Hepatopulmonálny syndróm u pacienta s autoimunitnou hepatitídou a chronickou hepatitídou C: kazuistika zvýrazňujúca typické echo nálezy

Abstraktné

Hepatopulmonálny syndróm (HPS) je zriedkavá komplikácia ochorenia pečene charakterizovaná intrapulmonárnymi vaskulárnymi dilatáciami vedúcimi k arteriálnej hypoxémii. Uvádzame prípad 59-ročnej ženy s anamnézou stavu bilaterálnej rakoviny prsníka po mastektómii, u ktorej sa prejavila progresívna dyspnoe pri námahe a únave. Uskutočnilo sa komplexné diagnostické spracovanie na vylúčenie iných srdcových, pľúcnych a systémových etiológií. Bola jej diagnostikovaná autoimunitná hepatitída spolu s chronickou hepatitídou C. Echokardiografia odhalila charakteristické nálezy intrapulmonálneho skratu charakteristické pre HPS. Po začatí liečby steroidmi pacient vykazoval zlepšenie pľúcnych symptómov a stavu oxygenácie. Hoci kortikosteroidy nie sú definitívnou liečbou HPS, v tomto prípade sa považovali za podporné opatrenie. Je však dôležité poznamenať, že transplantácia pečene zostáva definitívnou liečbou HPS. Tento prípad podčiarkuje dôležitosť echokardiografie a potenciálnu úlohu podporných opatrení, ako sú kortikosteroidy, pri zvládaní symptómov súvisiacich s HPS, najmä u pacientov s autoimunitnou hepatitídou, ako premosťovacej terapie počas čakania na transplantáciu pečene.

Cistanche môže pôsobiť ako prostriedok proti únave a výdrži a experimentálne štúdie ukázali, že odvar z Cistanche tubulosa by mohol účinne chrániť pečeňové hepatocyty a endotelové bunky poškodené u nosných plávajúcich myší, regulovať expresiu NOS3 a podporovať pečeňový glykogén. syntéza, a tým pôsobí proti únave. Extrakt z Cistanche tubulosa bohatý na fenyletanoidné glykozidy by mohol významne znížiť hladiny kreatínkinázy, laktátdehydrogenázy a laktátu v sére a zvýšiť hladiny hemoglobínu (HB) a glukózy u myší ICR, čo by mohlo hrať úlohu proti únave znížením poškodenia svalov. a oneskorenie obohatenia kyselinou mliečnou na ukladanie energie u myší. Compound Cistanche Tubulosa Tablets signifikantne predĺžil čas plávania pri zaťažení, zvýšil rezervu pečeňového glykogénu a znížil hladinu močoviny v sére po cvičení u myší, čo preukázalo jeho účinok proti únave. Odvar z Cistanchis môže zlepšiť vytrvalosť a urýchliť odstránenie únavy u cvičiacich myší a môže tiež znížiť zvýšenie sérovej kreatínkinázy po záťažovom cvičení a udržať ultraštruktúru kostrového svalstva myší po cvičení normálnu, čo naznačuje, že má účinky na zvýšenie fyzickej sily a proti únave. Cistanchis tiež významne predĺžil čas prežitia myší otrávených dusitanmi a zvýšil toleranciu voči hypoxii a únave.

Kliknite na Covid Fatigue

【Ďalšie informácie:george.deng@wecistanche.com / WhatApp:{0}}】

Kategórie: Kardiológia, interná medicína, gastroenterológia

Kľúčové slová: transplantácia pečene, manažment symptómov, respiračné zlyhanie, echokardiografia, chronická hepatitída c, autoimunitná hepatitída, arteriálna hypoxémia, intrapulmonálne vaskulárne dilatácie, hepatopulmonálny syndróm

Úvod

Hepatopulmonálny syndróm (HPS) je pľúcna vaskulárna komplikácia vyskytujúca sa v kontexte chronického ochorenia pečene [1]. Klasicky sa prejavuje u pacientov s cirhózou, ale bol hlásený aj u pacientov s hypoxickou hepatitídou a fulminantnou vírusovou hepatitídou [2, 3].

