Vlasatobunková leukémia (HCL) s opuchom kĺbov: kazuistika a prehľad literatúry zriedkavého reumatologického prejavu hematologického ochorenia

Abstraktné

Vlasatobunková leukémia (HCL) je zriedkavé zhubné ochorenie, ktoré postihuje predovšetkým kostnú dreň, periférnu krv a slezinu. Najbežnejšími prejavmi HCL sú splenomegália alebo cytopénie spôsobujúce únavu, infekcie alebo hemoragické prejavy. Príznaky postihujúce mäkké tkanivo alebo kosť sú zriedkavé. HCL sa môže zriedkavo prejaviť imunitne sprostredkovanou polyartritídou. Táto prezentácia môže byť zamenená za iné patologické entity, ako je Feltyho syndróm, a možno ju odlíšiť od biopsie kostnej drene. Táto kazuistika sa zaoberá zriedkavou prezentáciou HCL, pri ktorej bola prechodná polyartritída kolien prítomným príznakom.

Cistanche môže pôsobiť ako prostriedok proti únave a výdrži a experimentálne štúdie ukázali, že odvar z Cistanche tubulosa by mohol účinne chrániť pečeňové hepatocyty a endotelové bunky poškodené u nosných plávajúcich myší, regulovať expresiu NOS3 a podporovať pečeňový glykogén. syntéza, a tým pôsobí proti únave. Extrakt z Cistanche tubulosa bohatý na fenyletanoidné glykozidy by mohol významne znížiť hladiny kreatínkinázy, laktátdehydrogenázy a laktátu v sére a zvýšiť hladiny hemoglobínu (HB) a glukózy u myší ICR, čo by mohlo hrať úlohu proti únave znížením poškodenia svalov. a oneskorenie obohatenia kyselinou mliečnou na ukladanie energie u myší. Compound Cistanche Tubulosa Tablets signifikantne predĺžil čas plávania pri zaťažení, zvýšil rezervu pečeňového glykogénu a znížil hladinu močoviny v sére po cvičení u myší, čo preukázalo jeho účinok proti únave. Odvar z Cistanchis môže zlepšiť vytrvalosť a urýchliť odstránenie únavy u cvičiacich myší a môže tiež znížiť zvýšenie sérovej kreatínkinázy po záťažovom cvičení a udržať ultraštruktúru kostrového svalstva myší po cvičení normálnu, čo naznačuje, že má účinky na zvýšenie fyzickej sily a proti únave. Cistanchis tiež významne predĺžil čas prežitia myší otrávených dusitanmi a zvýšil toleranciu voči hypoxii a únave.

Kliknite na Únava

【Ďalšie informácie:george.deng@wecistanche.com / WhatApp:{0}}】

Kategórie: Interná medicína, onkológia, hematológia

Kľúčové slová: reumatoidná artritída, krátky v600e, napodobeniny choroby, Feltyho syndróm, neutropénia, splenomegália, artritída, pancytopénia, opuch kĺbov, vlasatobunková leukémia

Úvod

Vlasatobunková leukémia (HCL) je zriedkavá zrelá lymfoidná B-bunková malignita, ktorá postihuje periférnu krv, slezinu a kostnú dreň [1]. S mediánom veku diagnózy 55 rokov a prevahou mužov tvorí približne 2 % všetkých leukémií a menej ako 1 % všetkých lymfoidných novotvarov [2,3]. HCL sa klasicky prejavuje splenomegáliou a pancytopéniou [4]. Splenomegália je klasickým znakom HCL a hmatateľná slezina je často jediným nálezom pri fyzickom vyšetrení [5].

