Biopsia obličiek u tehotných žien s glomerulárnymi chorobami: Zamerajte sa na lupusovú nefritídu

Abstrakt:Napriek výrazným zlepšeniamobličkový a pôrodnícky manažment,tehotenstva u žien sglomerulárne ochoreniaa s lupusovou nefritídou sú naďalej spojené so zvýšenými komplikáciami ako pre matku, tak aj pre plod v porovnaní s tehoteninami u zdravých žien. Na zníženie rizika týchto komplikácií je nevyhnutné plánovanie tehotenstva vo fáze stabilnej remisie základného ochorenia. Biopsia obličky je dôležitou udalosťou v ktorejkoľvek fáze tehotenstva. Biopsia obličky môže byť nápomocná počas poradenstva pred tehotenstvom v prípadoch neúplnej remisieobličkové prejavy. V týchto situáciách môžu histologické údaje odlíšiť aktívne lézie, ktoré si vyžadujú posilnenie terapiechronické ireverzibilné léziečo môže zvýšiť riziko komplikácií. U tehotných žien abiopsia obličiekdokáže identifikovať nové-nástup systémového lupus erythematosus(SLE) a nekrotizujúce alebo primitívneglomerulárne ochoreniaa odlíšiť ich od iných, bežnejších komplikácií. Zvyšujúca sa proteinúria, hypertenzia a zhoršenie funkcie obličiek počas tehotenstva môže byť spôsobené buď reaktiváciou základného ochorenia alebo preeklampsiou. Výsledky biopsie obličiek naznačujú potrebuzačať vhodnú liečbu, čo umožňuje progresiu tehotenstva aživotaschopnosť plodu alebo očakávanie pôrodu. Údaje z literatúry naznačujú, že sa treba vyhnúť biopsii obličky po 28. týždni tehotenstva, aby sa minimalizovali riziká spojené s výkonom v porovnaní s rizikom predčasného pôrodu. V prípade pretrvávaniaobličkové prejavypo pôrode u žien s diagnózou preeklampsia, aobličková obličkahodnotenie umožňuje konečnú diagnózu a vedie terapiu.

Kľúčové slová:tehotenstvo; glomerulárne ochorenia; lupusová nefritída; biopsia obličiek; preeklampsia;chronické ochorenie obličiek

KLIKNITE SEM A ZÍSKAJTE BYLINNÉ CISTANCHE NA PREVENCIU OCHORENIA OBLIČIEK POČAS TEHOTENSTVA ŽEN

1. Úvod

Tehotenstvo už nie je považované za kontraindikáciu u žien s glomerulárnymi ochoreniami. Riziko komplikácií u matky a plodu je však zvýšené, najmä u pacientov s renálnou insuficienciou, ťažkou hypertenziou, proteinúriou, lupusovou nefritídou alebo typom glomerulárnej choroby [1–4]. Na druhej strane gravidita môže aktivovať základné ochorenia, ako v prípade systémového lupus erythematosus (SLE) [5,6]. Okrem toho gravidita indukuje dôležité morfologické a funkčné zmeny v obličkách, čo vedie k glomerulárnej hyperfiltrácii, albuminúrii a tubulárnym abnormalitám, ktoré môžu byť zamenené so známkami aktivity základného ochorenia [7–9]. Diferenciálna diagnostika medzi poruchou glomerulárnej choroby a tehotenskými komplikáciami môže byť v niektorých prípadoch náročná a nesprávne rozhodnutie môže viesť k vážnym následkom.

V tomto pozvanom miniprehľade diskutujeme o úlohe biopsie obličiek pri objasňovaní diagnózy a hodnotení prognózy a manažmentu tehotných žien s glomerulárnymi ochoreniami so zameraním na lupusovú nefritídu.

2. Materiály a metódy

Vykonali sme rešerš literatúry od 90. rokov do súčasnosti v PubMed, Embase a Medline a z referenčného zoznamu vyhľadaných článkov. Pri vyhľadávaní sme použili tieto výrazy a kľúčové slová: tehotenstvo, glomerulárne ochorenia, chronické ochorenie obličiek a biopsia obličiek. Kvalita štúdie a odporúčania boli hodnotené na základe dôležitosti publikovaných štúdií.

