Pokroky v neuromonitoringu a neuroprotekcii pri operácii aortálneho oblúka 1. časť

Neurologické poranenie zostáva jednou z najobávanejších komplikácií operácie aortálneho oblúka. Hlásený výskyt pooperačnej cievnej mozgovej príhody po akútnej disekcii aorty typu A sa pohybuje od 8,1 % do 11,5 %.

Vzťah medzi neurologickým poškodením a pamäťou je témou veľkého znepokojenia. Poškodenie nervov môže viesť k strate pamäti alebo strate pamäti, ale musíme byť proaktívni, ako sa tomuto problému vyhnúť a ako ho vyriešiť.

Po prvé, musíme poznať vplyv neurologického poškodenia na pamäť. Poškodenie nervov často narúša spojenia medzi neurónmi, čo spôsobuje blokádu signalizácie, ktorá ovplyvňuje tvorbu a uchovanie pamäte. To znamená, že keď utrpíme neurologické poškodenie, naša pamäť môže byť ovplyvnená.

To však neznamená, že nemôžeme urobiť niečo, čo by znížilo vplyv neurologického poškodenia na pamäť. Tu je niekoľko proaktívnych krokov:

1. Jedzte zdravo. Správny príjem bielkovín, vitamínov a minerálov môže pomôcť chrániť neuróny a podporiť regeneráciu neurónov.

2. Cvičenie. Okrem fyzického zdravia môže cvičenie podporiť regeneráciu neurónov a zlepšiť stabilitu a celkovú funkciu neurónových spojení.

3. Doprajte si dostatok spánku. Spánok má obrovský vplyv na pamäť. Spánok môže pomôcť pri konsolidácii a ukladaní spomienok a poskytuje veľké množstvo energie, ktorá pomáha obnoviť poškodené neuróny.

4. Vyzvite svoj mozog. Pravidelný tréning mozgu môže posilniť mozgové neurónové spojenia a zachovať pamäť.

5. Znížte stres. Dlhotrvajúci stres môže spôsobiť poškodenie neurónov, preto sa naučte stres efektívne znižovať.

V každodennom živote musíme aktívne vykonávať vyššie uvedené opatrenia, aby sme si udržali zdravie mozgu a vyhli sa negatívnemu vplyvu poškodenia nervov na našu pamäť. Aj keď sa následkom poškodenia nervov nedá úplne vyhnúť, môžeme riziko minimalizovať prijatím proaktívnych krokov. Je vidieť, že potrebujeme zlepšiť pamäť a Cistanche deserticola môže výrazne zlepšiť pamäť, pretože Cistanche deserticola má antioxidačné, protizápalové účinky a účinky proti starnutiu, čo môže pomôcť znížiť oxidačné a zápalové reakcie v mozgu, a tým chrániť zdravie nervového systému. Okrem toho môže Cistanche deserticola tiež podporovať rast a opravu nervových buniek, čím zvyšuje konektivitu a funkciu neurónových sietí. Tieto účinky môžu pomôcť zlepšiť pamäť, rýchlosť učenia a myslenia a môžu tiež zabrániť rozvoju kognitívnej dysfunkcie a neurodegeneratívnych ochorení. Je vidieť, že potrebujeme zlepšiť pamäť a Cistanche deserticola môže výrazne zlepšiť pamäť, pretože Cistanche deserticola má antioxidačné, protizápalové účinky a účinky proti starnutiu, čo môže pomôcť znížiť oxidačné a zápalové reakcie v mozgu, a tým chrániť zdravie nervového systému. Okrem toho môže Cistanche deserticola tiež podporovať rast a opravu nervových buniek, čím zvyšuje konektivitu a funkciu neurónových sietí. Tieto účinky môžu pomôcť zlepšiť pamäť, rýchlosť učenia a myslenia a môžu tiež zabrániť rozvoju kognitívnej dysfunkcie a neurodegeneratívnych ochorení.

