Manažment komplikácií u pacientov s ochorením obličiek
Dec 14, 2022
Okrem zmienky o úsilí o zníženie vírusovej infekčnosti a kontrolu zápalových reakcií sa súčasný manažment COVID-19 zameriava na zvládanie respiračných, kardiovaskulárnych a trombotických komplikácií u kriticky chorých pacientov. Dôležité je, že možné opatrenia na ochranu orgánov predtým, ako sa otvorene rozvinie orgánová dysfunkcia, môžu znížiť vysoký výskyt orgánovej dysfunkcie, konkrétne poškodenia obličiek a jeho škodlivého vplyvu na prognózu.
Click to herba Cistanche výhody pre ochorenie obličiek
V tejto súvislosti si vyžadujú osobitnú pozornosť široko používané blokátory renín-angiotenzín-aldosterónového systému (RAAS). ACE2, bunkový receptor používaný SARS-CoV-2, je enzým, ktorý konvertuje angiotenzín II na angiotenzín 1–7, na rozdiel od angiotenzínu II a jeho zápalových účinkov (50). Angiotenzín 1-7 má vazodilatačné a protizápalové účinky prostredníctvom interakcie s receptormi Mas (51). Predchádzajúce štúdie ukázali, že ACE2 knockout myši sú vážnejšie ovplyvnené kyselinou indukovanou, endotoxínovou indukovanou a sepsou indukovanou ARDS v porovnaní s myšami divokého typu. Zvýšená závažnosť ARDS bola spojená so zvýšenou vaskulárnou permeabilitou, pľúcnym edémom a infiltráciou neutrofilov. Podobne podávanie rekombinantného proteínu ACE2 zlepšilo symptómy poškodenia pľúc u ACE2 knockout aj u myší divokého typu, čo potvrdzuje ochrannú úlohu ACE2 pri poškodení pľúc (51).
Podobne má ACE2 renoprotektívnu úlohu pri rôznych ochoreniach obličiek, vrátane akútneho poškodenia obličiek (52, 53), pravdepodobne prostredníctvom vazodilatačných, protizápalových a antihypertenzných účinkov angiotenzínu 1-7.
Blokáda RAAS pomocou ACE inhibítorov, blokátorov receptorov angiotenzínu (ARB) alebo blokátorov mineralokortikoidných receptorov zvýšila expresiu a aktivitu ACE2 u potkanov (54–56). Podobne zvýšené plazmatické hladiny angiotenzínu 1–7 pozorované u pacientov chronicky užívajúcich ACE inhibítory (57) neboli pozorované bezprostredne po začatí liečby ACE inhibítormi (55, 58). Účinok ACEI/ARB na COVID-19 môže byť dôležitý, ak blokáda RAAS zvýši počet a aktivitu receptora ACE2. Predpokladá sa, že aktivita ACE2 môže zlepšiť hypoxiu spôsobenú zápalom pľúc a vazokonstrikciou; na druhej strane môže zvýšiť vstupné body vírusu. Na základe dostupných údajov medzi vysokorizikové skupiny pre závažný COVID{12}} patria pacienti s chronickými základnými ochoreniami, ako sú hypertenzia a cukrovka (13), ktorí zvyčajne užívajú ACE/ARB.
Vplyv ACEI/ARB na priebeh COVID{{0}} je preto kľúčovou otázkou, ktorú treba riešiť v randomizovaných klinických štúdiách. Existujú však predbežné údaje o RAS a COVID-19 a Mancia et al vykonali populačnú prípadovú kontrolnú štúdiu na 6272 pacientoch s infekciou COVID{5}}, aby preskúmali riziko blokátorov RAS a COVID -19. Štúdia nepreukázala žiadnu súvislosť medzi užívaním ARB alebo inhibítorov ACEI a COVID-19 medzi všetkými pacientmi s týmto prípadom (upravený pomer pravdepodobnosti, 0,95 [95-percentný interval spoľahlivosti {CI} 0.{{{101} 12}} až 1.05 pre ARB] a 0,96 pre inhibítory ACEI [95 percent CI, 0,87 až 1.07]) alebo pacienti s ťažkým alebo fatálnym priebehom ochorenia (upravený pomer pravdepodobnosti, ARB 0,83 [95 percent CI, 0,63 až 1,10], ACE inhibítory 0,91 [95 percent CI limit, 0,69 až 1,21]) , medzi týmito premennými neexistuje žiadna rodová korelácia. Autori dospeli k záveru, že neexistuje žiadny dôkaz, že by ACE inhibítory alebo ARB boli spojené s rizikom COVID-19 (59). Reynolds et al skúmali vzťah medzi inhibítormi RAS a rizikom COVID-19 v observačnej štúdii. Z 12 594 pacientov testovaných na COVID-19 bolo celkovo 5 894 (46,8 percenta) pozitívnych; 1 002 pacientov (17,0 percenta) malo závažné ochorenie.
