Ako si vybrať správnu liečbu membránovej nefropatieⅡ

4. Podporná liečba membranóznej nefropatie

Bez ohľadu na stupeň proteinúrie, renálne funkcie a stupeň NS by všetci pacienti s MN mali dostať najlepšiu možnú podpornú liečbu a mali by byť liečení, aby sa predišlo možným komplikáciám ochorenia. Táto liečba môže znížiť morbiditu a mortalitu nezávisle od imunosupresívnej liečby.

Kliknite na Cistanche pre ochorenie obličiek

Liečba edému zahŕňa použitie diuretík a obmedzenie soli v strave. Liečba prvej línie je slučkové diuretikum podávané dvakrát denne. Pretože dlhodobé podávanie furosemidu môže viesť k adaptačným mechanizmom, existujú dôkazy, že torsemid a bumetanid sú účinnejšie. Ak je prítomná rezistencia na diuretikum, môže sa pridať tiazidové diuretikum, ako je chlórtalidón, hydrochlorotiazid alebo metolazón, aby sa zabránilo reabsorpcii distálneho nefrónu sodíka. Pri použití tejto kombinácie diuretík sa môže distálna reabsorpcia sodíka minimalizovať užitím tiazidového diuretika 2 až 5 hodín pred slučkovým diuretikom. Amilorid a acetazolamid sa môžu použiť na liečbu hypokaliémie a metabolickej alkalózy. Pretože gastrointestinálna absorpcia týchto diuretík môže byť ovplyvnená edémom črevnej steny, účinnou možnosťou môžu byť intravenózne slučkové diuretiká. Intravenózny albumín môže pomôcť zlepšiť cielené podávanie diuretík nefrónmi a mal by sa zvážiť, ak sú hladiny albumínu v sére nižšie ako 2.0 g/dl. Denný príjem sodíka by nemal presiahnuť 2 g alebo 88 mEq a obmedzenie tekutín nie je potrebné, pokiaľ nedôjde k hyponatriémii alebo preťaženiu tekutinami.

Inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín (ACEi) alebo blokátory receptora angiotenzínu II (ARB) sú liečbou prvej línie na kontrolu krvného tlaku, pretože majú schopnosť znižovať proteinúriu. Dosiahnutie cieľového krvného tlaku (tj systolický krvný tlak<120 mmHg) can both prevent cardiovascular risk and slow the decline in GFR. On the other hand, if proteinuria is reduced to less than 0.5 grams per day or to less than 1.5 grams per day, loss of kidney function can be prevented. Furthermore, the reduction in proteinuria and the subsequent increase in serum protein and albumin levels may prevent infectious, metabolic, and thromboembolic risks. ACEi and ARBs can reduce proteinuria by 50%. These drugs should be administered at the maximum tolerated dose and should be discontinued only if the creatinine increases by more than 30%, the loss of renal function continues, or the induced hyperkalemia is no longer refractory to any available medical therapy. If this is the case, a direct renin inhibitor (DRI) or mineralocorticoid receptor antagonist (MRA) can be used instead of, but in addition to, ACEi or ARBs. Finally, non-dihydropyridine calcium channel blockers (CCBs) can also reduce proteinuria, although rarely.

Hyperlipidémia sa musí liečiť, ak má pacient iné rizikové faktory kardiovaskulárnych ochorení, vrátane cukrovky, fajčenia, hypertenzie alebo nadváhy. Prvým krokom pri liečbe dyslipidémie je zmena stravovania a životného štýlu. Statínové liečivo atorvastatín v porovnaní s rosuvastatínom môže tiež znížiť proteinúriu. V súčasnosti nie sú k dispozícii dostatočné údaje o rozšírenom používaní druholíniových terapií, ako sú ezetimib alebo inhibítory PCSK9.

Spomedzi rôznych foriem glomerulonefritídy má MN najväčšie riziko tromboembolických príhod, najmä hlbokej žilovej trombózy a trombózy obličkových žíl, a riziko je vyššie v závislosti od stupňa proteinúrie a hladín albumínu pod 2,5 g/l. Ak sa vyskytla tromboembolická príhoda, je potrebná úplná antikoagulácia. Na druhej strane, profylaktická antikoagulácia sa má starostlivo vyhodnotiť, aby sa zohľadnilo riziko krvácania a tromboembólie. Liečba prvej línie je heparín (alebo jeho deriváty) alebo warfarín; je potrebná ďalšia štúdia potenciálnej úlohy priamych perorálnych antikoagulancií. Aspirín sa môže použiť u pacientov s hladinami albumínu nižšími ako 2,5 g/l, ktorí sú vystavení vysokému riziku venózneho tromboembolizmu a ktorí sú vystavení vysokému riziku krvácania (komplikuje užívanie warfarínu), ako u pacientov s rizikom arteriálneho tromboembolizmu.

