Ako COVID-19 ovplyvňuje obličkový systém?

Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Alan D. Kaye a kol

Ochorenie na koronavírus (COVID-19)spôsobuje veľa škodlivých účinkov na celé telo. Predchádzajúce štúdie ukazujú, že výskyt akútneho poškodenia obličiek u pacientov s COVID-19 môže byť až 25 percent . Existujú aj pitevné správy preukazujúce dôkaz vírusového tropizmu v obličkovom systéme. V tomto ohľade môže COVID-19 poškodiť obličky a zvýšiť riziko, že pacient bude potrebovať dialýzu. Dostupné dôkazy tomu nasvedčujúobličkové účastivinfekcie COVID-19nie sú nezvyčajné a došlo k zvýšenému výskytu chronického ochorenia obličiek súvisiaceho s pandémiou. V tejto analýze literatúry sa venujeme COVID-19 a jeho účinkom na obličkový systém vrátane patofyziologických mechanizmov. Venujeme sa aj súčasným štúdiám o príčinách poškodenia obličkového systému, príčine zlyhania obličiek, jeho vplyve na úmrtnosť, vplyve na dialyzovaných pacientov a vplyvu na pacientov po transplantácii obličky. Ochorenie COVID-19 môže mať jedinečné rysy u jedincov na chronickej dialýze a príjemcov transplantovanej obličky, čo si vyžaduje zvýšenú ostražitosť pri obmedzovaní prenosu vírusu v perioperačnom, hospitalizovanom a dialyzovanom prostredí.

Kľúčové slová:COVID{0}}, poškodenie obličiek, koronavírus obličiek, výsledky, dialýza

kaempferol s ciatanch na obličky

Úvod

Od objavenia prvého prípadu vo Wu-chane v Číne v roku 2019 bolo k 25. máju 2020 potvrdených viac ako 5 miliónov prípadov koronavírusovej choroby (COVID-19) a viac ako 30000 úmrtí, s rýchlou expanziou do viac ako 150 krajín [1,2]. Spočiatku boli prítomné bežné symptómy (zvyčajne 2 až 14 dní po expozícii), vrátane únavy, suchého kašľa, horúčky, bolesti hrdla, hnačky a dyspnoe [1,2]. U pacientov sa na počítačovej tomografii (CT) preukázali bilaterálne opacity zábrusu, ktoré odhalili pľúcnu patológiu, čo prispelo k myšlienke, že COVID-19 postihol predovšetkým dýchací systém [1]. Ako vyšetrovania pokračovali, objavili sa nové správy, že COVID{17}} sa neobmedzuje iba na dýchací systém, ale má vplyv na mnohé ďalšie vrátane nervového systému, imunitného systému, hematológie, srdcového systému, gastrointestinálneho systému a obličiek [1].

Predchádzajúce štúdie ukázali, že výskyt akútneho poškodenia obličiek (AKI) u pacientov s COVID{0}} sa odhadoval až na 25 percent [3]. Existovali aj pitevné správy preukazujúce dôkaz vírusového tropizmu v obličkovom systéme. Ukázalo sa tiež, že 60 percent zo 147 pacientov s COVID{5}} malo proteinúriu, pričom 48 percent malo hematúriu [3]. Laboratórne hodnoty preukázali, že u pacientov došlo k zvýšeniu BUN a kreatinínu [3], čo poukazuje na ďalší dôkaz poškodenia obličiek. Pochopenie vplyvu COVID-19 na obličkový systém je rovnocenné, pretože AKI môže byť spojená so zvýšenou úmrtnosťou, najmä u pacientov, ktorí vyžadujú eskalovanú liečbu, ako je renálna substitučná terapia (RRT) [3]

V tomto rukopise diskutujeme o COVID-19 a jeho vplyve na obličkový systém. Opisujeme tiež súčasný výskum diagnostiky COVID -19 súvisiaci s dysfunkciou obličiek, mechanizmus poškodenia obličkového systému, jeho príčinu dysfunkcie obličiek a vplyv na úmrtnosť, vplyv na dialyzovaných pacientov a pacientov po transplantácii obličky a súčasné spôsoby liečby .

Vplyv COVID 19 na obličky Výskyt AKI u pacientov s COVID-19 v nemocničnom prostredí kolíše od 0 percent do 14,7 percent, pričom súhrnná miera výskytu je 7 percent. Na jednotke intenzívnej starostlivosti (JIS) sa miera pohybuje od 8,3 percenta do 28,8 percenta, so súhrnnou incidenciou 19 percent na základe metaanalýzy 9 štúdií [4]. V dvoch veľkých kohortách z New Yorku boli miery výskytu 36,6 percenta a 46 percent, pričom táto populácia pacientov predstavovala väčšiu záťaž komorbidít. Rizikové faktory, ktoré zvyšujú výskyt AKI, zahŕňajú vyšší vek, východiskové CKD, DM, HTN, kardiovaskulárne ochorenia a potrebu ventilácie a podpory vazopresorov. Incidencia AKI sa vyskytuje najčastejšie do 24 hodín od prijatia do nemocnice, pričom väčšina prípadov bola pozorovaná u pacientov, ktorí potrebovali ventiláciu a vazopresorickú podporu [4].

Patogenéza je multifaktoriálna a mení sa od priameho vplyvu vírusu na obličky až po poškodenie obličiek sprostredkované imunitnými odpoveďami. COVID-19 má vplyv na tubulointersticiálny, vaskulárny a glomerulárny systém obličiek. Akútna tubulárna nekróza (ATN) je najčastejšie pozorovaná u COVID- 19. Nálezy ATN zahŕňajú stratu kefkového lemu, vakuolárnu degeneráciu, luminálnu dilatáciu a v niektorých prípadoch oblasti nekrózy a odlúčenie tubulárneho epitelu. Príčina ATN zahŕňa hypovolémiu, ťažký zápal a priamu vírusovú infekciu. Glomerulonefritída je menej často pozorovaná, ale predpokladá sa, že je viac spojená s poškodením sprostredkovaným cytokínmi kvôli absencii vírusových častíc. Ukázalo sa, že COVID-19 spôsobuje hyperkoagulačný stav, ktorý spôsobuje renálnu trombotickú mikroangiopatiu (TMA) alebo mikrovaskulárnu trombózu, uzatvára cievy a prispieva k závažnosti AKI [5].

Patogenéza je multifaktoriálna a mení sa od priameho vplyvu vírusu na obličky až po poškodenie obličiek sprostredkované imunitnými odpoveďami. COVID-19 má vplyv na tubulointersticiálny, vaskulárny a glomerulárny systém obličiek. Akútna tubulárna nekróza (ATN) je najčastejšie pozorovaná u COVID- 19. Nálezy ATN zahŕňajú stratu kefkového lemu, vakuolárnu degeneráciu, luminálnu dilatáciu a v niektorých prípadoch oblasti nekrózy a odlúčenie tubulárneho epitelu. Príčina ATN zahŕňa hypovolémiu, ťažký zápal a priamu vírusovú infekciu. Glomerulonefritída je menej často pozorovaná, ale predpokladá sa, že je viac spojená s poškodením sprostredkovaným cytokínmi kvôli absencii vírusových častíc. Ukázalo sa, že COVID-19 spôsobuje hyperkoagulačný stav, ktorý spôsobuje renálnu trombotickú mikroangiopatiu (TMA) alebo mikrovaskulárnu trombózu, uzatvára cievy a prispieva k závažnosti AKI [5].

