GFR pomocou sérového kreatinínu je základnou zložkou pri diagnostike, stagingu a manažmente CKD. Monitorovanie eGFR pomocou sérového kreatinínu namiesto samotného sérového kreatinínu je dôležité, pretože sérový kreatinín je nepresný marker renálnej funkcie a môže byť modifikovaný niekoľkými faktormi vrátane veku, pohlavia a rasy. Automatizované laboratórne hlásenie eGFR s požiadavkami na sérový kreatinín bolo identifikované ako dôležitá, nízkonákladová stratégia, ktorá sa ukázala ako účinná na zlepšenie detekcie a manažmentu CKD v komunite.20,21 Hoci eGFR možno ľahko získať bez dodatočných nákladov, niekoľko krajiny s nízkymi a nižšími strednými príjmami uvádzali nedostupnosť eGFR na úrovni primárnej, sekundárnej alebo terciárnej starostlivosti.

Táto štúdia tiež preukázala, že schopnosť služieb primárnej zdravotnej starostlivosti monitorovať diabetes mellitus, jednu z najčastejších príčin CKD na celom svete, nebola vo väčšine krajín optimálna. Najmä merania glukózy v sére a HbA1c boli dostupné len v 41 percentách a 6 percentách krajín s nízkymi príjmami. Odhaduje sa, že viac ako 8 percent svetovej populácie má diabetes mellitus a že 75 percent ľudí s diabetes mellitus žije v krajinách s nízkymi a strednými príjmami.²² Monitorovanie HbA1c je dôležité pre predikciu komplikácií diabetes mellitus a hodnotenie účinnosti jeho liečby.23 Je pozoruhodné, že štvrtina krajín s vysokými príjmami nemala k dispozícii merania HbA1c v primárnej starostlivosti.

Služby sekundárnej a terciárnej zdravotnej starostlivosti sa vo väčšine krajín darili lepšie ako primárna starostlivosť, hoci značný počet krajín nemal prístup k sekundárnej alebo terciárnej starostlivosti k meraniam eGFR, UACR alebo UPCR alebo patologickým službám (vrátane biopsie obličiek). Tieto medzery v starostlivosti o CKD boli obzvlášť výrazné v krajinách s nízkymi a nižšími strednými príjmami, takže ich schopnosti diagnostikovať dôležité základné príčiny CKD (napr. glomerulonefritída), monitorovať progresiu CKD a zaviesť vhodnú liečbu boli extrémne obmedzené.

