Nový pokrok v manažmente krvného fosforu u nedialyzovaných pacientov s CKD
Dec 23, 2022
Chronické ochorenie obličiek – minerálne a kostné metabolické abnormality (CKD-MBD) je jednou z častých závažných komplikácií u pacientov s chronickým ochorením obličiek (CKD) a jeho zvládnutie je rozhodujúce pre dlhodobú prognózu pacientov s CKD. „Smernice pre diagnostiku a liečbu abnormalít minerálov a kostí pri chronickom ochorení obličiek v Číne“ z roku 2019 jasne poukázali na to, že CKD-MBD potrebuje znížiť výskyt zlomenín a kardiovaskulárnych a cerebrovaskulárnych komplikácií riadením sérového vápnika, fosforu, prištítnych teliesok. hormónu (PTH) a ďalších ukazovateľov, dosiahnuť dlhodobý cieľ zlepšovania kvality života pacientov a znižovania mortality [1].
Kliknite na Cistanche herba na ochorenie obličiek
Manažment sérového fosforu sa dlho považoval za kľúčový článok v manažmente CKD-MBD [2]. V polovici roka 2022 sme pozvali profesora Peng Hui z tretej pridruženej nemocnice Sun Yat-sen University, aby v prvej polovici roku 2022 zhodnotil najnovší pokrok v manažmente fosforu v krvi u nedialyzovaných pacientov s CKD.
1 Hyperfosfatémia je nezávislý rizikový faktor progresie CKD a kardiovaskulárnych príhod
Analýza kohortovej štúdie NEPHRONA|Pacienti s CKD bez predchádzajúcej anamnézy kardiovaskulárneho ochorenia|2445 prípadov
Výskumné ciele a metódy: Skupinová štúdia zahŕňala 2445 pacientov s CKD v štádiu 3-5D bez kardiovaskulárnej anamnézy z kohortovej štúdie NEPHRONA (950 prípadov v 3. štádiu, 612 prípadov v 4. štádiu, 195 prípadov v 5. štádiu a 688 prípadov na dialýze). Na analýzu nezávislých rizikových faktorov progresie CKD (2--ročný čas sledovania) alebo kardiovaskulárnych príhod (CVE) (4--ročné následné pozorovanie) sa použili metódy multivariačnej logistickej a konkurenčnej regresnej analýzy čas)[3].
Výsledky: Po 2 rokoch sa u 301 pacientov rozvinula progresia CKD, hyperfosfatémia predstavovala 34,3 percenta progresie CKD a 7,8 percenta progresie bez CKD, pomer šancí (OR) 6,16 [95 percentný interval spoľahlivosti (CI) 4.{{11} 68, str<0.001]; during the 4-year follow-up, 203 patients developed CVE, and hyperphosphatemia accounted for 36% of those with CVE, and 28.3% of those without CVE. OR 2.00 (95%CI 1.49-2.67, P<0.001). Hyperphosphatemia is an independent risk factor for the progression of CKD and the occurrence of CVE. In addition, secondary hyperparathyroidism (SHPT) is also an independent risk factor for the progression of CKD and the occurrence of CVE [3].
Pomer pravdepodobnosti (OR) sekundárneho hyperparatyreoidizmu (SHPT), hyperkalcémie a hyperfosfatémie v logistickom modeli progresie chronického ochorenia obličiek. Model 1: Analýza zahŕňajúca tri premenné. Model 2: Upravené podľa veku a pohlavia. Model 3: Upravené podľa veku, pohlavia, indexu telesnej hmotnosti, cukrovky, hypertenzie, fajčenia a proteinúrie.
Pomery rizika (HR) kardiovaskulárnych príhod (CVE) pre sekundárny hyperparatyreoidizmus, hyperkalcémiu a hyperfosfatémiu v modeli konkurenčných rizík. Model 1: Analýza zahŕňajúca tri premenné. Model 2: Upravené podľa veku a pohlavia. Model 3: Upravené podľa veku, pohlavia, indexu telesnej hmotnosti, cukrovky, hypertenzie, dyslipidémie, fajčenia, štádia chronického ochorenia obličiek a hladiny 25-hydroxyvitamínu D.
