Retransplantácia obličky u dieťaťa cez bariéru pretrvávajúcich protilátok proti receptoru angiotenzínu II typu I

Annika Goldová¹& Alexander Fichtner¹a Daniela Choukairová ¹& Claus Peter Schmitt¹& Caner Süsal²& Duska Dragun^3,4& Burkhard Tönshoff¹

Abstraktné

PozadiePribližne 20 percent epizód odmietnutia sprostredkovaného protilátkami (ABMR) v neprítomnosti darcovských špecifických protilátok proti ľudským leukocytárnym antigénom (HLA-DSA) u detí a dospelýchobličkytransplantáciapríjemcov sú spojené s protilátkami proti receptoru angiotenzínu typu 1 (AT1R-Ab) a sú nimi pravdepodobne spôsobené. Zatiaľ čo úloha AT1R-Ab pre ABMR a zlyhanie štepu sa čoraz viac uznáva, je k dispozícii len málo informácií o manažmente týchto pacientov pri opätovnej transplantácii cez bariéru pretrvávajúcej protilátky AT1R-Ab.

PrípadInformujeme o pacientovi mužského pohlavia sobličkyzlyhaniev dojčenskom veku v dôsledku obštrukčnej uropatie, ktorý stratil svoju prvúobličkytransplantáciav dôsledku chronickej ABMR sprostredkovanej AT1R-Ab. Pretože táto protilátka pretrvávala počas 4 rokov hemodialýzy, pre 2. transplantáciu obličky (transplantácia živej matky od matky) podstúpil desenzibilizačný režim pozostávajúci z 15 plazmaferéz, infúzií intravenózneho imunoglobulínu G a tyreoglobulínu, ako aj farmakologickej blokády dráhe angiotenzínu II (AT-II) kandesartanom. Tento intenzívny desenzibilizačný režim prechodne znížil zvýšené titre AT1R-Ab, čo malo za následok stabilné krátkodobéobličkyfunkcia aloštepu. Následný klinický priebeh však skomplikovala akútna bunková rejekcia a chronická ABMR v dôsledku pretrvávajúcej AT1R-Ab a de novo HLA-DSA, čo skrátilo prežívanie aloštepu len na 4 roky. Záver Tento prípad poukazuje na náročnosť trvalého znižovania zvýšených titrov AT1R-Ab desenzibilizačným režimom na opätovnú transplantáciu a škodlivý účinok súhry medzi AT1R-Ab a HLA-DSA naobličkytransplantáciaprežitie.

Kľúčové slováObličkytransplantácia. Odmietnutie sprostredkované protilátkou. Protilátky receptora angiotenzínu typu 1. HLA protilátky špecifické pre darcu

Kontakt: ali.ma@wecistanche.com

Úvod

Rejekcia sprostredkovaná protilátkami (ABMR) hrá významnú úlohu pri strate štepu u dospelých [1–3] aj u detíobličkytransplantáciapríjemcov [2, 4]. Väčšina týchto odmietnutí je spôsobená vopred vytvorenými a/alebo de novo darcovskými špecifickými protilátkami proti ľudským leukocytárnym antigénom (HLA-DSA). Existuje však významná podskupina pacientov s histologickými znakmi ABMR v biopsii štepu, u ktorých HLA DSA nie je možné zistiť v obehu [5, 6]. V posledných rokoch sa preto zvyšuje úsilie zamerané na detekciu a biologickú charakterizáciu protilátok proti iným endotelovým cieľom okrem HLA. V roku 2005 bol objav protilátok proti receptoru angiotenzínu typu 1 (AT1R) u pacientov podstupujúcich ABMR bez detegovateľnej HLA-DSA Dragunom et al. významne zvýšili naše chápanie úlohy non-HLA protilátok v patofyziológii ABMR [7]. Približne 20 percent epizód ABMR v neprítomnosti HLA-DSA u pediatrických a dospelých príjemcov transplantovanej obličky je spojených a pravdepodobne spôsobených protilátkami AT1R (AT1R-Ab) [8, 9].