Zo 4357 pacientov (34,6 percenta) s hypertenziou v anamnéze bolo 2573 (59,1 percenta) testovaných pozitívne; 634 pacientov (24,6 percenta) malo závažné ochorenie. Neexistovala žiadna súvislosť medzi žiadnou jednotlivou triedou liekov, vrátane inhibítorov RAS, a zvýšenou pravdepodobnosťou pozitívneho testu. Medzi pacientmi s pozitívnym testom nebol žiadny liek spojený so zvýšeným rizikom závažného ochorenia. Preto autori nepreukázali žiadny vzťah medzi užívaním inhibítorov RAS, pozitivitou COVID-19 a závažnosťou (60). Tieto štúdie sú pozorovacie. Našťastie tiež prebieha niekoľko klinických štúdií, ktoré skúmajú možné terapeutické účinky ARB na COVID{11}} u pacientov, ktorí potrebujú a nevyžadujú hospitalizáciu (clinicaltrials.gov NCT04335123, NCT04312009, NCT00431177, NCT0.4343017, NCT0.4343017, }}, NCT0 4355429), zatiaľ čo iné štúdie skúmajú výsledky zastavenia alebo udržiavania ACE inhibítorov/ARB alebo prechodu na alternatívne lieky u pacientov s hypertenziou (clinicaltrials.gov NCT04364893, NCT04330300, NCT04230300, NC T043209199). Prospektívna kohorta preukáže výsledky COVID{24}} u pacientov užívajúcich ACEI/ARB (clinicaltrials.gov NCT04357535). Hoci účinok blokády RAAS na klinický priebeh COVID-19 nie je známy, je známe, že prerušenie liečby ACEI/ARB u citlivých populácií zhoršuje komorbidné kardiovaskulárne a renálne ochorenia, čo vedie k zvýšenej chorobnosti a mortalite (55,61). Súčasné pokyny odporúčajú pokračovať v používaní týchto látok počas COVID-19, pokiaľ nie je potrebné prerušenie z iných dôvodov (hypotenzia, AKI) (62).
Hlavnou príčinou úmrtia na COVID-19 je hypoxické respiračné zlyhanie. Úloha hypoxémie v obličkových výsledkoch COVID-19 je nejasná. Za normálnych podmienok dostávajú obličky 20 percent srdcového výdaja. Napriek ich vysokému počtu sú náchylné na ischemické poškodenie. Predpokladá sa, že to závisí od nerovnomerného rozdelenia prietoku krvi medzi dreňom a kôrou. V skutočnosti má dreň vysoký energetický výdaj v dôsledku pumpy Na/K/2CI, ale relatívne nízky prísun krvi za bazálnych podmienok, čo spôsobuje, že dreň je relatívne hypoxická. Na druhej strane je mozgová kôra dobre prekrvená. Počas ischémie však môže byť prietok krvi redistribuovaný z kôry do drene. Zdá sa, že to je prospešné v skorých štádiách, ale ak primárne poškodenie pretrváva, tieto adaptácie sa stanú maladaptívnymi a kôra aj dreň sa stanú hypoxickými (63, 64).
Histopatologické vyšetrenie pacientov, ktorí neprežili COVID{0}}, ukázalo nález ATN, z čoho vyplýva, že ischemická ATN vyvolaná hypoxiou môže byť dôležitou príčinou poškodenia obličiek.
Renálna hypoxémia v dôsledku ochorenia COVID-19 je hypotetický problém. Preto môže byť užitočné zlepšiť hypoxiu. Nedávna kazuistika ukázala, že 7-dňový cyklus rekombinantného ľudského erytropoetínu (rhEPO) bol spojený so zlepšením symptómov u staršieho pacienta infikovaného COVID-19-s hypoxémiou, anémiou a tachykardiou. súvisí s hladinami hemoglobínu. Autori predpokladali, že rhEPO môže zmierniť ARDS prostredníctvom viacerých mechanizmov, vrátane regulácie cytokínov, antiapoptotických účinkov, uvoľňovania leukocytov z kostnej drene a redistribúcie železa (65).