Ďalšia dôležitá medzera vo sveteobličkyStarostlivosť identifikovaná v tejto štúdii bola taká, že PD, najmä akútna PD, bola menej dostupná v porovnaní s HD, najmä v krajinách s chudobnými zdrojmi. Napríklad, zatiaľ čo akútna a chronická HD bola dostupná vo veľkej väčšine krajín s nízkymi príjmami, akútna a chronická PD bola dostupná iba v 18 percentách a 29 percentách. Toto paradoxné pozorovanie je v rozpore s tým, čo by sa dalo očakávať vzhľadom na to, že PD je vo väčšine krajín, kde sa praktizuje, vo všeobecnosti lacnejšia ako HD,²⁴ je menej technicky náročná, poskytuje pacientovi väčšiu autonómiu a spokojnosť,²⁵ je uskutočniteľnejšie, keď pacienti bývajú vo veľkej vzdialenosti od najbližšieho zdravotníckeho zariadenia,²⁶ je vo všeobecnosti menej náročné ako HD zvládnuť v prostredí prírodných katastrof^,27a ukázalo sa, že súvisí s porovnateľným alebo lepším prežitím a kvalitou života v porovnaní s HD.28 V dôsledku toho niekoľko krajín, vrátane Hongkongu,²⁹ Thajsko,30 USA,31 a Čína,³² uzákonili verejné politiky, ktoré aktívne podporujú a poskytujú finančné stimuly na používanie PD oproti HD, aby sa znížili náklady na systém zdravotnej starostlivosti.³² Napriek tomu len 48 percent krajín v africkom regióne a 69 percent v OSEA malo kapacitu na poskytovanie služieb chronickej PD. Prehľad skúseností krajín s obmedzenými zdrojmi, ktoré sa pokúšajú zaviesť kvalitnú dialýzu ako súčasť reforiem všeobecného zdravotného pokrytia, odporučil, aby si krajiny s nízkym a stredným príjmom zvolili PD ako liečbu prvej línie vždy, keď je na dialýzu obmedzený rozpočet. programy, obmedzené ľudské zdroje pre zdravie alebo výrazné geografické prekážky v prístupe k zdravotníckym zariadeniam alebo oboje.³³ Zatiaľ čo prekážky a faktory umožňujúce zavedenie PD v krajinách s obmedzenými zdrojmi neboli v tejto štúdii špecificky hodnotené, praktické riešenia by pravdepodobne zahŕňali zabezpečenie spoľahlivej miestnej výroby a distribúcie lacných riešení PD a miestne školenie zdravotníckych pracovníkov v starostlivosti o PD. Napríklad PD roztoky a katétre sú v subsaharskej Afrike podstatne drahšie ako v iných častiach sveta; tento problém by sa dal úspešne vyriešiť prostredníctvom partnerstva medzi vládami, medzinárodnými zdravotníckymi agentúrami a priemyslom, ako sa to stalo pri poskytovaní lacnej antiretrovírusovej terapie africkým krajinám.³⁴ Podobne program Saving Young Lives organizácie ISN vybudoval kapacitu a zlepšil prístup k akútnej PD v niektorých krajinách s nízkymi príjmami.^35–37

Podobne ako v prípade PD približne pätina krajín nemala kapacitu na výkonobličkytransplantácie, a to napriek skutočnosti, že transplantácia obličky je spojená s lepším prežitím, kvalitou života a nákladovou efektívnosťou v porovnaní s inými formami RRT.38 Tento rozdiel bol najvýraznejší v krajinách s nízkymi príjmami, kde len 12 percent malo dostupné služby transplantácie obličky . Pri analýze podľa regiónov bola transplantácia obličiek najviac zastúpená v krajinách v Afrike (36 percent). Stratégie na riešenie týchto dôležitých medzier v starostlivosti o obličky zahŕňajú vytvorenie národných systémov zdravotného poistenia; verejné vzdelávanie v oblasti darcovstva orgánov; školenie miestneho zdravotníckeho personálu v oblasti transplantácie obličiek; obstarávanie lacných imunosupresív a terapeutické monitorovanie liekov; a uľahčenie partnerstiev medzi vládou, priemyslom a mimovládnymi a filantropickými organizáciami na podporu transplantácie obličiek.³⁹

Štruktúry financovania RRT tiež vykazovali značné rozdiely medzi krajinami a regiónmi. Zatiaľ čo o niečo viac ako polovica krajín verejne financovala RRT s doplatkom pacienta alebo bez neho, bolo to oveľa menej bežné v krajinách s nízkymi a nižšími strednými príjmami a v krajinách Afriky, Južnej Ázie a OSEA, kde bola veľká súkromný príspevok na platbu za služby RRT. Podobné zistenia boli pozorované pri financovaní liekov na nedialyzované CKD, dialýzu aobličkytransplantovaných pacientov. Je tiež zaujímavé poznamenať, že krajiny v regióne Severnej Ameriky verejne financovali lieky pre všetky modality RRT prostredníctvom vlády a poskytovali lieky zadarmo v mieste dodania, ale to sa netýkalo financovania liekov na CKD. Vývoj kontextovo špecifických a adaptabilných stratégií na vytvorenie týchto zložiek starostlivosti (služby na identifikáciu, monitorovanie a riadenieochorenia obličiek; poskytovanie služieb RRT; a nevyhnutné lieky na starostlivosť o obličky), ktoré sú dostupné a cenovo dostupné pre rastúcu populáciu CKD na globálnej, regionálnej a národnej úrovni.⁴⁰ Tieto stratégie by mali byť v ideálnom prípade integrované do všeobecných stratégií neprenosných chorôb. Komunity by sa mali zasadzovať za rozšírené prijatie Modelového zoznamu základných liekov WHO41 a za splnenie cieľa 3 udržateľného rozvoja WHO: zdravie, najmä³. b, pri poskytovaní cenovo dostupných základných liekov.³