Ťažký zápal je známym spúšťačom AKI pri mnohých rôznych chorobných stavoch. Je zaujímavé, že COVID-19 najpresnejšie predstavuje zápalový model hemofagocytárnej lymfohistiocytózy. Kaskáda komplementu je dôležitou súčasťou nášho vrodeného imunitného systému, ktorý rýchlo reaguje na patogény. Dysregulácia tohto komplementového systému však môže mať škodlivé účinky. Nadmerná aktivácia komplementového systému poškodzuje najmä pľúca, čo je známy rizikový faktor vo vývoji AKI. Existujú určité dôkazy, že protilátky blokujúce C5a proti komplementu znižujú poškodenie pľúc a bojujú proti účinkom COVID-19. Hladiny feritínu, IL-6, CRP, krvných doštičiek a d-diméru sa pozorujú v závažných prípadoch COVID-19 a možno ich použiť na meranie závažnosti ochorenia. Toto zistenie naznačuje dôležitosť zápalu pri škodách a úmrtnosti spôsobených infekciami COVID-19 [6].

Cievne poranenie je ďalšou hlavnou príčinou poškodenia obličiek pri COVID-19. Rozsiahle poškodenie endotelu spôsobené priamo vírusovými časticami a zápalovými molekulami spôsobuje pokles vazodilatačných činidiel, ako je oxid dusný (NO). To spôsobuje zvýšenú reakciu na vazopresorickú podporu a nerovnováhu medzi konstrikciou a dilatáciou. Toto ohromujúce zúženie spôsobuje zníženú renálnu perfúziu, čo vytvára prerenálnu azotémiu. Toto poškodenie endotelu tiež spôsobuje aktiváciu koagulačnej kaskády. Kombinovaný účinok vazokonstrikcie a zvýšenej tvorby trombu spôsobuje ďalšie mikrovaskulárne poškodenie, kľúčovú zložku poškodenia obličiek. Táto nadmerná spotreba koagulačných faktorov môže viesť k difúznej intravaskulárnej koagulácii (DIC), ktorá sa pozoruje u 71 percent nepreživších [6].

So všetkými týmito ničivými faktormi ovplyvňujúcimi obličky je manažment AKI pri COVID-19 mimoriadne náročný. Najlepšia stratégia manažmentu zahŕňa včasnú detekciu, primeranú objemovú resuscitáciu, vyhýbanie sa nefrotoxickým látkam, zvládanie metabolických a elektrolytových abnormalít a začatie RRT, ak je to vhodné [6].

Mechanizmus poškodenia obličiek-19-súvisiaceho s COVID

Dostupné dôkazy naznačujú, že postihnutie obličiek pri infekcii COVID{0}} je bežné.Charakteristické znaky poškodenia obličiekako proteinúria, hematúria a zvýšený BUN a kreatinín boli pozorované až u 60 percent postihnutých pacientov [7e9]. Okrem toho post mortem štúdie pacientov, ktorí zomreli na COVID-19, odhalili prvky poškodenia obličiek, ako je akútne tubulárne poškodenie a kolapsová glomerulopatia a prítomnosť vírusových častíc v tubulárnom epiteli aj podocytoch [10e15]. Ako je to v prípade mnohých aspektov nového koronavírusu, presné metódy, ktorými COVID-19 spôsobuje poškodenie obličiek, ešte nie sú úplne objasnené. Zdá sa však, že patogenéza poškodenia obličiek pri COVID-19 je multifaktoriálna a zahŕňa viacero priamych a nepriamych mechanizmov [8e10].

Po prvé, súčasné dôkazy naznačujú, že SARS-CoV-2 môže priamo ovplyvniť obličky prostredníctvom vírusového tropizmu. Vírus vstupuje do buniek väzbou svojho spike proteínu na membránovo viazaný ACE2. ACE2 je vysoko exprimovaný v obličkách v renálnych tubulárnych epiteliálnych bunkách a podocytoch. Okrem toho endoteliálna dysfunkcia, koagulopatia a aktivácia komplementu pravdepodobne zohrávajú úlohu pri poškodení obličiek pri infekcii COVID{5}}. Aktivácia komplementu a trombotická mikroangiopatia sú známe ako dôležité mechanizmyobličkyzraneniev iných nastaveniach. Vysoké hladiny D-diméru a mikrovaskulárne poškodenie, charakteristiky endoteliálnej dysfunkcie, ako také predstavujú dôležité rizikové faktory pre koagulopatiu spojenú s COVID-19-.

Podobne aj iné dedičné alebo získané protrombotické stavy, ako je hemolyticko-uremický syndróm (HUS) a trombotická trombocytopenická purpura (TTP), môžu potenciálne prispievať ku koagulopatii endotelovej dysfunkcie u infikovaných pacientov. Predpokladá sa tiež, že je možná priama vírusová aktivácia komplementu SARS-CoV{1}}. Zatiaľ čo aktivácia komplementu a trombotická mikroangiopatia sú pravdepodobné mechanizmy, doteraz neboli predložené žiadne histologické dôkazy. Tretí navrhovaný mechanizmus priameho poškodenia obličiek pri infekcii COVID-19 implikuje vysoké cirkulujúce hladiny zápalových cytokínov. Infekcia SARS-CoV-2 bola spojená s aktiváciou prehnanej zápalovej reakcie nazývanej „cytokínová búrka“, ktorá môže prispieť k dysfunkcii pozorovanej v obličkách a iných orgánoch [8,10].

Boli predpokladané aj špecifické nepriame patogénne mechanizmy poškodenia obličiek. Po prvé sa predpokladá, že systémové účinky infekcie COVID{0}} spojené s výslednými zásahmi kritickej starostlivosti nepriamo spôsobujú alebo zhoršujú poškodenie obličiek. Nepozorovateľné straty tekutín v dôsledku hyperpyrexie a GI účinkov infekcie COVID-19 môžu viesť k vyčerpaniu objemu, čo je kľúčový rizikový faktor poškodenia obličiek. Okrem toho mnohé lieky používané pri liečbe kriticky chorých pacientov sú nefrotoxické. Mechanická ventilácia, bežný zásah pri infekcii COVID-19, môže prispieť k poškodeniu obličiek v dôsledku zvýšeného vnútrohrudného tlaku, čo má v konečnom dôsledku za následok zvýšený renálny venózny tlak a zníženú filtráciu. Ďalším navrhovaným nepriamym mechanizmom poškodenia obličiek súvisiaceho s COVID- 19- je presluch orgánov, komplexný fenomén vzájomnej biologickej komunikácie medzi vzdialenými orgánmi sprostredkovanej signálnymi faktormi. Predpokladá sa, že uvoľňovanie molekulárnych vzorov spojených s poškodením (DAMP) z poškodených orgánových tkanív (tj pľúcneho tkaniva) prispieva k poškodeniu obličiek prostredníctvom týchto signálnych dráh. Táto metóda poškodenia obličiek bola v minulosti navrhnutá pri syndróme akútnej respiračnej tiesne (ARDS) [10].