ŠPIČKOVÁ KVALITA CISTACNCHE 25% ECHINACOSIDE

3. Biopsia obličiek pred tehotenstvom

Biopsia obličky pred plánovaním tehotenstva môže byť indikovaná u žien s nediagnostikovaným poklesom funkcie obličiek, proteinúriou, hypertenziou alebo hematúriou. Presná histopatologická diagnóza môže poskytnúť dôležité prognostické a terapeutické informácie na uľahčenie vhodného poradenstva, aby sa zabránilo rizikám neplánovaného tehotenstva.

Tehotenstvo u žien s autoimunitnými ochoreniami, ako je SLE, môže predstavovať niekoľko problémov. SLE môže ovplyvniť výsledok tehotenstva, pretože je spojený s vyššou mierou preeklampsie, potratu a/alebo predčasného pôrodu, než sa očakávalo [10,11]. Samotné tehotenstvo môže mať škodlivý vplyv na imunitný systém matiek so SLE [5,6,12]. Okrem toho je potrebné vyhnúť sa mnohým liekom používaným na liečbu autoimunitných ochorení, vrátane cyklofosfamidu, metotrexátu a mykofenolátmofetilu, v tehotenstve z dôvodu fetálnej toxicity [13]. Na zníženie rizika komplikácií je potrebná fáza stabilnej remisie základného ochorenia a biopsia obličiek pred tehotenstvom môže poskytnúť užitočnú diagnostickú príležitosť na zistenie aktivity a závažnosti tohto ochorenia. Z týchto dôvodov si plánovanie tehotenstva u pacientok so SLE vyžaduje starostlivé vyhodnotenie renálnych funkcií, analýzy moču a imunologických parametrov. Akékoľvek zmeny týchto parametrov by sa mali vyšetriť a biopsia obličky je dôrazne indikovaná aj v prípade miernej proteinúrie, ako to naznačujú odporúčania EULAR/EDTA [14]. V skutočnosti, keď je prítomná mierna proteinúria, histologický obraz môže byť charakterizovaný fokálnou alebo difúznou proliferatívnou lupusovou nefritídou (LN), ktorá si vyžaduje agresívnu liečbu na zníženie rizika renálneho zlyhania [15,16]. Zlepšenie špecifickej a podpornej liečby LN umožnilo v súčasnosti dosiahnuť renálnu remisiu asi u päťdesiatich percent pacientov, ale u ďalšej štvrtiny pacientov je možné dosiahnuť len čiastočnú odpoveď [17]. Hoci dosiahnutie čiastočnej odpovede je spojené s dobrým dlhodobým renálnym výsledkom, reziduálna proteinúria môže byť v týchto prípadoch spôsobená trvalo aktívnymi alebo ireverzibilnými chronickými léziami. Nakoniec môžu byť prítomné závažné tubulointersticiálne alebo glomerulárne zmeny napriek normálnej alebo subnormálnej funkcii obličiek. V očakávaní tehotenstva môže v takýchto situáciách biopsia obličiek naznačiť potrebu odložiť tehotenstvo po posilnení imunosupresívnej liečby na zníženie komplikácií tehotenstva. Tieto prípady sú obzvlášť problematické, pretože aktívna nefritída v čase počatia je spojená so zlým výsledkom u žien s LN [18,19].

Okrem toho u pacientok s primárnym ochorením glomerulov sa pred plánovaním tehotenstva odporúča pokojové ochorenie a dobrá funkcia obličiek. V retrospektívnej štúdii, ktorá zahŕňala 360 pacientov s rôznymi histologickými formami primárnej glomerulonefritídy a normálnou funkciou obličiek, sa dlhodobé prežívanie bez ochorenia obličiek (ESKD) signifikantne nelíšilo medzi pacientkami, ktoré otehotneli, a pacientkami, ktoré neotehotneli po diagnostika glomerulonefritídy [4]. Rovnaký výsledok potvrdili dva veľké systematické prehľady a metaanalýza pacientov s IgA nefropatiou [20,21]. Tieto údaje naznačujú, že tehotenstvo nezhoršuje výsledok obličiek, ak majú pacientky s primitívnymi glomerulárnymi chorobami normálnu funkciu obličiek pri počatí. Osobitný význam má však identifikácia histologického typu glomerulárnej choroby. Klinický výsledok je často zlý a vyžaduje použitie kortikosteroidov u tehotných žien s fokálnou a segmentálnou glomerulárnou sklerózou (FSGS) alebo membránovou neproliferatívnou glomerulonefritídou [22–25], zatiaľ čo u žien s IgA nefritídou alebo membranóznou nefropatiou je zvyčajne lepší, aj keď miera predčasného pôrodu, plod, ktorý je malý na svoj gestačný vek, a preeklampsia sú častejšie ako u zdravých žien [20,26,27]. Vo všetkých týchto prípadoch môže biopsia obličiek pred tehotenstvom pomôcť predpovedať výsledok, navrhnúť ideálny čas počatia a najlepšiu terapeutickú stratégiu, aby sa minimalizovalo riziko fetálnej toxicity a zabránilo sa zhoršeniu funkcie obličiek matky.

