Obezita a ochorenie obličiek: skryté dôsledky epidémie

Kontakt: emily.li@wecistanche.com

Csaba P. Kóvesdy^1,2a kol

Úvod

V roku 2014 bolo na celom svete obéznych viac ako 600 miliónov dospelých vo veku 18 rokov a starších. Obezita je silným rizikovým faktorom pre rozvojobličkychoroba. Zvyšuje riziko vzniku hlavných rizikových faktorov pre chronické ochorenie obličiek (CKD), ako je diabetes a hypertenzia, a má priamy vplyv na rozvoj CKD a konečného štádia ochorenia obličiek (ESRD). U jedincov postihnutých obezitou sa vyskytuje (pravdepodobný) kompenzačný mechanizmus hyperfiltrácie, aby sa splnili zvýšené metabolické nároky zvýšenej telesnej hmotnosti. Zvýšenie intraglomerulárneho tlaku môže poškodiť štruktúru obličiek a zvýšiť riziko rozvoja CKD v dlhodobom horizonte.

Dobrou správou je, že obezite, ako aj súvisiacemu CKD, sa dá vo veľkej miere predchádzať. Vzdelávanie a informovanosť o rizikách obezity a zdravý životný štýl vrátane správnej výživy a cvičenia môžu výrazne pomôcť pri prevencii obezity aobličkychoroba. Tento článok skúma súvislosť obezity sobličkychorobapri príležitosti Sveta 2017Obličkydeň.

Cistanche deserticola zabraňuje ochoreniu obličiek, kliknite sem a získajte vzorku

Epidemiológia obezity u dospelých a detí

Za posledné 3 desaťročia sa celosvetovo výrazne zvýšila prevalencia dospelých s nadváhou a obezitou (BMI väčší alebo rovný 25 kg/m2 ) [1]. V USA bola prevalencia obezity upravená podľa veku u 2013-2014 35 percent u mužov a 40,4 percent u žien [2]. Problém obezity sa týka aj detí. V USA v 2011-2014 bola prevalencia obezity 17 percent a extrémna obezita 5,8 percenta medzi mladými vo veku 2-19 rokov. Nárast prevalencie obezity je tiež celosvetovým problémom [3, 4], keďže sa predpokladá, že v nasledujúcom desaťročí vzrastie na celom svete o 40 percent. Krajiny s nízkymi a strednými príjmami teraz vykazujú dôkazy o prechode z normálnej hmotnosti na nadváhu a obezitu, ako to urobili časti Európy a Spojených štátov pred desiatkami rokov [5]. Táto rastúca prevalencia obezity má dôsledky pre kardiovaskulárne ochorenia (CVD) a tiež preCKD. Vysoký index telesnej hmotnosti (BMI) je jedným z najsilnejších rizikových faktorov novovzniknutého CKD [6, 7].

Definitions of obesity are most often based on BMI (i.e. weight [kilograms] divided by the square of his or her height [meters]). A BMI between 18.5 and 25 kg/m2 is considered by the World Health Organization (WHO) to be normal weight, a BMI between 25 and 30 kg/m2 as overweight, and a BMI of >30 kg/m2 ako obézny. Hoci sa BMI dá ľahko vypočítať, je to zlý odhad distribúcie tukovej hmoty, pretože svalnatí jedinci alebo ľudia s väčším množstvom podkožného tuku môžu mať BMI rovnako vysoké ako jedinci s väčším intraabdominálnym (viscerálnym) tukom. Tento článok publikuje súčasne niekoľko časopisov na podporu WorldObličkyDay 2017. The members of the World Kidney Day Steering Committee are Philip Kam Tao Li, Guillermo Garcia-Garcia, Mohammed Benghanem-Gharbi, Rik Bollaert, Sophie Dupuis, Timur Erk, Kamyar Kalantar-Zadeh, Csaba Kovesdy, Charlotte Osafo, Miguel C. Riella, and Elena Zakharova. * World Kidney Day Steering Committee myriam@worldkidneyday.org; 1 Division of Nephrology, Department of Medicine, University of Tennessee Health Science Center, Memphis, TN, USA 2 Nephrology Section, Memphis VA Medical Center, Memphis, TN, USA 3 Department of Pediatrics, Perelman School of Medicine at the University of Pennsylvania, Philadelphia, PA, USA 4 CNR - IFC Clinical Epidemiology and Pathophysiology of Renal Diseases and Hypertension, Reggio, Calabria, Italy 5 World Kidney Day International Society of Nephrology, in collaboration with International Federation of Kidney Foundation, Rue de Fabriques 1B, 1000 Brussels, Belgium Pediatr Nephrol (2017) 32:537–545 DOI 10.1007/s00467-017-3595-6latter type of high BMI is associated with a substantially higher risk of metabolic and cardiovascular disease. Alternative parameters to more accurately capture visceral fat include waist circumference (WC) and a waist-hip ratio (WHR) of >102 cm and 0.9, respectively, for men and >88 cm and >0.8 pre ženy. Ukázalo sa, že WHR je lepšia ako BMI pre správnu klasifikáciu obezity vCKD.