5. Imunosupresívna liečba membranóznej nefropatie v anamnéze

Počiatočné lieky používané na liečbu MN boli iba glukokortikoidy, hoci štúdie s prednizónom nepreukázali žiadny alebo len prechodný prínos. Okrem toho štúdia zahŕňajúca cyklofosfamid nepreukázala žiadne zlepšenie proteinúrie alebo funkcie obličiek a retrospektívne štúdie zahŕňajúce dusíkatú horčicu mali podozrenie, že môže súvisieť s rakovinou.

V roku 1984 multicentrická talianska randomizovaná kontrolovaná štúdia rozdelila 67 pacientov s MN na symptomatickú liečbu alebo striedanie dusíkatého yperitu a glukokortikoidov počas 6 mesiacov. Metylprednizolón 1 g intravenózne počas 3 dní a 0,5 mg/kg prednizolónu perorálne počas 27 dní v 1., 3. a 5. mesiaci a dusíkatý yperit v 2., 4. a 6. mesiaci 0.2 mg/kg/deň. Liečená skupina mala stabilnú funkciu obličiek a zlepšenú proteinúriu a tieto výsledky sa potvrdili o 10 rokov neskôr. Tento prístup, tiež známy ako „Protocollo-Ponticelli“, je účinnejší ako samotné glukokortikoidy. V roku 1998 boli publikované výsledky štúdie, ktorá mala preukázať, že cyklofosfamid nie je horší ako dusíkatý yperit v alternačnej terapii; pacienti liečení prvým liekom mali lepšiu mieru úplnej a čiastočnej remisie, nižšiu mieru relapsov a zdalo sa, že ide o liek dobre tolerovaný. Odvtedy cyklofosfamid nahradil dusíkatý yperit „modifikovaným Ponticelliho“ prístupom.

Včasné indikácie pre potenciálnu úlohu cyklosporínu v liečbe MN pochádzajú z pozorovacích štúdií, v ktorých pacienti dosiahli čiastočné alebo úplné odpovede. Tejto možnosti liečby však bránia časté recidívy po redukcii alebo vysadení lieku a potenciálna nefrotoxicita. Následne dve randomizované štúdie ukázali zlepšenie v spomalení poklesu funkcie obličiek a proteinúrie v skupine s prednizónom v porovnaní s placebom a vyššiu mieru remisie v skupine s prednizónom v porovnaní s placebom plus prednizónom. dobre. Podobne ako cyklosporín, takrolimus má tiež dobrú účinnosť, ale má vyššiu mieru recidívy po vysadení. Údaje pochádzajú z retrospektívnych štúdií, intervenčných štúdií [a randomizovaných štúdií]. Keď sa takrolimus kombinoval s kortikosteroidmi, 24-mesačná liečba viedla k lepším výsledkom z hľadiska miery remisie a relapsov v porovnaní s 12-mesačnou liečbou. Ďalším navrhovaným liekom je mykofenolát mofetil (MMF), hoci MMF nesie vyššie riziko relapsu v porovnaní s cyklofosfamidom a pri použití v kombinácii s kortikosteroidmi je menej účinný ako cyklofosfamid. Miera čiastočných odpovedí je ešte nižšia. Treba poznamenať, že medzi použitím MMF a podpornej starostlivosti samotnej nebol žiadny rozdiel v redukcii proteinúrie alebo remisii.

6. KDIGO 2021 Liečba membranóznej nefropatie

Pretože pacienti s MN môžu spontánne zaznamenať remisiu, je dôležité určiť, ktorí pacienti budú mať väčší prospech z imunosupresívnej liečby a ktorí pacienti môžu byť liečení iba podpornou starostlivosťou. Najnovšie usmernenia KDIGO preto odporúčajú zhodnotiť riziko straty funkcie obličiek stratifikáciou pacientov do podskupín s nízkym, stredným, vysokým a veľmi vysokým rizikom v konečnom štádiu renálneho ochorenia, berúc do úvahy klinické a laboratórne kritériá.

Preto, pretože môže dôjsť k spontánnej remisii, odporúča sa počkať 6 mesiacov pri použití maximálnej terapie na zníženie proteinúrie. Na druhej strane, ak sú prítomné vysoké hladiny proteinúrie, vysoké hladiny autoprotilátok PLA2R alebo proteinúria s nízkou molekulovou hmotnosťou, je potrebné včasné prehodnotenie. Naopak, ak funkcia obličiek rýchlo klesá a nefrotický syndróm nereaguje na symptomatickú liečbu, je potrebné čo najskôr začať liečbu včasnou imunosupresiou. Pacienti s menej ako 4 g/d mali vyššiu mieru spontánnej remisie v porovnaní s pacientmi s menej ako 8 g/d a 12 g/d (45 % vs. 34 vs. 25–40 %) a spájali sa s vysokou hladiny anti-PLA2R protilátok V porovnaní s PLA2R protilátkami majú pacienti s nízkymi hladinami anti-PLA2R protilátok vyššiu šancu na spontánnu remisiu. Ďalej okrem číselných hodnôt treba vyhodnotiť aj trajektórie takýchto parametrov.

