Transplantácia obličiek: Imunosupresia po transplantácii
Mar 15, 2022
Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-mail:audrey.hu@wecistanche.com
ČASŤ Ⅱ: Potransplantačný diabetes mellitus a výber imunosupresie u starších a obéznych príjemcov obličiek
David A & Axelrod a kol.
Zdôvodnenie a cieľ: Posttransplantáciadiabetes mellitus (DM) potransplantácia obličkyzvyšuje chorobnosť a úmrtnosť, najmä u starších a obéznych príjemcov. Zamerali sme sa na skúmanie vplyvuimunosupresiuvýber na rizikopo transplantáciiDM medzi staršími aj obéznymitransplantácia obličkypríjemcov.
Študovať dizajn:Retrospektívna štúdia databázy. Nastavenie a účastníci: Príjemcovia transplantovaných iba obličky vo veku od 2005 do 2016 v Spojených štátoch amerických od roku 2016 do 18 rokov zo záznamov systému údajov obličiek v USA, ktoré integrujú záznamy siete odberov a transplantácií orgánov/United Network for Organ Sharing s fakturačnými nárokmi Medicare . Expozície: Rôzneimunosupresiupočas prvých 3 mesiacov po transplantácii.
výsledky: Development of DM >3 mesiace až -1 rok po transplantácii.
Analytický prístup:Na porovnanie výskytu sme použili multivariabilnú Coxovu regresiupo transplantáciiDM odimunosupresiurežim s referenčným režimom tyreoglobulínu (TMG) alebo alemtuzumabu (ALEM) s takrolimom plus kyselinou mykofenolovou plus prednizónom s použitím inverzného váženia sklonu.
Výsledky:12,7 percentatransplantácia obličkypríjemcov vyvinutépo transplantáciiDM s vyššou incidenciou u starších (255 rokov vs<55 years:16.7%="" vs="" 10.1%)and="" obese="" (body="" mass="" index="" [bml]≥30="" kg/m²="" vs=""><30 kg/m∶17.1%="" vs="" 10.9%）pa-tients.="" the="" incidence="" of="">po transplantáciiDM bola nižšia pri vyhýbaní sa steroidom [TMG/ALEM plus bez prednizónu (8,4 percenta) a IL2rAb plus bez prednizónu (9,7 percenta)] ako TMG/ALEM s trojitým terapiou (13,1 percenta). Po úprave podľa charakteristík darcu a príjemcu TMG/ALEM s vyhýbaním sa steroidom bolo prospešné pre všetky skupiny [vek < 55="" rokov:="" upravená="" hr="" (ahr),="" 0,63="" (95-percentný="" interval="" spoľahlivosti="" [cl],="" 0.54-0,72)="" ;="" vek="" viac="" alebo="" rovný="" 55="" rokom:ahr,0,69="" (95="" percent="" cl="" 0.60-0,79;=""><30 kg/m²∶ahr,0.69="" (95%cl,="" 0.60-0.78）;="" bmi≥="" 30="" kg/m²∶="" ahr,0.67="" (95%cl,="" 0.57-0.79)].="" however,="" il2rab="" with="" steroid="" avoidance="" was="" beneficial="" only="" for="" older="" patients="" (ahr,="" 0.76;="" 95%="" cl,="" 0.58-0.99)="" and="" for="" those="" with=""><30 kg/m²（ahr,="" 0.63;95%="" cl,="">
Obmedzenia:Retrospektívna štúdia a chýbali údaje oimunosupresiuúrovne.
Závery:Priaznivý vplyv vyhýbania sa steroidom pomocou takrolimu napo transplantáciiZdá sa, že DM sa líši podľa veku pacienta a indukčného režimu.
