Transplantácia obličky od -2-pozitívneho darcu SARS-CoV pre príjemcov s imunitou po COVID-19
Feb 27, 2022
Abstraktné
Pandémia koronavírusu (COVID-19) sa vyvíja veľmi rýchlo a zasiahla systémy zdravotnej starostlivosti na celom svete. V súvislosti s transplantáciou od SARS-CoV-2- pozitívneho darcu zostáva veľa nejasností, keďže bolo hlásených len niekoľko prípadov. Tu uvádzame úspešnú transplantáciu dvochobličkyod 52-ročného mužského darcu s aktívnym (2 týždne COVID-19- podobnými symptómami a pozitívnym nazofaryngeálnym výterom SARS-CoV-2 PCR v deň zotavenia orgánu) SARS-CoV{{6} } choroba. Bezprostredný pooperačný priebeh u oboch príjemcov bol bezproblémový. Tento prípad zdôrazňuje, že pacienti so SARS-CoV-2 môžu byť bezpečnými darcami orgánov.
CISTANCHE ZLEPŠÍ FUNKCIU OBLIČIEK/RENÁL
Úvod
Nová pandémia koronavírusu má priamy vplyv na systémy zdravotnej starostlivosti na celom svete. COVID-19 je nový typ infekčného ochorenia spôsobeného ťažkým akútnym respiračným syndrómom koronavírusom 2 (SARS-CoV-2) a pandémia má nepriamy vplyv na implementáciu mimoriadnych opatrení v oblasti verejného zdravia na zníženie ďalšie šírenie vírusu. [1] Okrem toho zostávajú elektívne výkony spomalené a je nevyhnutné poskytovať nepretržitú zdravotnú starostlivosť aj v iných chirurgických odboroch, ako je transplantačná chirurgia. Existuje výrazný rozdiel medzi počtom pacientov čakajúcich na transplantáciu orgánov a počtom dostupných orgánov. Keďže pandémia koronavírusu sa zrýchľuje, je a bude infikovaný vyšší počet potenciálnych darcov orgánov, čo zmení okolnosti darcovstva orgánov. [2] Z tohto dôvodu je nanajvýš dôležité maximalizovať úsilie na identifikáciu každého dostupného darcu orgánov napriek pandemickej situácii na celom svete. Pokiaľ je nám známe, štúdie o transplantácii orgánov od SARS-CoV-2-pozitívnych darcov sú vzácne. [3,4] Súčasný stav odporúčaní pre transplantácie a darcovstvo počas pandémie COVID{10}} je obmedzený na názory odborníkov, ktoré sú založené na nových štúdiách, no v súčasnosti je kvalita dôkazov nízka. Tu uvádzame prípad úspešnej transplantácie dvochobličky od SARS-CoV-2-pozitívneho darcu (obrázok 1).
Kľúčové slová:SARS-CoV-2; COVID-19; transplantácia obličky, oblička, ochorenie obličiek
Darca
{{0}}-ročný muž s príznakmi bolesti hlavy, poklesom tváre a ľavou hemiplégiou bol prijatý na pohotovostné oddelenie terciárnej nemocnice. Pacient bol pri vedomí a reagoval. 13 dní pred prijatím mal v anamnéze primárnu arteriálnu hypertenziu a symptómy podobné COVID{2}} (horúčka a kašeľ). Symptómy podobné COVID-19-nastali po úzkom kontakte s COVID-19-pozitívnym človekom; Testovanie SARS-CoV-2 PCR nebolo vykonané až do prijatia. Mozgová počítačová tomografická angiografia (CTA), vykonaná pri prijatí, preukázala masívny akútny mozgový infarkt pravej strednej cerebrálnej artérie so známkami edému. Reperfúzna liečba nebola indikovaná. Pacient bol hospitalizovaný na všeobecnom oddelení COVID{9}} pod dohľadom neurológa. Pri prijatí bola SARS-CoV{11}} PCR cez výter z nosohltanu pozitívna (BioFire SARS-CoV-2; Salt Lake City, Utah, USA), C-reaktívny proteín bol 15 mg/l, prokalcitonín {{ 45}}.01 µg/l, laktátdehydrogenáza 325 U/l, feritín 761,74 µg/l a interleukín-6 7,35 ng/l. Nasledujúci deň boli zistené protilátky IgG proti SARS-CoV{24}} (Abbott Architect SARS-CoV{26}} IgG-test; Lake Forest, IL, USA) (6310,1 AU/ml). CT vyšetrenie ukázalo zóny konsolidácie v oboch pľúcach, tromby na oboch stranách hlavnej, laločnatej a menších vetiev pľúcnych tepien a sedlového trombu. Priemer hlavnej pľúcnej artérie (PA) bol 36 mm, priemer pravej PA bol 26 mm a priemer ľavej PA bol 27 mm. Darca dostával dexametazón od prijatia do nemocnice. Keďže trombolytická liečba nebola v tomto prípade vhodná, začala sa antikoagulačná liečba nízkomolekulárnym heparínom. Po 3 dňoch sa jeho neurologický stav a funkcia dýchania zhoršili a pacient bol premiestnený na jednotku intenzívnej starostlivosti (JIS) COVID{34}} a umiestnený na ventilátore. Analýza krvných plynov po intubácii bola pH 7,351, PaCO2 41,9 mm Hg, PaO2 51,9 mm Hg. Sedemdesiatdva hodín po prijatí na JIS bola stanovená mozgová smrť. SARS-CoV-2 PCR cez nazofaryngeálny výter sa opakoval a zostal pozitívny (gén E Ct=32.0; gén N Ct=33.8; GeneXpert SARS-CoV-2 Cepheid, Sunnyvale, CA, USA). Na röntgene hrudníka boli známky vymiznutia konsolidácie v pľúcach. Laboratórnymi vyšetreniami boli zistené: C-reaktívny proteín 129,1 mg/l, prokalcitonín 0,16 µg/l, aspartáttransamináza 145 U/l, alaníntransamináza 112 U/l, alkalická fosfatáza 95 U/l, laktátdehydrogenáza 684 U/l, -dimér 9775 µg/l, hladina kreatinínu v sére 107 µmol/l, močovina v krvi 9,9 mmol/l, s výdajom moču 2,34 litra za posledných 24 hodín (tabuľka 1). Ukázal sa ultrazvuk bruchaobličky of a structurally normal size and shape. A multidisciplinary team meeting decided to proceed with organ donation. We have questioned all potential recipients from the waiting list with compatible blood type and have enrolled for further testing only those who have had the COVID-19 disease and had developed immunity. There was no specific protocol at that time, the principle of precedence was maintained. Upon arrival SARS-CoV-2 antibodies of the recipients were measured and only those with positive antibody threshold (>50 Au/ml) boli vhodné na transplantáciu. Obajaobličkyboli transplantované.
CISTANCHE ZLEPŠÍ INFEKCIU OBLIČIEK/OBLIVÍN
Chirurgia
Obličkyzotavenie prebehlo bez komplikácií. U dvoch sa našlo 15 glomerulovobličkovébiopsie. Nebola glomerulárna skleróza. Fibrinózne krvné zrazeniny boli pozorované v lúmene malých krvných ciev. Vo väčšine tubulov boli červené krvinky a v tubulárnom epiteli hemosiderín. Doba ischémie za tepla bola minimálna (asi 20 minút). Prvý príjemcaobličkycelkový čas ischémie bol 16 hodín. Výdaj moču začal do 1,5 hodiny po operácii. Druhý príjemcaobličkycelkový čas ischémie bol 26 hodín. Výdaj moču začal do 2 hodín po operácii. V oboch neboli zaznamenané žiadne infarktové zónyobličky.
Príjemca 1
38-ročná žena s mnohoročným diabetes mellitus 1. typu, ktorý spôsobuje diabetickú nefropatiu a konečné štádiumobličkové ochoreniena hemodialýze, bol zaradený do čakacej listiny na atransplantácia obličkyo 2020. Kvôli febrilnej horúčke, celkovej slabosti a symptómom gastrointestinálneho traktu bola hospitalizovaná o 2,5 mesiaca skôr. SARS-CoV-2 PCR na nazofaryngeálnom výtere bola pozitívna. Na RTG snímke hrudníka bola prítomná obojstranná infiltrácia, ale nebol potrebný prísun kyslíka. Bola podaná liečba amoxicilínom a kyselinou klavulanovou. Pacient bol po 10 dňoch úspešne prepustený. V deň transplantácie boli protilátky SARS-CoV-2 IgG pozitívne (2861,0 AU/ml) a SARS-CoV-2 PCR na výtere z nosohltanu bola negatívna. Získal sa tak informovaný súhlas príjemcu a štandardtransplantácia obličkybola vykonaná. Po bezproblémovom chirurgickom zákroku bol pacient prevezený na JIS. Doplnkový kyslík ani hemodialýza neboli potrebné a bola zahájená imunosupresívna terapia. Pacient bol na druhý deň úspešne prepustený z JIS na nefrologické oddelenie. V skorom pooperačnom období bola funkcia transplantácie dostatočná.