Prejavuje sa intrapulmonárnymi vaskulárnymi dilatáciami, čo vedie k nesúladu ventilácie a perfúzie a arteriálnej hypoxémii [1]. Echokardiografia zohráva dôležitú úlohu v diagnostike HPS tým, že odhaľuje charakteristické nálezy [4]. Jeho presná patofyziológia zahŕňa komplexné interakcie medzi dysfunkciou pečene, zmenami pľúcnej vaskulatúry a poruchou okysličovania [1]. Symptómy HPS zahŕňajú námahovú dýchavičnosť, platypnoe (dýchavičnosť vo vzpriamenej polohe) a ortodeoxiu (pokles saturácie arteriálneho kyslíka vo vzpriamenej polohe) [1].

Diagnóza HPS si vyžaduje prítomnosť ochorenia pečene, intrapulmonálnych vaskulárnych dilatácií a arteriálnej hypoxémie nesúvisiacej s inými pľúcnymi alebo srdcovými príčinami [1]. Echokardiografia môže identifikovať tieto znaky, odlíšiť HPS od iných príčin hypoxémie a usmerniť vhodnú liečbu [4].

Zatiaľ čo transplantácia pečene je primárnou liečbou HPS [5], keďže zvráti pľúcne abnormality, skúšali sa rôzne farmakologické liečby ako pentoxifylín, metylénová modrá a norfloxacín ako most k transplantácii [6]. Hoci v minulosti bola hlásená reverzia symptómov ťažkého hepatopulmonálneho syndrómu steroidmi, úloha steroidov nie je dobre stanovená [7].

V tejto kazuistike zdôrazňujeme dôležitosť rozpoznania HPS ako potenciálnej komplikácie ochorenia pečene. Popisujeme typické echokardiografické nálezy spojené s HPS.

Prezentujeme prípad HPS u pacienta s neliečenou autoimunitnou hepatitídou a hepatitídou C. V našom prípade echokardiografia potvrdila diagnózu a po začatí liečby steroidmi bolo pozorované zmiernenie symptómov.

Prezentácia prípadu

59-ročná žena s anamnézou stavu bilaterálnej rakoviny prsníka po mastektómii, ožarovaní a chemoterapii pred takmer 10 rokmi bola na pohotovostnom oddelení po dvoch týždňoch postupne progresívnej dýchavičnosti. Jej symptómy sa pri námahe zhoršovali a súviseli so sipotom.

Popierala bolesť na hrudníku, búšenie srdca a závraty. Okrem toho sa tento pacient tiež sťažoval na bolesť a opuch pravého stehna, ale popieral anamnézu traumy, horúčky, polyartralgie, polyartritídy alebo abscesu v tejto oblasti.

Pri fyzickom vyšetrení bol hrudník pacienta obojstranne čistý na auskultáciu, jediným významným nálezom bola citlivosť a opuch pravého stehna. Koža bola jemná, ale neerytematózna. Dostala nazálny kyslík, keď sa saturovala vzduchom v miestnosti na 87 %, vykonala sa analýza arteriálnych krvných plynov (tabuľka 1) ukázala Pa02 58 mmHg a gradient Aa bol vypočítaný na 51,73 mmHg.

Urobilo sa röntgenové vyšetrenie hrudníka, ktoré nevykazovalo žiadnu akútnu kardiopulmonálnu abnormalitu. Bol nariadený röntgen pravej dolnej končatiny, ktorý vylúčil akútnu zlomeninu. Krvné vyšetrenia vykonané na pohotovosti ukázali, že pečeňové enzýmy pacienta boli zvýšené, pričom maximálna alaníntransamináza (ALT) dosiahla 408 a aspartátaminotransferáza (AST) dosiahla 1374, trombocytopénia (77,000 / mikroliter) a kreatínkináza ( hladina CK) bola zvýšená na 18,000 IU/l. Kvôli zvýšeným pečeňovým enzýmom bol nariadený ultrazvuk brucha a panel hepatitídy. Ultrazvukové nálezy preukázali cholelitiázu bez zhrubnutia steny žlčníka a nodulárneho obrysu pečene, čo pravdepodobne naznačuje cirhózu. Diagnóza cirhózy bola pre ňu novinkou. Mala pozitívny test na hepatitídu C. U pacientky bolo teda podozrenie na rabdomyolýzu na pravom stehne, keďže hladina CK bola u pacientky vysoko zvýšená. Pri bolestiach pravého stehna pacienta bolo podozrenie na autoimunitnú etiológiu, preto bola nariadená zvýšená hladina antinukleárnych protilátok (ANA).