2 Nemôže znížiť fosfor, ale môže zlepšiť ukazovatele, ako sú uremické toxíny a aterosklerotické toxíny u nedialyzovaných pacientov s CKD a úzko súvisí s dodržiavaním predpisov
Smernice odporúčajú, aby si nedialyzovaní pacienti s CKD osvojili princíp 2D redukcie fosforu – diétnu kontrolu fosforu (diéta) a rozumný výber látok viažucich fosfor (lieky)[1]. Diéta s obmedzeným obsahom fosforu je základným kameňom manažmentu hladiny fosforu v krvi u pacientov s CKD a jedným z dôležitých prostriedkov na zníženie fosforu u nedialyzovaných pacientov s CKD. Implementácia je však plná výziev vrátane dodržiavania predpisov, presného hodnotenia obsahu fosforu v potravinách a podvýživy. , má v súčasnosti malý vplyv na kontrolu hladiny fosforu v krvi u pacientov s pokročilým CKD [1]. Nový výskum opäť ukazuje, že diéta s nízkym obsahom bielkovín môže zlepšiť ukazovatele uremických toxínov a aterogénnych toxínov u nedialyzovaných pacientov s CKD a úzko súvisí s dodržiavaním.
Klinická štúdia nízkobielkovinovej diéty|nedialyzovaní pacienti s ťažkým CKD|57 prípadov
Výskumné ciele a metódy: Klinická štúdia zahŕňala 57 nedialyzovaných pacientov s ťažkým CKD [odhadovaná rýchlosť glomerulárnej filtrácie (eGFR) 6-25 ml/min/1,73 m2], ktorí dostávali diétu s nízkym obsahom bielkovín (0). 0,6 g bielkovín/kg cieľovej hmotnosti) počas 2 mesiacov, vyhodnoťte pacientovu adherenciu (adherenciu) a konzistenciu (konkordanciu) a sledujte ukazovatele súvisiace s výživou [krvné lipidy, fosfor v krvi, normalizovaná rýchlosť proteolýzy (nPCR) atď.], uremické toxíny [celková kyselina sírová Zmeny hladín p-krezolu (PCS) a voľného PCS, celkového indoxylsulfátu (IS) a voľného IS] a aterogénneho toxínu [fosfolipáza A2 spojená s lipoproteínom (Lp-PLA2)] [4].
Výsledky výskumu: Po 2 mesiacoch liečby nízkoproteínovou diétou sa nPCR, dusík močoviny v krvi, celkový cholesterol a triglyceridy u všetkých pacientov výrazne znížili, zatiaľ čo fosfor v krvi sa výrazne nezmenil; hladina voľného PCS sa u adherentov výrazne znížila; konzistencia bola vysoká Hladiny Lp-PLA2, celkového PCS, voľného PCS a celkového IS klesli u pacientov s nízkou konzistenciou, zatiaľ čo hladiny Lp-PLA2 a celkového PCS sa zvýšili u pacientov s nízkou konzistenciou [4].
Nízkobielkovinová diéta zlepšuje uremické a aterogénne toxíny u nedialyzovaných pacientov s CKD, ale len u pacientov s vysokou poddajnosťou a konzistenciou.
3 spojivá fosforu
Čínske smernice CKD-MBD odporúčajú obmedziť používanie viazačov obsahujúcich vápnik a fosfát a ako lieky prvej voľby odporúčajú spojivá bez obsahu vápnika a fosfátov. V klinickej praxi bežne používané viazače fosfátov bez obsahu vápnika sú hlavne sevelamér a uhličitan lantanitý. V súčasnosti uhličitan lantanitý neindikuje v Číne nedialyzovaných pacientov. V prvej polovici tohto roka zverejnili viazači fosfátov bez obsahu vápnika dôležité štúdie o dlhodobej prognóze nedialyzovaných pacientov s CKD. Ďalej urobíme inventúru jeden po druhom.