4. Biopsia obličiek počas tehotenstva

V tehotenstve dochádza k hemodynamickým zmenám charakterizovaným zvýšením prietoku krvi v obličkách s následným zväčšením veľkosti ciev a intersticiálneho priestoru až o 30 %. Priemerný arteriálny tlak a systémová vaskulárna rezistencia sú počas tehotenstva nižšie, čo má za následok zvýšený srdcový výdaj, renálny prietok plazmy (RPF) a rýchlosť glomerulárnej filtrácie (GFR). Tieto zmeny môžu pokračovať aj po doručení a vyriešia sa 1-mesiac po pôrode. Tubulárna funkcia je tiež zmenená, čo vedie k miernemu zvýšeniu hladín proteinúrie a glykozúrie [28,29], čo môže zakryť zhoršenie alebo exacerbáciu základného ochorenia obličiek alebo môže odhaliť príznaky LN alebo inej glomerulonefritídy. V pochybných prípadoch môže biopsia obličiek poskytnúť správnu diagnózu.

Obzvlášť ťažko rozpoznateľné a odlíšiteľné od iných komplikácií sú zriedkavé prípady novovzniknutého SLE, nekrotizujúcich alebo primitívnych glomerulárnych ochorení počas gravidity, ktoré sa zvyčajne rozvinú v prvom trimestri [30–34]. Podozrenie na de novo glomerulárne ochorenie by malo byť, keď sa objaví proteinúria alebo nefrotický syndróm alebo akútne poškodenie obličiek je spojené s aktívnym močovým sedimentom s dysmorfickou hematúriou a pleomorfnými sadrami. Biopsia obličky dokáže rozpoznať typ glomerulonefritídy a môže indikovať možnú liečbu [35]. Ochorenie by mali zvládnuť nefrológovia v spolupráci s pôrodníkmi. LN, IgA nefropatia a FSGS sú glomerulárne ochorenia, ktoré sa môžu prejaviť a sú najčastejšie diagnostikované počas gravidity [36], hoci ojedinelé prípady de novo systémovej vaskulitídy malých ciev boli tiež detekované biopsiami obličiek a úspešne liečené [37]. Day a kol. [38] opísali prezentáciu a výsledok 20 tehotných žien, u ktorých sa vyvinulo ochorenie obličiek a ktorým bola vykonaná biopsia obličky do dvadsiatich týždňov tehotenstva. Glomerulárne ochorenia boli diagnostikované u 19 pacientov a 9 z nich potrebovalo terapeutické zmeny. Preeklampsia sa vyskytla u siedmich pacientok a priemerný gestačný vek plodu pri pôrode bol 34 týždňov. Pri poslednom pozorovaní, 103 mesiacov po pôrode, bolo šesť pacientok na ESKD, tri mali chronické ochorenie obličiek (CKD) a tri zomreli. V ďalšej sérii 15 biopsií obličiek vykonaných medzi 16. a 25. týždňom tehotenstva u tehotných žien s renálnymi prejavmi rozvinutými počas tehotenstva, tri mali diagnózu chronickej glomerulonefritídy, tri mali diagnózu mesangiálnej proliferatívnej glomerulonefritídy, jedna mala diagnózu diabetickej nefrosklerózy, a ôsmi mali diagnózu LN. Päť z ôsmich pacientov s LN malo zhoršenú funkciu obličiek a ostatní mali nefrotický syndróm. Pri biopsii obličky malo päť pacientov difúzne mesiačiky a traja mali mezangiálny proliferatívny vzor. Po biopsii obličky boli všetci pacienti s LN liečení pulzmi metylprednizolónu. Renálna odpoveď sa nedosiahla u pacientov s extra kapilárnou proliferáciou a čiastočná odpoveď sa vyskytla u ostatných pacientov. Do dvoch rokov po gravidite boli štyri pacientky v úplnej remisii, jedna bola na chronickej dialýze a tri pacientky zomreli [39]. Tieto údaje naznačujú závažnú prezentáciu a výsledok glomerulonefritídy, ktorá sa vyvinie počas tehotenstva, a potrebu rýchlej diagnózy pomocou biopsie obličiek a vhodnej liečby.