Gastrointestinálne (GI) podozrenie na hepatopulmonálny syndróm a odporúčané transtorakálne echo s bublinou a test polymerázovej reťazovej reakcie (PCR) na kvantifikáciu hladiny RNA vírusu hepatitídy C (HCV) v krvi. Mali podozrenie, že pacient môže mať autoimunitnú hepatitídu vzhľadom na to, že pacient mal pozitívnu ANA s podozrením na polymyozitídu okrem chronickej hepatitídy C. Hladina HCV RNA v krvi bola zvýšená aj 853 114 IU/ml. Transtorakálna echo s bublinkovou štúdiou odhalila mierny transpulmonálny skrat v súlade s hepatopulmonálnym syndrómom (obrázky 1, 2, 3) a (video 1). Echo tiež ukázalo normálny pohyb steny ľavej komory, odhad ejekčnej frakcie 60-65 %, normálnu veľkosť a funkciu pravej komory a podozrenie na bikuspidálnu aortálnu chlopňu s normálnymi tlakmi v pľúcnici.

Diagnóza hepatopulmonálneho syndrómu bola teda stanovená na základe typických echokardiografických nálezov intrapulmonálneho skratu, pozitívnej štúdie s kontrastom vo fyziologickom roztoku a arteriálnej hypoxémie. Autoimunitné protilátky, ako napríklad ANA, ANA HEP-2, anti-SSA-52(RO) a protilátky proti hladkému svalstvu s protilátkami proti cytoplazmatickému vzoru, boli na paneli autoimunitnej hepatitídy výrazne pozitívne. Pacientovi začali užívať steroidy (prednizón 40 mg denne) a bola nariadená biopsia pečene.

Biopsia pečene potvrdila hustý portálny a periportálny lymfoplazmocytárny zápal, fibrózu pečene (štádium 3- 4) a žiadny dôkaz cholestázy, proliferácie žlčových ciest, duktopénie, steatózy alebo malignity lézií. Odporúčal sa prechod na vyššiu úroveň starostlivosti kvôli možnému vyhodnoteniu transplantácie pečene, ale pacienta nebolo možné previesť, a preto bolo naplánované ambulantné vyšetrenie na transplantáciu pečene. Počas tohto obdobia sa u pacienta zlepšili funkčné pečeňové testy, hladina CK a hladina kreatinínu a vrátili sa na východiskovú hodnotu. Po začatí liečby steroidmi došlo k výraznému zlepšeniu stavu dýchania pacienta.

Pacient bol prepustený s pokynom pokračovať v podávaní prednizónu 40 mg počas štyroch dní, po ktorom nasledovalo 20 mg denne, s plánovanými kontrolami u reumatológa pre autoimunitnú hepatitídu a hepatológa na liečbu HCV.

Diskusia

HPS je stav charakterizovaný ochorením pečene, ktoré spôsobuje abnormálne okysličenie prostredníctvom intrapulmonálnej vazodilatácie [1]. Patofyziológia HPS zahŕňa fibrózu pečene vedúcu k zvýšenej produkcii prozápalových cytokínov, ako je endotelín 1 a TNF-A, ktoré spôsobujú dilatáciu pľúc sprostredkovanú nadmernou produkciou oxidu dusného a akumuláciou makrofágov a monocytov, ktoré podporujú angiogenézu a proliferáciu pľúcnych kapilár [1] . Zvýšenie prietoku krvi so zachovanou alveolárnou oxygenáciou spôsobuje skrat medzi arteriálnym a venóznym obehom, čo vedie k nesúladu ventilácie a perfúzie a arteriálnej hypoxémii [1]. Intrapulmonálne vaskulárne dilatácie sa môžu vyskytovať v rozpoznateľných vzorcoch, pričom lézie typu 1 majú difúzne pľúcne vaskulárne dilatácie na prekapilárnej úrovni a lézie typu 2 sú konkrétnejšie, lokalizované dilatácie s veľkými arteriovenóznymi komunikáciami vzdialenými od výmeny plynov [1]. Lézie 1. typu reagujú pozitívne na kyslíkovú terapiu, zatiaľ čo lézie 2. typu majú slabú odpoveď v dôsledku prítomnosti veľkých pravých skratov [1].

Abnormalita výmeny plynov v pľúcach je teda spôsobená rozšírením pľúcnych kapilár a zvyšovaním ich počtu, čo spôsobuje pravo-ľavý skrat, ventilačno-perfúzny defekt a obmedzenie difúzie [8].