cistanche benefit: vyživuje obličky a ošetruje obličkychoroba
KLIKNITE SEM PRE PARTNERSTVO Ⅰ
VÝSLEDKY
Klinické charakteristiky
Medzi 193 984transplantácia obličkypríjemcov v sledovanom období, 40,108 malo poistenie Medicare pri transplantácii a nemalo predtransplantačný diabetes. V porovnaní so všeobecnou transplantovanou populáciou sa študijná vzorka prínosov Medicare bez diabetu líšila vekom, rasou, zamestnaním, BMI a príčinou ochorenia obličiek v konečnom štádiu (tabuľka 1), čo je v súlade s predchádzajúcimi správami. Vo vzorke bolo 38,0 percent príjemcov starších alebo rovných 55 rokov, 58,8 percenta mužov, 30,2 percenta Afroameričanov a 27,5 percenta malo BMI väčší alebo rovný 30 kg/m2. TMG/ALEM plus trojitá terapia bola najbežnejšiaimunosupresiurežim (47,2 percenta), nasledoval TMG/ALEM plus bez prednizónu (20.0 percent), IL2rAb plus trojitá liečba (16,0 percenta), režimy založené na CsA (5,6 percenta) a mTORi režimov (5,7 percenta). IL2rAb plus bez prednizónu (2,2 percenta) a takrolimus alebo takrolimus plus prednizón s akoukoľvek indukciou (3,3 percenta) sa bežne nepoužívali. Distribúcia klinických charakteristíktransplantácia obličkypríjemcovia sa medzi sebou líšiliimunosupresiurežimov (tabuľka 1).
Výskyt a riziko posttransplantačnej DM
Medzi rôznymiImunosupresiaRegimens: Older Versus Younger The incidence of DM >3 mesiace až -1 rok po transplantácii bol výrazne vyšší u starších dospelých vo vzorke (vek väčší alebo rovný 55 rokom, 16,7 percenta vs.<55 years,="" 10.1%;="" p="" <="" 0.001).="" among="" older="" patients,="" the="" incidence="" of="">po transplantáciiDM v priebehu 12 mesiacov sa medzi režimami líšil viac ako 2.{2}}krát, od 11,6 percenta medzi pacientmi na TMG/ALEM plus bez prednizónu do 26,3 percent medzi pacientmi na režimoch založených na mTORi (obr. 1A). U mladších pacientov výskytpo transplantáciiDM sa pohybovala od 6,1 percenta (IL2rAb plus bez prednizónu) do 20,2 percenta (mTORi).
Po úprave o potenciálne mätúce rozdiely v dôsledku klinických charakteristík, rizikápo transplantáciiDM zostala v rôznych režimoch významne odlišná (obr. 2A). Medzi staršími príjemcami je rizikopo transplantáciiDM bol znížený u tých, ktorí boli liečení TMG/ALEM plus bez prednizónu [upravený pomer rizika (aHR), {{0}}.69; 95 percent CI, 0.60-0,79] alebo s IL2rAb plus bez prednizónu (aHR, 0,76; 95 percent CI, 0.58-0,99), zatiaľ čo riziká boli vyššie pri liečbe založenej na mTORi a režimoch na báze CsA ako pri liečbe TMG/ALEM plus trojitá liečba. Vplyv mTORiimunosupresiuo rizikupo transplantáciiDM sa líšil podľa veku [vek väčší alebo rovný 55 rokom: aHR, 1,69 (95 percent CI, 1.46- 1,96); vek < 55="" rokov:="" ahr,="" 1,24="" (95="" percent="" ci,="" 1.03-1,49);="" interakcia="" podľa="" veku="" p="0.002]." medzi="" mladšími="" pacientmi="" bol="" iba="" tmg/alem="" plus="" žiadny="" prednizón="" spojený="" s="" nižším="">po transplantáciiDM (aHR, {{0}},63; 95 percent CI, 0.54- 0,72). U mladších pacientov nebol štatisticky významný prínos pre IL2rAb plus žiadny prednizónový režim.
Postava 1.Differential incidences of DM >3 mesiace až -1 rok po transplantácii medzitransplantácia obličkypacientov podľaimunosupresiurežim založený na (A) veku pri transplantácii a (B) BMI pri transplantácii. Trojitá terapia pozostávala z Tac plus MPA/AZA plus Pred. Skratky: ALEM, alemtuzumab; AZA, azatioprín; BMI, index telesnej hmotnosti; CsA, cyklosporín A; DM, diabetes mellitus; IL2rAb, interleukín-2 receptorová protilátka; ISx,imunosupresiu; MPA, kyselina mykofenolová; mTORi, cicavčí cieľ inhibítora rapamycínu; Pred, prednizón; Tac, takrolimus; TMG, tyreoglobulín.