Príjemca 2
Druhým príjemcom bol 36-ročný muž, ktorý trpel IgA nefropatiou od roku 2008 a posledné 3 roky bol na hemodialýze. Z dôvodu kontaktu s príbuzným trpiacim infekciou COVID-19 bola vykonaná SARS-CoV-2 PCR na výtere z nosohltanu a pred 2 mesiacmi bola pozitívna. Na RTG snímke hrudníka neboli žiadne známky infiltrácie. O tri dni neskôr, bez akejkoľvek špeciálnej liečby, bol prepustený do ambulantnej starostlivosti. Pred transplantáciou boli opakované SARS-CoV-2 IgG protilátky pozitívne (720,9 AU/ml) a SARS-CoV-2 PCR na výtere z nosohltanu boli negatívne; teda bol získaný informovaný súhlas príjemcu a štandardobličkybola vykonaná transplantácia. Po bezproblémovom chirurgickom zákroku bol pacient prevezený do zotavovacej miestnosti a monitorovaný, keď nadobudol vedomie. Doplnkový kyslík nebol potrebný a pacient bol úspešne prevezený na nefrologické oddelenie. Nasledujúci deň bola zahájená imunosupresívna terapia. Keďže došlo k oneskorenej funkcii štepu, vykonali sa dva hemodialýzne postupy. V ten istý deň sa u príjemcu objavila horúčka, preto sa odobrali kultúry krvi a moču. Počiatočná empirická liečba amoxicilínom a kyselinou klavulanovou bola zahájená na desať dní. Z kultúr krvi a moču však nebola zdokumentovaná žiadna bakteriálna infekcia. Okrem toho dva po sebe idúce testy SARS-CoV-2 PCR zostali negatívne. Skoré pooperačné obdobie prebehlo bez komplikácií s dostatočným výdajom moču. Duplexné ultrazvukové zobrazenie transplantátuobličkybol neprehliadnuteľný.
Obaja príjemcovia dostávali baziliximab a indukciu prednizolónu. Udržiavacia imunosupresia pozostávala z takrolimu a mykofenolátmofetilu. Merala sa koncentrácia takrolimu a dávka sa podľa toho upravila. Počas hospitalizácie sa niekoľkokrát vykonali testy SARS-CoV-2 PCR cez výter z nosohltanu a testy IgG protilátok proti SARS-CoV{3}}. V tabuľke 2 sú uvedené laboratórne výsledky príjemcov. Po 18 dňoch boli pacienti prepustení z nemocnice bez známok aktívnej infekcie vrátane COVID-19. Štep dobre funguje u oboch príjemcov o 3 mesiace neskôr.
Diskusia
Nie je úplne známe, či je bezpečná transplantáciaobličkyz hľadiska prenosu vírusu a toho, ako môže vírus SARS-CoV-2 ovplyvniť funkciu štepu. Pľúca sú prvým a primárnym cieľom SARS‐CoV‐2. Pitvy COVID-19 ukázali, že vírus okrem dýchacieho systému možno zistiť aj v srdci, pečeni, mozgu aobličkytiež. [5,6] Navrhované mechanizmypoškodenie obličieksú priame vírusom indukované tubulárne alebo glomerulárne poškodenie, akútne spojené so sepsoupoškodenie obličiek,a trombotické ochorenie. [4] Existuje vedecký dôkaz, že spike (S) proteín SARS-CoV-2 sa viaže na receptory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu 2 (ACE2) na hostiteľských bunkách. [7] Okrem toho existujú dôkazy, že RNA pre ACE2, transmembránová serínová proteáza 2 (TMPRSS2) a katepsín L (CTSL) je regulovaná a obohatená vo viacerýchobličky-bunkové typy u pacientov s COVID-19. [5] InobličkyACE2 receptory sa nachádzajú v podocytoch, mezangiálnych bunkách, parietálnom epiteli Bowmanovej kapsuly, proximálnej bunkovej kefke a zberných kanálikoch. Napriek tomu, že vírus alebo častice SARS-CoV-2 sú viditeľné vo všetkýchobličkykompartmentoch pri histopatologických vyšetreniach je miera detekcie vírusu v moči veľmi nízka až do 0.8 percent s veľmi nízkou vírusovou záťažou 79 ± 30 kópií/μl. [8]