Ide o najväčšiu, najkomplexnejšiu a najaktuálnejšiu štúdiu o dostupnosti služieb v krajine a regióne na identifikáciu, monitorovanie a manažment CKD, kapacity na poskytovanie akútnej a chronickej RRT a prístupu k liekom a plánom úhrady liekov. Medzi jeho hlavné silné stránky patrí vysoká externá validita (zahŕňa 118 krajín, ktoré tvoria 91,5 percenta svetovej populácie so širokým pokrytím naprieč príjmovými skupinami Svetovej banky a geografickými regiónmi), používanie rigorózneho prieskumného nástroja založeného na široko používaných stavebných blokoch zdravotného systému WHO42 a zapojenie širokého spektra kľúčových regionálnych a národných zainteresovaných strán (vrátane vedúcich nefrológov, tvorcov politík v oblasti zdravotnej starostlivosti a organizácií zastupujúcich spotrebiteľov). Tieto silné stránky by mali byť v rovnováhe s obmedzeniami štúdie, vrátane predpojatosti odozvy, ako je zaujatosť spoločenskej vhodnosti a charakteristiky dopytu. Takéto predsudky boli zmiernené potvrdením a validáciou zistení na úrovni krajín s regionálnymi lídrami a publikovanou a šedou literatúrou. Charakter prieskumu tiež znamenal, že získané informácie vo veľkej miere záviseli od vedomostí, odbornosti a vnímania respondentov. S cieľom optimalizovať kvalitu získaných informácií boli po spolupráci s regionálnymi radami ISN starostlivo vybraní respondenti s rôznymi odbornými znalosťami a regionálnym zastúpením. Akékoľvek nezrovnalosti medzi respondentmi v rámci krajín boli vyriešené telekonferenciou so zástupcami regionálnej rady. Treba tiež poznamenať, že táto štúdia sa zamerala na dostupnosť RRT, ale nehodnotila dostupnosť, kvalitu alebo výsledky RRT.

Na záver, táto štúdia skúmala 1 z kľúčových oblastí starostlivosti o pacientov sochorenie obličiek, teda prístup k základným liekom a zdravotným produktom. Preukázala významné medzery v službách identifikácie, monitorovania a manažmentu CKD; poskytovanie RRT; a financovanie RRT a základných liekov na starostlivosť o obličky, ktoré sa medzi krajinami a regiónmi výrazne líšili a boli najzreteľnejšie v krajinách s nízkymi a nižšími strednými príjmami. Poskytovanie cenovo dostupných a robustných programov starostlivosti o obličky, ktoré uľahčujú včasnú detekciu a manažment ochorenia obličiek v komunite a poskytujú univerzálne zdravotné pokrytie s ohľadom na cenovo dostupnú RRT a základné lieky na starostlivosť o obličky, je rozhodujúce pre riešenie narastajúcich problémov verejného zdravia v dôsledku CKD a AKI. To si bude vyžadovať vytváranie partnerstiev medzi medzinárodnou nefrologickou komunitou, vládami, medzinárodnými zdravotníckymi agentúrami a mimovládnymi a filantropickými organizáciami s cieľom vyvinúť inovatívne riešenia na odstránenie nedostatkov v starostlivosti o obličky, najmä v prostredí s obmedzenými zdrojmi. Zistenia tejto štúdie môžu tiež poskytnúť dôležité základné informácie, s ktorými možno porovnávať pokrok krajiny.

