Dlhodobé klinické výsledky revaskularizácie koronárnych artérií riadenej rezervou frakčného prietoku pri chronickom ochorení obličiek Ⅱ

3. Výsledky

3.1. Charakteristiky pacienta a ciev

Charakteristiky pacientov a ciev sú zhrnuté v tabuľke 1. Z 242 pacientov bola jedna tretina žien, 90 % malo cievy so strednou stenózou a 44 % malo cievy s FFR menším alebo rovným {{10}}.8. Väčšina pacientov mala stabilnú CAD a 27 % pacientov dostávalo dlhodobú dialýzu. V porovnaní s nerevaskularizovanou skupinou (FFR > 0,8) mala revaskularizačná skupina (FFR menej ako alebo rovná 0,8) viac komorbidítzástava srdcaaCKD závislé od dialýzy, rozsiahlejšiu CAD a viac cieľových ciev buď ľavej hlavnej alebo ostium/proximálnej časti ľavej prednej zostupnej artérie, ktoré predstavujú väčšiu hrozbu pre myokard. Desať pacientov s 12 cievami (9,5 % revaskularizačnej skupiny) s intervalom FFR 0,77–0,80 (medián: 0,80 ± 0,0025 ) dostávali iba lekársku terapiu. Zo zostávajúcich 114 ciev v skupine s revaskularizáciou väčšina pacientov dostala PCI a iba 2 % podstúpili operáciu bypassu koronárnej artérie. Takmer dve tretiny pacientov s PCI dostali buď stent uvoľňujúci liek alebo implantáciu bioresorbovateľného vaskulárneho skeletu. Stratégie manažmentu riadené FFR sú zhrnuté v tabuľke 2. Medián doby sledovania bol kratší v skupine s revaskularizáciou ako v skupine bez revaskularizácie (2,6 roka vs. 3,2 roka).

KLIKNITE SEM A ZÍSKAJTE PRÍRODNÝ BIO EXTRAKT CISTANCHE S 25 % ECHINAKOZIDU A 9 % AKTEOZIDU PRE FUNKCIU OBLIČIEK

Podporná služba Wecistanche - Najväčší vývozca cistanche v Číne:

E-mail:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Nakupujte pre ďalšie špecifikácie Podrobnosti:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

Tabuľka 1. Základné a cieľové charakteristiky cievpacientov s CKDktorí podstúpili vyšetrenie FFR na NTUH, stratifikované podľa FFR menšie alebo rovné {{0}}.8 (revaskularizácia) a FFR > 0,8 (bez revaskularizácie).

Skratky: CAD, ochorenie koronárnych artérií; CKD, chronické ochorenie obličiek; FFR, funkčná prietoková rezerva; HbA1C, hemoglobín A1c; LDL, lipoproteín s nízkou hustotou; LVEF, ejekčná frakcia ľavej komory; NTG-Pd/Pa, nitroglycerínom vyvolaný akútny pokles stredného distálneho tlaku/stredného proximálneho tlaku; NTUH, Národná taiwanská univerzitná nemocnica. * Počítajte podľa cievy, inak počítajte podľa pacienta. † Difúzna lézia bola definovaná ako stenóza zahŕňajúca viac ako jeden segment. ‡ Tandemová lézia bola definovaná ako dve samostatné stenózy v tej istej koronárnej artérii, oddelené angiograficky normálnym segmentom.

3.2. Klinické výsledky

Miera primárneho cieľového ukazovateľa v skupine s revaskularizáciou bola vyššia ako v skupine bez revaskularizácie (25,5 % oproti 13,2 %; upravený pomer rizika [aHR] 2,06; 95 % interval spoľahlivosti [CI], 1,07–3,97; p {{11} },030) pri mediáne sledovania 2,9 roka. Okrem toho 90,5 % pacientov v revaskularizačnej skupine podstúpilo koronárnu revaskularizáciu (tabuľka 3). Tento výsledok bol konzistentný pri stratifikácii podľa závažnosti CKD (tabuľka 4). Miera zlyhania cieľových ciev bola tiež vyššia v skupine s revaskularizáciou ako v skupine bez revaskularizácie (17,5 % vs. 8,3 %; aHR, 2,19; 95 % CI, 1,10–4,37; p=0 0,026). Ostatné sekundárne cieľové ukazovatele sa medzi týmito dvoma skupinami významne nelíšili (tabuľka 3). Kaplan-Meierove krivky pre primárny koncový bod a kľúčový sekundárny koncový bod sú znázornené na obrázku 2.