Preto sa má imunosupresívna liečba podávať len pacientom s rizikom progresívneho poškodenia obličiek. Ak proteinúria nie je v nefrotickom rozsahu (tj menej ako 3,5 g/deň), ak je sérový albumín vyšší ako 30 g/l a eGFR je vyšší ako 60 ml/min, nie je potrebná. Títo pacienti majú zvyčajne nízke riziko tromboembolických komplikácií a majú málo alebo žiadne symptómy, a preto ich možno liečiť len konzervatívne. Imunosupresívna liečba je u takýchto pacientov spojená so zvýšeným rizikom bez akéhokoľvek potenciálneho prínosu. Na druhej strane, ak existuje aspoň jeden rizikový faktor progresie ochorenia, odporúča sa imunosupresívna liečba. Výber konkrétneho liečebného režimu by mal brať do úvahy charakteristiky pacienta, dostupnosť lieku, preferencie pacienta a lekára a špecifické vedľajšie účinky každého lieku.

Keďže KDIGO 2012 nepodporuje aplikáciu MMF, použitie MMF nie je zahrnuté. Mnohé randomizované kontrolované štúdie (RCT) a kohortové štúdie preukázali, že rituximab (RTX) a takrolimus/cyklosporín môžu zlepšiť mieru úplnej odpovede a mieru čiastočnej odpovede a ich bezpečnostný profil je lepší ako u cyklofosfamidu. Použitie inhibítorov kalcineurínu (CNI) je však brzdené vysokou mierou relapsov, a preto sa môžu použiť ako monoterapia len v prípadoch stredného rizika progresie. Cyklofosfamid (CYC) na druhej strane vo väčšej miere znižuje riziko zlyhania obličiek, ale mal by sa používať len u vysokorizikových pacientov pre svoju toxickú záťaž. Kumulatívna dávka posledne menovaného by nemala presiahnuť 36 g, aby sa zabránilo malignancii, alebo 10 g na zachovanie plodnosti.

Definícia rekurentnej MN sa medzi autormi líši. Niektorí autori definujú relaps ako zvýšenie proteinúrie nad 3,5 g/d a pracovná skupina KDIGO 2021 definuje relaps ako zvýšenie proteinúrie sprevádzané poklesom sérového albumínu. Ak u pacienta dôjde k relapsu po prvom cykle rituximabu, môže sa použiť druhý cyklus lieku. Na druhej strane, ak dôjde k relapsu po liečbe CNI + steroidy, rituximab sa môže použiť samostatne alebo v kombinácii s terapiou CNI. Nakoniec, ak terapia prvej línie pozostáva z cyklofosfamidu + glukokortikoidov, rovnakú schému možno zopakovať pre druhú kúru, berúc do úvahy maximálnu tolerovanú dávku alebo CNI + rituximab alebo samotný rituximab možno použiť ako terapiu druhej línie.

Na druhej strane neexistuje konsenzus o správnej definícii rezistentného ochorenia. Ak sa pred prvolíniovou terapiou detegujú protilátky anti-PLA2R, ochorenie, pri ktorom zostávajú titre protilátok vysoké po jednom liečebnom cykle, možno definovať ako rezistentné. Naproti tomu hodnotenie proteinúrie nemožno použiť, pretože môže trvať až 24 mesiacov po liečbe. Ak je pacient PLA2R negatívny, perzistentný nefrotický syndróm možno definovať ako rezistentný. Pri hodnotení rezistentného ochorenia je prvým krokom kontrola dodržiavania liečby meraním B buniek, protilátok proti rituximabu, CNI a hladín IgG alebo rozvoja leukopénie u pacientov užívajúcich cyklofosfamid.

Ak liečba prvej línie zahŕňa RTX a eGFR je stabilná, možno pridať liečbu CNI. Cyklofosfamid+glukokortikoidy je možné vykonať, ak sa eGFR zníži alebo CNI+RTX nedokáže dosiahnuť terapeutický efekt, možno vykonať cyklofosfamid+glukokortikoidy. Na druhej strane, ak sa o CNI pokúsite prvýkrát, RTX možno podať, ak je funkcia obličiek stabilná; ak však nestabilný alebo RTX nedosiahne odpoveď, musí sa vyskúšať alkylačné činidlo. Ak sa posledne menovaná používa ako terapia prvej línie, RTX možno pridať pred vyskúšaním ďalšieho cyklu alkylačných činidiel. Ak pacienti nereagujú ani na RTX, ani na CYC, môže im byť odporučené zúčastniť sa experimentálneho skúšania lieku (pozri „Nové liečby membránovej nefropatie“ nižšie).

