Pacienti s ochorením obličiek majú často sucho v ústach a chcú piť a po 4 rokoch sa u nich rozvinie zlyhanie obličiek. Ako to liečiť?

Všetci vieme, že mnohé choroby môžu ľahko postihnúť obličky. Nedávno prišiel na nefrologické oddelenie pacient, ktorý trpel 4 roky nevysvetliteľným ochorením obličiek, zníženou glomerulárnou filtráciou (eGFR) a sťažoval sa na sucho v ústach a suché oči. Lekár diagnostikoval a zistilo sa, že ide o problém s imunitným systémom. Čo sa stalo?

Kliknutím zobrazíte určité výhody a vedľajšie účinky pri ochorení obličiek

Stručný prípad

Pacientka, žena, 28-ročná, mala chronické ochorenie obličiek, ktoré sa progresívne zhoršovalo počas 4 rokov, s odhadovaným eGFR 46 ml/min, a príčina nebola známa. Pacient mal príznaky únavy, gastroezofageálny reflux, gastritídu, ekzém, alergickú rinitídu, migrénu, symetrickú artralgiu, stuhnutosť rúk, zápästí, lakťov a kolien a naposledy dýchavičnosť pri námahe.

Ďalší výsluch zistil, že pacient mal príznaky dlhodobého sucha v očiach, sucho v ústach, chrapot a suchý kašeľ a sťažoval sa, že si „dá očné kvapky niekoľkokrát denne“ a „vždy má pri sebe fľašu s vodou“. Popiera fotosenzitivitu, vyrážku na tvári, vredy v ústach a vodnatú hnačku.

Lieky: Denné perorálne podávanie famotidínu na kontrolu symptómov refluxu, dávkovanie a frekvencia neznáma.

Rodinná anamnéza: Niekoľko príbuzných druhého a tretieho stupňa trpelo autoimunitnými ochoreniami, vrátane systémového lupus erythematosus (SLE), granulómu s polyangiitídou a Sjogrenovho syndrómu (SS).

Fyzikálne vyšetrenie: kompletný chrup, mierna symetrická synovitída, citlivosť pri palpácii metakarpofalangeálnych kĺbov, citlivosť pri palpácii obojstranných mediálnych kolenných kĺbov, mierny opuch príušných žliaz bez citlivosti, mierne zväčšenie submandibulárnych lymfatických uzlín. Auskultácia srdca a pľúc neodhalila žiadne abnormality; na koži celého tela sa nenašli žiadne malárne vyrážky, petechie, Oslerove lymfatické uzliny, lalokové krvácanie ani zhrubnutie kože.

Antinukleárne protilátky sú nešpecifické protilátky, ktoré sa vyskytujú pri rôznych autoimunitných ochoreniach, a preto by sa mali používať len na skríning.

Anti-SSA protilátky by najviac pomohli pri potvrdení predpokladanej diagnózy u tohto pacienta, primárneho SS. Štúdie publikované v posledných rokoch ukázali, že výsledky biopsie labiálnych slinných žliaz a anti-SSA protilátky ( plus ) majú najvyššiu váhu pri klasifikácii pacientov s primárnym SS. American College of Rheumatology (ACR) a European League Against Rheumatism (EULAR) na základe toho vyvinuli klasifikačné kritériá pre SS. Navyše, anti-SSA negatívne a anti-SSB ( plus ) prípady sa už nezohľadňujú v klasifikácii chorôb. Kritériá klasifikácie ACR/EULAR sú však určené predovšetkým na výskumné účely a nie sú určené na použitie na diagnostiku systémových autoimunitných ochorení. V súčasnosti neexistujú žiadne diagnostické kritériá pre primárny SS.

Anticentromérne protilátky sú bežne spojené so systémovou sklerózou a zriedkavo sa vyskytujú pri SS, s hlásenou prevalenciou približne 6 percent v najväčšej kohorte. SS pacienti s anticentromérovou protilátkou ( plus ) mali vyšší podiel Raynaudovho fenoménu, deformácie tvrdých prstov (prst) a dysfunkcie exokrinnej žľazy.

Kryoglobulíny sú nešpecifické a možno ich nájsť pri rôznych ochoreniach. Typ 1 je charakterizovaný monoklonálnou gamapatiou a je často spojený s malignitou, zatiaľ čo typy 2 a 3 sú polyklonálne a spájajú sa s autoimunitným ochorením (vrátane SS a SLE) a infekciou.

Okrem SLE a SS možno postihnutie obličiek pozorovať pri rôznych autoimunitných ochoreniach, ako je vaskulitída a antiglomerulárne ochorenie bazálnej membrány. Vzhľadom na to, že progresívna renálna insuficiencia pacienta súvisela s autoimunitnými ochoreniami, bolo vykonané komplexné laboratórne vyšetrenie. Hlavné výsledky sú nasledovné (normálne hodnoty v zátvorkách):

Krvný režim: hemoglobín 97 g/l; stredný korpuskulárny objem 76,9 fl (78.2-97,9 fl).