AT1R-Ab sú skupinou protilátok (agonistov) aktivujúcich receptory, ktoré indukujú následné udalosti, ako je vazokonstrikcia, remodelácia extracelulárnej matrice a indukcia prozápalových kaskád [10]. Predpokladalo sa, že ischemicko-reperfúzne poškodenie zvyšuje expresiu donor AT1R na vaskulárnych bunkách hladkého svalstva a endotelu, čo predisponuje štep k poškodeniu už existujúcou protilátkou AT1R-Ab [11]. Okrem toho AT1R-Ab upreguluje antigény HLA triedy II na endotelových bunkách, čím potenciálne zvyšuje škodlivé účinky HLA-DSA [6]. Niekoľko kazuistík poukázalo na široké spektrum rôznych klinických fenotypov poškodenia tkaniva sprostredkovaného AT1R-Ab [12–15].

Zatiaľ čo úloha AT1R-Ab pre ABMR a zlyhanie štepu sa čoraz viac uznáva, je k dispozícii len málo informácií o manažmente týchto pacientov pri opätovnej transplantácii cez bariéru pretrvávajúcej protilátky AT1R-Ab. Preto tu uvádzame desenzibilizáciu na opätovnú transplantáciu a dlhodobé sledovanie detského pacienta, ktorý prišiel o svoje prvéobličkyaloštepu v dôsledku ABMR sprostredkovaného AT1R-Ab.

Správa o prípade

Informujeme o pacientovi mužského pohlavia schronickýobličkychorobaštádium 5 v dojčenskom veku v dôsledku obštrukčnej uropatie. Dostal prvýobličkytransplantáciavo veku 3,2 roka od zosnulej darkyne (42 rokov, jeden HLA-A a jeden HLA-DR nesúlad) v roku 2000.

Počiatočná imunosupresívna liečba pozostávala z mikroemulzie cyklosporínu A (CsA), mykofenolátmofetilu (MMF) a metylprednizolónu. V deň 7 po transplantácii, počas obdobia nedostatočnej expozície CsA, u neho došlo k akútnemu odmietnutiu sprostredkovanému T bunkami s miernou až stredne závažnou intimálnou arteritídou (BANFF '97 stupeň IIa), ktorá bola liečená pulzmi metylprednizolónu, OKT3 a prechodom z CsA na takrolimus. Potom bola funkcia štepu stabilná 6 rokov po transplantácii s koncentráciou kreatinínu v sére približne 1,4 mg/dl. Potom zaznamenal progresívny pokles funkcie štepu (zvýšenie sérového kreatinínu na 2,5 mg/dl) sprevádzaný ťažkou arteriálnou hypertenziou.Obličkybiopsia aloštepu odhalila chronickú transplantačnú glomerulopatiu s parciálnou glomerulárnou sklerózou, intersticiálnou fibrózou a tubulárnou atrofiou (IFTA), miernou tubulitídou a arteriálnou intimálnou fibrózou nového nástupu; C4d farbenie pomocou imunohistochémie bolo negatívne. Tieto histopatologické lézie boli v tom čase kategorizované ako akútna vaskulárna a intersticiálna rejekcia (BANFF IIb). Pri dnešnej histopatologickej klasifikácii boli tieto lézie v súlade s chronickou aktívnou ABMR. Neexistoval žiadny sérologický dôkaz HLA-DSA meraný pomocou testov LABScreen Single Antigen (OneLambda, Thermofischer Scientific Canoga Park, CA), ale koncentrácia AT1R-Ab v sére bola výrazne zvýšená (112 U/l, referenčný rozsah<10 u/l).="" at1r-ab="" was="" initially="" measured="" with="" a="" bioassay[7],="" subsequently="" with="" a="" cell-based="" enzyme-linked="" immuno-="" sorbent="" assay="" (elisa)="" (celltrend="" gmbh,="" luckenwalde,="" germany,="" now="" onelambda,="" thermofischer="" scientific="" canoga="" park,="" ca).="" the="" categories="" of="" binding="" reported="" in="" the="" elisa="" test="" usually="" indicate="" negative="" binding="" at="" <="" 10="" u/ml="" and="" lower,="" intermediate="" binding="" at="" 10–="" 17="" u/ml,="" and="" strong="" binding="" at="" >="" 17="" u/ml="" [16].="" endothelin="" type="" a="" receptor="" anti-bodies="" (etar-ab)="" were="" also="" measured="" with="" a="" sandwich="" elisa="" (celltrend="" gmbh,="" luckenwalde,="" germany,="" now="" onelambda,="" thermofischer="" scientific="" canoga="" park,="" ca).="" as="" the="" potential="" role="" of="" at1r-ab="" in="" refractory="" vascular="" rejection="" had="" only="" been="" published="" 1="" year="" before="" the="" patient's="" episode="" of="" rapid="" loss="" of="" graft="" function="" and="" the="" onset="" of="" arterial="" hypertension="" [7],="" no="" baseline="" measurement="" of="" non-hla-antibodies="" had="" been="" performed="" prior="" to="">