Vplyv obezity na riziká posttransplantačnej DM medzi rôznymi imunosupresívnymi režimami
Obézni pacienti mali výrazne vyššie rizikopo transplantáciiDM, bez ohľadu na toimunosupresiu regimen (BMI < 30 kg/m2: 10.9%, BMI ≥ 30 kg/m2: 17.1%; P < 0.0001). Obese patients treated with mTORi-based regimens had the highest incidence of DM >3 mesiace až{2}}rok po transplantácii (32,4 percenta), zatiaľ čo neobézni pacienti užívajúci takrolimus alebo takrolimus plus prednizón mali najnižšiu hodnotu (7,1 percenta; obr. 1B). Použitie TMG/ALEM plus bez prednizónu znížilo riziko vznikupo transplantáciiDM u pacientov s BMI vyšším alebo rovným 30 kg/m2 až 11,5 percenta, zatiaľ čo u 16,0 percent pacientov na IL2rAb plus bez prednizónu sa vyvinulpo transplantáciiDM.
Po úprave o zmätenosť vyhýbanie sa steroidom s indukciou TMG/ALEM znížilo riziko vznikupo transplantáciiDM u obéznych pacientov (aHR, {{0}},67; 95 percent CI, 0.57-0,76; obr. 2B). Naopak, vyhýbanie sa steroidom s indukciou IL2rAb viedlo k riziku potransplantačnej DM, ktoré je ekvivalentné riziku u obéznych pacientov liečených trojitou terapiou (aHR, 0 0,99; 95 percent CI, 0.66-1 0,49). Rizikopo transplantáciiDM s terapiou založenou na mTORi bola významne väčšia ako pri trojitej terapii (aHR, 1,40; 95 percent CI, 1.12-1,75). U neobéznych pacientov boli obidva režimy vyhýbania sa steroidom spojené s nižšími mieramipo transplantáciiDM [TMG/ALEM plus bez prednizónu: aHR, {{0}},69 (95 percent CI, 0.60-0,78); IL2rAb: aHR, 0,63 (95 percent CI, 0.46-0,87)], zatiaľ čo použitie mTORi zvýšilo riziko (aHR, 1,22; 95 percent CI, 1.{17}} .44).
Obrázok 2 Adjusted risks of DM >3 mesiace až -1 roky po transplantácii u pacientov liečených rôznymiimunosupresiurežimy založené na (A) veku pri transplantácii a (B) BMI pri transplantácii. Trojitá terapia pozostávala z Tac plus kyselina mykofenolová/azatioprín plus Pred. Skratky: AHR, upravený pomer rizika; ALEM, alemtuzumab; BMI, index telesnej hmotnosti; CsA, cyklosporín A; CI, interval spoľahlivosti; DM, diabetes mellitus; IL2rAb, interleukín-2 receptorová protilátka; ISx,imunosupresiu; mTORi, cicavčí cieľ inhibítora rapamycínu; Pred, prednizón; Tac, takrolimus; TMG, tyreoglobulín.
DISKUSIA
Táto štúdia veľkej súčasnej vzorkytransplantácia obličkypacientov potvrdzuje celkový prínos režimov šetriacich kortikosteroidy medzi pacientmi s rizikompo transplantáciiDM, vrátane pacientov, ktorí sú starší alebo ktorí majú vyššie BMI, po úprave na komorbidné stavy (napr. hepatitída C) a charakteristiky pacienta (napr. rasa/etnická príslušnosť). Aj keď aktuálne publikované odporúčania to naznačujúimunosupresiurežimy by sa mali zvoliť tak, aby pacientom poskytli „najlepšie imunologické výsledky“ bez ohľadu na topo transplantáciiriziko DM, toto odporúčanie nezohľadňuje rozdiely vtransplantácia obličkyriziká a prínosy príjemcov.5,44 Predchádzajúce štúdie, ktoré hodnotili riziká opo transplantáciiDM medzitransplantácia obličkypríjemcov s rôznymiimunosupresiurežimy neboli aktualizované súčasnou udržiavacou liečbou založenou na takrolime a účinnou indukciou.
Starší pacienti (vek väčší alebo rovný 55 rokom) sú vystavení zvýšenému rizikupo transplantáciiDM a zdá sa, že je optimálne zvládnutý režimom bez steroidov, ak je sprevádzaný vhodnou indukciou (buď TMG/ALEM alebo IL-2rAb). Staršie populácie pacientov po transplantácii sú vystavené väčšiemu riziku neinfekčných komplikácií a je u nich menšia pravdepodobnosť odmietnutia po transplantácii v dôsledku imunosenescencie.22-26,37,39-43,50 Najnovšie údaje z analýzy transplantačného registra majú navrhol potenciálne výhody prežitia pacienta a štepu pri nižšej intenziteimunosupresiurežimy (napr. režimy šetriace steroidy) pre starších ľudítransplantácia obličky50 Naopak, mladší a obézni pacienti majú prospech z režimov vyhýbania sa steroidom, ale iba vtedy, ak je kompenzačné riziko odmietnutia zmiernené terapiou depletujúcou T-buniek (TMG/ALEM).