Kliknite na Know, aby ste zlepšili krátkodobú pamäť

1-3 Dokonca aj pri voliteľných celkových náhradách zostáva frekvencia úderov od 3,5 % do 8,6 %.4,5 Vo veľkoobjemových centrách sú možné vynikajúce výsledky. V sérii 114 pacientov podstupujúcich elektívnu náhradu vzostupnej aorty (11 % celková náhrada oblúka, 75 % náhrada hemiarchu)<1% stroke rate was reported.6 

Napriek morbidite týchto komplikácií sú prospektívne štúdie o stratégiách na zmiernenie týchto komplikácií obmedzené, pričom mnohé z dostupnej literatúry obsahujú retrospektívne prehľady a názory odborníkov.

V priebehu času sa hypotermická zástava obehu (HCA) s cerebrálnou perfúziou alebo bez nej, neurofyziologické intraoperačné monitorovanie a farmakologické doplnky stali hlavnými piliermi, ako sa vyhnúť neurologickému poškodeniu počas operácie aorty (obrázok 1).

HCA pri náhrade aortálneho oblúka prvýkrát opísali Griepp a kolegovia7 v sérii 4 pacientov. Pacienti boli ochladení na priemernú teplotu pažeráka 14 °C a čas cerebrálnej ischémie bol v priemere 43 minút, bez neurologických poranení.

HCA sa v rôznej miere následne stala základom aortálnej oblúkovej chirurgie.8,9 Stratégie na zlepšenie mortality a prevenciu neurologických poranení sa vyvinuli.

Štúdia Medzinárodného registra pre disekciu aorty, ktorá skúmala akútnu ascendentnú disekciu v rokoch 1996 až 2016, preukázala zvýšenie používania antegrádnej cerebrálnej perfúzie (ACP) a axilárnej arteriálnej perfúzie a zníženie kanylácie femorálnej artérie s významným poklesom úmrtnosti v nemocnici zo 17 %. 12,2 %, hoci neurologické výsledky neboli hlásené.9

NEUROFYZIOLOGICKÉ VNÚTRAOPERATÍVNE MONITOROVANIE (NIOM)

V priebehu rokov boli implementované rôzne modality na monitorovanie adekvátnosti HCA a cerebrálnej perfúzie.

Perspektívne údaje zostávajú obmedzené a neexistujú žiadne presvedčivé štúdie porovnávajúce monitorovacie techniky. Mozgová oxymetria pomocou blízkej infračervenej spektroskopie (NIRS) a bispektrálneho indexu (BIS), kontinuálneho výstupu údajov z dvojkanálovej elektroencefalografie (EEG) spracovaných pomocou patentovaného algoritmu, zostáva zachovaná najčastejšie používané spôsoby.

Historicky sa najčastejšie používalo viackanálové EEG, ale toto bolo široko nahradené BIS (Covidien, Boulder, Colo).10 BIS monitoruje iba frontálne mozgové oblasti, na rozdiel od tradičného viackanálového EEG a jeho použitie sa spolieha na extrapoláciu, že frontálny regióny odrážajú zadnú cirkuláciu.

Hoci BIS nebol extenzívne overený pri detekcii mozgovej ischémie, v súčasnosti sa často používa a pravdepodobne sa používa spoľahlivejšie.11 Observačné štúdie ukázali, že BIS klesá na 0 rôznou rýchlosťou medzi pacientmi s hlbokou hypotermiou.12

Pretože EEG aj BIS sú silne ovplyvnené anestetikami (a skutočne sa používajú na monitorovanie hĺbky anestézie), je dôležité posúdiť základné hodnoty po úvode do anestézie a pred systémovým ochladením.

Keď sa mozog ochladzuje, EEG slúži ako miera cerebrálnej metabolickej aktivity, kým sa nedosiahne elektrocerebrálna nečinnosť. V našom centre a iných je možné spustiť hĺbkové hypotermické zastavenie obehu (DHCA) aBIS čítanie nulových alebo takmer nulových sprievodcov.

Anestetiká sa často prerušia počas procesu chladenia, aby sa predišlo chybnej interpretácii EEG počas hypotermie.13 Bavaria a kolegovia14 preukázali, že väčšina pacientov dosiahne EEG ticho po 45 minútach aktívneho ochladzovania a že toto trvanie (dosiahnutie nazofaryngeálnej teploty medzi 15 C a 20 C) je vo všeobecnosti dostatočné pri absencii EEG údaje.