Je diagnostikovaná, keď jedinec s ochorením pečene vykazuje pri dýchaní parciálny tlak kyslíka v arteriálnej krvi (PaO2) nižší ako 80 mmHg, gradient Aa korigovaný na vek vyšší ako 15 mmHg (alebo 20 mmHg, ak je vek > 64 rokov). vzduch v miestnosti a intrapulmonálna vazodilatácia potvrdená kontrastnou echokardiografiou alebo skenovaním pľúcnej perfúzie, ktoré ukazujú frakciu mozgového skratu vyššiu ako 6 % [1].

Kontrastná transtorakálna echokardiografia je menej invazívna a ľahko dostupná v porovnaní s pľúcnou angiografiou a transezofageálnou echokardiografiou [4]. Zároveň je citlivejší ako makroagregovaný albumínový test značený technéciom 99m alebo pľúcne perfúzne skeny [4]. Ide teda o výberové vyšetrovanie.

Echokardiografia zohráva kľúčovú úlohu v diagnostike HPS, pretože dokáže odhaliť charakteristické nálezy súvisiace s týmto stavom, vrátane intrapulmonálnych vaskulárnych dilatácií dôkazom intrapulmonálneho skratu [4]. Identifikáciou týchto echokardiografických znakov môžu lekári odlíšiť HPS od iných príčin hypoxémie a usmerniť vhodnú liečbu [4].

Načasovanie výskytu ľavostranných bublín po injekcii môže určiť zdroj skratu [9]. Pri intrakardiálnom skrate sa bubliny objavia tri srdcové cykly po objavení sa bublín v pravej srdcovej komore [9]. Pri intrapulmonálnom skrate sa bubliny objavia štyri až šesť srdcových cyklov po objavení sa bublín v pravej srdcovej komore [9].

Rôzne lieky dostupné na liečbu zahŕňajú lieky, ktoré inhibujú syntázu oxidu dusnatého (pentoxifylín, metylénová modrá, metylester L-NG-nitroarginínu, kvercetín, mykofenolátmofetil, fenetylester kyseliny kávovej, N-acetylcysteín), lieky, ktoré inaktivujú endotel{{3} } (pentoxifylín, kvercetín, mykofenolátmofetil), lieky inhibujúce pľúcnu angiogenézu (pentoxifylín, kvercetín a mykofenolátmofetil) a lieky, ktoré inhibujú bakteriálnu translokáciu a spôsobujú následné zníženie oxidu dusnatého (norfloxacín) [6].

Tzovaras a kol. v roku 2006 ohlásili prípad, keď pozorovali úplnú reverziu hepatopulmonálneho syndrómu (HPS) po liečbe kortikosteroidmi u necirhotického pacienta s portálnou hypertenziou v dôsledku idiopatickej granulomatóznej hepatitídy. Toto zistenie poukazuje na jedinečnú odpoveď na kortikosteroidy u tohto pacienta a rozširuje naše chápanie liečby HPS prinajmenšom v kontexte granulomatóznej hepatitídy [7].

V našom prípade biopsia pečene dokázala, že pacient mal cirhózu a pacient pozoroval zlepšenie symptómov pri podpornej liečbe a užívaní steroidov. Pacient mal autoimunitnú hepatitídu a chronickú hepatitídu C. Použitie steroidov pri liečbe symptómov hepatopulmonálneho syndrómu u pacientov s cirhózou a autoimunitnou hepatitídou si vyžaduje ďalší výskum.

Prítomnosť HPS sa považuje za výnimku z modelu skóre konečného štádia ochorenia pečene (MELD) a u pacientov sa uprednostňuje transplantácia pečene [10].

Závery

Záverom prípad poukazuje na diagnostický význam echokardiografie pri potvrdení hepatopulmonálneho syndrómu u pacienta s neliečenou hepatitídou C a autoimunitnou hepatitídou. Charakteristické echokardiografické nálezy intrapulmonálnych vaskulárnych dilatácií, intrapulmonálneho skratu a arteriálnej hypoxémie boli nápomocné pri stanovení diagnózy. Zatiaľ čo kortikosteroidy nie sú zavedené ako primárna liečba hepatopulmonálneho syndrómu, ich použitie v tomto konkrétnom prípade mohlo byť prospešné z dôvodu prítomnosti autoimunitnej hepatitídy. Pacient preukázal zlepšenie pľúcnych symptómov a stavu oxygenácie pri podpornej liečbe kortikosteroidmi. Je potrebný ďalší výskum na preskúmanie potenciálnej úlohy kortikosteroidov pri zvládaní hepatopulmonálneho syndrómu spojeného s autoimunitnou hepatitídou.