Existujú protichodné údaje o dlhodobých prínosoch vysadenia steroidov v porovnaní s dlhodobou liečbou nízkymi dávkami kortikosteroidov o rizikupo transplantáciiDM.41,42 Hoci vysadenie 10 mg prednizónu denne bolo spojené s nižšou inzulínovou rezistenciou, je menšia istota o prínose jeho eliminácie vtransplantácia obličkypríjemcovia, ktorí dostávali nižšie dávky prednizónu, napríklad 5 mg denne.58,59 Predchádzajúca správa naznačila, že citlivosť na inzulín sa zlepšila znižovaním dávky prednizónu z 10 mg/deň na 5 mg/deň, ale po vysadení nenastalo žiadne ďalšie zlepšenie. z dávky 5-mg.59 Klinické údaje o prínose protokolov vyhýbania sa steroidom sa vyvinuli s tým, ako sa udržiavacie režimy presunuli z CsA na takrolimus. V štúdii HARMONY porovnávajúcej indukčné režimy u pacientov, ktorí všetci dostávali takrolimus plus kyselinu mykofenolovú, bolo rýchle vysadenie kortikosteroidov spojené s nižším výskytompo transplantáciiDM bez zvýšenia rizika odmietnutia.60 V predchádzajúcich štúdiách sú obmedzené údaje o účinkoch vyhýbania sa steroidom/abstinencie u starších a obéznych príjemcov.41,42,61-64 Nedávna štúdia Scientific Registry of Transplant Recipients (SRTR) z 44 635 prvýtransplantácia obličiekt príjemcovia s BMI vyšším alebo rovným 30 kg/m2 tiež ukázali, že príjemcovia s bezprednizónovou údržbouimunosupresiumali signifikantne lepšie výsledky vrátane prežívania pacientov a štepu v porovnaní s príjemcami na udržiavacej liečbeimunosupresius prednizónom.65 V tejto štúdii bolo pokračovanie akéhokoľvek režimu s prednizónom spojené s vyšším výskytompo transplantáciiDM u pacientov s nízkym aj vysokým rizikom.
CNI sú dobre známe ako látky zvyšujúce riziko hyperglykémie, pretože zhoršujú citlivosť na inzulín, znižujú uvoľňovanie inzulínu a priamo poškodzujú bunky ostrovčekov pankreasu.{0}},66 Preto je minimalizácia alebo vyhýbanie sa CNI ako stratégia na zníženie rizika zpo transplantáciiDM bol vyhodnotený.67 Randomizovaná kontrolovaná štúdia DIRECT potvrdila zvýšenú diabetogenicitu takrolimu v porovnaní s CsA u príjemcovtransplantácia obličky68,69 V tejto štúdii sa však použili minimálne hladiny takrolimu, ktoré boli oveľa vyššie ako hladiny používané v súčasnej praxi. Reverzia cukrovky po nahradení takrolimu CsA intransplantácia obličkypacientov spo transplantáciiBola hlásená DM.70 Preto bola navrhnutá konverzia z takrolimu na CsA na zlepšenie metabolizmu glukózy u príjemcov transplantátu.71 Takrolimus je však lepší v prevencii akútnej rejekcie a bol hlásený zvýšený počet epizód odmietnutia po konverzii z takrolimu na CsA , čo pravdepodobne vedie k obnoveniu chronickej liečby steroidmi.40,72 Súčasná štúdia nepotvrdila zníženie rizikapo transplantáciiDM v de novo režimoch založených na CsA v porovnaní s režimami založenými na takrolime s vyhýbaním sa steroidom. Je možné, že diabetogénny účinok takrolimu je závislý od dávky a minimálne hladiny takrolimu, ktoré sa používali v klinickej praxi u starších príjemcov, neboli také vysoké ako u mladších príjemcov, čo vysvetľuje, prečo porovnateľné rizikopo transplantáciiDM bola pozorovaná pri porovnaní s režimami založenými na CsA v tejto populácii.73 Alternatívne, zriedkavé používanie CsA môže obmedziť štatistickú silu v tejto analýze podskupiny. Okrem toho, diabetogénne účinky takrolimu sú pravdepodobne zosilnené súbežným užívaním steroidov. V porovnaní s takrolimom a CsA v režimoch trojitej terapie teda nebol významný prínos ani pre CNI. V neprítomnosti steroidov môže lepšia ochrana takrolimu pred odmietnutím znížiť výskytpo transplantáciiDM obmedzením používania vysokých dávok steroidov na odmietnutie. Je dôležité poznamenať, že vzhľadom na relatívne nezvyčajné používanie CsA na národnej úrovni režim CsA v našej štúdii zahŕňal pacientov so steroidmi šetriacimi aj trojitú terapiu. Avšak vzhľadom na vysokú mieru odmietnutia u pacientov s CsA bez prednizónu je nepravdepodobné, že by sa rutinné šetrenie prednizónom často používalo; preto je vhodné zahrnúť agregovaných pacientov s CsA.