Uvádzame prípad HCL objavený po tom, čo pacient mal silnú bilaterálnu bolesť a opuch kolena. Vzhľadom na prítomnosť polyartritídy, splenomegálie a neutropénie možno túto prezentáciu ľahko zameniť s Feltyho syndrómom, prejavom reumatoidnej artritídy (RA). Diagnostika HCL vyžaduje biopsiu kostnej drene a aspirát spolu s imunofenotypizáciou prietokovou cytometriou [2,6]. Na stanovenie diagnózy HCL je potrebná identifikácia „chlpatých“ buniek v nátere kostnej drene a imunologické skóre založené na expresii CD [1]. Variant HCL (HCL-V), odlišná patológia, je biologicky odlišný od HCL. Tento variant možno rozpoznať podľa rozdielu v imunofenotypizácii a identifikácii absencie mutácie BRAF a monocytopénie [4]. HCL-V je spojená s infiltratívnym ochorením kostí, ktoré sa môže prejaviť ako opuch kĺbov; tento jav bol v našom prípade vylúčený [7].

Prezentácia prípadu

55-ročný kaukazský muž s anamnézou nekontrolovanej hypertenzie a obezity sa dostavil na pohotovosť s bolesťou, začervenaním a opuchom obojstranných kolien spolu s únavou. Symptómy jeho kolenného kĺbu boli zákerné už od začiatku, začali asi tri dni pred prejavom a rýchlo postupovali. Najprv sa u neho objavila silná bolesť a opuch v pravom kolene, po čom na druhý deň nasledovali podobné príznaky v ľavom kolene. Opísal závažnosť bolesti kolena ako 10/10 a uviedol, že kvôli bolesti nemôže chodiť, čo ho prinútilo prísť na pohotovosť. Tiež uviedol, že asi pred jedným dňom zažil subjektívnu horúčku so zimnicou. Poprel akýkoľvek nedávny úbytok hmotnosti alebo traumu.

Vitálne znaky pri prezentácii boli teplota 97,8 stupňa F, krvný tlak 134/83 mmHg, pulz 101 úderov/min a frekvencia dýchania 18 cyklov/min. Fyzikálne vyšetrenie v čase prijatia bolo pozoruhodné pre bilaterálny opuch kolena, erytém, citlivosť a mierny bilaterálny edém pedálov.

Jeho krvné vyšetrenia odhalili počet bielych krviniek 1,860/µL (3,500-10,500/µL) s absolútnym počtom neutrofilov 130/µL (1,{ {7}},000/µL), hemoglobín 8,6 g/dl (13.5-17,5 g/dl), hematokrit 26,8 % (39-50 %) a krvné doštičky počet 43,00 /µL (150,000-450,000/µL) (tabuľka 1). Pacienta sme prijali na ďalšie vyšetrenie a liečbu.

Po prijatí pre podozrenie na sepsu pri neutropenickej horúčke bol pacient umiestnený do izolácie s neutropenickými opatreniami a bola mu nasadená empirická IV antibiotika (cefepim). Počiatočná krvná práca tiež odhalila D-dimér 3 522 ng / ml, čo vyvolalo CT angiogram (CTA) hrudníka a venózny Dopplerov ultrazvuk nôh. Zatiaľ čo CTA pomohla vylúčiť pľúcnu embóliu, náhodne identifikovala splenomegáliu 17,8 cm (obrázok 1) a sub-centimetrové mediastinálne a hilové lymfatické uzliny (obrázok 2).

CT brucha a panvy potvrdilo splenomegáliu (obrázok 3) a odhalilo hepatomegáliu a subcentimetrové ľavé periaortálne a horné mezenterické lymfatické uzliny. Urobila sa biopsia kostnej drene riadená CT a získané vzorky sa poslali na imunohistochémiu, prietokovú cytometriu a cytogenetickú štúdiu. U pacienta sa zistilo, že má hemoglobín 6,8 g/dl na druhý deň prijatia a dostal krvnú transfúziu s jednou jednotkou zabalených červených krviniek. Kyselina mliečna, prokalcitonín a dve sady hemokultúr boli všetky negatívne. Bolesť a opuch kolena pacienta sa výrazne zlepšili a takmer úplne spontánne ustúpili počas prvých troch dní po prijatí. Preto sa ďalšie reumatologické vyšetrenie neuskutočnilo. Okrem miernej únavy zostal pacient počas prijatia do nemocnice asymptomatický a afebrilný.