Asociácia obezity s CKD a inými renálnymi komplikáciami

Početné populačné štúdie ukázali súvislosť medzi mierami obezity a vývojom a progresiou CKD (tabuľka 1). Vyšší BMI je spojený s prítomnosťou [8] a rozvojom [9–11] proteinúrie u jedincov bezobličkychoroba. Okrem toho v mnohých veľkých populačných štúdiách sa zdá, že vyšší BMI súvisí s prítomnosťou [8, 12] a rozvojom nízkej odhadovanej GFR [9–13], s rýchlejšou stratou odhadovanej GFR v priebehu času [14] a s výskyt ESRD [15–18]. Zvýšené hladiny BMI, obezita II. triedy a vyššie boli spojené s rýchlejšou progresiou CKD u pacientov s už existujúcim CKD [19]. Niekoľko štúdií skúmajúcich asociáciu abdominálnej obezity pomocou WHR alebo WC s CKD popisuje súvislosť medzi vyšším obvodom obvodu a albuminúriou [20], zníženou GFR [8] alebo incidentom ESRD [21] nezávisle od úrovne BMI.

Vyššie viscerálne tukové tkanivo merané počítačovou tomografiou bolo spojené s vyššou prevalenciou albuminúrie u mužov [22]. Pozorovanie BMI-nezávislej asociácie medzi abdominálnou obezitou a horšími renálnymi výsledkami je tiež opísané vo vzťahu k mortalite u pacientov s ESRD [23] aobličkytransplantácia[24] a naznačuje priamu úlohu viscerálnej adipozity. Vo všeobecnosti asociácia medzi obezitou a horšími renálnymi výsledkami pretrváva aj po úpravách možných mediátorov kardiovaskulárnych a metabolických účinkov obezity, ako je vysoký krvný tlak a diabetes mellitus, čo naznačuje, že obezita môže ovplyvniťobličkyfunkciuprostredníctvom mechanizmov čiastočne nesúvisiacich s týmito komplikáciami (pozri nižšie).

Škodlivý vplyv obezity naobličkysa rozširuje na ďalšie komplikácie, ako je nefrolitiáza aobličkyzhubných nádorov. Vyšší BMI je spojený so zvýšenou prevalenciou [25] a incidenciou [26, 27] nefrolitiázy. Okrem toho nárast hmotnosti v priebehu času a vyššia východisková hodnota WC boli tiež spojené s vyšším výskytom nefrolitiázy [27]. Obezita je spojená s rôznymi typmi malignít, najmä s rakovinou obličiek. V populačnej štúdii s 5,24 miliónmi jedincov zo Spojeného kráľovstva bol o 5 kg/m2 vyšší BMI spojený s o 25 percent vyšším rizikom rakoviny obličiek, pričom 10 percent všetkých prípadov rakoviny obličiek možno pripísať nadmernej hmotnosti [ 28]. Ďalšia veľká analýza skúmajúca globálnu záťaž obezity na malignity odhadla, že 17 percent a 26 percent všetkých rakovín obličiek u mužov a žien možno pripísať nadváhe [29]. Súvislosť medzi obezitou a rakovinou obličiek bola konzistentná u mužov aj žien a medzi populáciami z rôznych častí sveta v metaanalýze, ktorá zahŕňala údaje z 221 štúdií (z ktorých 17 skúmalo rakovinu obličiek) [30]. Medzi rakovinami skúmanými v tejto metaanalýze mali rakoviny obličiek tretie najvyššie riziko spojené s obezitou (relatívne riziko o 5 kg/m2 vyššie BMI: 1,24, 95 percent CI 1.20-1.28, p < 0,0001="" )="">