Dysfunkcia obličiek a úmrtnosť vyvolaná COVIDom-19-

Vzhľadom na relatívnu novosť ochorenia COVID-19 sa stále veľa nevie o jeho účinkoch na rôzne orgánové systémy a výslednom vplyve na úmrtnosť. Súčasný výskum naznačuje, že poškodenie funkcie obličiek pri COVID-19 je spojené so zvýšenou úmrtnosťou. Gasparini a kol. vykonali retrospektívnu štúdiu 372 pacientov hospitalizovaných na JIS s COVID-19 s cieľom preskúmať účinky poškodenia obličiek na výsledky pacientov. Poškodenie obličiek bolo definované podľa kritérií Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Pacienti boli rozdelení do piatich kategórií: pacienti bez poškodenia obličiek; tí, ktorí vyvinuli AKI s novým nástupom; osoby s už existujúcim CKD; tí s ESRD; a tí, ktorí predtým podstúpili transplantáciu obličky. Nemocničná mortalita bola skúmaná ako primárny výsledok, zatiaľ čo zmena priemerného kreatinínu a potreba RRT boli skúmané ako sekundárne výsledky. Z 372 pacientov sa u 168 (45 percent) vyvinula AKI počas pobytu na JIS. Štyridsaťosem pacientov (13 percent) malo už existujúcu poruchu funkcie obličiek. Autori zistili, že pacienti s COVID{12}} s AKI alebo CKD vykazovali vyššiu úmrtnosť v nemocnici ako pacienti so zachovanou funkciou obličiek. Z 216 pacientov 107 s AKI a/alebo CKD (50 percent) zomrelo v nemocnici v porovnaní s iba 32/156 (21 percent) v skupine bez AKI. Miera úmrtnosti bola porovnateľná pri porovnaní pacientov s novým AKI s pacientmi s už existujúcim CKD. Najvyššia mortalita bola pozorovaná u pacientov, ktorí predtým podstúpili transplantáciu obličky (6/7 pacientov, 86 percent). Zhoršenie funkcie obličiek, ako naznačovalo zvýšené štádium KDIGO, bolo spojené so zvýšenou mortalitou.

Okrem toho z tých, ktorí prežili, značná časť vyžadovala RRT po prepustení [16]. Hoci sú tieto údaje obmedzené, slúžia na preukázanie značného vplyvu poškodenia obličiek na výsledky COVID{1}}. Je potrebné ďalšie skúmanie s cieľom spresniť liečbu s cieľom zabrániť dysfunkcii obličiek, čím sa zlepší úmrtnosť pacientov.

COVID-19 u dialyzovaných pacientov

Pacienti podstupujúci hemodialýzu s ochorením COVID-19 si vyžadujú osobitnú starostlivosť pri liečbe. Dialyzovaní pacienti často nesú ďalšie komorbidity (hypertenzia, srdcové choroby, cukrovka atď.), ktoré môžu ovplyvniť klinické výsledky u pacientov s COVID-19 [17,18]. Preto starostlivé preventívne opatrenia zostávajú neoddeliteľnou súčasťou pre hemodialyzovaných pacientov v prostredí perioperačnej a intenzívnej starostlivosti.

Pacienti s urémiou majú slabší imunitný systém a vykazujú väčšie výkyvy v infekčnosti a klinických symptómoch [19]. Pre hemodialyzovaných pacientov s COVID-19, najmä Ma et al. popisujú ich narušené imunitné odpovede s výrazne nižšími prozápalovými cytokínmi a cirkulujúcimi CD4 a CD8 T bunkami ako u tých, u ktorých vírus nepodstupuje hemodialýzu [20].

O tom, či vývoj AKI pri stanovení diagnózy COVID-19 pochádza z priamej infekcie COVID-19, alebo z dôsledkov vírusu, sa stále diskutuje. V jednej retrospektívnej štúdii zahŕňajúcej 5 449 hospitalizovaných pacientov s COVID-19 takmer 40 percent pacientov vyvinulo AKI a 14 percent pacientov s AKI potrebovalo podporu hemodialýzou [21]. Niektoré štúdie posmrtnej biopsie obličiek naznačujú vývoj nefropatie v dôsledku COVID-19 a uvádzajú, že oblička je cieľom COVID-19 prostredníctvom farbenia a histopatologických metód [22,23]. Na rozdiel od toho Rossi a kol. nepozorovali žiadne vírusové častice pri ultraštrukturálnom vyšetrení u jedného pacienta s COVID{11}} na dialýze a vyvrátili teóriu COVID{12}} nefropatie [24].

Diagnóza COVID-19 u hemodialyzovaných pacientov je neoddeliteľnou súčasťou, pretože AKI je primárnym prediktorom zlých výsledkov počas infekcie COVID{1}} [21]. Rozdiely v klinických symptómoch v tejto podskupine pacientov však zostávajú výzvou. V jednej sérii prípadov pacientov s COVID-19 v nemocnici Zhongnan na Wuhanskej univerzite bola hnačka (80 percent) najčastejším príznakom, po ktorej nasledovala horúčka (60 percent) a únava (60 percent) a lymfopénia sa vyskytla u každého pacient [25]. Xiong a kol. v štúdii zahŕňajúcej 65 hemodialyzačných stredísk preukázalo, že z 2 percent hemodialyzovaných pacientov, ktorí mali pozitívny test na COVID{10}}, malo takmer 50 percent horúčku a 20 percent zostalo asymptomatických [26].

Okrem toho vysoká miera úmrtnosti medzi hemodialyzovanými pacientmi s COVID-19 naznačuje, že je dôležité venovať osobitnú pozornosť ich liečbe. Niektoré štúdie uvádzajú úmrtnosť, ktorá je takmer o 30 percent vyššia ako u bežnej populácie COVID-19 [26,27]. Iné štúdie zahŕňajúce register European Dialysis and Transplant Association Registry uvádzajú úmrtnosť dialyzovaných pacientov s COVID-19 približne 25 percent [28,29].

A napokon, strediská hemodialýzy v centre zvyšujú riziko prenosu infekcie v dôsledku ich husto osídlených ambulantných jednotiek. V jednom hemodialyzačnom stredisku Renminskej nemocnice Wuhanskej univerzity sa u takmer 20 percent pacientov na hemodialýze a u 15 percent pracovníkov zariadenia vyvinula infekcia COVID-19 počas jedného mesiaca [30]. Zvyšovanie využívania domácej dialýzy, najmä pri súčasnej výzve zabezpečiť dostupnosť operačnej sály na umiestnenie katétrov na peritoneálnu dialýzu, preto zostáva kľúčovou metódou ochrany pred prenosom infekcie [31]. Hsu a kol. uvádza pokyny pre hemodialyzačné zariadenia a hemodialyzovaných pacientov na zníženie šírenia COVID-19 [32]. Stručne povedané, manažment týchto rizikových pacientov musí dodržiavať prísne pokyny na zníženie rizika prenosu na iných pacientov a zdravotníckych pracovníkov.