METÓDY

Táto štúdia bola súčasťou GlobalObličkyProjekt Atlas zdravia, nadnárodná prierezová štúdia globálnej starostlivosti o obličky, ktorú uskutočnila ISN. Na účasť boli pozvané všetky členské štáty Organizácie Spojených národov s osobitným zameraním na 130 krajín so spoločnosťami pridruženými k ISN. Online dotazník bol distribuovaný prostredníctvom 10 regionálnych výborov ISN (Afrika, východná a stredná Európa, Latinská Amerika a Karibik, Stredný východ, Severná Amerika, Severná a Východná Ázia, OSEA, NIS a Rusko, Južná Ázia a Západná Európa. ) minimálne 3 kľúčovým zainteresovaným stranám v každej krajine, vrátane vedúcich predstaviteľov národných nefrologických spoločností, politikov zdravotnej starostlivosti a zástupcovochorenie obličiekorganizácie na podporu pacientov. Podrobnosti o prístupe k odberu vzoriek, vývoji a validácii prieskumu, manipulácii s údajmi a štatistickej analýze boli zverejnené už skôr.^43,44Na účely analýzy boli krajiny zoskupené podľa príjmovej skupiny Svetovej banky za rok 2014¹⁵a ISN región.¹⁴

Táto štúdia skúmala 1 z hlavných stavebných kameňov zdravotného systému WHO: prístup k základným liekom a zdravotníckym produktom.⁴⁵ V tejto doméne zdravotného systému sú 3 hlavné oblastiobličkyhodnotená starostlivosť zahŕňala kapacitu na identifikáciu, monitorovanie a manažment CKD; kapacita pre poskytovanie akútnej a chronickej RRT; a prístup k liekom na starostlivosť o obličky a plánom úhrad.

Služby zdravotnej starostlivosti skúmané v rámci kapacity na identifikáciu, monitorovanie a manažment CKD zahŕňali kapacitu na monitorovanie krvného tlaku, meranie hmotnosti a výšky, monitorovanie sérovej glukózy, monitorovanie HbA1c, meranie sérového cholesterolu, monitorovanie sérového kreatinínu bez eGFR , monitorovanie sérového kreatinínu s eGFR, kvalitatívne monitorovanie albumínu v moči, kvantitatívne monitorovanie albumínu v moči, monitorovanie UACR alebo UPCR, rádiologické služby a patologické služby. Dostupnosť týchto služieb bola hodnotená na úrovni primárnej, sekundárnej alebo terciárnej starostlivosti. Jednotlivá krajina sa považovala za krajinu poskytujúcu konkrétnu službu, ak bola takáto služba dostupná vo viac ako 50 percentách zdravotníckych zariadení v danej krajine.

Služby zdravotnej starostlivosti skúmané v rámci kapacity na poskytovanie RRT zahŕňali dostupnosť a zdroj (zdroje) financovania chronickej HD, chronickej PD, akútnej HD, akútnej PD a transplantácie obličky. Zdroje financovania služieb zdravotnej starostlivosti boli podklasifikované ako verejne financované vládou bez poplatkov v mieste dodania; verejne financované vládou s určitými poplatkami v mieste dodania; zmes systémov financovaných z verejných zdrojov a súkromných systémov; viaceré zdroje financovania od vlády, mimovládnych organizácií a komunít; výlučne súkromné ​​a vreckové zdroje; a iné zdroje.

Služby zdravotnej starostlivosti skúmané v rámci prístupu k liekom a plánov úhrad zahŕňali zdroje financovania liekov na starostlivosť o pacientov s chronickým ochorením obličiek, dialyzovaných pacientov aobličkytransplantovaných pacientov.

Údaje sú prezentované ako čísla (percentá) pre kategorické premenné.