SARS‐CoV‐2 môže priamo poškodiť bunkyobličky.Niektoré štúdie objavili fragmenty vírusu v krvi a moči pacientov s COVID-19 pomocou polymerázovej reťazovej reakcie (PCR). [9] Iné štúdie ukázali, že mnohí pacienti s COVID-19 majú kolapsujúce glomerulárne ochorenie v dôsledku poškodenia podocytov spôsobeného cytokínmi a priamym toxickým vírusovým účinkom. [10–12] Imunitná odpoveď vyvolaná vírusom je ďalším faktorom, ktorý môže prispieť k akútnejpoškodenie obličiek.V neúmernej odpovedi uvoľňujú tkanivové imunitné bunky značné množstvo cytokínov a chemokínov, čo vedie k cytokínovej búrke. Niekoľko klinických štúdií ukázalo, že hladiny interleukínu-2 (IL-2), IL-7 a IL-10, IFN-indukovateľného proteínu 10, faktora stimulujúceho kolónie granulocytov (GCSF), makrofágového zápalového proteínu 1, tumor nekrotizujúci faktor‐ (TNF‐) a monocytový chemoatraktant proteín 1 boli signifikantne vyššie u pacientov s ťažkým COVID‐19 ako v miernych prípadoch. [9,13] Vyššie opísané faktory môžu mať vplyv na funkciu transplantátu v budúcnosti aj napriek úspešnej transplantácii a dobre fungujúcemu štepu. Preto je potrebné ďalšie monitorovanie príjemcov. To môže pomôcť zlepšiť súčasné chápanie vplyvov pandémie na transplantačné postupy. [14] Súčasný stav odporúčaní pre transplantácie a darcovstvo počas pandémie COVID{12}} je obmedzený na názory odborníkov, ktoré sú založené na nových dôkazoch; v súčasnosti je však kvalita dôkazov nízka.
CISTANCHE ZLEPŠÍ OCHORENIE OBLIČIEK/OBLIVÍN
Preto môžeme počítať so skúsenosťami s prípadmi chrípky A (H1N1) počas pandémie v roku 2009. V literatúre sme zistili, že celkovo bolo počas pandémie v roku 2009 transplantovaných 19 orgánov od 9 darcov infikovaných vírusom H1N1 . Väčšina z nich dostala neúplnú liečbu oseltamivirom pred obnovením orgánov; navyše 3 darcovia nedostali oseltamivir vôbec. U žiadneho z príjemcov sa nevyvinuli klinické príznaky vírusového ochorenia. [15–17] Prehľad dostupných údajov a biológie SARS-CoV-2 a súvisiacich RNA respiračných vírusov však naznačuje, že riziko prenosu transplantátom je nízke, hoci ho nemožno vylúčiť. [18 Neexistuje úplné pochopenie spôsobu prenosu SARS-CoV-2 a či je prenos krvou prostredníctvom transplantácií solídnych orgánov rizikom. Neexistujú žiadne údaje o prenose vírusu krvou, hoci teoretická možnosť existuje. Miera virémie v literatúre sa značne líši od 1 do 78 percent. Zdá sa, že to súvisí so závažnosťou ochorenia COVID{19}}. [20] Existujú obavy z účinkov de novo imunosupresie na závažnosť COVID{21}}. Transplantačné centrá tiež musia lepšie pochopiť úlohu sérologického skríningu. Nie je známe, či pozitívna sérológia znamená, že príjemca je chránený pred infekciou SARS-CoV-2, a ak áno, ako dlho bude ochrana trvať. Podobne, ak bude k dispozícii vakcína, je potrebný výskum, aby sa zistilo, či na ňu imunosuprimovaní pacienti budú reagovať a trvanie imunitnej odpovede. Najnovšie údaje ukazujú, že imunitná odpoveď na vakcínu je výrazne nižšia u pacientov s oslabenou imunitou. [21-23] S pokrokom vo vedeckých dôkazoch budú budúce revízie odporúčaní pre darovanie orgánov a transplantácie počas pandémie COVID-19 zaručené. [24]
Záver
Na záver uvádzame úspešnú transplantáciu dvochobličkyod SARS-CoV-2-pozitívneho darcu. Obajaobličkyboli transplantované pre príjemcov, ktorí mali ochorenie COVID{0}} a vyvinuli imunitu po ochorení COVID{1}}. Bezprostredný pooperačný priebeh príjemcov bol bezproblémový. Tento prípad ukazuje, že pacienti so SARS-CoV-2 môžu byť bezpečnými darcami orgánov.