COVID-19 u pacientov po transplantácii obličky

Kým nebude k dispozícii viac údajov, manažment pacientov po transplantácii obličky s COVID-19 nie je v transplantačnej komunite dobre pochopený. Najmä vyváženie chronickej imunosupresie, dobre známeho rizikového faktora pre vírusovú infekciu, u týchto pacientov v prostredí COVID-19 a predchádzanie odmietnutiu transplantovaného štepu, robí problém zvládania týchto pacientov ešte dôležitejším. Preto prísne preventívne opatrenia a detekcia skorých príznakov vírusových infekcií u týchto pacientov zostáva neoddeliteľnou súčasťou.

Tak ako bežná populácia pacientov s COVID{0}}, aj pacienti po transplantácii obličky s vírusovou infekciou majú rôzne nešpecifické symptómy (horúčka, kašeľ, bolesť hrdla, hnačka, myalgie atď.) [33] a atypické prejavy [34 ], ktoré robia diagnostiku COVID-19 v tejto populácii pacientov náročnou. V jednej správe zahŕňajúcej 36 subjektov Akalin a kol. odhalili, že pacienti po transplantácii s COVID-19 majú horúčku vo výrazne nižšej miere ako bežná populácia pacientov s COVID-19. Takmer 80 percent týchto pacientov vykazovalo lymfopéniu, približne 70 percent malo nízky počet buniek CD3 a CD4 a asi 20 percent malo nízky počet buniek CD8 [35]. Preto tento značný počet pacientov naznačuje zvýšenú požiadavku na nižšie imunosupresívne dávky.

Lekárske rozhodnutie zrušiť imunosupresiu u pacientov po transplantácii obličky s COVID- 19 je v transplantačnej komunite naďalej intenzívne diskutované. Cravedi a kol. nepreukázali žiadnu významnú súvislosť medzi vysadením kalcineurínového inhibítora, mykofenolátu alebo everolimu a mortalitou [36]. Naopak, úplné ukončenie imunosupresie u pacientov po transplantácii obličky s COVID-19 a minimálnymi symptómami sa neodporúča v usmerneniach vydaných Európskou asociáciou pre dialýzu a transplantáciu obličiek [37].

Namiesto toho by poskytovatelia mali od prípadu k prípadu opatrne znižovať dávky imunosupresív, ako sú azatioprín, mykofenolát a inhibítory kalcineurínu, pričom by sa mali vyhýbať interakciám medzi liekmi s liekmi špecificky používanými proti COVID-19 [ 37] a zvážiť použitie nízkej dávky metylprednizolónu na imunosupresiu [38]. V prípadoch, keď pacienti po transplantácii obličky s COVID-19 pneumóniou vyžadujú kritickú starostlivosť; Gandolfifini a kol. navrhujú vysadenie imunosupresívnej liečby, pri ktorej sa na imunosupresiu používajú iba steroidy, aby sa u pacienta podporil rozvoj adekvátnej vírusovej imunitnej odpovede [39].

Okrem obáv z imunosupresie sú hlásenia o AKI u pacientov po transplantácii obličky s COVID-19 ďalšou potenciálnou výzvou pre poskytovateľov. Banerjee a kol. popisujú sériu prípadov pacientov po transplantácii obličky COVID-19, u ktorých sa u 57 percent pacientov vyvinula AKI [40]. Hoci štúdia uvádza malú veľkosť vzorky, skoré indikácie poukazujú na vyššie riziko AKI, keď sa pacienti po transplantácii obličky infikujú COVID-19 v porovnaní s nižšími mierami AKI vo všeobecnej populácii COVID{5}} [21].

Rovnako ako u dialyzovaných pacientov je úmrtnosť medzi pacientmi po transplantácii obličky vysoká. V jednej štúdii hodnotiacej 28-dennú úmrtnosť po diagnostikovaní COVID-19 mali príjemcovia transplantovanej obličky 1,28-krát vyššiu úmrtnosť ako dialyzovaní pacienti s COVID-19 [29]. V ďalšej štúdii zahŕňajúcej 305 subjektov z databázy European Renal Association COVID-19 mali pacienti po transplantácii obličky s COVID-19 21-percentnú pravdepodobnosť úmrtia počas 28 dní [28].

Liečba poškodenia obličiek-19-súvisiaceho s COVID

Postihnutie obličiek pri COVID{0}} je časté a klinický obraz sa môže pohybovať od miernej proteinúrie po progresívnu AKI, čo si vyžaduje RRT [41]. Vzhľadom na značné zapojenie obličiek do manifestácie ochorenia COVID-19 a dôkazy spájajúce pokles funkcie obličiek s úmrtnosťou je liečba poškodenia obličiek súvisiaceho s COVID-19-dôležitou oblasťou, ktorú je potrebné ďalej preskúmať. V multicentrickej retrospektívnej observačnej štúdii Li et al. upozornili prostredníctvom jednorozmernej Coxovej regresie 193 pacientov s COVID{6}}, že proteinúria, hematúria a zvýšené hladiny dusíka močoviny v krvi, sérového kreatinínu, kyseliny močovej, ako aj D-diméru významne súvisia so smrťou COVID{{8} } pacientov. Ich údaje tiež naznačujú, že pacienti s COVID-19, u ktorých sa vyvinula AKI, mali približne 5,3-násobné riziko úmrtnosti ako pacienti bez AKI. Smrteľnosť pri týchto stavoch by mala podnietiť lekárov k tomu, aby pri monitorovaní funkcie obličiek u pacientov s ťažkým ochorením COVID{12}} bez ohľadu na ich anamnézu venovali veľkú pozornosť. Okrem toho by lekári mali zvážiť akékoľvek potenciálne intervencie na ochranu funkcie obličiek v počiatočnom štádiu ochorenia a terapiu náhrady obličiek u ťažko chorých pacientov, najmä u pacientov so silnými zápalovými reakciami alebo cytokínovou búrkou [42,43].

K dnešnému dňu neexistuje žiadna špecifická liečba AKI vyvolanej COVID{0}} a manažment AKI súvisiaceho s COVID{1}} je vo všeobecnosti podobný ako u pacientov s AKI spojenou s inou etiológiou, ako je sepsa [44,45]. Súčasná liečba AKI spojená s COVID{4}} zahŕňa podpornú liečbu, vyhýbanie sa nefrotoxickým liekom a, ak je to možné, včasnú aplikáciu RRT [46,47]. Implementácia usmernenia o podpornej starostlivosti KDIGO (napr. vyhýbanie sa nefrotoxínom, pravidelné monitorovanie sérového kreatinínu a vylučovania moču, zváženie hemodynamického monitorovania) u kriticky chorých pacientov s postihnutím obličiek pravdepodobne zníži výskyt aj závažnosť AKI pri COVID{{ 7}}, ale vyžaduje overenie [41,48].

K dnešnému dňu neexistuje žiadna špecifická liečba AKI vyvolanej COVID{0}} a manažment AKI súvisiaceho s COVID{1}} je vo všeobecnosti podobný ako u pacientov s AKI spojenou s inou etiológiou, ako je sepsa [44,45]. Súčasná liečba AKI spojená s COVID{4}} zahŕňa podpornú liečbu, vyhýbanie sa nefrotoxickým liekom a, ak je to možné, včasnú aplikáciu RRT [46,47]. Implementácia usmernenia o podpornej starostlivosti KDIGO (napr. vyhýbanie sa nefrotoxínom, pravidelné monitorovanie sérového kreatinínu a vylučovania moču, zváženie hemodynamického monitorovania) u kriticky chorých pacientov s postihnutím obličiek pravdepodobne zníži výskyt aj závažnosť AKI pri COVID{{ 7}}, ale vyžaduje overenie [41,48].