DISCLOSURE

Vydanie tohto článku podporila Medzinárodná nefrologická spoločnosť. EB-F vyhlásil, že navštevuje súkromných pacientov na čiastočný úväzok. MBG vyhlásila, že dostáva poplatky za prednášky od spoločností Amgen, B Braun, LeoPharma, Novartis, Novo-Nordisk, Promopharm, Roche, Sanofi, Servier, Sophadial a Sothema. BB vyhlásila, že dostáva poplatky za poradenstvo od spoločnosti Otsuka a v súčasnosti dostáva grantovú podporu od spoločnosti Amgen. DCH deklaroval príjem poplatkov za prednášky od Roche Mjanmarsko a Otsuka. VJ deklaroval príjem poplatkov za poradenstvo od spoločností Baxter a Medtronic; a súčasnú grantovú podporu od Ministerstva biotechnológie, vlády Indie, Baxter a GlaxoSmithKline. KK-Z vyhlásila, že dostáva minulé a budúce poplatky za konzultácie a prednášky od spoločností Abbott, Abbvie, Alexion, Amgen, AstraZeneca, Aveo, Chugai, DaVita, Fresenius, Genentech, Haymarket Media, Hospira, Kabi, Keryx, Novartis, Pfizer, Relypsa, Resverlogix, Sandoz, Sanofi, Shire, Vifor a UpTo Date; budú dostávať poplatky za konzultácie a prednášky od ZS-Pharma; v súčasnosti dostáva grantovú podporu od National Institutes of Health a slúži ako odborný svedok pre GranuFlo. RK vyhlásila, že dostáva poplatky za prednášky od spoločnosti Baxter Healthcare. JP vyhlásila, že dostáva poplatky za poradenstvo od Fresenius Medical Care, BaxterHealthcare, Otsuka, Boehringer Ingelheim; poplatky za prednášky od BaxterHealthcare; a súčasná grantová podpora od Canadian Institutes of Health Research a Baxter Healthcare. Spoločnosť DWJ vyhlásila, že dostáva poplatky za poradenstvo od spoločnosti AstraZeneca; poplatky za prednášky od Baxter Healthcare a Fresenius Medical Care; a podpora z grantov Baxter Extramural a Clinical Evidence Council. Všetci ostatní autori nedeklarovali žiadne konkurenčné záujmy.

POĎAKOVANIE

Ďakujeme Dr. Marcello Tonelli a Valerie Luyckx za ich príspevky k projektu a rukopisu. Ďakujeme SandrineDamster, manažérke výskumného projektu v Medzinárodnej nefrologickej spoločnosti (ISN), a AlberteOchorenie obličiekPracovníkom siete (Ghennete Houston, Sue Szigety, Sophanny Tiv) za ich podporu pri organizácii a realizácii prieskumu a projektového manažmentu. Ďakujeme zamestnancom ISN (Louise Fox a Luca Segantini) za podporu. Ďakujeme výkonnému výboru ISN, regionálnemu vedeniu ISN a vedúcim pridružených spoločností ISN na regionálnej a národnej úrovni za ich podporu pri úspechu tejto iniciatívy.

DOPLNKOVÝ MATERIÁL

Obrázok S1. Výdavky na zdravotnú starostlivosť ako percento hrubého domáceho produktu pre zúčastnené krajiny klasifikované podľa príjmových skupín Svetovej banky.

Obrázok S2. Kapacita na poskytovanie služieb renálnej substitučnej terapie v krajinách v regiónoch Medzinárodnej nefrologickej spoločnosti. Kapacity pre služby renálnej substitučnej terapie v jednotlivých krajinách sa uvádzajú ako percentá krajín s dostupnosťou konkrétnych služieb v každom regióne.

Obrázok S3. Typy darcov v jednotlivých krajinách sú klasifikované podľa príjmových skupín Svetovej banky.

Obrázok S4. Typy darcov v krajinách v regiónoch Medzinárodnej nefrologickej spoločnosti.