Mechanizmy účinku, ktoré sú základom renálnych účinkov obezity

Obezita má za následok komplexné metabolické abnormality, ktoré majú ďalekosiahle účinky na ochorenia postihujúce obličky. Presné mechanizmy, ktorými sa obezita môže zhoršiť alebo spôsobiť, že CKD zostane nejasný. Skutočnosť, že väčšina obéznych jedincov nikdy nevyvinie CKD, a rozlíšenie až 25 percent obéznych jedincov ako „metabolicky zdravých“ naznačuje, že samotná zvýšená hmotnosť nestačí na vyvolanie poškodenia obličiek [31]. Niektoré zo škodlivých obličkových následkov obezity môžu byť sprostredkované následnými komorbidnými stavmi, ako je diabetes mellitus alebo hypertenzia, ale existujú aj účinky adipozity, ktoré by mohli mať priamy dopad na obličky, vyvolané endokrinnou aktivitou tukového tkaniva prostredníctvom produkcie (medzi inými iné) adiponektín [32], leptín [33] a rezistín [34] (obr. 1). Patrí medzi ne rozvoj zápalu [35], oxidačný stres [36], abnormálny metabolizmus lipidov [37], aktivácia systému renín-angiotenzín-aldosterón [38] a zvýšená produkcia inzulínu a inzulínovej rezistencie [39, 40].

Tieto rôzne účinky vedú k špecifickým patologickým zmenám v obličkách [41], ktoré by mohli byť základom vyššieho rizika CKD pozorovaného v observačných štúdiách. Tieto zahŕňajú ektopickú akumuláciu lipidov [42] a zvýšené ukladanie renálneho sínusového tuku [43, 44], rozvoj glomerulárnej hypertenzie a zvýšenú glomerulárnu permeabilitu spôsobenú poškodením glomerulárnej filtrácie súvisiacim s hyperfiltráciou [45] a v konečnom dôsledku rozvoj glomerulomegálie [ 46] a fokálnej alebo segmentálnej glomerulosklerózy [41] (obr. 2). Výskyt takzvanej glomerulopatie súvisiacej s obezitou (ORG) sa medzi rokmi 1986 a 2000 desaťnásobne zvýšil [41]. Dôležité je, že ORG sa často prejavuje spolu s patofyziologickými procesmi súvisiacimi s inými stavmi alebo pokročilým vekom, čo vedie k výraznejšiemu poškodeniu obličiek u pacientov s vysokým krvným tlakom [47] alebo u starších ľudí [14, 39].

Obezita je spojená s množstvom rizikových faktorov, ktoré prispievajú k vyššiemu výskytu a prevalencii nefrolitiázy. Vyššia telesná hmotnosť je spojená s nižším pH moču [48] a zvýšeným vylučovaním oxalátov [49], kyseliny močovej, sodíka a fosfátov [50]. Diéty bohatšie na bielkoviny a sodík môžu viesť k kyslejšiemu moču a zníženiu obsahu citrátu v moči, čo tiež prispieva k riziku obličkových kameňov. Inzulínová rezistencia charakteristická pre obezitu môže tiež predisponovať k nefrolitiáze [51] prostredníctvom jej vplyvu na tubulárny Na-H výmenník [52] a amoniagenézu [53] a podporou kyslého prostredia [54]. Obrázok komplikuje skutočnosť, že niektoré terapie na zníženie hmotnosti vedú skôr k zhoršeniu než k zlepšeniu rizika tvorby obličkových kameňov; napr. operácia žalúdka môže viesť k podstatnému zvýšeniu enterálnej absorpcie oxalátu a zvýšenému riziku nefrolitiázy [55].

