Lokalizácia infratentoriálnej lézie by mohla predpovedať ForamenOvale ako etiológiu embolickej mozgovej príhody neurčeného zdroja Ⅱ

Výsledky

Porovnanie charakteristík pacienta a PFO medziinfratentoriálna léziaaskupiny neinfratentoriálnych lézií is shown in Table 1. The median NIHSS score(1 [interquartile range, 0-4]versus 1[interquartile range, 1-2], respectively; p=0.041) and an E/e ratio of>14 (37.0 % oproti 14,9 %, v uvedenom poradí; P=0 0,022) boli vyššie u pacientov v skupine s infratentoriálnymi léziami ako u pacientov so skupinou s neinfratentoriálnymi léziami. Prevalenciachronické ochorenie obličiekmali tendenciu byť vyššie u pacientov v skupine ako u pacientov v neinfratentoriálnej skupine (33,3 % oproti 16,4 % v uvedenom poradí; P=0.068). Medzi skupinami s neinfratentoriálnymi léziami a infratentoriálnymi léziami nebol žiadny rozdiel v prevalencii komplexného aterómu aorty (19,4 % oproti 29,6 %; P=0 0,362). Jeden pacient s neinfratentoriálnymi léziami mal PFO aj komplexný ateróm aorty, zatiaľ čo u pacientov s infratentoriálnymi léziami žiadny pacient nemal PFO aj komplexný ateróm aorty. Prevalencia PFO (40,7 % oproti 14,9 %; P=0,007), najmä veľké PFO (30,0 % oproti 3,0 %; P<0.001), was significantly higher in patients of theinfratentorial lesion group than in those of the non-infratentorial lesion group. A comparison of patient characteristics and PFO between small infarcts and medium/large infarcts is shown in Table 2. Median NIHSS on admission (2[interquartile range, 1-3] versus 1 [interquartile range,0-2], respectively; p=0.015) and left atrial appendage flow (53.8+13.4 cm/s versus 60.7+16.0 cm/s, P=0.029)were significantly higher in patients with veľké infarkty ako v skupine s malým infarktom. Medzi týmito dvoma skupinami nebol žiadny rozdiel v prevalencii (27,1 % oproti 17,4 %, v uvedenom poradí; P= 0 0,06).

Podpora doplnkov CistancheDoplnok funkcie obličiek

Porovnanie charakteristík pacienta a PFO medzi jednotlivými léziami a viacerými léziami je uvedené v tabuľke 3. Prevalenciachronické ochorenie obličiekbola signifikantne vyššia u pacientov v skupine s viacerými léziami ako u pacientov v skupine s jednou léziou (38,7 % oproti 12,7 %, v uvedenom poradí; P=0.005) Okrem toho prevalenciaRozšírenie LADwas higher in patients of the multiple lesion group than in those of the single lesion group (28.6% versus 39.0%, respectively; P=0.012). Comparison of RoPE score between single lesion and multiple lesion groups showed that the probability of a RoPE score >5 points tended to be higher with multiple lesions than with single lesions(group prevalence, 28.6% versus 14.3%). Comparison of the RoPE score between groups showed that the probability of a RoPE score >5 points tended to be higher with large infarcts than with small infarcts(group prevalence, 37.5% versus 15.4%). Comparison of Rope score between groups showed that the probability of a RoPE score >5 bodov malo tendenciu byť vyšších v skupine s infratentoriálnymi léziami ako v skupine s infratentoriálnymi léziami ((prevalencia v skupine, 36,4 % oproti 10 %)probability of a RoPE score >5 bodov malo tendenciu byť vyššie v skupine s infratentoriálnymi léziami ako v skupine s infratentoriálnymi léziami ((skupinová prevalencia, 36,4 % oproti 10 %).