Napriek antirejekčnej liečbe pulzmi metylprednizolónu, zvýšenej expozícii takrolimu (cieľová minimálna hladina 10 – 12 ug/l) a farmakologickej blokáde dráhy angiotenzínu (AT) II kandesartanom (0,1 mg/kg telesnej hmotnosti denne ), funkcia štepu rýchlo klesla. Kandesartan má najvyššiu afinitu k AT1R, a preto bol použitý [17]. Päť terapeutických sedení výmeny plazmy prechodne znížilo titer AT1R-Ab zo 110 na 25 U/ml, po čom nasledovalo rýchle sekundárne zvýšenie. Transplantačná funkcia sa neobnovila a po 6,5 roku s funkčným štepom pacient potrebovalobličkysubstitučná liečba hemodialýzou. Transplantačná nefrektómia bola vykonaná z dôvodu recidivujúcej pyelonefritídy a takmer úplnej straty transplantačnej funkcie. Histológia explantovaného štepu ukázala závažnú transplantačnú glomerulopatiu a závažnú IFTA. Koncentrácia AT1R-Ab dosiahla maximum 276 U/ml 16 mesiacov po transplantektómii, potom pomaly klesala na 55 U/ml v priebehu 2 rokov, ale v nasledujúcich rokoch zostala trvalo zvýšená (koncentrácia v sére okolo 20 U/ml). Počas 4 rokov chronickej hemodialýzy sa u neho vyskytli recidivujúce tromboembolické príhody v centrálnom venóznom (jugulárnom) katétri a arteriovenóznej fistule bez akýchkoľvek iných známych trombofilných rizikových faktorov okrem vysokej hladiny AT1R-Ab v sére. Zvýšená hladina AT1R-Ab mohla prispieť k týmto recidivujúcim trombózam skratu, pretože stimulujú koaguláciu indukciou expresie tkanivového faktora a inhibíciou fibrinolýzy [13]. Antihypertenzívna liečba bola pomaly vysadená; kandesartan bol ukončený po 3 rokoch.