3.1 Boli pridané dva nové dôkazy o dlhodobých prínosoch sevelameru u nedialyzovaných pacientov s CKD
Štúdia PECERA｜Prospektívna, multicentrická, otvorená kohortová štúdia｜Štádium CKD bez dialýzy 4-5|966 prípadov
Účely a metódy výskumu: 3-ročná prospektívna multicentrická otvorená kohortová štúdia zahŕňajúca 966 dospelých pacientov v štádiu CKD bez dialýzy 4-5 porovnávala viazače vápnika a/alebo nekalciumfosfátu z hľadiska rizika všetkých príčin úmrtnosti. 515 pacientov (53 percent ) dostávalo viazače fosfátov, 37 percent užívalo viazače fosfátov obsahujúce vápnik (n=360), 11 percent užívalo nevápenaté viazače fosfátov (n=111) a 5 percent užívalo kombináciu z oboch (n=360). =44), z ktorých sevelamer bol jediným viazačom fosforečnanu vápenatého predpísaným počas obdobia štúdie.
Výsledky: U pacientov liečených Sevelamerom došlo k významnému 53-percentnému zníženiu celkovej mortality zo všetkých príčin [pomer rizika (HR) 0,47, 95 percent CI 0.27-0,84], zatiaľ čo u pacientov liečených kalcium-fosfátovými viazačmi nebolo pozorované žiadne významné zníženie (HR {{10}}.77, 95 percent CI 0.{14}}.03) [5]. Štúdie ukázali, že sevelamer môže znížiť riziko mortality zo všetkých príčin u nedialyzovaných pacientov s CKD s hyperfosfatémiou.
Veľká retrospektívna kohortová štúdia v reálnom svete|nedialyzované štádium CKD 1-5|9047 prípadov
Ciele a metódy výskumu: Retrospektívna kohortová štúdia v reálnom svete s 9 047 dospelými s nedialyzovanou hyperfosfatémiou CKD, ktorí dostávali sevelamer alebo viazače fosfátov s obsahom vápnika (CPB), bola zahrnutá do databázy administratívnych nárokov Optum Clinformatics® v Spojených štátoch. U pacientov bola na korekciu rozdielov v mätúcich premenných medzi skupinami použitá metóda 1:1 propensity score matching (PSM). Po PSM bolo 2399 pacientov v sevelamerovej skupine a CPB skupine a priemerný čas sledovania bol 1032,1 ± 985,9 dní. Primárnym koncovým bodom je renálna substitučná terapia (RRT, vrátane hemodialýzy, peritoneálnej dialýzy a transplantácie obličky) a sekundárnymi koncovými bodmi sú veľké kardiovaskulárne príhody (MACE, vrátane úmrtia zo všetkých príčin, akútny nefatálny infarkt myokardu, cievna mozgová príhoda), MACE plus (vrátane MACE, nestabilnej anginy pectoris a srdcového zlyhania) a smrti zo všetkých príčin[6]
Výsledky: Počas {{0}}ročného obdobia sledovania Sevelamer významne znížil výskyt RRT u nedialyzovaných pacientov s CKD o 16 percent (HR 0,84, 95 percent CI 0. 79-0.91, P<0.001), compared with calcium-phosphate binders. The reduction in the incidence of MACE and MACE+ was 9% (HR 0.91, 95%CI 0.84-0.99, P=0.0249) and 12% (HR 0.88, 95%CI 0.81-0.95, P= 0.0009) respectively [6].
Štúdie ukázali, že Sevelamer môže významne znížiť používanie renálnej substitučnej liečby u pacientov s CKD a znížiť výskyt závažných kardiovaskulárnych príhod.