Mechanizmy za zvýšeným rizikom rakoviny obličiek pozorované u obéznych jedincov sú menej dobre charakterizované.

Inzulínová rezistencia a následná chronická hyperinzulinémia a zvýšená produkcia inzulínu podobného rastového faktora 1 a početné komplexné sekundárne humorálne účinky môžu mať stimulačné účinky na rast rôznych typov nádorových buniek [56]. Nedávno sa ako ďalšie vysvetlenia objavili endokrinné funkcie tukového tkaniva [57], jeho účinky na imunitu [58] a vytváranie zápalového prostredia s komplexnými účinkami na rakovinu [59, 60].

Obezita u pacientov s pokročilým ochorením obličiek: Potreba nuansovaného prístupu

Vzhľadom na vyššie uvedené dôkazy o ohromne škodlivých účinkoch obezity na rôzne chorobné procesy je zdanlivo kontraintuitívne, že obezita bola konzistentne spojená s nižšou úmrtnosťou u pacientov s pokročilým CKD [19, 61] a ESRD [62, 63]. Podobné „paradoxné“ asociácie boli opísané aj v iných populáciách, napríklad u pacientov s kongestívnym srdcovým zlyhaním [64], chronickou obštrukčnou chorobou pľúc [65], reumatoidnou artritídou [66] a dokonca aj u starších jedincov [67]. Je možné, že zdanlivo ochranný účinok vysokého BMI je výsledkom nedokonalosti BMI ako miery obezity, pretože nerozlišuje účinky adipozity od vyššieho netukového tkaniva. Štúdie, ktoré oddeľovali účinky vyššieho obvodu pása od účinkov vyššieho BMI, skutočne ukázali zvrátenie inverznej asociácie s mortalitou [23, 24]. Ukázalo sa tiež, že vyššia svalová hmota vysvetľuje aspoň niektoré pozitívne účinky pripisované zvýšenému BMI [64, 68]. Existujú však dôkazy, ktoré naznačujú, že vyššia adipozita, najmä subkutánny (neviscerálny) tuk, môže byť tiež spojená s lepšími výsledkami u pacientov s ESRD [62]. Takéto výhody môžu byť skutočne prítomné u pacientov, ktorí majú veľmi nízku krátkodobú očakávanú dĺžku života, ako je väčšina pacientov s ESRD [69]. Niektoré štúdie, ktoré skúmali súvislosť BMI s časovo závislým prežitím pri ESRD, skutočne ukázali výrazný kontrast medzi ochrannými krátkodobými účinkami a škodlivými dlhodobými účinkami vyššieho BMI [70]. Existuje niekoľko predpokladaných krátkodobých výhod, ktoré by vyššia telesná hmotnosť mohla predstavovať, najmä pre chorých jedincov. Medzi ne patrí výhoda z lepšieho nutričného stavu, ktorý sa typicky pozoruje u obéznych jedincov a ktorý poskytuje lepšie zásoby bielkovín a energie pri akútnom ochorení, a vyššiu svalovú hmotu so zvýšenou antioxidačnou kapacitou [63] a nižším cirkulujúcim aktínom a vyššou plazmou. hladiny gelsolínu [71], ktoré sú spojené s lepšími výsledkami. Medzi ďalšie hypoteticky prospešné charakteristiky obezity patrí stabilnejší hemodynamický stav so zmiernením stresových reakcií a zvýšená aktivita sympatiku a renín-angiotenzínu [72]; zvýšená produkcia adiponektínu [73] a rozpustných receptorov pre tumor nekrotizujúci faktor alfa [74] tukovým tkanivom, ktoré neutralizuje nežiaduce účinky tumor nekrotizujúceho faktora alfa; zvýšená väzba cirkulujúcich endotoxínov [75] charakteristicky vyššími hladinami cholesterolu pozorovanými pri obezite; a sekvestrácia uremických toxínov tukovým tkanivom [76].