Dôkazy naznačujú, že pred zavedením substitučnej liečby obličiek (KRT) je možné vyskúšať konzervatívnu liečbu objemového preťaženia, metabolickej acidózy a hyperkaliémie. Shaikh et al. opisujú metódy potenciálneho oddialenia KRT, aby sa ušetrili cenné zdroje počas náporov v nemocnici, vrátane eskalujúcich dávok IV slučkových diuretík u pacientov s objemovým preťažením, IV roztoku hydrogénuhličitanu sodného u pacientov s ťažkou metabolickou acidózou a použitia rýchlo pôsobiacich viazačov draslíka ako je cyklosilikát zirkónia sodný na hyperkaliémiu [45]. Je dôležité zvážiť starostlivý manažment tekutín ako modalitu na zníženie rizika nekardiogénneho pľúcneho edému, ktorý sa bežne spája s ARDS [49e51]. Pri absencii šoku a hypotenzie sa odporúča tekutá konzervatívna terapia na dosiahnutie negatívnej bilancie tekutín 0,5e1.0 l za deň [46,51]. Stratégie úpravy rovnováhy tekutín podľa objemovej odozvy a hodnotenia tolerancie majú za cieľ obnoviť normálny objemový stav a zabrániť objemovému preťaženiu, znížiť riziko pľúcneho edému, preťaženia pravej komory, kongescií a následnej AKI. Je dôležité poznamenať, že pacienti prijatí s ochorením COVID{10}} môžu často vykazovať úbytok objemu v dôsledku pyrogénnych účinkov a poruch GI a resuscitácia prednemocničnou tekutinou sa vykonáva len zriedka. Tieto prípady si vyžadujú úpravu hypovolémie, aby sa zabránilo AKI [41]. V prítomnosti šoku možno rovnováhu tekutín dosiahnuť pomocou RRT, najmä ak je pridružená AKI a oligúria [51]. SARS, MERS a sepsa boli v minulosti úspešne liečené kontinuálnou renálnou substitučnou terapiou (CRRT), keďže CRRT pomocou hemofiltrácie a hemodiafiltrácie môže v týchto prípadoch prispieť k zlepšeniu orgánového zlyhania. Preto môže byť CRRT prospešná u pacientov s COVID{14}} a syndrómom sepsy, ale je potrebné ju ďalej starostlivo vyhodnotiť s ohľadom na logistické obmedzenia počas súčasnej pandémie [46].

Bohužiaľ, dobre zavedené programy RRT mali problémy kvôli nedostatku strojov, zásob a personálu [52]. Panel s usmerneniami pre liečbu COVID-19 odporúča CRRT, ak je k dispozícii, pre kriticky chorých pacientov, ktorí majú AKI a vyvinuli indikácie pre RRT. Predpokladajme, že CRRT nie je k dispozícii alebo nie je možné z dôvodu nedostatku zdrojov vrátane vybavenia a personálu. V takom prípade Panel odporúča skôr predĺženú intermitentnú renálnu substitučnú terapiu (PIRRT) ako intermitentnú hemodialýzu (IHD) [53]. Nedostatok zdrojov si vyžiadal nové prístupy k programom RRT, vrátane „zdieľania“ prístrojov CRRT medzi pacientmi, pričom každý pacient dostával denné sedenie 10 až 12 hodín, a využívania peritoneálnej dialýzy, ktorá sa na severoamerických jednotkách intenzívnej starostlivosti tradične nepoužíva na liečbu AKI [52]. Okrem výberu modalít RRT predstavuje dialyzačný predpis v AKI spojenom s COVID{7}} jedinečné úvahy a ideálny cieľ ultrafiltrácie tiež zostáva neistý. Hypoxemické respiračné zlyhanie a ARDS, obe hlavné črty závažných prípadov COVID{8}}, sa môžu zhoršiť hromadením tekutín, ktoré sa následne zhoršuje AKI. Rozhodnutie odstrániť tekutinu ultrafiltráciou a ako rýchlo to urobiť je stále neisté, pretože môže predstavovať kompromis v komplikáciách. Napríklad rýchle odstránenie tekutín môže zlepšiť okysličovanie a urýchliť odstránenie mechanickej ventilácie, ale táto ultrafiltrácia môže zase predisponovať pacientov k hypotenzii a sekundárnemu poškodeniu orgánov [52]. Okrem toho bola RRT prezentovaná s prekážkami súvisiacimi so stavom hyperkoagulability v závažných prípadoch COVID{11}}, čo vedie k udalostiam intra- a mimotelového zrážania krvi s následným predčasným ukončením liečby. Ukončenie môže znížiť celkovú kvalitu dialýzy, metabolické nerovnováhy, preťaženie tekutinami, zvýšené straty krvi v dôsledku častejších zmien v systéme a pravdepodobne podporí ďalšie komplikácie u pacientov [54]. Špecialisti preto uznali naliehavú potrebu zaviesť špecifické antikoagulačné režimy u pacientov s COVID{14}} vyžadujúcich RRT [41,54]. Nadim a spol. navrhol použitie kontinuálnej venovenóznej hemodialýzy alebo kontinuálnej venovenóznej hemodialyzačnej filtrácie na zníženie filtračnej frakcie a zníženie rizika zrážania okruhu pri použití CRRT [48].

Vzhľadom na to, že optimálny prístup k liečbe poškodenia obličiek v súvislosti s COVID{0}}je stále neistý, rozhodnutia o modalitách RRT a predpisoch zostávajú do značnej miery závislé od klinického úsudku a dostupných zdrojov. Jedna cesta, ktorú možno preskúmať na prispôsobenie klinických intervencií špecifických pre pacientov, zahŕňa použitie biopsií obličiek, ktoré by pomohli pochopiť histologický obraz poranenia (tubulárne, glomerulárne a vaskulárne) a patogenézu, ktorá by mohla viesť k AKI [46]. V kazuistike granulomatóznej intersticiálnej nefritídy Szajek et al. opísali SARS-CoV-2-pozitívneho pacienta s ťažkým ARDS a multiorgánovým zlyhaním, u ktorého sa vyvinul oligurický AKI vyžadujúci analýzu. Vzhľadom na široké diferenciálne diagnózy pre AKI vykonali biopsiu obličiek, ktorá nakoniec nasmerovala ich liečebnú stratégiu. Na základe zistení bolo prijaté rozhodnutie upraviť medikáciu a začať podávať kortikosteroidy a jeho individuálne prispôsobený plán klinického manažmentu viedol k zotaveniu, prepusteniu z rehabilitácie a už nevyžadoval dialýzu. Tento prípad poukazuje na významnú hodnotu biopsií obličiek v klinických diagnózach a môže ovplyvniť výsledky pacienta, ak sa zistí liečiteľná príčina. Zdôraznili tiež častejšie rozpoznané liekové interakcie pri COVID-19, ktoré môžu byť potenciálne reverzibilné, ak sa určí správna histopatológia [55]. Žiaľ, medzi rôzne faktory špecifické pre COVID-19 patrí respiračná a hemodynamická nestabilita pacientov s AKI, antikoagulácia, ktorá zvyšuje riziko krvácania, a používanie mechanickej ventilácie veľmi sťažuje získavanie biopsií obličiek u pacientov s podozrením na AKI. Okrem toho riziko vystavenia nemocničnému personálu výrazne obmedzilo nepodstatné postupy vykonávané u infikovaných pacientov [46,48]. Použitie a kritériá pre zaručené biopsie obličiek sú dôležitou oblasťou, ktorá sa musí ďalej hodnotiť a môže byť potenciálne informatívna pri vývoji cielených biomarkerových terapií.