Ako Cistanche lieči ochorenie obličiek?

Cistancheje tradičný čínsky bylinný liek používaný po stáročia na liečbu rôznych zdravotných stavov, vrátaneobličkychoroba. Získava sa zo sušených stoniek Cistanche deserticola, rastliny pôvodom z púští Číny a Mongolska. Hlavnými aktívnymi zložkami cistanche súfenyletanoidglykozidy, echinakozid, aakteozid, o ktorých sa zistilo, že majú priaznivé účinky na zdravie obličiek.

Ochorenie obličiek, tiež známe ako ochorenie obličiek, sa týka stavu, pri ktorom obličky nefungujú správne. To môže mať za následok hromadenie odpadových produktov a toxínov v tele, čo vedie k rôznym symptómom a komplikáciám. Cistanche môže pomôcť pri liečbe ochorenia obličiek prostredníctvom niekoľkých mechanizmov.

Po prvé, bolo zistené, že cistanche má diuretické vlastnosti, čo znamená, že môže zvýšiť produkciu moču a pomôcť odstraňovať odpadové produkty z tela. To môže pomôcť zmierniť záťaž obličiek a zabrániť hromadeniu toxínov. Podporou diurézy môže cistanche tiež pomôcť znížiť vysoký krvný tlak, bežnú komplikáciu ochorenia obličiek.

Okrem toho bolo preukázané, že cistanche má antioxidačné účinky. Oxidačný stres, spôsobený nerovnováhou medzi produkciou voľných radikálov a antioxidačnou obranou organizmu, zohráva kľúčovú úlohu v progresii ochorenia obličiek. Pomáhajú neutralizovať voľné radikály a znižujú oxidačný stres, čím chránia obličky pred poškodením. Fenyletanoidové glykozidy nachádzajúce sa v cistanche boli obzvlášť účinné pri zachytávaní voľných radikálov a inhibícii peroxidácie lipidov.

Okrem toho sa zistilo, že cistanche má protizápalové účinky. Zápal je ďalším kľúčovým faktorom vo vývoji a progresii ochorenia obličiek. Protizápalové vlastnosti Cistanche pomáhajú znižovať produkciu prozápalových cytokínov a inhibujú aktiváciu povinných dráh zápalu, čím zmierňujú zápal v obličkách.

Ďalej sa ukázalo, že cistanche má imunomodulačné účinky. Pri ochorení obličiek môže byť imunitný systém narušený, čo vedie k nadmernému zápalu a poškodeniu tkaniva. Cistanche pomáha regulovať imunitnú odpoveď moduláciou produkcie a aktivity imunitných buniek, ako sú T bunky a makrofágy. Táto imunitná regulácia pomáha znižovať zápal a predchádzať ďalšiemu poškodeniu obličiek.

Okrem toho sa zistilo, že cistanche zlepšuje funkciu obličiek tým, že podporuje regeneráciu obličkových trubíc s bunkami. Renálne tubulárne epitelové bunky hrajú kľúčovú úlohu pri filtrácii a reabsorpcii odpadových produktov a elektrolytov. Pri ochorení obličiek môžu byť tieto bunky poškodené, čo vedie k poškodeniu funkcie obličiek. Schopnosť Cistanche podporovať regeneráciu týchto buniek pomáha obnoviť správnu funkciu obličiek a zlepšiť celkové zdravie obličiek.

Okrem týchto priamych účinkov na obličky sa zistilo, že cistanche má priaznivé účinky aj na iné orgány a systémy v tele. Tento holistický prístup k zdraviu je obzvlášť dôležitý pri ochorení obličiek, pretože tento stav často postihuje viaceré orgány a systémy. Ukázalo sa, že che má ochranné účinky na pečeň, srdce a cievy, ktoré sú bežne postihnuté ochorením obličiek. Podporou zdravia týchto orgánov pomáha cistanche zlepšiť celkovú funkciu obličiek a predchádzať ďalším komplikáciám.

Na záver, cistanche je tradičný čínsky bylinný liek používaný po stáročia na liečbu ochorení obličiek. Jeho aktívne zložky majú diuretické, antioxidačné, protizápalové, imunomodulačné a regeneračné účinky, ktoré pomáhajú zlepšovať funkciu obličiek a chránia obličky pred ďalším poškodením. cistanche má priaznivé účinky na iné orgány a systémy, čo z neho robí holistický prístup k liečbe ochorení obličiek.