Tabuľka 2. Lieky pri prepustení arevaskularizačná stratégiazpacientov s CKDSZOabsolvoval FFR vyšetreniepri NTUH, stratifikované podľa FFR Menšie alebo rovné {{0}}.8 (revaskularizácia) a FFR > 0,8 (nerevaskularizácia).

3.3. Predpokladaná hodnota a najlepšia hranica FFR na predpovedanie klinického výsledku

Oblasť pod časovo závislou krivkou prevádzkovej charakteristiky prijímača bola 0,70 pri použití FFR na predpovedanie primárneho koncového bodu. Najlepšia medzná hodnota FFR pri predpovedaní primárneho koncového bodu po 1 roku bola 0,78 s plochou pod časovo závislou prevádzkovou charakteristikou prijímača 0,72 a presnosťou 70 % (citlivosť 75 %, špecifikácia nekonečno 69 %, negatívna prediktívna hodnota

4. Diskusia

Pokiaľ je nám známe, toto je prvá štúdia, ktorá hodnotí vzťah medzi koronárnym invazívnym fyziologickým indexom a kardiovaskulárnymi výsledkami v populácii CKD, ako aj u pacientov s CKD závislým na dialýze. Táto štúdia ukázala, že funkčná ischémia pri koronárnej stenóze bola spojená s vyšším rizikom kombinovaného výsledku srdcovej smrti, nefatálneho infarktu myokardu a revaskularizácie vyvolanej ischémiou. Tento výsledok bol konzistentný medzi rôznymi závažnosťami CKD. Okrem toho presnosť FFR pri predpovedaní tohto zloženého výsledku

V štúdii Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation 2 bola stratégia PCI riadená FFR spojená s nižšími mierami výsledkov MACE po 5 rokoch ako u pacientov s funkčnou ischémiou, ktorí dostávali len medikamentóznu liečbu. PCI riadená FFR tiež preukázala non-inferiorný výsledok MACE v porovnaní s pacientmi s hemodynamicky významnou stenózou a samotnou medikamentóznou liečbou [10]. V predchádzajúcej štúdii však boli hlásené len 2 % populácie s CKD. Naša štúdia ukázala vyššiu mieru výsledku MACE v skupine s funkčnou ischémiou ako v skupine bez ischémie a tento výsledok bol konzistentný medzi rôznymi závažnosťami CKD. Zlyhanie koronárnej revaskularizácie pri znižovaní MACE mohlo byť spôsobené niekoľkými dôvodmi. Po prvé, reziduálna ischémia, pretože v skupine s funkčnou ischémiou boli výrazné difúzne a tandemové lézie; v takýchto prípadoch by sa malo zvážiť rutinné hodnotenie FFR po PCI, aby sa vylúčila možnosť reziduálnej ischémie [16,17]. V tejto štúdii bolo v revaskularizačnej skupine dostupných iba 39 % FFR po PCI (údaje nie sú uvedené). Okrem toho možno zvážiť aj hodnotenie rezervy koronárneho prietoku vzhľadom na vysokú prevalenciu mikrovaskulárnej dysfunkcie v populácii s CKD, ktorá môže ovplyvniť presnosť FFR v takýchto podmienkach [11,18]. Po druhé, zrýchlená ateroskleróza nebola v pokročilej revaskularizačnej stratégii nezvyčajná. Jedna tretina ischemických ciev v tejto štúdii dostala buď implantáciu holého kovového stentu alebo samotnú balónikovú angioplastiku, čo mohlo prispieť k nepriaznivému výsledku v ischemickej skupine (doplnková tabuľka S1). Ďalej optimalizácia úpravy kardiovaskulárneho rizika a spomalenieprogresie ochorenia obličiekvmierne štádia CKDboli navrhnuté. Pri pokročilom CKD sa zvyčajne rozvinie akcelerovaná ateroskleróza a v tomto štádiu chýbajú účinné modifikátory plaku [19].