Porovnanie veľkosti PFO (veľký alebo malý/stredný PFO) s lokalizáciou infarktu, veľkosťou a počtom je znázornené na obr.2. Prevalencia infratentoriálnych lézií bola vyššia vo veľkom PFO ako v malom/strednom PFO (80.0 % oproti 20,0 % v uvedenom poradí; P=0,016). Neexistoval však žiadny vzťah medzi veľkosťou PFO a veľkosťou alebo počtom infarktu. Na rozdiel od PFO prítomnosť komplexného aterómu aorty nesúvisela s veľkosťou, lokalizáciou alebo počtom infarktu (tabuľky 1, 2 a 3). Multivariačná logistická regresná analýza (tabuľka 4) preukázala, že prevalencia PFO bola nezávislým prediktorom umiestnenia v infratentoriálnej lézii (OR.2.16; 95 % CI, 1.23-3.89; P=0. 008)

Diskusia

Po úprave na možné mätúce faktory bola infratentoriálna lézia spojená sprítomnosť PFOu pacientov s ESUS. Ďalej sme ukázali, že veľké PFO bolo spojené s avyššia pravdepodobnosť vzniku infratentoriálnych léziíako malý/stredný PFO, Pokiaľ ide o veľkosť lézie, rýchlosť prietoku prívesku ľavej predsiene bola významne nižšia u pacientov s malými léziami ako u pacientov s veľkými léziami prostredníctvom jednorozmernej analýzy, hoci rozdiel sa stal nevýznamným po multivariačných úpravách. Na druhej strane, počet lézií nesúvisel s východiskovými charakteristikami alebo echokardiografickými nálezmi.

Identifikácia etiológií ESUS by mala byť dôležitá pri určovaní stratégií sekundárnej prevencie, pretože s ESUS existuje niekoľko typov potenciálnych zdrojov embólie. Medzi nimi je mozgová príhoda súvisiaca s PFO jednou z najdôležitejších príčin u pacientov s ESUS. Niektoré štúdie doteraz skúmali súvislosti medzi typmi infarktu a mozgovou príhodou súvisiacou s PFO u pacientov s kryptogénnou mozgovou príhodou. Napríklad Thaler a kol. skúmali, či existujú rádiologické premenné, ktoré sú spojené s PFO u pacientov s kryptogénnou mozgovou príhodou podľa klasifikácie TOAST. Opísali, že veľké a povrchovo lokalizované mŕtvice, ktoré boli definované ako postihujúce mozgovú alebo cerebelárnu kôru, sú pravdepodobne spojené s PFO14. Okrem toho sa výskum Kim a kol. zameral na mozgovú príhodu spojenú s PFO u pacientov s kryptogénnou mozgovou príhodou a skúmal charakteristiky vzorcov lézií pomocou MRl, aby ich porovnal s predsieňami. mŕtvica spojená s fibriláciou. Kryptogénnu mŕtvicu definovali klasifikáciou TOASl alebo ako vysoko podozrivú z kryptogénneho embolického zdroja. Zistili, že mozgová príhoda spojená s PFO bola častejšie pozorovaná ako jednotlivé kortikálne infarkty (34,2 % oproti 3,1 %; P<0.001)0multiple small(<15 mm)scattered lesions in the same territory(23.1%6 versus 5.9%;P<0.001) and the vertebrobasilar artery territory(44.4%6 versus22.9%6) than atrial fibrillation-associated stroke15). Heet al. also demonstrated that PFO-related strokes in cryptogenic stroke patients were observed as having posterior circulation and small size(<10 mm)16They defined cryptogenic stroke as having a stroke without a confirmed reason after thorough work-upCerebral infarctions in the PFO group were located more in the posterior circulation(42.3%), whereas most lesions in the negative PFO group were located in the anterior circulation (59.7%,p<0.01)Concerning lesion size, the proportion of patients with small lesion size(<10 mm) was much higher in the PFO group(76.6%)than in the negative PFOgroup(48.8%, P<0.001). The findings of the studies that PFO.-related stroke is more frequently observed in the vertebrobasilar artery territories concur with our results, On the other hand, Jauss et/. could not indicate the features of neuroimaging in 73 subjects with PFO-associated stroke and cryptogenic stroke without PFO. They defnedcryptogenic stroke as having no evidence of camtidstenosis, other apparent stroke causes such as dissection, vasculitis, or an apparent embolic source (atrial fibrillation, aortal plaques, dilated ventricle, other cardiac embolic sources, etc.).Furthermore, they excluded patients whose work.up data incomplete. The results indicated that it was not possible to discriminate between cryptogenic stroke and stroke from an assumed PFO-associated stroke17)

