Bylinná formulácia na adrenálne lézie – Presnosť diagnostiky CT analýzy textúry nadobličiek: Systematický prehľad Ⅱ

3. Diskusia

Počas klinickej praxe sa viacerí lekári stretávajú s veľkým a zvyšujúcim sa počtom pacientov s AI, vzhľadom na dostupnosť zobrazovacích zariadení (najmä CT a MR) [3]Pri prvom hodnotení je dôležité určiť nesekrečnú abenígne správanie adenómu. V prípade nepresvedčivého prvého prístupu sa navrhuje multidisciplinárne hodnotenie s cieľom personalizovať prístup jadrovým/funkčným zobrazovaním resp.dynamické endokrinné testy druhého stupňa [24]. 

Nový a vznikajúci prístup k charakterizáciisprávanie lézií nadobličiekjemeranie steroidovprekurzorov pomocou hmotnostnej spektrometrie, ktorá umožňuje identifikáciu niekoľkých steroidov a intermediárnych vzorov [25]. Malígne lézie majú špecifickésteroidodtlačok prsta, sekundárny knezrelá steroidogenéza. Napriek veľkej interindividuálnej heterogénnosti,steroidogénne' approach can identify ACC and differentiate it from adenomas [26], achieving in selected cases >90 % senzitivita a špecificita [25]. Niektorísteroidné prekurzory/metabolity (najmä tetrahydro-11-deoxykortizol a 17-hydroxypregnenolón) sú charakteristické pri adrenokortikálnej malignancii [25]; ich kombinácia s veľkosťou nádoru a obsahom lipidov môže predpovedať správanie adenómu [27]. Jednou z nevýhod takéhoto steroidogénneho prístupu je jeho obmedzená dostupnosť (iba vo vybraných akademických centrách so zariadeniami hmotnostnej spektrometrie) a časovo náročná analýza.

BYLINKOVÁ FORMULÁCIA PRE NADVIŽKOVINY

Podľa niekoľkých usmernení a nedávnych prác [1,2,28–30] malá veľkosť a vysoký obsah lipidov (<4 cm in size and <10 HU attenuation value) are accepted as markers of a benign lesion. Nonetheless, up to 30% of AIs do not fulfill the well-established criteria of a benign lesion, and novel approaches are needed. Recently, image-based texture analysis from CT and MR provides quantitative parameters that may be useful to measure the presence of necrosis, hemorrhage, calcifications, and intracellular lipid content, allowing to differentiate benign from malignant tumors [13,14,31–33].

Od roku 2018 do roku 2021 bolo vydaných niekoľko prác týkajúcich sa analýz textúr u pacientov slézie nadobličiekboli zverejnené. Po našom systematickom preskúmaní iba deväť prác predložilo primeranú úroveň dôkazov a boli analyzované. Bohužiaľ, hlásené údaje boli nehomogénne do takej miery, že metaanalýza nebola vypočítateľná, pretože pravdivé/nepravdivé a pozitívne/negatívne prípady neboli hlásené v primeranom počte štúdií.

Naše výsledky ukazujú, že analýza textúry má dobrú presnosť pri odlíšení benígnych a malígnych lézií nadobličiek (súhrnná AUC 0,85); navyše fungoval ešte lepšie pri diferenciácii medzi kortikálnymi léziami (adenómy a ACC). Nie je to zanedbateľné, pretože sekrécia kortizolu môže byť zjavná alebo subklinická pri adenóme alebo karcinóme; preto endokrinná diferenciácia kortikálnych hmôt nie je vždy možná.