3.2 Dlhodobé prínosy uhličitanu lantanitého u nedialyzovaných pacientov s CKD nepriniesli pozitívne výsledky
Štúdia IMPROVE-CKD｜Multicentrická, randomizovaná dvojito zaslepená kontrolovaná štúdia|CKD fáza 3b~4|278 prípadov
Research endpoint: A multi-center, randomized double-blind trial, including 278 patients with CKD stage 3b~4 with blood phosphorus >1.00mmol/l, boli náhodne pridelení do skupiny s uhličitanom lantanitým (500 mg/čas, 3-krát denne; n=138) alebo do skupiny s placebom (n=140) bola liečená počas 96 týždňov. Primárnym cieľovým ukazovateľom bola rýchlosť pulzovej vlny karotíd-femorál (PWV) [7]. Relevantné výsledky výskumu boli publikované v roku 2020 a tento rok bola zverejnená najnovšia post-hoc analýza využívajúca hladinu vápnikových proteínových častíc (CPP) ako cieľový bod výskumu [8].
Výsledky výskumu: U nedialyzovaných pacientov s pokročilým CKD s normofosfatémiou v porovnaní s placebom nebol po 96 týždňoch liečby uhličitanom lantanitým signifikantný rozdiel v PWV a hladinách fosforu v sére[7] a nenastala žiadna zmena v CPP[8]. .
Štúdie ukázali, že uhličitan lantanitý významne nezlepšil PWV a hladiny fosforu v krvi u nedialyzovaných pacientov a očakáva sa ďalší výskum.
zhrnutie
CKD-MBD potrebuje znížiť výskyt zlomenín a kardiovaskulárnych a cerebrovaskulárnych komplikácií prostredníctvom riadenia sérového vápnika, fosforu, PTH a ďalších ukazovateľov u pacientov, aby sa dosiahol dlhodobý cieľ zlepšiť kvalitu života pacientov a znížiť riziko smrti. Hyperfosfatémia je kľúčom k liečbe CKD-MBD.
Tento rok nová štúdia publikovaná v Nephrology Dialysis Transplantation opäť potvrdila, že hyperfosfatémia je nezávislým rizikovým faktorom progresie CKD a kardiovaskulárnych príhod a včasnému manažmentu hladiny fosforu v krvi treba venovať pozornosť v klinickej práci.
Dlhodobé prínosy diét s obmedzeným obsahom fosforu u nedialyzovaných pacientov s CKD boli kontroverzné. Čínske usmernenia pre CKD-MBD poukazujú na to, že obmedzenie príjmu fosforu v potrave je dôležitým prostriedkom na zníženie fosforu u nedialyzovaných pacientov s CKD, ale podľa existujúcich dôkazov má malý vplyv na kontrolu fosforu v krvi u pokročilých pacientov s CKD. A tohtoročný novo zverejnený klinický výskum opäť potvrdil, že u nedialyzovaných pacientov s CKD diéta s obmedzeným obsahom fosforu nemôže znížiť hladinu fosforu v krvi a iba zlepšuje uremické toxíny a aterosklerózu u nedialyzovaných pacientov s CKD s vysokou compliance a dôslednosťou. Akumulácia toxínov. Táto štúdia naznačuje, že v našej klinickej práci, ak sa očakáva u pacientov so slabou compliance alebo non-complianciou, by mali byť čo najskôr pridané látky viažuce fosfor.
Súčasné domáce a zahraničné smernice odporúčajú obmedziť používanie kalcium-fosfátových viazačov. Čínske smernice CKD-MBD odporúčajú ako liek prvej voľby viazače fosfátov bez obsahu vápnika. Medzi spojivá fosforu, ktoré neobsahujú vápnik, bežne používané v mojej krajine patria sevelamer a uhličitan lantanitý. V súčasnosti má len sevelamérkarbonát indikácie pre nedialyzovaných pacientov s CKD v Číne. Obaja tento rok zverejnili dôležité štúdie o dlhodobej prognóze nedialyzovaných pacientov s CKD. Medzi nimi dve štúdie sevelameru potvrdili, že v porovnaní s kalcium-fosfátovými väzbami môže znížiť riziko mortality zo všetkých príčin, riziko vstupu do RRT a riziko kardiovaskulárnych príhod u nedialyzovaných pacientov s CKD. Štúdia IMPROVE-CKD uhličitanu lantanitého zatiaľ nepriniesla pozitívne výsledky.
pre viac informácií:{0}}