Takúto nezrovnalosť možno čiastočne vysvetliť použitím rôznych kritérií na štúdium kryptogénnej mŕtvice. Dôvodom môže byť skutočnosť, že neexistuje žiadna všeobecne akceptovaná definíciakryptogénna mŕtvicaESUS je klinický konštrukt, ktorý dokáže eliminovať

tento problém je spôsobený stanovenými diagnostickými kritériami a naša štúdia je jednou z mála štúdií, ktoré sa pokúšajú identifikovať vzťah medzi neuroimagingom a predpokladanou mozgovou príhodou spojenou s PFO u pacientov s Ježišom.

Bolo navrhnutých niekoľko mechanizmov, ktorými sú mŕtvice súvisiace s PFO často lokalizované v infratentoriálnych léziách. Vzťah medzi infratentoriálnymi léziami a mŕtvicou spojenou s PFO stále nie je úplne objasnený, hoci bolo navrhnutých niekoľko mechanizmov. Predchádzajúca štúdia) využívajúca rádionuklidovú venografiu odhalila nadmerný prietok do vertebrobazilárnej cirkulácie po Valsalvamanévri u pacientov s PFO18), pretože paradoxné embólie tiež potrebujú pravo-ľavý skrat (RLS), aby sa otvoril Valsalvovým manévrom, zvýšený prietok krvi do príslušné územie po manévri môže vysvetliť vysoký výskyt ischemických lézií vo vertebrobazilárnom obehu pri mŕtvici spojenej s PFO. Vertebrobasilárna cirkulácia dostáva menej adrenergnej inervácie19). Keď je zvýšený tonus sympatiku Valsalvamanéverom, vertebrobasilárny obeh, ktorý menej reaguje na sympatické podnety, zvyšuje prietok krvi. To môže zvýšiť pravdepodobnosť tvorby krvných zrazenín po zvýšení prietoku krvi do vertebrobazilárneho obehu po prechode cez PFO.Hayashida et al. použili (99m)Tc-MAA na monitorovanie prietoku krvi cez PFO a zistili, že zadná cirkulácia prevyšuje prednú cirkuláciu o 16,1 % pri Valsalvamanevru 18)

V tejto štúdii existujú určité obmedzenia. Po prvé, naša štúdia bola vykonaná v prostredí s jedným centrom a mala relatívne nižšiu silu. Po druhé, keďže štúdia vylúčila 96 pacientov zo 190 pacientov, mohlo to potenciálne viesť k skresleniu výberu. Bolo to predovšetkým preto, že starší pacienti, tí, ktorí mali ťažkéneurologické symptómyalebo tí, ktorí akútne zomreli na index cievnej mozgovej príhody a ktorí nemohli podstúpiť TEE, mohli byť z analýzy vylúčení. Po tretie, diagnostické vyšetrenie venóznej trombózy nebolo úplne preskúmané. To znamená, že naši pacienti s PFO nemuseli mať paradoxnú embóliu. Pokiaľ sme však vyšetrili, pacienti s ESUS, ktorých sme zistili s PFO pomocou TEE, nemali iné potenciálne príčiny mŕtvice. Preto nie je prehnané povedať, že ich príčiny pravdepodobne spôsobila paradoxná embólia. Po štvrté, v našej štúdii všetci pacienti, ktorí podstúpili TEE, nemuseli nevyhnutne podstúpiť transkraniálnu echokardiografiu (TCD) na posúdenie RLS. Je všeobecne známe, že TCD je vysoko citlivý a neinvazívny na diagnostiku RLS, preto je užitočný ako skríningový nástroj. Hoci TCD nebolo možné vykonať u všetkých pacientov s Ježišom v tejto štúdii, TEE bola vykonaná s vysokou presnosťou, pretože sa nepoužila systémová sedácia a testovanie mikrobublín sa uskutočnilo trikrát pod Valsalvovým manévrom dostatočnej intenzity. Po piate, hoci naša štúdia naznačila, že infratentoriálne lézie sú spojené s mŕtvicami súvisiacimi s PFO, skóre RoPE nebolo zvlášť vysoké u pacientov s PFO v skupine s infratentoriálnymi léziami. Avšak v prípadoch, keď sa pomocou TEE zistilo PFO, pacienti podstúpili adekvátne vyšetrenia na vylúčenie iných potenciálnych príčin mŕtvice a nepotvrdili sme žiadnu zjavnú príčinu. Okrem toho, skóre RoPE je index pravdepodobnosti; nízke skóre teda nemôže s istotou vylúčiť možnosť mŕtvice pripísateľnej PFO, zatiaľ čo vyššie skóre nemôže potvrdiť príčinný vzťah. Na overenie sú potrebné ďalšie štúdie zahŕňajúce viac pacientov.