Náter z kostnej drene (obrázok 4) odhalil niektoré lymfoidné bunky, ktoré sa zdali byť HCL bunkami, a preto sú v súlade s diagnózou HCL. Farby CD 20 a BRAF V600E boli pozitívne. Štúdia prietokovej cytometrie podporila dojem HCL s 29 % lambda monotypickými B bunkami pozitívnymi na CD11c, CD19, CD20, CD25 a CD103. Pacientku sme nakoniec prepustili s ambulantnou hematologicko-onkologickou kontrolou.

Diskusia

Klasická HCL je chronické lymfoproliferatívne ochorenie charakterizované infiltráciou malígnych B buniek s vlasovými povrchovými výbežkami, ktoré vedú k progresívnemu zlyhaniu kostnej drene [1]. Je známe, že HCL je charakterizovaná prítomnosťou infekcií, splenomegálie alebo cytopénie v čase diagnózy. V roku 2011 bola pomocou celoexómového sekvenovania (WES) identifikovaná somatická mutácia BRAF V600E u pacienta s HCL. Táto mutácia bola následne identifikovaná až v 70-100 % prípadov HCL [2]. Diagnóza je často potvrdená buď farbením kyslou fosfatázou rezistentnou na vínan cytochémiou alebo biopsiou kostnej drene, ktorá odhalí klasické vlasaté bunky [5]. Markery prietokovej cytometrie, ktoré sú pozitívne v HCL, zahŕňajú CD11c, CD25, CD103 a CD123, okrem typických B-bunkových markerov, CD19, CD20 alebo CD22 [4]. HCL-V predstavuje asi 10 % prípadov HCL [2]. HCL-V nepreukazuje žiadnu expresiu CD25 a CD200 a imunofenotyp je imunofenotyp zrelej B-bunky s pozitivitou na CD103 a CD11c B-bunkové antigény [2,7]. Keď bol HCL prvýkrát opísaný v roku 1958, bol spojený s nepriaznivou prognózou prežitia. Do 90. rokov 20. storočia sa zavedením terapie purínovými analógmi, ako je kladribín, HCL zmenila na jednu z najúspešnejších liečených patológií v histórii rakoviny [1].

Medzi typické symptómy HCL patrí abdominálny diskomfort alebo plnosť (ktorá je výsledkom masívnej splenomegálie), únava, slabosť, infekcie a prejavy krvácania [5]. Neschopnosť získať vzorku kostnej drene aspiráciou, tj „suchým poklepaním“, sa často uvádza pri HCL [4]. Niekoľko pacientov môže byť pri prezentácii asymptomatických [5]. Počet granulocytov pod 500/µl je spojený s rozvojom život ohrozujúcej infekcie u približne polovice pacientov s diagnózou HCL [5].

Zriedkavo sa HCL prezentuje aj vo forme lymfómov v kostiach a mäkkých tkanivách [8]. Retrospektívny prehľad 37 prípadov od Westbrooka a Goldea uvádza, že šesť pacientov malo kĺbové symptómy [9]. Riambourg a kol. uviedli, že spomedzi 27 prípadov HCL sa im podarilo zvládnuť jeden s migrujúcou artralgiou ako inauguračným symptómom [10]. Tento prejav sa pripisuje buď samotnej hematologickej malignancii alebo imunitnej dysfunkcii [10]. Toto množstvo rôznych prejavov často viedlo k diagnostickej neistote a potenciálnej nedostatočnej diagnóze tejto malignity [8,10]. Okrem toho rôzne kazuistiky opisujú prezentáciu RA s HCL. V prípadoch imunitne sprostredkovanej zápalovej artritídy sa artritické symptómy môžu objaviť pred alebo po nástupe klasických leukemických symptómov [11]. Prípad, o ktorom informovali L'Hirondel et al. opisuje krátkodobé symptómy polyartritídy, ktoré rýchlo ustúpili pri liečbe alfa-2 interferónom [12]. Stanovenie diagnózy je často komplikované, pretože sa tiež pozorovalo, že HCL spôsobuje neimunitnú polyartritídu s identifikáciou chlpatých buniek v synoviálnej tekutine, ako preukázali Zervas et al. [13]. Bolo hlásené, že HCL-V vyvíja bolestivé ochorenie kĺbov v dôsledku leukemickej infiltrácie spôsobujúcej expanziu kostí [7].