Záver

Dňa 31. decembra 2019 bol čínskemu krajskému úradu WHO nahlásený zhluk prípadov zápalu pľúc z mesta Wuhan v provincii Hubei Providence, ktoré boli neskôr identifikované ako koronavírus 2 závažného akútneho respiračného syndrómu (SARS-CoV-2) [56 ]. Od 21. januára 2020 do 11. januára 2021 CDC hlásilo 22 322 956 prípadov SARS-CoV{14}} a 373 167 úmrtí v Spojených štátoch, pričom súčasný počet úmrtí presahuje 500,000 [57] . Hoci SARS-CoV-2 prevažne spôsobuje akútne respiračné ochorenie, môže zahŕňať poškodenie iných orgánov, ako sú obličky, srdce, gastrointestinálny trakt, imunitný systém, krv a nervový systém [8,58].

Postihnutie obličiek je pri COVID-19 bežné a postihnutí pacienti majú znaky poškodenia obličiek, ako je proteinúria, hematúria a zvýšený BUN a kreatinín až u 60 percent postihnutých pacientov. Postmortálne štúdie odhaľujú prvky poškodenia obličiek, vrátane akútneho tubulárneho poškodenia, kolapsujúcej glomerulopatie a prítomnosti vírusových častíc v tubulárnom epiteli aj podocytoch. Presná metóda, ktorou COVID-19 spôsobuje poškodenie obličiek, ešte nebola úplne objasnená. Zdá sa však, že patogenéza poškodenia obličiek je multifaktoriálna s viacerými priamymi a nepriamymi mechanizmami. SARS-CoV-2 môže mať schopnosť priamo ovplyvňovať obličky vírusovým tropizmom, väzbou vrcholového proteínu na ACE2, ktorý je vysoko exprimovaný v obličkách. Ďalšie predpokladané priame mechanizmy zahŕňajú endoteliálnu dysfunkciu, koagulopatiu, priamu aktiváciu vírusového komplementu a vysoké hladiny cirkulujúcich cytokínov, čo vedie k prehnanej zápalovej reakcii nazývanej "cytokínová búrka". Nepriame patogénne mechanizmy poškodenia obličiek môžu zahŕňať systémové účinky COVID-19 infekcie spojené s výslednými zásahmi kritickej starostlivosti vrátane deplécie objemu v dôsledku hyperpyrexie a GI účinkov COVID-19, nefrotoxických liekov používaných pri liečbe chorých pacientov a v konečnom dôsledku mechanická ventilácia, čo vedie k zvýšenému venóznemu tlaku a zníženej filtrácii, ako aj k presluchu orgánov.

O výslednom vplyve dysfunkcie obličiek na úmrtnosť sa stále veľa nevie, ale súčasný výskum naznačuje, že poškodenie obličiek u pacientov je spojené so zvýšenou úmrtnosťou. Okrem toho pacienti s COVID{0}} s AKI alebo CKD vykazovali vyššiu úmrtnosť v nemocnici a miera úmrtnosti medzi týmito dvoma skupinami bola porovnateľná. Najvyššia miera úmrtnosti bola pozorovaná u pacientov, ktorí predtým podstúpili transplantáciu obličiek, so zvýšeným štádiom KDIGO spojeným so zvýšenou mortalitou a významným podielom týchto pacientov vyžadujúcich RRT po prepustení.

Špeciálne úvahy a jedinečné klinické prejavy možno zaznamenať u pacientov s už existujúcim poškodením obličiek, vrátane pacientov na hemodialýze a príjemcov transplantovanej obličky. Vzhľadom na vysokú mieru komorbidít u pacientov podstupujúcich hemodialýzu s COVID-19 zostáva ostražitosť týkajúca sa preventívnych opatrení v prostredí perioperačnej a intenzívnej starostlivosti neoddeliteľnou súčasťou. Najmä uremickí pacienti a hemodialyzovaní pacienti s COVID-19 majú oslabené imunitné reakcie a vykazujú väčšie výkyvy v infekčnosti a klinických symptómoch. Centrálna hemodialýza koncentruje riziko infekcie v populácii pacientov s už narušeným imunitným systémom. Využitie domácej dialýzy preto zostáva kľúčové pri ochrane tejto rizikovej populácie pacientov a zdravotníckych pracovníkov pred prenosom.

Manažment pacientov po transplantácii obličky s COVID-19 si vyžaduje vyváženie chronickej imunosupresie v podmienkach COVID-19 a prevenciu odmietnutia transplantovaného štepu. Lekárske rozhodnutie zrušiť imunosupresiu u pacientov po transplantácii obličky zostáva silne diskutované, čo vedie k potrebe poskytovateľov opatrne znižovať dávky imunosupresív od prípadu k prípadu. Okrem toho sa zdá, že hlásenia o AKI u pacientov po transplantácii sú častejšie ako u bežnej populácie a majú vyššiu mieru úmrtnosti na COVID-19.

K dnešnému dňu neexistuje žiadna špecifická liečba AKI -19-indukovanej COVID a liečba AKI súvisiacej s COVID{1}} je vo všeobecnosti podobná ako u pacientov s AKI spojenou s inou etiológiou, ako je sepsa [44,45]. Súčasná liečba AKI spojenej s COVID{4}}zahŕňa podpornú liečbu, vyhýbanie sa nefrotoxickým liekom a, ak je to možné, skoré začatie RRT [46,47]. Konzervatívny manažment objemového preťaženia, metabolickej acidózy a hyperkaliémie sa môže pokúsiť pred zvážením začatia renálnej substitučnej terapie (KRT) [45]. Je dôležité zvážiť starostlivý manažment tekutín ako modalitu na zníženie rizika nekardiogénneho pľúcneho edému, ktorý sa bežne spája s ARDS [49e51]. SARS, MERS a sepsa boli v minulosti úspešne liečené pomocou CRRT. Pacienti s COVID{10}} preto môžu mať úžitok, hoci je potrebné ho dôkladnejšie vyhodnotiť a počas súčasnej pandémie má mnoho logistických obmedzení vrátane prenosu, nedostatku zdrojov a skúseného personálu [46]. Špecialisti tiež uznali potrebu zaviesť špecifické antikoagulačné režimy u pacientov s COVID{12}} s predispozíciou na hyperkoagulabilitu [41,54]. Budúci výskum by mal zahŕňať použitie biopsií obličiek na objasnenie špecifickej histopatológie pacientovho AKI, potenciálu zacieliť liečbu a nákladovo-výnosu z vykonávania týchto postupov u rizikových skupín pacientov.