Tehotné ženy s diagnózou LN alebo primárnymi glomerulárnymi ochoreniami môžu častejšie vykazovať zvýšenú proteinúriu, hypertenziu a zhoršenie funkcie obličiek počas tehotenstva. Tieto komplikácie môžu byť spôsobené buď reaktiváciou základného ochorenia (častejšie u pacientov s LN) alebo preeklampsiou. Z klinického hľadiska je vzplanutie lupusovej nefritídy zvyčajne spojené s rýchlym zvýšením proteinúrie (proteinurické vzplanutia) a/alebo sérového kreatinínu (nefritické vzplanutia) [40]. Pri vzplanutí je častá arteriálna hypertenzia a močový sediment je charakterizovaný dysmorfnými erytrocytmi, polymorfonukleárnymi bunkami, tubulárnymi bunkami a hemoglobínovými alebo erytrocytovými odliatkami spojenými s inými typmi odliatkov. Vzplanutia sa zvyčajne vyskytujú v druhom alebo treťom trimestri a môžu byť mierne alebo závažné. Príznaky a symptómy vzplanutia lupusu môžu napodobňovať príznaky preeklampsie, čo si vyžaduje jej rozpoznanie počas tehotenstva [41]. Liečba ťažkých vzplanutí je zvyčajne založená na pulzoch metylprednizolónu, po ktorých nasleduje perorálny prednizón a azatioprín. Možno použiť aj cyklosporín alebo takrolimus [42]. Preeklampsia je multisystémová porucha definovaná novým nástupom hypertenzie so systolickým krvným tlakom vyšším alebo rovným 140 mmHg a/alebo diastolickým krvným tlakom vyšším alebo rovným 90 mmHg po 20 týždňoch tehotenstva. Preeklampsia je jednou z najnebezpečnejších komplikácií tehotenstva. Môže viesť k smrti matky aj plodu a môže mať dlhodobé kardiovaskulárne a metabolické riziká [43–45]. Tehotné ženy s LN sú obzvlášť náchylné na rozvoj preeklampsie, najmä ak je ochorenie aktívne a v prítomnosti proteinúrie, hypertenzie alebo antifosfolipidového syndrómu (APS) [46–48]. Nízke dávky aspirínu a včasná liečba hypertenzie môžu zmierniť závažnosť preeklampsie, ale táto porucha zostáva hlavnou príčinou morbidity matiek a plodov. Neliečiteľná hypertenzia, záchvaty, trombocytopénia a abnormality koagulácie sú život ohrozujúce komplikácie. V súčasnosti neexistuje žiadny liek na preeklampsiu. Prevencia a manažment záchvatov zahŕňajú antihypertenzíva – labetalol, hydralazín, metyldopa a/alebo blokátory vápnikových kanálov – a infúziu síranu horečnatého. Druhá možnosť je ideálnym liekom na zvládnutie preeklampsie, ale zriedkavo môže spôsobiť závažné kardiovaskulárne alebo respiračné nežiaduce udalosti. Niektorí výskumníci používajú síran horečnatý v dávke 1 g/hodinu na udržiavanie, aby sa zabránilo vedľajším účinkom [49]. Jednoduchým terapeutickým opatrením je pokoj na lôžku, ale najlepšou liečbou závažnej eklampsie zostáva pôrod. Klinické rozlišovanie medzi vzplanutím lupusu a preeklampsiou môže byť skutočnou dilemou, aj keď lupusová nefritída samotná predisponuje k preeklampsii [50]. Na druhej strane je táto diferenciácia kritická, pretože vzplanutie lupusu vyžaduje intenzívnu imunosupresívnu liečbu, zatiaľ čo pôrod dieťaťa a placenty je jedinou liečbou závažnej preeklampsie. Klinicky sa oba stavy môžu prejaviť hypertenziou, proteinúriou a gravitačným edémom. Močový sediment je častejšie aktívny pri vzplanutí lupusu ako pri preeklampsii. Trombocytopénia je spoločná pre obe, ale mikroangiopatická hemolytická anémia a zvýšené hodnoty pečeňových testov skôr poukazujú na preeklampsiu [42]. Vzplanutie lupusu môže súvisieť s hypokomplementémiou a zvýšením anti-DNA protilátok, ale tieto parametre preukazujú významnú súvislosť s aktivitou renálneho ochorenia [51]. Angiogenetické markery majú dobrú diagnostickú presnosť na diagnostiku preeklampsie, ale nie sú dostatočne citlivé na to, aby slúžili ako skorý skríningový test [52]. Biopsia obličky môže pomôcť pri stanovení správnej diagnózy a liečby v zložitých prípadoch. Vzplanutia lupusovej nefritídy sú spojené s difúznou alebo fokálnou proliferatívnou nefritídou [39] spojenou so známkami aktivity, ako je intersticiálny zápal, infiltrácia neutrofilov, hyalínové depozity a/alebo fibrocelulárne mesiačiky. Pri preeklampsii je renálna biopsia charakterizovaná glomerulárnou endoteliózou, glomerulus je difúzne zväčšený a bez krvi, nie v dôsledku proliferácie, ale hypertrofie intrakapilárnych buniek [53]. Podrobne ide o opuchnuté mezangiálne bunky, vakuolizované endotelové bunky, stratu endotelových fenestrácií a glomerulárnu kapilárnu oklúziu. Dvojitý obrys bazálnej membrány vo svetelnej mikroskopii a elektrónovej mikroskopii v neprítomnosti bunkovej proliferácie, intrakapilárnej a/alebo extrakapilárnej, je typicky spojený s preeklampsiou. Elektrónová mikroskopia pri preeklampsii je tiež charakterizovaná depozitmi glomerulárneho fibrínu v dôsledku neimunologickej izolácie [54]. Absencia bunkovej proliferácie vo svetelnej mikroskopii a absencia imunitných depozitov v elektrónovej mikroskopii sú rozhodujúce pre odlíšenie preeklamptického ochorenia od imunokomplexnej glomerulonefritídy, ako je LN a IgA. Elektrónová mikroskopia je tiež užitočná na odlíšenie preeklampsie od FSGS, pri ktorej nie sú žiadne imunitné depozity, ale dochádza k rozsiahlemu odstráneniu procesu chodidla.