V štúdii ISCHEMIA-CKD sa iba 50 % revaskularizácie vykonalo v invazívnej skupine a približne jedna štvrtina pacientov v invazívnej skupine mala neobštrukčnú koronárnu chorobu. Tieto výsledky naznačujú, že buď presnosť neinvazívnych fyziologických testov, alebo vysoká prevalencia mikrovaskulárneho ochorenia bola problémom pri pokročilom CKD [5]. Podobne presnosť hodnotenia FFR na vyhodnotenie hemodynamického významu koronárnej stenózy v populácii s CKD tiež vyžaduje ďalšie údaje, pretože pri mikrovaskulárnej dysfunkcii sa môže vyskytnúť submaximálna hyperémia. Okamžitý pomer bez vĺn, nehyperemický fyziologický index, ktorý je menej nezávislý od mikrovaskulárnych larových stavov, nie je v súlade s výsledkami FFR u pacientov podstupujúcich hemodialýzu [20]. Naša študijná skupina nedávno zistila, že ďalší invazívny fyziologický index, akútny pokles Pd/Pa vyvolaný nitroglycerínom, je neúmerný hodnote FFR, pričom sa zhoršujefunkcie obličiek[21]. Na základe obmedzených údajov máme podozrenie, že optimálna hranica FFR, okamžitý pomer bez vĺn alebo akútny pokles Pd/Pa vyvolaný nitroglycerínom sa môžu líšiť medzi populáciami s CKD a bez CKD. Táto štúdia zistila, že najlepšia hraničná hodnota FFR pri predpovedaní výsledkov MACE bola 0,78. Na rozdiel od toho Johnson a spol. [22] uviedli, že optimálny prah FFR pre výsledok MACE bol 0,67 v metaanalýze na úrovni pacienta. Avšak v podskupine diabetu, ktorá mala zvyčajne vyšší výskyt mikrovaskulárnej dysfunkcie a horšie výsledky MACE, sa prah zvýšil na 0.79, čo bol podobný prah v populácii s CKD v tejto štúdii [22]. Naša štúdia však bola malá a na vyhodnotenie presnosti a limitu hodnôt FFR na predpovedanie klinických výsledkov v populácii CKD sú potrebné väčšie prospektívne štúdie.

V našej štúdii bolo niekoľko obmedzení. Po prvé, toto bola retrospektívna observačná štúdia, ktorá poskytla iba asociatívne, nie kauzatívne dôkazy; preto by sa naše zistenia mali interpretovať opatrne. Po druhé, môže existovať skreslenie výberu, zvyškové nemerané mätúce faktory a skreslenie prežitia, pretože boli zahrnutí iba preživší a prepustení pacienti. Po tretie, srdcová smrť prispela k jednej štvrtine celkovej úmrtnosti; táto miera bola nižšia ako v predchádzajúcej správe [5]. Aby sme sa priblížili k pravde, skontrolovali sme lekárske mapy a znovu potvrdili správu z Taiwanského národného registra úmrtí.

5. Závery

FFR je spoľahlivým ukazovateľom stratégie koronárnej revaskularizácie v populácii CKD, ako aj u pacientov s CKD závislým od dialýzy, pretože stratifikuje klinické výsledky. Stratégia koronárnej revaskularizácie riadená FFR však nemodulovala nepriaznivý výsledok ischémie v tejto štúdii, čo je pravdepodobne čiastočne vysvetlené vysokým percentom pacientov liečených samotným kovovým stentom alebo balónikovou angioplastikou.

Doplnkové materiály: Nasledujúce sú dostupné online na https://www.mdpi.com/article/ 10.3390/jpm12010021/s1, Tabuľka S1: Výskyt klinických výsledkov a hrubý pomer rizika rôznych revaskularizačných stratégií v skupine s funkčnou ischémiou. Autorské príspevky: Konceptualizácia, C.-BJ a J.-WC; metodika, C.-BJ, T.-SL a J.-WC; softvér, T.-SL; validácia, C.-BJ, PY-TL a J.-WC; formálna analýza, T.-SL; výskum, C.-BJ, PY-TL, J.-WC, C.-CH a H.-LK; zdroje, C.-BJ, PY-TL, J.-WC, C.-CH a H.-LK; spracovanie údajov, C.-BJ a PY-TL; príprava písomnej predlohy, C.-BJ a T.-SL; písanie-recenzia a úprava, C.-BJ, T.-SL, PY-TL, J.-WC, C.-CH a H.-LK; vizualizácia, C.-BJ a J.-WC; dozor, C.-BJ a J.-WC; administrácia projektu, C.-BJ a J.-WC; získanie financovania, C.-BJ a J.-WC Všetci autori si prečítali publikovanú verziu rukopisu a súhlasili s ňou.