Vo veku 13 rokov získal 2obličkyaloštepu ako transplantáciu súvisiacej so živým od jeho matky (každý jeden HLA-A, -B a -DR nesúlad, pred transplantáciou HLA triedy I a triedy II DSA-negatívny). Kvôli trvalo zvýšenému AT1R-Ab pred transplantáciou podstúpil desenzibilizačný režim pozostávajúci z 15 sedení plazmaferézy (tri sedenia týždenne počas 5 týždňov, zakaždým 150-percentná výmena objemu plazmy s ľudským albumínom 5 %), po ktorých nasledoval tri infúzie intravenózneho imunoglobulínu G (IVIG). Režim desenzibilizácie bol založený na našom lokálnom desenzibilizačnom protokole preobličkytransplantácie cez bariéry HLA a ABO (pre dospelých a deti) a protokol na liečbu epizód odmietnutia v dôsledku AT1R-Ab u dospelých pacientov [7, 18–20], pretože nebol dostupný žiadny publikovaný protokol pre desenzibilizácia cez bariéru pretrvávajúceho AT1R-Ab. Tento režim znížil titer AT1R-Ab z 19,8 na 9,5 U/ml a titer protilátky ETAR z 56 na 9,5 U/ml (obr. 1). V rámci imunosupresívnej indukčnej liečby pacient dostal 3--krát iv (kumulatívna dávka 4,5 mg/kg telesnej hmotnosti) a tri sedenia plazmaferézy počas prvých 10 dní po transplantácii. Imunosupresívna udržiavacia liečba pozostávala z takrolimu (počiatočná dávka 0,3 mg/kg denne), MMF (1200 mg/m2 denne) a metylprednizolónu. Farmakologická blokáda dráhy AT-II kandesartanom (0,15 mg/kg telesnej hmotnosti za deň) sa obnovila na 10. deň po transplantácii a začala sa 7-dňová liečba iloprostom (0,5 ng/kg/min infúziou počas 6 hodín). na zlepšenie renálnej mikrocirkulácie, keďže iloprost tlmí vazokonstrikciu sprostredkovanú AT II [21]. Počiatočná funkcia štepu bola vynikajúca. Sledovacia biopsia aloštepu na 17. deň po transplantácii odhalila intersticiálnu hraničnú rejekciu bez známok vaskulárnej rejekcie; preto bola expozícia takrolimu zvýšená (cieľová minimálna hladina 10–12 ug/l).

Na 87. deň po transplantácii zaznamenal rýchly pokles transplantačnej funkcie sprevádzaný zvýšením AT1R-Ab a ETAR-Ab (obr. 1); okrem toho bol detegovaný de novo DSA proti chybnému párovaniu darcu HLA-DQ7 (hodnota MFI > 9000 podľa testu Luminex s jedným antigénom). Histopatologické hodnotenie ukázalo akútne intersticiálne odmietnutie (BANFF 1A) s výrazným IFTA. Antirejekčná liečba pozostávala z pulznej terapie metylprednizolónom, šiestich sedení plazmaferézy a jednej dávky rituximabu (375 mg/m2). Okrem toho pacient opäť dostával vazodilatačnú liečbu iloprostom (na začiatku raz týždenne a potom každý druhý týždeň). Z dôvoduobličkybiopsie aloštepu na 123. a 168. deň po transplantácii sa uskutočňovali kvôli klesajúcej funkcii obličiek a stúpajúcim titrom AT1R-Ab a ETAR-Ab, ale nezistili sa žiadne histopatologické príznaky akútneho odmietnutia alebo zrýchlenej IFTA. Aby sa znížili titre protilátok, uskutočnili sa tri ďalšie sedenia plazmaferézy a podala sa antihumorálna terapia vysokou dávkou IVIG (štyri týždenné dávky, 1 g/kg telesnej hmotnosti na dávku).

V nasledujúcich 2 rokoch sa sérový kreatinín pomaly zvyšoval z 2.{2}} na 2,8 mg/dl. Okrem DSA proti nesúladu darcu HLA-DQ7 (DQB1*03:01), vyvinul aj DSA proti HLA-DQA1 (DQA1*03:03) a prechodne proti HLA-DR11 (DRB1*11:01) napriek adekvátnej imunosupresívnej trojitej liečba takrolimom, MMF a steroidmi a dobrá adherencia k liečbe. Koncentrácie AT1R-Ab a ETAR-Ab zostali vysoké so saturačným viazaním vo väčšine prípadov > 40 U/ml. Jeho klinický priebeh bol ďalej komplikovaný opakujúcimi sa epizódami pyelonefritídy a pneumónie, ktoré ako zápalové príhody mohli stimulovať tvorbu HLA-DSA a non-HLA protilátok. Sérový kreatinín sa neustále zvyšuje; ďalšia biopsia aloštepu 4 roky po transplantácii ukázala chronickú ABMR s mononukleárnou intersticiálnou infiltráciou, miernu tubulitídu, pozitivitu C4d v 25 percentách peritubulárnych kapilár a výraznú IFTA. Po 4 rokoch s funkčným štepom musel obnoviť chronickú hemodialýzu.