Staré a nedávne správy načrtli dobré výsledky pre matku a plod u tehotných žien s glomerulárnymi ochoreniami, keď bola hypertenzia kontrolovaná a GFR stabilná [55–59]. Pacienti s nefrotickým syndrómom však majú zvýšené riziko závažných komplikácií u matky a plodu [60,61]. Akútne poškodenie obličiek (AKI) je zriedkavá, ale závažná komplikácia tehotenstva, ktorá spôsobuje vysokú morbiditu a mortalitu matky a plodu [62]. AKI súvisiace s tehotenstvom môže byť spustené niekoľkými príčinami, vrátane hypovolémie, abrupcie placenty, septického potratu, intersticiálnej nefritídy, pyelonefritídy, obštrukcie močových ciest alebo mikroangiopatií [63]. Klinická prezentácia a echografia môžu v niekoľkých prípadoch umožniť rýchlu diagnózu a umožniť správnu liečbu AKI, ale diferenciálna diagnostika s preeklampsiou môže byť zložitá, najmä ak bola tehotná žena postihnutá glomerulárnymi ochoreniami alebo hypertenziou. V týchto prípadoch, ako aj u žien s predĺženou oligoanúriou, môže byť potrebná biopsia obličky, aby sa rozlíšila tubulárna a kortikálna nekróza. Ďalším diagnostickým rébusom je diferenciálna diagnostika medzi preeklampsiou a zriedkavými komplikáciami gravidity, akými sú syndróm HELLP (Hemolysis, Elevated Liver Function Tests, and Low Platelets), trombotická trombocytopenická purpura a atypický hemolyticko-uremický syndróm. Tieto poruchy sa môžu prejavovať prekrývajúcimi sa znakmi a stanovenie diferenciálnej diagnózy pomocou klinických kritérií môže byť veľmi ťažké. Na presnú diagnózu a na uľahčenie vhodnej liečby možno zvážiť biopsiu obličky [64], ale hemoragické riziká biopsie sú zvýšené v prípade závažnej trombocytopénie a mali by byť starostlivo vyhodnotené [65].