Niektoré skupiny sa zamerali na identifikáciu secernujúcich lézií nadobličiek a medzi analyzované prípady zaradili feochromocytómy. Avšak v klinickej praxi, keď lekár stojí pred otázkou, či je lézia benígna alebo nie, je štúdium endokrinnej funkcie lézie kľúčovým nástrojom. Thekôra nadobličiekmôže syntetizovať a vylučovať steroidy adreň nadobličiekje poverený výrobou katecholamínov, biochemické testy sú veľmi presné pri identifikácii týchto hormonálnych produktov. Štúdium endokrinnej sekrécie sa preto musí približovať rádiologickým hodnoteniam a použitie analýzy textúry na hormonálnu produkciu sa zdá byť časovo náročnou aplikáciou vzhľadom na širokú dostupnosť veľmi presných laboratórnych vyšetrení. Spomedzi deviatich prác vybraných na systematický prehľad boli iba dva schopné odpovedať na výskumnú otázku, ktorá môže naplniť model populácia – intervencia – porovnanie – výsledok (PICO) [34]. Podľa názoru autorov odpoveď na správnu výskumnú otázku analýzy textúry zameranú na „rozlíšenie medzi adenómom kôry nadobličiek a karcinómom“ možno nájsť v štúdiách Elmohra et al. [17] a Torresan a kol. [21].

Najmä rôzne štúdie zdôraznili dobrý výkon analýzy textúry CT vykonanej pri nevylepšenom skenovaní. Tieto údaje sú veľmi zaujímavé najmä z dvoch dôvodov: prvým je, že zdôrazňujú uplatnenie analýzy textúry aj v oblasti novoobjavených AI, keďže mnohokrát vykonané vyšetrenie je nezdokonalené CT vyšetrenie vykonané z iných dôvodov ako suspektné nadobličky patológiou, zatiaľ čo druhým dôvodom je, že v budúcnosti charakterizácia nadobličiek pomocou analýzy textúry ušetrí injekciu kontrastnej látky u týchto pacientov, čo umožní znížiť riziko alergickej reakcie anegatívny vplyv na funkciu obličiek [35,36].

Iba vybrané štúdie zvažovali histologické potvrdenie hmoty nadobličiek. Toto je kritická záležitosť, pretože v klinickej praxi môže byť nadoblička miestom veľkého radu primárnych a sekundárnych, buď benígnych alebo malígnych ochorení [37]. Preto je adrenalektómia nanajvýš dôležitá, aspoň na získanie potvrdenia adenómu. V klinickej praxi je použitie adrenálnej biopsie obmedzené na vybrané prípady, najmä u pacientov s anamnézou extraadrenálnej malignity [12]. Nakoniec musíme vziať do úvahy, že výsledky, ktorým čelíme, nie sú všetky odvodené od toho istého CT skenera a bolo hlásené, že rôzne typy získavania obrazu môžu zvýšiť variabilitu hodnoty denzitometrie každého pixelu alebo voxelu, čo ovplyvňuje reprodukovateľnosť výsledky získané každou štúdiou, a teda užitočnosť analýzy textúry [38].

Na charakterizáciu malígnych foriem by mohla byť užitočná 18-fluór-2-deoxy-D-glukózová (18F-FDG) pozitrónová emisná tomografia (PET), samotná alebo v kombinácii s CT alebo MR. Masa nadobličiek je pravdepodobne malígna, keď je príjem 18-FDG vyšší ako v pečeni. Treba však brať do úvahy falošne pozitívne (sarkoidóza, tuberkulóza, adenómy s nízkym obsahom lipidov alebo kortizol vylučujúce adenómy a feochromocytómy) alebo negatívne (hemorágie alebo nekrózy sú časté pri malígnych léziách) [39–43]. Nakoniec sa PET považuje za zobrazovanie druhej línie, pretože sa vykonáva vo vybraných prípadoch v obmedzenom počte centier; naopak, CT je široko dostupné (preto snaha o analýzu textúry v CT môže priniesť významný výsledok).