Cerebrálna oxymetria bola v priebehu rokov široko adaptovaná. Historicky desaturácia jugulárneho bulbu invazívnymi monitormi korelovala s klinickými výsledkami, ale logistické problémy zabránili rozšíreniu tejto techniky a použitie cerebrálnej oxymetrie pomocou NIRS sa vyvinulo ako náhrada.10 Desaturácie merané pomocou NIRS počas operácie boli spojené s pooperačným neurologickým poranením.15

Hoci je nedostatok randomizovaných údajov podporujúcich jej použitie, cerebrálna oxymetria je široko používaná a je dôležitým nástrojom v sarmamentáriu tímu chirurgickej aorty, ktorý môže byť použitý na pomoc pri usmerňovaní perfúznych a chladiacich stratégií. Cerebrálna oxymetria, ako aj EEG alebo BIS, môže pomôcť pri monitorovaní cerebrálnej perfúzie u pacientov s disekciou aorty na identifikáciu dynamických chlopní alebo kanýl, ktoré sa počas operácie zle umiestnia.

Okrem toho údaje získané pomocou NIRS, BIS alebo EEG môžu naznačovať neadekvátnu kontralaterálnu cerebrálnu perfúziu v prípadoch vykonaných v rámci jednostrannej cerebrálnej perfúzie, ako u pacientov, ktorým chýba neporušený Willisov kruh.13

Štúdia 71 prípadov vykonaných pri miernom hypotermickom zastavení obehu (MHCA) s ACP zistila, že bezprostredne po zastavení obehu malo 45 % pacientov náhlu stratu elektrocerebrálnej aktivity, čo naznačuje cerebrálnu ischémiu.16

Táto aktivita bola obnovená rýchlou iniciáciou jednostranného ACP u väčšiny pacientov, ale jeden vyžadoval bilaterálny ACP na obnovenie elektrocerebrálnej aktivity a ďalší bol umiestnený späť na kardiopulmonálny bypass na ďalšie ochladenie. Hoci výsledky u pacientov v tejto štúdii boli ekvivalentné, táto skúsenosť zdôrazňuje potrebu starostlivej NIOM pri použití miernej hypotermie a jednostrannej ACP.16

Somatosenzorické evokované potenciály (SEP) sú ďalšou modalitou, ktorá sa niekedy používa, ale dôkazy o aplikácii tejto technológie sú obmedzené. Rovnako ako v prípade EEG, aj SEP možno monitorovať počas procesu ochladzovania, aby sa pomohlo posúdiť, kedy je cerebrálna metabolická aktivita potlačená, a možno ho použiť aj na lokalizáciu intraoperačného neurologického poškodenia a prípadne viesť k nápravným opatreniam.13
Nedávno preskúmanie 224 prípadov s použitím multimodálnej NIOM (NIRS, SEP, EEG) zistilo dobrú koreláciu medzi abnormalitami NIOM a mozgovou príhodou. Desaturácia pomocou NIRS však nekorelovala s mŕtvicou, čo naznačuje, že NIRS hodnotí inú patológiu ako EEG a SEP.17

V inej inštitúcii implementácia protokolu akútnej disekcie aorty typu A, v rámci ktorej všetci pacienti podstúpili kontinuálne EEG a SEPmonitoring, umožnila chirurgom vykonať okamžitú intraoperačnú úpravu perfúznych kanýl podľa potreby; v tejto sérii malo 15 % prípadov intraoperačné zmeny.