Potenciálny vplyv SARS-CoV-2 na obličky stále nie je stanovený. Objavujúce sa dôkazy však naznačujú, že obličkové komplikácie sú časté a ochorenie COVID{2}} môže mať jedinečné črty u jedincov na chronickej dialýze a príjemcov transplantácie obličky, čo si vyžaduje zvýšenú ostražitosť pri obmedzovaní prenosu vírusu v perioperačnom, hospitalizovanom a dialyzačnom stredisku. nastavenia [46].

Vyhlásenie konkurenčného záujmu

Richard Urman uvádza nesúvisiace financovanie výskumu od AcelRx a poplatky od Medtronic, Merck, Pfizer, Heron a Takeda. Alan Kaye uvádza poplatky od spoločnosti Merck. Iní autori neuvádzajú žiadne konflikty záujmov.

Referencie
[1] Meena P, Bhargava V, Rana DS a kol. COVID-19 a obličky: problém. Curr Med Res Prac 2020 Jul;10(4): 165e8.
[2] Benedetti C, Waldman M, Zaza G, a kol. COVID-19 a obličky: aktualizácia. Front Med 2020 Jul 21;7:423.
[3] Patel SK, Singh R., Rana J, et al. Obličky a pacienti s COVID-19 sú dôležité úvahy. Trav Med Infect Dis 2020 September;37:101831.
[4] Batlle D, Soler MJ, Sparks MA a kol. Akútne poškodenie obličiek pri COVID-19: objavujúce sa dôkazy odlišnej patofyziológie. JASN (J Am Soc Nephrol) 1. júla 2020; 31 (7): 1380e3.
[5] Benedetti C, Waldman M, Zaza G, a kol. COVID-19 a obličky: aktualizácia [Internet] Front Med 2020;7(423).
[6] Prasad N, Agrawal SK, Nephrology O, v mene C-19 WG IS of. COVID 19 a akútne poškodenie obličiek. Indian J Nephrol 2020 1. máj; 30 (3): 161.
[7] Li Z, Wu M, Yao J a kol. Pozor na dysfunkciu obličiek u pacientov s COVID-19 [Internet]. Rochester, NY: Social Science Research Network; 2020 Mar [citované 22. december 2020]. Číslo správy: IČO 3559601.
[8] Meena P, Bhargava V, Rana DS, a kol. COVID-19 a obličky: problém. Curr Med Res Pract 2020;10(4):165e8.
[9] Benedetti C, Waldman M, Zaza G, a kol. COVID-19 a obličky: aktualizácia [Internet] Front Med 21. júla 2020 [citované 22. decembra 2020];7.
[10] Nadim MK, Forni LG, Mehta RL a kol. Akútne poškodenie obličiek súvisiace s COVID{1}}: konsenzuálna správa 25. pracovnej skupiny iniciatívy pre kvalitu akútnej choroby (ADQI). Nat Rev Nephrol 2020 Dec;16(12):747e64.
[11] Su H, Yang M, Wan C, a kol. Renálna histopatologická analýza 26 posmrtných nálezov pacientov s COVID-19 v Číne. Kidney Int 2020 Jul;98(1):219e27.
[12] Farkash EA, Wilson AM, Jentzen JM. Ultraštrukturálny dôkaz priamej obličkovej infekcie SARS-CoV-2. J Am Soc Nephrol 2020 august;31(8):1683e7.
[13] Peleg Y, Kudos S, D'Agati V, et al. Akútne poškodenie obličiek v dôsledku kolapsujúcej glomerulopatie po infekcii COVID{1}}. Obličky Inter Rep 2020 Jun;5(6):940e5.
[14] Larsen CP, Bourne TD, Wilson JD a kol. Kolapsujúca glomerulopatia u pacienta s COVID-19. Obličky Int Rep 2020 Jún; 5(6):935e9.
[15] Kissling S, Rotman S, Gerber C, a kol. Kolapsujúca glomerulopatia u pacienta s COVID{1}}. Kidney Int 2020 Jul;98(1):228e31.
[16] Gasparini M, Khan S., Patel JM a kol. Porucha funkcie obličiek a jej vplyv na klinické výsledky u pacientov, ktorí sú kriticky chorí na COVID-19: multicentrická observačná štúdia. Anestézia 2020 [Internet].

[17] Guan W, Liang W, Zhao Y a kol. Komorbidita a jej vplyv na 1 590 pacientov s COVID-19 v Číne: celoštátna analýza. Eur Respir J 2020 máj 1;55(5):2000547.

[18] Lee WC, Lee YT, Li LC a kol. Počet komorbidít predpovedá renálne výsledky u pacientov s chronickým ochorením obličiek v štádiu 3e5. J Clin Med 2018;7(12).

[19] Naicker S, Yang CW, Hwang SJ a kol. Epidémia nového koronavírusu 2019 a obličky. Kidney Int, máj 2020;97(5): 824e8. vyd. 03.03.2020
[20] Yiqiong Ma, Bo Diao, Xifeng Lv a kol. nahlásiť COVID-19 u hemodialyzovaných (HD) pacientov: správa z jedného HD centra vo Wu-chane v Číne.
[21] Hirsch JS, Ng JH, Ross DW a kol. Akútne poškodenie obličiek u pacientov hospitalizovaných s COVID-19. Kidney Int 2020 Jul;98(1): 209e18. 2020/05/16 vyd.
[22] Diao B, Wang C, Wang R a kol. Ľudské obličky sú cieľom novej infekcie koronavírusom 2 (SARS-CoV-2) so závažným akútnym respiračným syndrómom [Internet] medRxiv 2020.
[23] Su H, Yang M, Wan C, a kol. Renálna histopatologická analýza 26 posmrtných nálezov pacientov s COVID-19 v Číne. Kidney Int 2020 April 9;98(1):219e27.
[24] Rossi GM, Delsante M, Pilato F a kol. Nálezy biopsie obličiek u kriticky chorého pacienta s COVID-19 s akútnym poškodením obličiek závislým od dialýzy: prípad proti nefropatii „SARS-CoV-2. Kidney Inter Rep 2020 máj 1:5.

[25] Wang R, Liao C, He H a kol. COVID-19 u hemodialyzovaných pacientov: hlásenie 5 prípadov. Am J Kidney Dis 2020 Júl 1;76(1):141e3

[26] Xiong F, Tang H, Liu L a kol. Klinické charakteristiky a lekárske zásahy pre COVID-19 u hemodialyzovaných pacientov vo Wuhan, Čína. J Am Soc Nephrol 2020 Jul 1;31(7):1387.