Diskusia

Toto je prvá kazuistika opätovnej transplantácie u pacienta, ktorý stratil svoj prvý štep v dôsledku chronickej ABMR sprostredkovanej AT1R-Ab. Naše údaje ukazujú, že intenzívny desenzibilizačný režim pozostávajúci z plazmaferézy a IVIG (na odstránenie cirkulujúcej protilátky AT1R-Ab) a tymoglobulínu (na zabránenie tvorby nových protilátok) môže prechodne znížiť zvýšené titre AT1R-Ab, čo vedie k stabilným krátkodobýmobličkyfunkcia aloštepu. Následný klinický priebeh však skomplikovala akútna bunková rejekcia a chronická ABMR, ktorá skrátila prežívanie aloštepu len na obdobie 4 rokov. Je ťažké posúdiť, do akej miery trvalo zvýšené titre AT1R-Ab a ETAR-Ab prispeli k poškodeniu aloštepu jeho druhého štepu, pretože sa u neho vyvinuli aj dva de novo HLA-DSA, ale nepriaznivý priebeh jeho prvého štepu bez akýkoľvek HLA-DSA robí patogénnu úlohu zvýšených AT1R-Ab a ETAR-Ab dosť pravdepodobnou. V súčasnosti nie je známe, či zvýšená hladina ETAR-Ab má patogénnu úlohu pri odmietnutí štepu nezávisle od zvýšenej hladiny AT1R-Ab. Zdá sa, že AT1R-Ab stimuluje vývoj de novo HLA-DSA [10] a negatívny vplyv súhry medzi AT1R-Ab a HLA-DSA na prežívanie transplantátov obličiek a pečene bol dobre preukázaný [8, 16, 22]. . Iné série prípadov u pacientov s poranením štepu len AT1R-Ab bez HLA-DSA uvádzajú priaznivejší výsledok s dobrým dlhodobým prežívaním štepu a absenciou väčších komplikácií po adekvátnej antihumorálnej terapii [7, 15]. Či samotná prítomnosť predtransplantačnej pozitivity AT1R-Ab odôvodňuje profylaktický režim desenzibilizácie, je stále predmetom diskusie. Carroll a kol. skúmali v retrospektívnej štúdii v jednom centre u dospelýchobličkypríjemcovia transplantátu vplyv perioperačnej výmeny plazmy a kandesartanu u pacientov s vysokou predtransplantačnou pozitivitou AT1R-Ab a pozorovali, že tento perioperačný režim môže zmeniť riziko rejekcie v porovnaní s historickou kontrolnou skupinou [23], ale sú potrebné ďalšie štúdie .

Zvýšený titer AT1R-Ab a ETAR-Ab môže vyvolať závažnú arteriálnu hypertenziu. Tieto protilátky vedú k trvalej aktivácii AT1R a ETAR, čo stimuluje vazokonstrikciu prostredníctvom väzby G-proteínu [7] a upreguláciu expresie príslušného receptora na membráne cieľovej bunky [10]. Zatiaľ čo sme predtým pozorovali asociáciu pozitivity AT1R-Ab a vyššieho systolického krvného tlaku v pediatriiobličkytransplantovaných pacientov [8], táto asociácia nebola pozorovaná v štúdii raného et al. [24]. Patofyziologický význam týchto protilátok pre arteriálnu hypertenziu je preto potrebné objasniť. Variabilný klinický fenotyp vysokej pozitivity AT1R-Ab možno vysvetliť interindividuálne odlišnou (genotypovou) receptorovou expresiou na membráne cieľovej bunky, rôznymi autoprotilátkovými epitopmi s variabilnou agonistickou funkciou alebo desenzibilizáciou postreceptorovej dráhy v endotelových bunkách. pretrvávajúca aktivácia AT1R [10].