Elektrolyty: draslík v sére 3,3 mmol/l; hydrogénuhličitan 16 mmol/l (22-26 mmol/l); aniónová medzera 15 mmol/l (7-15 mmol/l).

Funkcia obličiek: močovinový dusík v krvi 27 mg/dl (7-20 mg/dl); sérový kreatinín 1,85 mg/dl (0.84-1,21 mg/dl); odhadovaný eGFR 37 ml/min (60 ml/min).

Rýchlosť sedimentácie erytrocytov: Rýchlosť sedimentácie erytrocytov 47 mm/h (0-29 mm/h).

Immunization: antinuclear antibody >12.0 u (1.0 u); dsDNA protilátka<12.3 IU/ml (<30.0 IU/ml); rheumatoid factor 21 IU/ml (<15 IU/ml); anti-cyclic citrulline Peptide antibody <15.6 u (<20.0 u); anti-centromere antibody 1.0 u (<1.0 u); anti-SS-A/Ro antibody >8.0 U (<1.0 U); anti-SS-B/La antibody 3.2 U ( < 1.0 U); normal complement levels; polyclonal hypergammaglobulinemia; negative cryoglobulins.

Test moču: červené krvinky v moči 51-100/HP, abnormálne zložky < 25 percent; 24-hodinová kvantifikácia bielkovín 442 mg; proteín viažuci retinol/kreatinín 37 021 mg/g Cr (< 130 mg/g Cr).

verte, že po zhliadnutí tohto majú všetci čitatelia jasnú predstavu o diagnóze tohto pacienta. V kombinácii s laboratórnym vyšetrením, anamnézou a pozitívnou protilátkou anti-SS-B/La môže byť pacientovi diagnostikovaný primárny SS, ktorý zhoršuje a spôsobuje postihnutie obličiek.

Aká bola počiatočná renálna diagnóza u tohto pacienta?

Tubulointersticiálna nefritída (TIN) je najčastejšou renálnou manifestáciou primárneho SS, ktorá sa vyskytuje približne u dvoch tretín pacientov, ktorí podstúpia renálnu biopsiu.

V dôsledku skrytého priebehu ochorenia a miernych klinických príznakov môže pri jej zistení dôjsť k výraznej renálnej insuficiencii. Distálna renálna tubulárna acidóza (RTA) je hlavným klinickým prejavom vedúcim k retencii renálnej kyseliny alebo strate bikarbonátových iónov. Normálna aniónová medzera sekundárna k strate bikarbonátu podporuje RTA. U pacientov bez hnačky alebo ileálnej/kolostómie je potrebné zvážiť alkalescenciu obličiek.

Zvýšené hladiny proteínu viažuceho retinol, ktorý je voľne filtrovaný glomerulom a takmer úplne reabsorbovaný v proximálnom tubule, je jedným z najcitlivejších a najsugestívnejších výsledkov zhoršenej funkcie proximálneho tubulu.

Vzhľadom na vysoké podozrenie na postihnutie obličiek bola vykonaná renálna biopsia, ktorá odhalila miernu akútnu a chronickú intersticiálnu nefritídu s fokálnou miernou nefritídou (mierna tubulárna atrofia a intersticiálna fibróza). Glomeruli vykazovali segmentálnu extrakapilárnu proliferáciu fibroblastov a celkovú sklerózu, zatiaľ čo zvyšok bola mierna mezangiálna skleróza bez zjavnej tvorby mezangiálnych buniek.

Na základe porúch elektrolytov pacienta (hypokaliémia, náhrada kyseliny), renálnej insuficiencie a výsledkov biopsie bola diagnóza distálna RTA spôsobená chronickou TIN.

Aká je najlepšia počiatočná liečba pre tohto pacienta?

Renálna funkcia pacienta sa v priebehu rokov postupne zhoršovala, distálna RTA viedla k hypokaliémii a metabolickej acidóze.

Krátkodobé kortikosteroidy sa odporúčajú ako liečba prvej línie podľa mierneho EULAR Sjögrenovho indexu aktivity ochorenia (ESSDAI), čo je systém hodnotenia, ktorý meria systémovú aktivitu ochorenia. Dávka prednizónu je 0,5 mg/kg/deň pri strednej aktivite a 1 mg/kg/deň pri ťažkom postihnutí obličiek.

Cyklofosfamid a rituximab sú vyhradené pre pacientov s vysokou alebo stredne ťažkou aktivitou ochorenia ESSDAI, u ktorých zlyhala úvodná liečba; druhý je preferovaný, ak je prítomná aj vaskulitída spojená s kryoglobulinémiou.