5. Popôrodná biopsia obličiek

Mnohé ženy, u ktorých sa rozvinie de novo proteinúria, exacerbácia močového nálezu alebo hemolyticko-uremický syndróm, neabsolvujú počas tehotenstva biopsiu obličky, či už z dôvodu strachu z hemoragických komplikácií, alebo pre formálne kontraindikácie súvisiace s ťažkou hypertenziou alebo poruchami koagulácie. Ak klinické prejavy pretrvávajú aj po pôrode, v priebehu niekoľkých mesiacov by sa mala vykonať biopsia obličky. Podľa definície sa prejavy preeklampsie úplne zvrátia do 12 týždňov po pôrode. Pretrvávanie proteinúrie alebo hypertenzie po tomto období si vyžaduje starostlivé vyhodnotenie [41]. Niekoľko štúdií ukázalo, že preeklampsia môže významne zvýšiť riziko chronického ochorenia obličiek a konečného štádia ochorenia obličiek [66–70]. Biopsia obličiek po pôrode môže posúdiť, či predchádzajúce poruchy povedú k uzdraveniu alebo majú tendenciu postupovať, čo naznačuje možné liečby na zastavenie škodlivého vývoja. Na druhej strane u pacientok s LN nefritídou môže do 3 mesiacov po pôrode dôjsť k zvýšenému výskytu renálnych vzplanutí, čo si môže vyžadovať biopsiu obličky na správnu diagnózu a liečbu [71–73]. V našej prospektívnej štúdii, ktorá uvádza výsledky u tehotných žien s lupusovou nefritídou, sa dve zo štrnástich renálnych vzplanutí (14 %) vyskytli v období po pôrode [74]. Stručne povedané, pacientky, ktoré utrpeli poškodenie obličiek počas tehotenstva, a najmä tie, ktoré majú pretrvávajúcu alebo zvyšujúcu sa proteinúriu po pôrode, by mali absolvovať pravidelnú kontrolu obličiek vrátane biopsie obličky, aby sa zlepšili dlhodobé zdravotné výsledky u žien so známymi alebo nové glomerulárne ochorenia [75–77].

6. Komplikácie biopsie obličiek

Mnohí lekári považujú tehotenstvo za relatívnu kontraindikáciu biopsie obličky pre základné riziko závažných komplikácií, ako sú perirenálne hematómy vyžadujúce krvné transfúzie, perirenálny absces a dokonca sepsa [38,78]. Výskyt bioptických komplikácií v gravidite je však variabilný, pohybuje sa od 2 % do 6,7 % [79], s možným vrcholom okolo 25. gestačného týždňa a vo väčšine prípadov si hemoragické komplikácie nevyžadujú krvné transfúzie. Systematický prehľad štúdií o biopsiách obličiek u tehotných pacientok uvádza výsledky 243 biopsií počas tehotenstva v porovnaní s výsledkami 1 236 biopsií po pôrode. Boli hlásení iba štyria pacienti s veľkými krvácavými komplikáciami; všetky sa vyskytli po vykonaní biopsií po pôrode [80]. Nežiaduce udalosti sa vyskytujú častejšie u žien so zníženou funkciou obličiek, zvýšeným krvným tlakom alebo poruchou koagulácie. Normalizácia krvného tlaku antihypertenzívami môže znížiť riziko biopsie obličky, s výnimkou pacientov s pokročilým zlyhaním obličiek a sklerotickými obličkovými cievami. Tehotné ženy s trombocytopenickým AKI, antifosfolipidovým syndrómom a ženy užívajúce aspirín môžu mať predĺžený čas krvácania. V týchto prípadoch môže predoperačná infúzia desmopresínu (0,3 mikromólov/kg počas 30 minút) dosiahnuť normalizáciu času krvácania na niekoľko hodín a umožniť vykonanie biopsie obličiek. Závažná hemoragická diatéza však predstavuje formálnu kontraindikáciu biopsie obličky.