Keďže však rekombinantný ľudský erytropoetín je prospešný pri trombóze a COVID-19 môže byť spojený so zvýšeným rizikom trombózy, pred použitím rekombinantného ľudského luteinizačného hormónu u pacientov s COVID by sme mali počkať na výsledky kontrolovaných štúdií.{{1} }.
Ďalšou novou triedou liekov na liečbu anémie sú stabilizátory hypoxiou indukovateľného faktora-1 (HIF{2}}). Predpokladá sa, že tieto látky zvrátia hypoxiu (66), ale doteraz neboli vykonané žiadne štúdie. Ďalšia nová skupina liekov, inhibítory SGLT2, môže byť tiež prospešná pre COVID-19 a prebiehajúca randomizovaná klinická štúdia bude porovnávať dapafluzín s placebom u pacientov s miernym až stredne ťažkým COVID-19, aby sa zistilo, ako sa porovnáva s Asociácia progresie ochorenia, komplikácií a mortality zo všetkých príčin (clinicaltrials.gov NCT04350593).
Opatrné používanie nesteroidných protizápalových liekov (NSAID) u všetkých pacientov počas pandémie COVID-19 má nepriaznivé účinky na renálnu perfúziu, najmä ak je znížený intravaskulárny objem, čo je celkom jednoduché, ale rovnako dôležité pre ochranu obličiek. Aby sa predišlo zbytočnému poškodeniu obličiek, acetaminofén znižuje horúčku u všetkých pacientov a NSAID by sa mali používať v najnižších účinných dávkach iba v prípade potreby.
Od dnešného dňa sa zdá, že blokovacie opatrenia a pravidlá sociálneho dištancovania na celom svete v kombinácii s tvrdou prácou a odhodlaním zdravotníckych pracovníkov znižujú denný počet nových prípadov a úmrtí na COVID-19 (67), ktorý zostáva vysoký . vysoká.
Bohužiaľ, odborníci sa čoraz viac obávajú druhej vlny infekcií (68). Zatiaľ čo veľa zostáva neznámych, budúce stratégie by sa mali vypracovať na základe súčasných skúseností a údajov.
Na základe dostupných údajov sú prítomnosť a závažnosť AKI silnými prediktormi výsledkov a možno ich použiť na stratifikáciu pacientov na lepšie prideľovanie lekárskych zdrojov. Pravidelne sa má vykonávať častejšie sérový kreatinín a analýza moču, aby sa zistilo poškodenie obličiek v ranom štádiu ochorenia.
Veľké nemocnice v New Yorku, epicentre prepuknutia ochorenia COVID{0}} v USA, informovali, že lekárske strediská čelili hroziacemu nedostatku náhradnej funkcie obličiek počas obdobia preťaženia pacientov s ochorením COVID{1}} (12).
Okrem vysokého výskytu AKI u pacientov s COVID-19 boli COVID-19 postihnutí aj tí, ktorí boli vyškolení v liečbe náhrady obličiek-19, pričom mnohé z nich boli izolované, čo malo za následok nedostatočnú dostupnosť liečby náhrady obličiek (12 ). V takýchto prípadoch môže byť kľúčové prideliť obmedzené zdroje a pripraviť sa na blížiaci sa vrchol (69).
Okrem prebiehajúcich klinických štúdií a hľadania účinných liečebných postupov sú potrebné aj prospektívnejšie a retrospektívne analýzy údajov. Starostlivé posúdenie populácie ohrozenej rozvojom AKI-19-indukovanej COVID je rozhodujúce pre vývoj preventívnych opatrení. Okrem toho by sa mala posúdiť súvislosť CKD so závažnosťou COVID-19. Najväčšia séria prípadov COVID-19 vydaná Čínskym centrom pre kontrolu a prevenciu chorôb zahŕňala 44 672 potvrdené prípady s celkovou úmrtnosťou 2,3 percenta vrátane kardiovaskulárnych ochorení (10,5 percenta), cukrovky (7,3 percenta) , chronické respiračné ochorenia (6,3 percenta), hypertenzia (6 percent) a rakovina (5,6 percenta) mali vyššiu úmrtnosť (2). Hoci CKD nie je uvedené ako komorbidita, je známe, že je kľúčovým rizikovým faktorom pre AKI a komorbidity uvedené vyššie sú u pacientov s CKD veľmi časté. Sú potrebné údaje o výsledkoch ochorenia COVID{16}} u pacientov s CKD a o bezpečnosti a výhodách bežne používaných liekov počas infekcie COVID{17}} v týchto populáciách.
pre viac informácií:{0}}