Tento prípad tiež zdôrazňuje medicínsku potrebu vyvinúť účinnejšie terapie proti zvýšeným AT1R-Ab a ETAR-Ab. Náš konvenčný multimodálny terapeutický prístup, ktorý bol použitý analogicky k bariérovým transplantáciám u pacientov vysoko imunizovaných proti HLA antigénom, viedol len k čiastočnému a prechodnému zníženiu titrov AT1R-Ab a ETAR-Ab s celkovo neuspokojivým klinickým priebehom. Zostáva zistiť, či novšie indukčné režimy s inými anti-B bunkovými biologickými látkami, ako je daratumumab, možno v spojení s duálnym blokátorom AT1R a ETAR spartan, umožňujú priaznivejší výsledok u týchto ťažko liečiteľných pacientov.

Kliknite naExtrakt z cistanchena ochorenie obličiek

Dodržiavanie etických noriem

Konflikt záujmovAutori vyhlasujú, že nie sú v konflikte záujmov.

Otvorený prístupTento článok je licencovaný na základe Creative Commons Attribution 4.{1}} Medzinárodná licencia, ktorá povoľuje používanie, zdieľanie, adaptáciu, distribúciu a reprodukciu na akomkoľvek médiu alebo formáte, ak uvediete pôvodného autora (autorov) ) a zdroj, uveďte odkaz na licenciu Creative Commons a uveďte, či boli vykonané zmeny. Obrázky alebo iný materiál tretích strán v tomto článku sú zahrnuté v licencii Creative Commons článku, pokiaľ nie je uvedené inak v úverovom limite k materiálu. Ak materiál nie je súčasťou

Licencia Creative Commons článku a vaše zamýšľané použitie nie je povolené zákonnými predpismi alebo prekračuje povolené použitie, budete musieť získať povolenie priamo od držiteľa autorských práv.

Referencie

1. Einecke G, Sis B, Reeve J, Mengel M, Campbell PM, Hidalgo LG, Kaplan B, Halloran PF (2009) Poškodenie mikrocirkulácie sprostredkované protilátkami je hlavnou príčinou neskorého zlyhania transplantácie obličky. Am J Transplant 9:2520-2531

2. Süsal C, Fichtner A, Tönshoff B, Mehrabi A, Zeier M, Morath C (2017) Klinická relevancia protilátok HLA pri transplantácii obličky: nedávne údaje z Heidelbergského transplantačného centra a zo štúdie Collaborative Transplant Study. J Immunol Res 2017:5619402

3. Lee PC, Zhu L, Terasaki PI, Everly MJ (2009) HLA-špecifické protilátky vyvinuté v prvom roku po transplantácii predpovedajú chronickú rejekciu a stratu obličkového štepu. Transplantácia 88:568–574

4. Chaudhuri A, Ozawa M, Everly MJ, Ettenger R, Dharnidharka V, Benfield M, Mathias R, Portale A, McDonald R, Harmon W, Kershaw D, Vehaskari VM, Kamil E, Baluarte HJ, Warady B, Li L, Sigdel TK, Hsieh SC, Dai H, Naesens M, Waskerwitz J, Salvatierra O, Terasaki PI, Sarwal MM (2013) Klinický vplyv humorálnej imunity pri transplantácii obličiek u detí. J Am Soc Nephrol 24:655–664

5. Zhang X, Reinsmoen NL (2020) Vplyv a produkcia nešpecifických HLA protilátok pri transplantácii solídnych orgánov. Int J Immunogenet 47:235-242

6. Dragun D, ​​Catar R, Philippe A (2016) Non-HLA protilátky proti endotelovým cieľom premosťujúcim alo- a autoimunitu. Kidney Int 90: 280-288

7. Dragun D, ​​Müller DN, Bräsen JH, Fritsche L, Nieminen-Kelhä M, Dechend R, Kintscher U, Rudolph B, Hoebeke J, Eckert D, Mazak I, Plehm R, Schönemann C, Unger T, Budde K, Neumayer HH, Luft FC, Wallukat G (2005) Angiotenzín II typu 1-receptor aktivujúce protilátky pri renálnom odmietnutí aloštepu. N Engl J Med 352:558-569