7. Závery

In conclusion, pregnancy is associated with an increased risk of complications in patients with glomerular diseases, and often the differential diagnosis between the reactivation or onset of the glomerular disease and pregnancy complications, such as pre-eclampsia, may be difficult. A correct diagnosis is crucial for the outcome of both the mother and fetus. In this setting, a kidney biopsy is very helpful to obtain a prompt diagnosis to decide the management of these patients. According to the available literature data and our personal experience, performing a kidney biopsy in patients with urinary abnormalities or alteration of the renal function before planning a pregnancy can be useful to establish the ideal timing for conception. Pre-conception counseling and planning a pregnancy in patients with quiescent disease, stable kidney function, and normal blood pressure may prevent complications. During pregnancy, we suggest that clinicians consider a kidney biopsy possibly before 25 weeks of gestational age to reduce the risk of complications in patients with active urinary sediment, significant proteinuria (>500 mg/deň) alebo zníženie GFR, u ktorých menej invazívne diagnostické testy nedokázali objasniť etiológiu ochorenia. Okrem toho odporúčame popôrodné kontroly obličiek vrátane biopsie obličky u pacientok so zmenamifunkcie obličiekalebo pretrvávajúca proteinúria po pôrode (tabuľka 1).

Tabuľka 1. Odporúčania pre biopsiu obličiek u tehotných žien s glomerulárnym ochorením. GFR, rýchlosť glomerulárnej filtrácie; LN, lupusová nefritída.

Referencie

1. Piccoli, GB; Cabiddu, G.; Attini, R.; Vigotti, F.; Fassio, F.; Rolfo, A.; Giuffrida, D.; Pani, A.; Gaglioti, P.; Todros, T. Tehotenstvo pri chronickom ochorení obličiek: Otázky a odpovede v meniacej sa panoráme.Najlepšia prax. Res. Clin. Obstet. Gynaecol.2015, 29, 625–642. [CrossRef] [PubMed] 

2. Umesawa, M.; Kobashi, G. Epidemiológia hypertenzných porúch v tehotenstve: prevalencia, rizikové faktory, prediktory a prognóza.Hypertenzia. Res.2017, 40, 213–220. [CrossRef] [PubMed] 

3. Buyon, JP; Kim, MY; Guerra, MM; Laskin, CA; Petri, M.; Lockshin, MD; Sammaritano, L.; Pobočka, DW; Porter, TF; Sawitzke, A.; a kol. Prediktory výsledkov tehotenstva u pacientov s lupusom: kohortová štúdia.Ann. Stážista. Med.2015, 163, 153–163. [CrossRef] [PubMed] 

4. Jungers, P.; Houillier, P.; Zabudni, D.; Labrunie, M.; Skhiri, H.; Giatras, I.; Descamps-Latscha, B. Vplyv tehotenstva na priebeh primárnej chronickej glomerulonefritídy.Lancet1995, 346, 1122–1124. [CrossRef] [PubMed] 

5. Clark, CA; Spitzer, KA; Nadler, JN; Laskin, CA Predčasné pôrody u žien so systémovým lupus erythematosus.J. Rheumatol.2003, 30, 2127–2132.

6. Clowse, MEB Lupus Activity v tehotenstve.Rheum. Dis. Clin. N. Am.2007, 33, 237–252. [CrossRef] 

7. Hladunewich, MA; Lafayette, RA; Derby, GC; Blouch, KL; Bialek, JW; Druzin, ML; Deen, WM; Myers, BD Dynamika glomerulárnej filtrácie v šestonedelí.Am. J. Physiol.- Renal Physiol.2004, 286, F496–F503. [CrossRef] 

8. Hussein, W.; Lafayette, RA Renálna funkcia v normálnom a poruchovom tehotenstve.Curr. Opin. Nephrol. Hypertenzia.2014, 23, 46–53. [CrossRef] 

9. Hayashi, M.; Ueda, Y.; Hoshimoto, K.; Ota, Y.; Fukasawa, I.; Sumori, K.; Kaneko, I.; Abe, S.; Uno, M.; Ohkura, T.; a kol. Zmeny v vylučovaní šiestich biochemických parametrov močom v normotenznom tehotenstve a preeklampsii.Am. J. Kidney Dis.2002, 39, 392–400. [CrossRef] 

10. He, WR; Wei, H. Materské a fetálne komplikácie spojené so systémovým lupus erythematosus: Aktualizovaná metaanalýza najnovších štúdií (2017–2019).Liek2020, 99, e19797. [CrossRef]