V tejto štúdii abnormality neuromonitoringu podnietili pooperačné zobrazovacie štúdie a neuro intervencie založené na katétri, keď to bolo vhodné, hoci sa nediskutovalo ani o frekvencii týchto intervencií, ani o reverzibilite predpokladaného neurologického poškodenia. Pooperačné miery cievnej mozgovej príhody 3,6 % a 3,3 % boli pozorované pri náhrade hemiarchu a 3,3 % v tomto poradí, čo je oveľa nižšie ako v iných publikovaných štúdiách.18

HYPOTERMIA A PREKVAPENIE MOZKU

Hypotermia je základom ochrany mozgu počas zastavenia obehu, pretože znižuje metabolické nároky.Stecker a spol.19 preukázali supresiu elektroencefalogramu u ľudí pri nazofaryngeálnych teplotách 24,4 °C 4 °C, s elektrocerebrálnym tichom pri 17,8 °C 4 °C.

Hlboká hypotermia je bežne akceptovaná ako teplota zastavenia obehu 14,1 C až 20 C a mierna hypotermia 20,1 C až 28 C.20 Existuje značná variabilita v mieste merania teploty, či už sa používa meranie nazofaryngu, konečníka alebo močového mechúra.19 Hoci sa používa HCA DHCA, často kombinovaná buď s antegrádnou alebo retrográdnou cerebrálnou perfúziou, je samotná DHCA bezpečným prístupom v mnohých centrách.

Ziganshin a kolegovia21 uviedli prijateľné miery úmrtnosti a mozgových príhod s DHCA ako ich jedinou cerebrálnou ochrannou stratégiou, s priemernými teplotami močového mechúra 18,7 C a DHCA krát až 50 minút.

Po 50 minútach sa pozorovaná frekvencia zdvihov vyšplhala z 1,3 % na 16,7 %. Maximálne bezpečné trvanie DHCA pri použití ako soleneuroprotektívnej stratégie je sporné, ale miera neurologických poranení začína stúpať medzi 25 a 60 minútami.22Nemecký register akútnej aortálnej disekcie typu A (GERAADA) následne potvrdil túto hranicu – miera úmrtnosti začala stúpať stúpanie, keď samotná HCA (bez akejkoľvek cerebrálnej perfúzie) presiahla 30 minút.23

Na rekonštrukciu oblúka sa objavili dve stratégie vyžadujúce dlhší čas HCA: (1) mierna hypotermická zástava obehu s antegrádnou cerebrálnou perfúziou (MHCA + ACP) alebo (2) hlboká hypotermická zástava obehu s retrográdnou cerebrálnou perfúziou (DHCA + RCP). Štúdie na zvieratách preukázali lepšiu metabolickú podporu od ACP v porovnaní s RCP počas DHCA (15 C).24

Pri miernej HCA (28 C) štúdie na zvieratách preukázali, že RCP nepodporuje cerebrálne metabolické požiadavky; zástancovia retrográdnej cerebrálnej perfúzie však zdôrazňujú, že retrográdna perfúzia môže vyplaviť vzduchové a časticové embólie.25A 2013 metaanalýza 1783 pacientov podstupujúcich operáciu aorty v porovnaní so samotnou DHCA s MHCA + ACP.

Táto štúdia zistila, že DHCA bez akejkoľvek cerebrálnej perfúzie bola spojená s výrazne trvalejšími neurologickými deficitmi (12,8 % oproti 7,3 %, P ¼ 0,0007), definovaným ako mozgová kóma. neanalyzované v metaanalýze, ale v priemere 30 až 40 minút.

Vo všeobecnosti došlo k posunu smerom k používaniu stredne ťažkej HCA s ACP (často prostredníctvom axilárnej perfúzie) v prípadoch s dlhším trvaním. Stupeň hypotermie zostáva predmetom sporu, keďže hlbšia hypotermia vyžaduje dlhší čas na zahrievanie a je spojená so získanou koagulopatiou.

Štúdia s 377 pacientmi, ktorí podstúpili opravu vzostupnej aorty (s alebo bez opravy klenby) s ACP pod miernou (25 C{2}} C) alebo hlbokou (20 C-24.9 C) HCA nepreukázala žiadny rozdiel v mŕtvici, dočasnej neurologická dysfunkcia alebo smrť v nemocnici.26 Nižšia teplota však bola signifikantne spojená s reoperáciou pre krvácanie a väčšími markermi pooperačnej zápalovej odpovede.

For more information:1950477648nn@gmail.com