Azatioprín, cyklosporín a mykofenolátmofetil sú všetky považované za možnosti liečby druhej línie pre stredne závažné postihnutie obličiek pri primárnom SS a žiadne štúdie neporovnávali výhody a nevýhody týchto troch liekov.

Pacient začal perorálne podávať prednizón 20 mg/deň na kontrolu zápalu. Po 2 mesiacoch opätovné vyšetrenie eGFR dosiahlo 46 ml/min. Pacientka však výrazne pribrala a prednizón sa znížil na 10 mg/d mykofenolátmofetil 250 mg dvakrát denne a pacientka reagovala dobre, pretože jej renálna funkcia sa spočiatku stabilizovala. Dávka sa zvýšila na 750 mg dvakrát denne a pacient to neznášal. Hoci bola znížená na 500 mg, bid, eGFR potom klesla na 26 ml/min; súčasná dávka mykofenolátmofetilu je 360 ​​mg dvakrát denne a je potrebné sledovať funkciu obličiek.

Vzhľadom na pomaly progresívnu retenciu tekutín sa u pacienta začalo s denným perorálnym furosemidom. Artralgia pacienta po liečbe ustúpila; sucho v ústach však pretrvávalo, čo si vyžadovalo ďalšiu lokálnu liečbu.

Aká je najvhodnejšia dlhodobá udržiavacia liečba ochorenia obličiek tohto pacienta?

Vo všeobecnosti by sa užívanie steroidov malo obmedziť na najmenšiu dávku a najkratšiu možnú dobu na kontrolu iba aktívnych symptómov.

Hydrogenuhličitan sodný upravuje acidózu, ale nie je ideálny u pacientov s hypokaliémiou.

Citrát draselný je alkalická látka a je ideálnou dlhodobou udržiavacou liečbou na úpravu pretrvávajúcej hypokaliémie a metabolickej acidózy.

Sjogrenov syndróm, nielen „suchosť“

Sjögrenov syndróm je jedno z najčastejších autoimunitných ochorení s pomerom mužov k ženám približne 1:9. Mechanizmus vývoja zahŕňa lymfocytárnu infiltráciu exokrinných žliaz, čo má za následok oslabenie funkcie slzných a slinných žliaz, prejavujúce sa ako charakteristické suché príznaky suchých očí a sucho v ústach. Môžu však byť zahrnuté aj iné časti ako exokrinné žľazy, vrátane, ale bez obmedzenia na ne, artritídy, kryoglobulinémie, vaskulitídy, pľúcnej fibrózy a cytopénie; asi 5 percent pacientov môže byť komplikovaných lymfómom. Diagnóza SS vyžaduje malú biopsiu slinných žliaz alebo autoimunitný dôkaz autoprotilátok spojených s ochorením (anti-SSA atď.).

Asi 5 percent -14 percent pacientov so SS má postihnutie obličiek. Prediktory renálneho postihnutia pri primárnom SS boli skúmané vo veľkých kohortách a anti-SSA pozitivita znížila hladiny C3, hypoalbuminémia a anémia boli významne spojené s renálnym postihnutím. Zistilo sa, že zvýšené hladiny sérového gamaglobulínu, celkového proteínu a beta2 mikroglobulínu sú najsilnejšími prediktormi distálnej RTA u pacientov s primárnym SS.

Extra glandulárne prejavy SS sú zvyčajne sprostredkované tubulointersticiálnou infiltráciou, ukladaním imunokomplexov a autoprotilátkami a jadrom liečby je imunosupresia. Systémové glukokortikoidy v kombinácii s imunomodulátormi (ako je mykofenolát mofetil) môžu účinne zlepšiť GFR a sérový kreatinín. Pre mierne postihnutých jedincov odporúčania ACR odporúčajú korekciu metabolickej acidózy alebo hypokaliémie substitučnou liečbou.

Zhrnutie

Pacient mal postihnutie obličiek spôsobené primárnym SS a renálna diagnóza bola distálna RTA spôsobená chronickou TIN. TIN bol najpravdepodobnejší renálny nález v primárnej diagnóze tohto pacienta a najčastejší renálny nález pri SS, ktorý sa vyskytoval asi u dvoch tretín pacientov, ktorí podstúpili renálnu biopsiu. Pozitívne výsledky sérologického testu protilátok SSA sú najužitočnejšie pre diagnostiku primárneho SS u pacientov. Krátkodobé glukokortikoidy sú pre tohto pacienta najlepšou počiatočnou liečbou.

Renálna funkcia pacienta sa v priebehu rokov postupne zhoršovala, distálna RTA viedla k hypokaliémii a metabolickej acidóze. Citrát draselný je alkalická látka, ktorá dokáže korigovať pretrvávajúcu hypokaliémiu a metabolickú acidózu a je ideálnou dlhodobou udržiavacou liečbou.

pre viac informácií:{0}}