Použitie de novo režimov založených na mTORi sa vo všeobecnosti ukázalo ako horšie ako udržiavacia liečba takrolimom vzhľadom na zvýšené riziko odmietnutia. Predchádzajúce skúmania údajov systému údajov o obličkách v USA tiež ukázali, že užívanie sirolimu je spojené so zvýšeným rizikompo transplantáciiDM, pravdepodobne v dôsledku vplyvu dlhodobého užívania prednizónu v tejto populácii.39 Výskytpo transplantáciiDM bola vyššia so sirolimom (buď v kombinácii s mykofenolátmofetilom alebo CNI) ako so samotným CNI a mykofenolátmofetilom.39 Naopak, v štúdii Symphony, ktorá používala nižšie cieľové hladiny sirolimu (3 a 7 ng/ml), sa u príjemcov mTORi vyvinulipo transplantáciiDM s incidenciou medzi pacientmi na CsA a takrolime.40 Okrem toho, zníženie citlivosti na inzulín a oslabená kompenzačná inzulínová odpoveď pretrvávajú, keď príjemcovia prechádzajú buď z CsA alebo takrolimu na sirolimus, čo naznačuje, že použitie mTORi režimov sám o sebe nestačí na zvrátenie hypometabolických príjemcov transplantátu.74 Medzitransplantácia obličkyNaša štúdia tiež zistila, že režim založený na mTORi neprináša výhody proti riziku DM po transplantácii. Vzhľadom na to, že retrospektívne štúdie identifikujú asociácie režimov založených na mTORi so zvýšeným rizikom úmrtnosti, najmä u starších ľudítransplantácia obličkypríjemcov, použitie týchto režimov na zabránenie takrolimu sa nezdá byť prospešné.50,75
Táto štúdia založená na registroch má obmedzenia. Po prvé, na základe povahy databázy, údaje oimunosupresiuhladiny, vrátane najnižších hladín CNI a/alebo mTORi a iné laboratórne údaje neboli k dispozícii. Údaje naznačujú, že účinky takrolimu na rizikopo transplantáciiDM sú závislé od dávky a sú výrazné u príjemcov s anamnézou hypertriglyceridémie a inzulínovej rezistencie.73,76 Po druhé, výberimunosupresiurežim mohol byť ovplyvnený nezachytenými rizikovými faktormi v databáze, ako sú predchádzajúce epizódy odmietnutia; charakteristiky darcu; neznášanlivosť štandardných liekov vrátane hematologických abnormalít; malignita v anamnéze; alebo neschopnosť dovoliť si tieto lieky. Príjemkyne s vysokým rizikom potransplantačného DM mohli byť preemptívne prevedené na CsA, čím sa umelo zvýšilo riziko potransplantačného DM v tejto skupine. Napokon, výskytpo transplantáciiDM v našej štúdii bola 12,7 percenta za prvý rok, čo je o niečo menej ako v predchádzajúcich správach založených na prehľadoch klinických záznamov.7-9 Perorálny glukózový tolerančný test je preferovaným testom na diagnostikupo transplantáciiDM, ale výsledky tohto testu nie sú dostupné v tvrdeniach Medicare ani v údajoch OPTN.44 Je možné, žepo transplantáciiDM bola nedostatočne hlásená, keď sa zistila z diagnostických kódov Medicare, ale nie je dôvod domnievať sa, že nedostatočné hlásenie sa líši podľaimunosupresiurežim. V dôsledku toho by závery uvedené v tomto článku mali byť platné a sú založené na štúdii jednej z najväčších vzoriek starších príjemcov transplantátov, ktoré boli doteraz vyšetrené na tento výsledok.