Na záver, z údajov zozbieraných v tomto systematickom prehľade sa analýza textúry javí ako nový sľubný diagnostický nástroj pri nádorových patológiách nadobličiek; na potvrdenie jej úlohy v klinickom prostredí sú však potrebné ďalšie prospektívne multicentrické štúdie

4. Materiály a metódy

4.1. Stratégia vyhľadávania

Na vyhľadávanie literatúry na základe kritérií PRISMA sme použili tri vyhľadávacie nástroje (PubMed, Web of Science a Scopus) od začiatku až do júla 2021 [44]. Použili sme nasledujúce výrazy a ich varianty v poliach názvu, abstraktu a kľúčových slov a poliach MeSH tam, kde to bolo možné, pričom sme v prípade potreby prispôsobili syntax vyhľadávania: „analýza textúry nadobličiek A počítačová tomografia-CT-AND; nadobličiek A počítačová tomografia-CT-A analýza textúr A rádiomika“. Referencie, ktoré sme zahrnuli do prehľadu, boli tiež manuálne vyhľadané, aby sa našli články, ktoré neboli identifikované počiatočným vyhľadávaním literatúry. Kritériá vylúčenia boli nasledovné: (I) články, ktoré nie sú napísané v angličtine; (II) štúdie obsahujúce súhrnné údaje alebo údaje duplikované z predtým publikovaných prác; (III) prehľadové články; (IV) písmená; (V) správy o prípadoch; (VI) úvodníky. Neboli kladené žiadne obmedzenia na dizajn štúdie alebo populáciu.

4.2. Kontrola protokolu a extrakcie údajov

Traja autori (GC, CZ a FCCr.) nezávisle preverili všetky tituly a abstrakty vytvorené analýzou databáz. Potom tí istí autori preverili plné texty všetkých relevantných prác identifikovaných podľa kritérií zaradenia. Akákoľvek nezhoda týkajúca sa vhodnosti článku na zahrnutie do recenzie bola vyriešená diskusiou alebo, ak sa tak nestalo, odporúčaním vyššiemu autorovi (F.Ce.). Spomedzi 70 prác získaných z vyhľadávania literatúry 9 správ publikovaných v rokoch 2018 až 2021 splnilo kritériá zaradenia (obrázok 3).

Obrázok 3. Vývojový diagram vyhľadávania na získanie údajov štúdie na systematické preskúmanie.

Údaje z týchto štúdií boli extrahované pomocou štandardizovaného proforma v programe Microsoft Excel (Redmond, WA, USA). Informácie získané z každej štúdie zahŕňali autora, rok publikácie, dizajn štúdie, počet prípadov a hlavné zistenia. Všetky štúdie boli hodnotené na základe hodnotenia kvality štúdií presnosti diagnostiky (QUADAS) verzia 2 [45]. Diskrétne premenné boli vyjadrené ako priemer ± štandardné odchýlky alebo mediány a interkvartilové rozsahy (IQR), podľa potreby. Kategorické údaje boli opísané ako absolútne čísla a percentá.

Autorské príspevky: Conceptualisation, FC (Filippo Ceccato) a FC (Filippo Crimì); metodika FC (Filippo Crimì) a GC; softvér, CZ; validácia, CS, DR a IT; formálna analýza, GC, AP a CZ; spravovanie údajov, GC a AP; príprava na písanie originálu, FC (Filippo Ceccato) a FC (Filippo Crimì); písanie-recenzia a úprava, EQ a CS Všetci autori si prečítali a súhlasili s publikovanou verziou rukopisu.

Konflikty záujmov: Autori nevyhlasujú žiadny konflikt záujmov. Investori nezohrávali žiadnu úlohu pri navrhovaní štúdie; pri zbere, analýzach alebo interpretácii údajov; v písaní rukopisu, alebo v rozhodnutí o zverejnení výsledkov.