Obrázok S5. Štruktúra financovania chronickej hemodialýzy v krajinách klasifikovaných podľa príjmových skupín Svetovej banky.

Obrázok S6. Štruktúra financovania pre službu chronickej hemodialýzy v krajinách v regiónoch Medzinárodnej nefrologickej spoločnosti.

Obrázok S7. Štruktúra financovania pre službu chronickej peritoneálnej dialýzy v krajinách klasifikovaných podľa príjmových skupín Svetovej banky.

Obrázok S8. Štruktúra financovania pre službu chronickej peritoneálnej dialýzy v krajinách v regiónoch Medzinárodnej nefrologickej spoločnosti.

Obrázok S9. Financovanie služieb transplantácie obličiek v jednotlivých krajinách je klasifikované podľa príjmových skupín Svetovej banky.

Obrázok S10. Financovanie služieb transplantácie obličiek v krajinách v regiónoch Medzinárodnej nefrologickej spoločnosti.

Obrázok S11. Financovanie akútnej hemodialýzy v krajinách klasifikovaných podľa príjmových skupín Svetovej banky.

Obrázok S12. Financovanie akútnej hemodialýzy v krajinách v regiónoch Medzinárodnej nefrologickej spoločnosti.

Obrázok S13. Financovanie akútnej peritoneálnej dialýzy v krajinách klasifikovaných podľa príjmových skupín Svetovej banky.

Obrázok S14. Financovanie akútnej peritoneálnej dialýzy v krajinách v regiónoch Medzinárodnej nefrologickej spoločnosti.

Obrázok S15. Štruktúra financovania liekov pre pacientov s chronickým ochorením obličiek v krajinách klasifikovaných podľa príjmových skupín Svetovej banky.

Obrázok S16. Štruktúra financovania liekov pre pacientov s chronickým ochorením obličiek v krajinách v regiónoch Medzinárodnej nefrologickej spoločnosti.

Obrázok S17. Štruktúra financovania liekov pre dialyzovaných pacientov v krajinách klasifikovaných podľa príjmových skupín Svetovej banky.

Obrázok S18. Štruktúra financovania liekov pre dialyzovaných pacientov v krajinách v regiónoch Medzinárodnej nefrologickej spoločnosti. Obrázok S19. Štruktúra financovania liekov pre pacientov po transplantácii obličky v krajinách klasifikovaných podľa príjmových skupín Svetovej banky. Obrázok S20. Štruktúra financovania liekov pre pacientov po transplantácii obličky v krajinách v regiónoch Medzinárodnej nefrologickej spoločnosti.

Department of Nefrology, Metro South and Ipswich Nefrology and Transplant Services (MINTS), Princess Alexandra Hospital, Brisbane, Austrália; 2Katedra renálnej medicíny, Singapurská všeobecná nemocnica, Singapur; 3Katedra medicíny, Dubai MedicalCollege, Dubaj, Spojené arabské emiráty; 4Fakulta medicíny a biomedicínskych vied, Yaounde General Hospital, University of Yaounde I, Yaounde, Kamerun; 5Katedra medicíny, Divízia nefrológie, University of Alberta, Edmonton, Alberta, Kanada; 6Oddelenie nefrológie a transplantácie obličiek, Nemocnica Universitario de Caracas, Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela;7Oddelenie chorôb močových ciest, Lekárska a farmaceutická fakulta, Casablanca, Univerzita Hassana II., Casablanca, Casablanca, Maroko; 8Oddelenie pre infekcie, zápaly a imunitu, Univerzitné nemocnice v Leicesteri, Univerzita v Leicesteri, Leicester, Spojené kráľovstvo;

LITERATÚRA

1. O'Connell T, Ramanathan K, Chopra M. Čo znamená univerzálne zdravotné pokrytie?Lancet. 2014;383:277–279.

2. KTO. Univerzálne zdravotné pokrytie: podpora potrieb krajiny. Dostupné Sprístupnené 5. augusta 2017.

3. KTO. Cieľ udržateľného rozvoja 3: Zdravie. 2016. Prístupné 5. augusta 2017.

4. Tonelli M, Wiebe N, Culleton B, a kol. Chronickýochorenie obličieka riziko úmrtnosti: systematický prehľad.J Am Soc Nephrol. 2006;17:2034–2047.