Referencie

1. Spolupráca GBD pri chronickom ochorení obličiek. Globálna, regionálna a národná záťaž chronickým ochorením obličiek, 1990–2017: Asystematická analýza pre štúdiu Global Burden of Disease 2017.Lancet2020, 395, 709–733. [CrossRef] 

2. Wen, CP; Cheng, TYD; Tsai, MK; Chang, YC; Chan, HT; Tsai, SP; Chiang, PH; Hsu, CC; Sung, PK; Hsu, YH; a kol.Úmrtnosť zo všetkých príčin, ktorú možno pripísať chronickému ochoreniu obličiek: Prospektívna kohortová štúdia založená na 462 293 dospelých na Taiwane.Lancet2008, 371, 2173–2182. [CrossRef] 

3. Chou, M.-T.; Wang, J.-J.; Sun, Y.-M.; Sheu, M.-J.; Chu, C.-C.; Weng, S.-F.; Chio, C.-C.; Kan, W.-C.; Chien, C.-C. Epidemiológiaa úmrtnosť medzi dialyzovanými pacientmi s akútnym koronárnym syndrómom: Taiwanská národná kohortná štúdia.Int. J. Cardiol.2013, 167, 2719–2723. [CrossRef] [PubMed] 

4. Choď, AS; Chertow, GM; Fan, D.; McCulloch, CE; Hsu, C.-Y. Chronické ochorenie obličiek a riziká úmrtia, kardiovaskulárneudalosti a hospitalizácie.N. Eng. J. Med.2004, 351, 1296–1305. [CrossRef] 

5. Bangalore, S.; Maron, DJ; O'Brien, SM; Fleg, JL; Kretov, EI; Briguori, C.; Kaul, U.; Reynolds, HR; Mazurek, T.; Sidhu, MS;a kol. Manažment koronárneho ochorenia u pacientov s pokročilým ochorením obličiek.N. Engl. J. Med.2020, 382, 1608–1618. [CrossRef] [PubMed] 

6. Bangalore, S. Stresové testovanie u pacientov s chronickým ochorením obličiek: Potreba pomocných markerov pre efektívnu stratifikáciu rizikaa prognózou.J. Nucl. Cardiol.2016, 23, 570–574. [CrossRef] [PubMed] 

7. Pijls, NH; van Son, JA; Kirkeeide, RL; De Bruyne, B.; Gould, KL Experimentálny základ stanovenia maximálneho koronárneho,myokardiálny a kolaterálny prietok krvi meraním tlaku na posúdenie závažnosti funkčnej stenózy pred a poperkutánna transluminálna koronárna angioplastika.Obeh1993, 87, 1354–1367. [CrossRef] 

8. Neumann, FJ; Sousa-Uva, M.; Ohlsson, A.; Alfonso, F.; Banning, AP; Benedetto, U.; Byrne, RA; Collet, JP; Falk, V.; Vedúci, SJ;a kol. 2018 ESC/EACTS Guidelines o revaskularizácii myokardu.Eur. Srdce J.2019, 40, 87–165. [CrossRef] 

9. Pijls, NH; Fearon, WF; Tonino, PA; Siebert, U.; Ikeno, F.; Bornschein, B.; van't Veer, M.; Klauss, V.; Manoharan, G.; Engstrøm, T.;a kol. Frakčná prietoková rezerva verzus angiografia na vedenie perkutánnej koronárnej intervencie u pacientov s viacerými cievamiochorenie koronárnych artérií: 2-ročné sledovanie FAME (frakčná prietoková rezerva verzus angiografia pre hodnotenie viacerých ciev)štúdium.J. Am. Zb. Cardiol.2010, 56, 177–184. [CrossRef] 

10. Xaplanteris, P.; Fournier, S.; Pijls, NH; Fearon, WF; Barbato, E.; Tonino, PA; Engstrøm, T.; Kääb, S.; Dambrink, J.-H.; Rioufol, G.;a kol. Päťročné výsledky s PCI riadenými frakčnou prietokovou rezervou.N. Engl. J. Med.2018, 379, 250–259. [CrossRef]