8. Fichtner A, Süsal C, Schröder C, Höcker B, Rieger S, Waldherr R, Westhoff JH, Sander A, Dragun D, ​​Tönshoff B (2018) Asociácia protilátok receptora angiotenzínu II typu 1 s histológiou štepu, funkciou a prežívaním v r. detskí príjemcovia transplantácie obličky. Transplantácia nefrolových čísel 33: 1065 – 1072

9. Lefaucheur C, Viglietti D, Bouatou Y, Philippe A, Pievani D, Aubert O, Duong Van Huyen JP, Taupin JL, Glotz D, Legendre C, Loupy A, Halloran PF, Dragun D (2019) Non-HLA agonistické anti Protilátky proti receptoru angiotenzínu II typu 1 vyvolávajú u príjemcov transplantátu obličky charakteristický fenotyp odmietnutia sprostredkovaného protilátkou. Kidney Int 96:189-201

10. Philogene MC, Johnson T, Vaught AJ, Zakaria S, Fedarko N

(2019) Protilátky proti receptorom angiotenzínu II typu 1 a endotelínu A: význam a patogenita. Hum Immunol 80:561-567

11. Reinsmoen NL (2013) Úloha protilátky aktivujúcej receptor angiotenzínu II typu 1 pri transplantácii pevných orgánov. Hum Immunol 74:1474–1477

12. Jobert A, Rao N, Deayton S, Bennett GD, Brealey J, Nolan J, Carroll RP, Dragun D, ​​Coates PT (2015) Protilátka receptora angiotenzínu II typu 1 vyvolávajúca akútnu vaskulárnu rejekciu pri transplantácii obličky. Nefrológia 20:10–12

13. Pearl MH, Reed EF (2019) Protilátky receptora angiotenzínu II typu I v pediatrickej transplantácii solídneho orgánu. Hum Immunol 80:568-572

14. Kelsch R, Everding AS, Kuwertz-Bröking E, Brand E, Spriewald BM, Sibrowski W, Konrad M, Dragun D (2011) Zrýchlená rejekcia transplantátu obličky a hypertenzná encefalopatia u detského pacienta spojená s protilátkami proti receptoru angiotenzínu typu 1 a HLA triedy II. Transplantácia 92:e57–e59

15. Guzzo I, Morelli F, Camassei FD, Piazza A, Poggi E, Dello Strologo L (2017) Akútne odmietnutie transplantátu obličky sprostredkované protilátkami receptora angiotenzínu II typu 1 u detského hyperimúnneho pacienta. Pediatr Nephrol 32:185–188

16. Reinsmoen NL (2019) Presvedčivé vedecké a klinické dôkazy, že non-HLA špecifické protilátky ovplyvňujú výsledok štepu nezávisle a v zhode so špecifickými HLA protilátkami darcu. Hum Immunol 80:555-560

17. Fabiani ME, Dinh DT, Nassis L, Casley DJ, Johnston CI (2000) In vivo inhibícia angiotenzínových receptorov v obličkách potkana kandesartanom cilexetilom: porovnanie s losartanom. Am J Hypertens 13:1005–1013

18. Morath C, Beimler J, Opelz G, Ovens J, Scherer S, Schmidt J, Schmied B, Gross ML, Schwenger V, Zeier M, Süsal C (2010) Integratívny prístup k transplantácii vysokorizikových senzibilizovaných pacientov. Transplantácia 90:645–653

19. Speer C, Kälble F, Nusshag C, Pego da Silva L, Schaier M, Becker LE, Klein K, Sommerer C, Beimler J, Leo A, Waldherr R, Mehrabi A, Süsal C, Zeier M, Morath C (2019 ) Výsledky a komplikácie po ABO-inkompatibilnej transplantácii obličky vykonanej po desenzibilizácii semiselektívnou imunoadsorpciou retrospektívna štúdia. Transpl Int 32:1286–1296

20. Beimler JHM, Susal C, Zeier M (2006) Stratégie desenzibilizácie umožňujúce úspešnú transplantáciu obličky u vysoko senzibilizovaných pacientov. Clin Transpl 20:7–12