5. Radhakrishnan J, Remuzzi G, Saran R, a kol. Skrotenie chronickéhoochorenia obličiekEpidémia: globálny pohľad na snahy o sledovanie.Kidney Int. 2014;86:246–250.

6. Levey AS, Atkins R., Coresh J, a kol. Chronické ochorenie obličiek ako celosvetový problém verejného zdravia: prístupy a iniciatívy – stanovisko z celosvetových výsledkov zlepšujúcich ochorenie obličiek.Kidney Int. 2007;72: 247–259.

7. Hill NR, Fatoba ST, Oke JL a kol. Globálna prevalencia chronického ochorenia obličiek: systematický prehľad a metaanalýza.PLoS One. 2016;11: e0158765.

8. Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC, a kol. Ochorenie obličiek ako rizikový faktor pre rozvoj kardiovaskulárnych ochorení.Obeh. 2003;108: 2154–2169.

9. Herzog CA, Asinger RW, Berger AK, a kol. Kardiovaskulárne ochorenia u chronickýchochorenie obličiek: klinická aktualizácia od Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO).Kidney Int. 2011;80:572–586.

10. Gansevoort RT, Matsushita K, van der Velde M, a kol. Nižšia odhadovaná GFR a vyššia albuminúria sú spojené s nepriaznivými výsledkami obličiek: spoločná metaanalýza všeobecných a vysokorizikových populačných kohort.Kidney Int. 2011;80:93–104.

11. Lameire NH, Bagga A, Cruz D, a kol. Akútnapoškodenie obličiek: rastúci globálny záujem.Lancet. 2013;382:170–179.

12. Mehta RL, Burdmann EA, Cerdá J, et al. Rozpoznanie a zvládnutie akútpoškodenie obličiekv International Society of Nephrology 0od 25 Global Snapshot: nadnárodná prierezová štúdia.Lancet. 2016;387:2017–2025.

13. Chawla LS, Kimmel PL. Akútnapoškodenie obličieka chronické ochorenie obličiek: integrovaný klinický syndróm.Kidney Int. 2012;82:516–524.

14. ISN. regióny. DostupnéSprístupnené 5. augusta 2017.

15. Svetová banka. Krajina Svetovej banky a úverové skupiny — Help desk s údajmi Svetovej banky. Prístup 25. augusta 2017.

16. Svetová banka. Výdavky na zdravotnú starostlivosť, celkom (% HDP). December 2016. Prístupné 30. decembra 2016.

17. Johnson DW, Atai E, Chan M, a kol. Smernica KHA-CARI: skorá chronickáochorenie obličiek: detekcia, prevencia a manažment: usmernenia pre včasné chronické ochorenie obličiek.Nefrológia. 2013;18:340–350.

18. Wouters OJ, O'Donoghue DJ, Ritchie J a kol. Včasná chronickáochorenie obličiek: diagnostika, manažment a modely starostlivosti.Nat Rev Nephrol. 2015;11: 491–502.

19. Stevens PE, Levin A. Hodnotenie a manažment chronickýchochorenie obličiek: prehľad ochorenia obličiek: zlepšenie globálnych výsledkov Usmernenie pre klinickú prax z roku 2012.Ann Intern Med. 2013;158:825–830.

20. Noble E, Johnson DW, Gray N, a kol. Vplyv automatizovaného hlásenia eGFR a vzdelávania na nefrologické služby.NephrolVytočiťTransplantácia. 2008;23:3845–3850.