[27] Valeri AM, Robbins-Juarez SY, Stevens JS a kol. Prezentácia a výsledky pacientov s ESKD a COVID-19. J Am Soc Nephrol 2020 Jul 1;31(7):1409.
[28] Hilbrands LB, Duivenvoorden R, Vart P a kol. Úmrtnosť na COVID-19-u pacientov po transplantácii obličky a dialyzovaných pacientov: výsledky spolupráce ERACODA. Transplantácia nefrolového číselníka 2020 1. novembra;35(11):1973e83.
[29] Jager KJ, Kramer A, Chesnaye NC, a kol. Výsledky z registra ERA-EDTA naznačujú vysokú úmrtnosť na COVID-19 u dialyzovaných pacientov a príjemcov transplantovanej obličky v celej Európe. Kidney Int 2020 Dec 1;98(6):1540e8.
[30] Ma Y, Diao B, Lv X, a kol. 2019 nové koronavírusové ochorenie u hemodialyzovaných (HD) pacientov: správa z jedného HD centra vo Wu-chane v Číne. medRxiv 2020 1. januára.
[31] Weiner DE, Watnick SG. Hemodialýza a COVID-19: Achillova päta v reakcii na pandémiu zdravotnej starostlivosti v Spojených štátoch. Kidney Med 2020 May 1;2(3):227e30.
[32] Hsu CM, Weiner DE. COVID-19 u dialyzovaných pacientov: prekonanie a prekonanie pandémie. Kidney Int 2020 Dec;98(6): 1402e4. 2020/10/13 vyd.
[33] Pereira MR, Mohan S, Cohen DJ a kol. COVID-19 u príjemcov transplantovaných solídnych orgánov: prvá správa z epicentra v USA. Am J Transpl 2020 Jul;20(7):1800e8? 2020/05/10 vyd.
[34] Guillen E, Pineiro GJ, Revuelta I a kol. Kazuistika COVID-19 u príjemcu transplantovanej obličky: mení imunosupresia klinický obraz? Am J Transpl 2020 Jul;20(7):1875e8? Vyd. 04.04.2020
[35] Akalin E, Azzi Y, Bartash R, a kol. Covid-19 a transplantácia obličky. N Engl J Med 18. júna 2020;382(25):2475e7. 24. vydanie 2020/04

[36] Cravedi P, Mothi SS, Azzi Y a kol. COVID-19 a transplantácia obličky: výsledky medzinárodného transplantačného konzorcia TANGO. Am J Transpl 2020 Nov;20(11):3140e8? vyd. 08.08.2020

[37] Maggiore U, Abramowicz D, Crespo M, a kol. Ako mám zvládnuť imunosupresiu u pacienta po transplantácii obličky s COVID-19? Odborný posudok ERA-EDTA XSTES. Nephrol Dial Transpl 2020 Jun 1;35(6):899e904.

[38] Phanish MK, Hull RP, Andrews PA a kol. Stratifikácia imunologického rizika a prispôsobená minimalizácia imunosupresie u príjemcov obličkového transplantátu. BMC Nephrol 2020 Mar 11;21(1). 92e92.

[39] Gandolfini I, Delsante M, Fiaccadori E, a kol. COVID-19 u príjemcov transplantovanej obličky. Am J Transpl 2020 Jul;20(7):1941e3? 2020/04/12 vyd.

[40] Banerjee D, Popoola J, Shah S, a kol. Infekcia COVID-19 u príjemcov transplantovanej obličky. Kidney Int 2020 Jun 1;97(6): 1076e82.
[41] Ronco C, Reis T, Husain-Syed F. Manažment akútneho poškodenia obličiek u pacientov s COVID-19. Lancet Respir Med 2020 Júl; 8(7):738e42.
[42] Patel SK, Singh R., Rana J, et al. Obličky a pacienti s COVID-19 sú dôležité úvahy. Trav Med Infect Dis 2020;37: 101831.
[43] Li Z, Wu M, Yao J, a kol. Pozor na dysfunkciu obličiek u pacientov s COVID{1}}. medrxiv 2020:25.
[44] Labarre P, Dumas G, Dupont T a kol. Akútne poškodenie obličiek u kriticky chorých pacientov s COVID-19. Intent Care Med 2020 Jún 12:1e10.
[45] Shaikh S, Matzumura Umemoto G, Vijayan A. Manažment akútneho poškodenia obličiek pri koronavírusovej chorobe 2019. Adv Chron Kidney Dis 2020 Sep;27(5):377e82.
[46] Benedetti C, Waldman M, Zaza G, a kol. COVID-19 a obličky: aktualizácia [Internet] Front Med 2020 Jul 21 [citované 2. januára 2021];7.
[47] Cheng Y, Luo R, Wang K, a kol. Ochorenie obličiek je spojené so smrťou pacientov s COVID v nemocnici-19. Kidney Int, máj 2020;97(5):829e38.
[48] ​​Nadim MK, Forni LG, Mehta RL a kol. Akútne poškodenie obličiek súvisiace s COVID{1}}: konsenzuálna správa 25. pracovnej skupiny iniciatívy pre kvalitu akútnej choroby (ADQI). Nat Rev Nephrol 2020 okt 15:1e18.
[49] Farha N, Munguti C. Dramatická prezentácia pľúcneho edému v dôsledku zlyhania obličiek. Kans J Med 20. marec 20;13:56e7.
[50] Malek M, Hassanshahi J, Fartootzadeh R, et al. Nefrogénny syndróm akútnej respiračnej tiesne: naratívny prehľad o patofyziológii a liečbe. Chin J Traumatol 2018 Feb;21(1):4e10.
[51] Matthay MA, Aldrich JM, Gotts JE. Liečba syndrómu závažnej akútnej respiračnej tiesne spôsobenej COVID-19. The Lancet Respir Med 2020 May 1;8(5):433e4.
[52] Wald R, Bagshaw SM. Akútne poškodenie obličiek spojené s COVIDom-19: poučenie z prvej vlny. JASN (J Am Soc Nephrol) 1. januára 2021; 32 (1): 4e6.

[53] Akútne poškodenie obličiek [Internet]. Pokyny na liečbu COVID{1}} [citované 15. januára 2021].

[54] Arnold F, Westermann L, Rieg S, a kol. Porovnanie rôznych antikoagulačných stratégií pri liečbe náhrady obličiek u kriticky chorých pacientov s COVID-19: kohortová štúdia [internet] BMC Nephrol 2020 16. novembra [citované 15. januára 2021];21.

[55] Szajek K, Kaji ME, Luyckx VA, et al. Granulomatózna intersticiálna nefritída u pacienta s infekciou SARS-CoV-2. BMC Nephrol 2021 8. januára; 22 (1): 19.
[56] Abbas M, Robalo Nunes T, Martischang R, et al. Nozokomiálny prenos a prepuknutie koronavírusovej choroby 2019: potreba chrániť pacientov aj zdravotníckych pracovníkov. Antimicrob Resist Infect Contr 2021 Jan 6;10(1):7.
[57] CDC. Prípady COVID-19. Úmrtia a trendy v USA|CDC COVID data tracker [internet]. Centrá pre kontrolu a prevenciu chorôb; 2020 [citované 11. januára 2021]. Dostupné z: https://covid.cdc.gov/covid-data-tracker.
[58] Epidemiologická pracovná skupina pre NCIP Epidemic Response, Čínske centrum pre kontrolu a prevenciu chorôb. Epidemiologické charakteristiky prepuknutia nových koronavírusových ochorení (COVID-19) v Číne v roku 2019. Zhonghua Liuxingbingxue Zazhi 2020 Feb 10;41(2):145e51.