Záver

Infratentoriálna lézia je nezávisle spojená s PFO u pacientov s ESUS. Na overenie našich výsledkov sú potrebné ďalšie multicentrické štúdie zahŕňajúce väčší počet pacientov.

Poďakovanie

žiadne.

Zdroje financovania

žiadne.

Konflikt záujmov

Dr. Kitagawa uvádza granty a osobné poplatky od Daiichi Sankyo, granty a osobné poplatky od Kyowa Hakko Kirin, granty a osobné poplatky od Bayer Inc, granty a osobné poplatky od Sanofi, granty a osobné poplatky od Nippon Boehringer Ingelheim, granty a osobné poplatky od Takeda Farmaceutické granty a osobné poplatky od Sumitomo. DainipponPharma a osobné poplatky od Astellas Pharma mimo predloženej práce.

Referencie

1) Hart RG, Diener HC, Coutts SB, Easton JD, Granger CB, O'Donnell M, Sacco RL, Connoly S]. Embolické ťahy neznámeho zdroja: Prípad pre nový klinický konštrukt. Lancet Neurol, 2014;13:429-4382)Bang OY, Lee M, Ryoo S, Kim S], Kim Jw. PatentForamen Ovale a aktuálny stav mŕtvice. . Úder, 2015:17:229-237

3) Mas JL, Arquizan C, Lamy C, Zuber M, Cabanes LDerumeaux G, Coste]. Recidivujúce cerebrovaskulárne príhody spojené s otvorom foramen ovale, predsieňovými septami. aneuryzma, alebo oboje.N.Engl. J.Med, 2001;345:1740-17464) Lamy C, Giannesini C, Zuber M, Arquizan C, Meder JETrystramD, Coste J, Mas Jl. Klinické a zobrazovacie nálezy u pacientov s kryptogénnou mŕtvicou s a bez patentovaného foramen oválneho: štúdia PFO-ASA Aneuryzma predsieňového septa. Stroke, 2002;33:2149-21505)Adams H, Bendixen B, Kappelle L, Biller J, Love B, Gordon D, Marsh 3rd E. Klasifikácia podtypu akútnej ischemickej cievnej mozgovej príhody, 1993;23:35-416) Lang RM, Bierig M, Devereux RB, Flachskampf FA, Foster E, Pellikka PA, Picard MH, Roman M , Seward ].Shanewise JS, Solomon SD, Spencer KT, Sutton MSStewart W. Odporúčania na kvantifikáciu komory: Správa výboru pre usmernenia a štandardy Americkej spoločnosti pre echokardiografiu a skupiny na písanie kvantifikácie komory, vypracovaná v spolupráci s Európskou asociáciou echokardiografov.J. Am.Soc,Echocardiogr, 2005;181440-14637)Nagueh SF,Smiseth OA, Appleton C, Byrd BFDokainish H,Edvardsen T,Flachskampf FA, GillebertCT, Klein AL, Lancellotti P Marino P Oh JK, PopescuBA, Wagoner AD. Odporúčania pre hodnotenie diastolickej funkcie ľavej komory pomocou echokardiografie: Aktualizácia Americkej spoločnosti pre echokardiografiu a Európskej asociácie kardiovaskulárneho zobrazovania. J. Am. Soc. Echokardiogr, 2016; 29:277-314