Feltyho syndróm, prejav RA spojený s neutropéniou a splenomegáliou, je zvyčajne spôsobený T-bunkovými lymfoproliferatívnymi poruchami [10]. Táto klasická triáda symptómov z nej robí primárnu diferenciálnu diagnostiku v našom prípade. Je zaujímavé, že HCL je uznávaný ako zriedkavý predisponujúci faktor pre RA [10]. Zervas a kol. opísať prípad HCL s neskorším rozvojom RA [13]. Taylor a kol. uvádzajú prípad séropozitívnej zápalovej artritídy, ktorá sa vyvinula u pacienta s HCL, ktorý dostával liečbu interferónom alfa [14]. Existujú správy o tom, že Feltyho syndróm bol komplikovaný rozvojom HCL [15]. Facchini a kol. tiež uviedli, že HCL môže byť dlhodobým následkom RA [16].

Náš pacient mal obojstranný opuch a bolesť, ktoré vyvolali silnú citlivosť pri fyzickom vyšetrení. Príznak bol dostatočne závažný na to, aby obmedzil chôdzu. BMI pacienta 30,1 kg/m2 predstavovalo ďalšiu výzvu na palpáciu akejkoľvek splenomegálie pri fyzickom vyšetrení. Pancytopénia na krvnom obraze a náhodný nález splenomegálie na CTA vyvolali podozrenie na hematologickú malignitu a viedli k následnej diagnóze HCL. Prietoková cytometria pozitívna na CD25 plus pozitívny výsledok farbenia BRAF V600E vylúčil HCL-V. Spontánne vymiznutie opuchu konzervatívnymi opatreniami naznačuje, že symptóm bol pravdepodobne skôr prechodnou imunitou sprostredkovanou reakciou než priamym prejavom malignity, ako je leukemická infiltrácia.

Závery

Tento prípad zdôrazňuje dôležitosť rozpoznania zavádzajúcich reumatologických prejavov hematologických ochorení, konkrétne zdôrazňuje zriedkavú prezentáciu opuchu kĺbov ako počiatočného príznaku HCL. Prítomnosť HCL s nešpecifickými príznakmi, ako je únava a opuch kĺbov, môže viesť k poddiagnostikovaniu, ak sa dôkladne nevyšetrí. Preto by lekári mali zvážiť širokú diferenciálnu diagnostiku pri hodnotení pacientov so symptómami artritídy v prostredí nevysvetliteľnej cytopénie.

Ďalšie informácie

Zverejnenia

Ľudské subjekty: Všetci účastníci tejto štúdie získali súhlas alebo sa ho vzdali. Konflikty záujmov: V súlade s jednotným formulárom ICMJE všetci autori vyhlasujú nasledovné: Informácie o platbách/službách: Všetci autori prehlásili, že od žiadnej organizácie nedostali finančnú podporu na predloženú prácu. Finančné vzťahy: Všetci autori prehlásili, že v súčasnosti ani v predchádzajúcich troch rokoch nemajú žiadne finančné vzťahy so žiadnymi organizáciami, ktoré by mohli mať záujem o predloženú prácu. Iné vzťahy: Všetci autori vyhlásili, že neexistujú žiadne iné vzťahy alebo aktivity, ktoré by mohli mať vplyv na predloženú prácu.