Ďalšie informácie

Zverejnenia

Ľudské subjekty: Všetci účastníci tejto štúdie získali súhlas alebo sa ho vzdali. Konflikty záujmov: V súlade s jednotným formulárom ICMJE všetci autori vyhlasujú nasledovné: Informácie o platbách/službách: Všetci autori prehlásili, že od žiadnej organizácie nedostali finančnú podporu na predloženú prácu. Finančné vzťahy: Všetci autori prehlásili, že v súčasnosti ani v predchádzajúcich troch rokoch nemajú žiadne finančné vzťahy so žiadnymi organizáciami, ktoré by mohli mať záujem o predloženú prácu. Iné vzťahy: Všetci autori vyhlásili, že neexistujú žiadne iné vzťahy alebo aktivity, ktoré by mohli mať vplyv na predloženú prácu.

Referencie

1. Gandhi KD, Taweesedt PT, Sharma M, Surani S: Hepatopulmonálny syndróm: aktualizácia. World J Hepatol. 2021, 13:1699-706. 10.4254/wjh.v13.i11.1699

2. Fuhrmann V, Madl C, Mueller C, Holzinger U, Kitzberger R, Funk GC, Schenk P: Hepatopulmonálny syndróm u pacientov s hypoxickou hepatitídou. Gastroenterológia. 2006, 131:69-75. 10.1053/j.gastro.2006.04.014

3. Regev A, Yeshurun ​​M, Rodriguez M, Sagie A, Neff GW, Molina EG, Schiff ER: Prechodný hepatopulmonálny syndróm u pacienta s akútnou hepatitídou A. J Vírusová hepat. 2001, 8:83-6. 10.1046/j.{6}}.2001.00270.x

4. Abrams GA, Jaffe CC, Hoffer PB, Binder HJ, Fallon MB: Diagnostická užitočnosť kontrastnej echokardiografie a pľúcneho perfúzneho skenu u pacientov s hepatopulmonálnym syndrómom. Gastroenterológia. 1995, 109:1283-8. 10.1016/0016-5085(95)90589-8

5. Krowka MJ: Hepatopulmonálny syndróm a portopulmonálna hypertenzia: pľúcne vaskulárne záhady ochorenia pečene. Clin Liver Dis (Hoboken). 2020, 15:S13-24. 10,1002/cld.846

6. Eshraghian A, Kamyab AA, Yoon SK: Farmakologická liečba hepatopulmonálneho syndrómu. Biomed Res Int. 2013, 2013:670139. 10.1155/2013/670139

7. Tzovaras N, Stefos A, Georgiadou SP, et al.: Reverzia ťažkého hepatopulmonálneho syndrómu u necirhotického pacienta po kortikosteroidnej liečbe granulomatóznej hepatitídy: kazuistika a prehľad literatúry. World J Gastroenterol. 2006, 12:336-9. 10.3748/wjg.v12.i2.336

8. Rodríguez-Roisin R, Krowka MJ: Hepatopulmonálny syndróm--porucha pľúcnych ciev vyvolaná pečeňou. N Engl J Med. 2008, 358:2378-87. 10.1056/NEJMra0707185

9. Velthuis S, Buscarini E, Gossage JR, Snijder RJ, Mager JJ, Post MC: Klinické dôsledky pulmonálneho skratu na kontrastnú echokardiografiu v soľnom roztoku. J Am Soc Echokardiogr. 2015, 28:255-63. 10.1016/j.echo.2014.12.008

10. Goldberg DS, Krok K, Batra S, Trotter JF, Kawut SM, Fallon MB: Vplyv politiky výnimiek MELD pri hepatopulmonálnom syndróme na výsledky pacientov po transplantácii pečene: analýza databázy UNOS. Gastroenterológia. 2014, 146:1256-65.e1. 10.1053/j.gastro.2014.01.005

【Ďalšie informácie:george.deng@wecistanche.com / WhatApp:{0}}】