Referencie

1. Terzolo, M.; Stigliano, A.; Chiodini, I.; Loli, P.; Furlani, L.; Arnaldi, G.; Reimondo, G.; Pia, A.; Toscano, V.; Zini, M.; a kol. Stanovisko AME k incidentu nadobličiek. Eur. J. Endocrinol. 2011, 164, 851–870. [CrossRef]

2. Fassnacht, M.; Dekkers, OM; Else, T.; Baudin, E.; Berruti, A.; de Krijger, RR; Haak, HR; Mihai, R.; Assie, G.; Terzolo, M. European Society of Endokrinology Clinical Practice Guidelines on Management of adrenocortical carcinoma in Adult, in Collaboration with European Network for the Study of Adrenal Tumors. Eur. J. Endocrinol. 2018, 179, G1–G46. [CrossRef]

3. Papanicolas, I.; Woskie, LR; Jha, AK Výdavky na zdravotnú starostlivosť v Spojených štátoch a iných krajinách s vysokými príjmami. JAMA 2018, 319, 1024–1039. [CrossRef]

4. Veritelia, JWM; Duh, Q.-Y.; Eisenhofer, G.; Gimenez-Roqueplo, A.-P.; Grebe, SKG; Murad, MH; Naruse, M.; Pačák, K.; Young, WF feochromocytóm a paraganglióm: Usmernenie pre klinickú prax endokrinnej spoločnosti. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2014, 99, 1915–1942. [CrossRef]

5. Funder, JW; Carey, RM; Mantero, F.; Murad, MH; Reincke, M.; Shibata, H.; Stowasser, M.; Young, WF Manažment primárneho aldosteronizmu: Detekcia prípadov, diagnostika a liečba: Usmernenie pre klinickú prax endokrinnej spoločnosti. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2016, 101, 1889–1916. [CrossRef]

6. Ebbehoj, A.; Li, D.; Kaur, RJ; Zhang, C.; Singh, S.; Li, T.; Atkinson, E.; Achenbach, S.; Khosla, S.; Arlt, W.; a kol. Epidemiológia nádorov nadobličiek v okrese Olmsted, Minnesota, USA: populačná kohortová štúdia. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020, 8, 894–902. [CrossRef]

7. Wang, F.; Liu, J.; Zhang, R.; Bai, Y.; Li, C.; Li, B.; Liu, H.; Zhang, T. CT a MRI patológií nadobličiek. Kvant. Imaging Med. Surg. 2018, 8, 853–875. [CrossRef]

8. van den Broek, J.; Geenen, R.; Heijnen, L.; Kobus, C.; Schreurs, H. Incidentalómy nadobličiek počas diagnostického vyšetrenia pacientov s kolorektálnym karcinómom: Aké je riziko metastáz? Ann. Surg. Oncol. 2018, 25, 1986–1991. [CrossRef]

9. Boland, GW; Lee, MJ; Gazelle, GS; Halpern, EF; McNicholas, MM; Mueller, PR Charakterizácia nadobličiek pomocou nevylepšeného CT: Analýza literatúry o CT. Am. J. Roentgenol. 1998, 171, 201-204. [CrossRef]

10. Ceccato, F.; Barbot, M.; Scaroni, C.; Boscaro, M. Často kladené otázky a odpovede (ak existujú) u pacientov s incidentalómom nadobličiek. J. Endocrinol. Vyšetrovať. 2021, 44, 2749–2763. [CrossRef]

11. Peňa, CS; Boland, GWL; Hahn, PF; Lee, MJ; Mueller, PR Charakterizácia neurčitých (lipidov chudobných) adrenálnych hmôt: Použitie charakteristík vymývania pri CT so zvýšeným kontrastom. Rádiológia 2000, 217, 798–802. [CrossRef]

12. Bancos, I.; Tamhane, S.; Shah, M.; Delivanis, DA; Alahdab, F.; Arlt, W.; Fassnacht, M.; Murad, MH DIAGNOSTIKA ENDOKRINNÝCH OCHORENÍ: Diagnostický výkon adrenálnej biopsie: Systematický prehľad a metaanalýza. Eur. J. Endocrinol. 2016, 175, R65 – R80. [CrossRef]