Referencie

1. Bohn JP, Salcher S, Pircher A, Untergasser G, Wolf D: Biológia klasickej vlasatobunkovej leukémie. Int J Mol Sci. 2021, 22:7780. 10,3390/ijms22157780

2. Maitre E, Cornet E, Troussard X: Vlasatobunková leukémia: Aktualizácia diagnózy, stratifikácie rizika a liečby do roku 2020. Am J Hematol. 2019, 94:1413-22. 10.1002/ajh.25653

3. Tadmor T, Polliack A: Epidemiológia a environmentálne riziko pri vlasatobunkovej leukémii. Best Pract Res Clin Haematol. 2015, 28:175-9. 10.1016/j.beha.2015.10.014

4. Naing PT, Acharya U, Kumar A: Vlasatobunková leukémia. StatPearls Publishing, Treasure Island, USA; 2022.

5. Golomb HM, Catovsky D, Golde DW: Vlasatobunková leukémia: klinický prehľad založený na 71 prípadoch. Ann Intern Med. 1978, 89:677-83. 10,7326/0003-4819-89-5-677

6. Grever MR, Abdel-Wahab O, Andritsos LA, et al.: Konsenzuálne usmernenia pre diagnostiku a manažment pacientov s klasickou vlasatobunkovou leukémiou. Krv. 2017, 129:553-60. 10,1182/krv-2016-01-689422

7. McKay MJ, Rady KL, McKay TA: Variant vlasatobunkovej leukémie s infiltráciou periartikulárneho kĺbu a vynikajúcou odpoveďou na rádioterapiu. Ann Transl Med. 2017, 5:162. 10.21037/atm.2017.03.85

8. Hammond WA, Swaika A, Menke D, Tun HW: Lymfóm z vlasových buniek: potenciálne nedostatočne uznávaná entita. Zriedkavé nádory. 2017, 9:6518. 10.4081/rt.2017.6518

9. Westbrook CA, Golde DW: Autoimunitné ochorenie pri vlasatobunkovej leukémii: klinické syndrómy a liečba. Br J Haematol. 1985, 61:349-56.

10.1111/j.1365-2141.1985.tb02835.x 10. Raimbourg J, Cormier G, Varin S, Tanguy G, Bleher Y, Maisonneuve H: Vlasatobunková leukémia s inauguračnými kĺbovými prejavmi. Kĺbová kostná chrbtica. 2009, 76:416-20. 10.1016/j.jbspin.2008.11.011

11. Vernhes JP, Schaeverbeke T, Fach J, Lequen L, Bannwarth B, Dehais J: Chronická imunitou riadená polyartritída pri vlasatobunkovej leukémii. Správa o prípade a prehľad literatúry. Rev Rhum Engl Ed. 1997, 64:578-81.

12. L'Hirondel JL, Troussard X, Macro M, Courtheoux F, Guaydier-Souquières G, Mandard JC, Loyau G: Polyartritída odhaľujúca vlasatobunkovú leukémiu (článok vo francúzštine). Rev Rhum Mal Osteoartiká. 1992, 30:749-53.

13. Zervas J, Vayopoulos G, Kaklamanis PH, Zerva CH, Fessas PH: Polyartritída spojená s vlasatobunkovou leukémiou: správa o dvoch prípadoch. Br J Rheumatol. 1991, 30:157-8. 10.1093/reumatológia/30.2.157

14. Taylor HG, Davis MJ, Hothersall TE: Vlasatobunková leukémia a reumatoidná artritída. Br J Rheumatol. 1991, 30:391-2. 10.1093/rheumatology/30.5.391-a

15. Castelino D, Snibson G, Clemens L, Lee N, Sullivan L, Su C, Zeimer H: Feltyho syndróm a vlasatobunková leukémia. Br J Rheumatol. 1994, 33:499-500. 10.1093/reumatológia/33.5.499

16. Facchini A, Mariani E, Ferrolli A, Mariani AR, Gobbi M, Zizzi F, Frizziero L: Vlasatobunková leukémia a reumatoidná artritída: príčina alebo následok. Arthritis Rheum. 1981, 24:1587. 10.1002/art.1780241222

【Ďalšie informácie:george.deng@wecistanche.com / WhatApp:{0}}】