V súhrne medzi poistencami Medicaretransplantácia obličkypríjemcov, bez steroidovimunosupresiuje spojená s nižším rizikompo transplantáciiDM. Tento prínos bol potvrdený u vysokorizikových pacientov (starší dospelí; BMI väčší alebo rovný 30 kg/m); avšak význam sprievodného odbúravania buniek sa líšil. Tieto údaje podporujú zváženie rizika neimunitných komplikácií spolu s rizikom odmietnutia pri výbereimunosupresiurežimy vtransplantácia obličkypríjemcov, aby sa minimalizovala chorobnosť pacienta zimunosupresiu-súvisiace vedľajšie účinky.
LITERATÚRA
Jenssen T, Hartmann A. Potransplantačný diabetes mellitus u pacientov s transplantáciou solídnych orgánov. Nat Rev Endocrinol. 2019;15(3):172-188.
Hecking M, Sharif A, Eller K, Jenssen T. Manažment posttransplantačného diabetu:imunosupresiuvčasná prevencia a nové antidiabetiká. Transpl Int. 2021;34(1):27-48.
Shivaswamy V, Boerner B, Larsen J. Posttransplantačný diabetes mellitus: príčiny, liečba a vplyv na výsledky. Endocr Rev. 2016;37(1):37-61
Sharif A, Cohney S. Post-transplantačný diabetes - stav techniky. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016; 4(4):337-349.
Sharif A, Hecking M, de Vries AP, a kol. Zborník z medzinárodného stretnutia o konsenze opo transplantáciidiabetes mellitus: odporúčania a budúce smerovanie. Am J Transplant. 2014;14(9):1992-2000.
Porrini EL, Díaz JM, Moreso F, a kol. Klinický vývojpo transplantáciicukrovka. Transplantácia nefrolového číselníka. 2016; 31(3):495-505.
Valderhaug TG, Hjelmesæth J, Hartmann A, a kol. Spojenie skorých hladín glukózy po transplantácii s dlhodobou mortalitou. Diabetológia. 2011;54(6):1341-1349.
Cosio FG, Kudva Y, van der Velde M, a kol. Novovzniknutá hyperglykémia a diabetes sú spojené so zvýšeným kardiovaskulárnym rizikom potransplantácia obličky. Kidney Int. 2005;67(6):2415-2421.
Eide IA, Halden TA, Hartmann A, a kol. Riziko úmrtnosti u posttransplantačného diabetes mellitus na základe diagnostických kritérií glukózy a HbA1c. Transpl Int. 2016;29(5): 568-578.
Seoane-Pillado MT, Pita-Fernandez S, Valdes-Canedo F, a kol. ~ Výskyt kardiovaskulárnych príhod a súvisiacich rizikových faktorov vtransplantácia obličkypacienti: analýza prežitia konkurenčných rizík. Kardiovaskulárna porucha BMC. 2017;17(1):72.
Porrini E, Díaz JM, Moreso F, a kol. Prediabetes je rizikovým faktorom kardiovaskulárnych ochorení po transplantácii obličky. Kidney Int. 2019;96(6):1374-1380.
Cosio FG, Pesavento TE, Kim S, Osei K, Henry M, Ferguson RM. Prežívanie pacientov po transplantácii obličky: IV. Vplyv cukrovky po transplantácii. Kidney Int. 2002;62(4): 1440-1446.
Dienemann T, Fujii N, Li Y a kol. Dlhodobé prežívanie pacientov a prežitie obličkových aloštepov pri posttransplantačnom diabete mellitus: retrospektívna štúdia v jednom centre. Transpl Int. 2016;29(9): 1017-1028.
Kasiske BL, Snyder JJ, Gilbertson D, Matas AJ. Diabetes mellitus potransplantácia obličkyv Spojených štátoch. Am J Transplant. 2003; 3(2):178-185.
Wauters RP, Cosio FG, Suarez Fernandez ML, Kudva Y, Shah P, Torres VE. Kardiovaskulárne následky novovzniknutej hyperglykémie potransplantácia obličky. Transplantácia. 2012;94(4):377-382.