Potenciálne intervencie na zvládnutie obezity

Obezita spôsobuje poškodenie obličiek priamymi mechanizmami prostredníctvom narušenej syntézy rôznych cytokínov tukového tkaniva s nefrotoxickým potenciálom, ako aj nepriamo spúšťaním diabetu a hypertenzie, teda dvoch stavov, ktoré patria medzi najsilnejšie rizikové faktory CKD. Možno kvôli výhode prežitia obezity pri CKD je prevalencia terminálneho ochorenia obličiek na vzostupe tak v USA [77], ako aj v Európe [78]. Stratégie na kontrolu epidémie CKD súvisiacej s obezitou na úrovni populácie a na boj proti vývoju CKD smerom k zlyhaniu obličiek u obéznych pacientov predstavujú najvzrušujúcejšiu úlohu, ktorej čelia dnešní plánovači zdravia, manažéri zdravia a nefrológovia.

Boj proti CKD na úrovni populácie Veľké renálne asociácie vrátane Medzinárodnej nefrologickej spoločnosti (ISN), Medzinárodnej federácie nadácie pre obličky (IFKF), vyzvali na zásahy v oblasti verejného zdravia v komunite na prevenciu a liečbu CKD v ranom štádiu. Európska renálna asociácia (ERA EDTA) a rôzne národné spoločnosti. V USA sa program Healthy People 2020, ktorý stanovuje 10-ročné zdravotné ciele pre ciele v oblasti podpory zdravia a prevencie, zameriava na CKD aj obezitu. Prieskumy na odhalenie obéznych pacientov, najmä tých s vysokým rizikom CKD (napr. hypertonici a/alebo diabetickí obézni ľudia) a tých, ktorí dostávajú suboptimálnu starostlivosť s cieľom informovať týchto pacientov o potenciálnom riziku CKD, ktorému sú vystavení, sú prvým krokom k rozvoju zásahy verejného zdravia. Získanie dôkazov, že súčasné intervencie na zníženie rizika CKD u obéznych sú účinné a použiteľné, je naliehavou prioritou na stanovenie cieľov a prostriedkov na úpravu rizika. Je potrebná vhodná dokumentácia existujúcich poznatkov, ktoré destilujú riziká a prínosy intervencií primárnej a sekundárnej prevencie u obéznych ľudí, a nové štúdie v tejto populácii na vyplnenie medzier v poznatkoch (pozri nižšie). Napokon, programy dohľadu, ktoré monitorujú pokrok pri odhaľovaní rizikových jedincov a účinnosť zavedených preventívnych programov [79], predstavujú tretí, základný prvok na vytvorenie účinných plánov prevencie CKD na úrovni populácie.

Úspešný systém sledovania CKD už bol implementovaný na niektorých miestach, ako je Spojené kráľovstvo (UK) [80]. Začala sa kampaň na šírenie a uplatňovanie smerníc K-DOQI CKD v primárnej starostlivosti v rámci Národnej zdravotnej služby Spojeného kráľovstva. To progresívne zvýšilo prijatie smerníc K-DOQI a aj vďaka špecifickým stimulom pre všeobecných lekárov v Spojenom kráľovstve na detekciu CKD viedlo k pôsobivému zlepšeniu detekcie a starostlivosti o CKD, tj lepšej kontrole hypertenzie a zvýšenému využívaniu angiotenzín konvertujúceho blokátory enzýmov a angiotenzínových receptorov [80]. Tento systém môže slúžiť ako platforma na zlepšenie prevencie CKD súvisiaceho s obezitou. Kampane zamerané na znižovanie záťaže obezitou sú teraz v centre pozornosti na celom svete a sú dôrazne odporúčané WHO a očakáva sa, že tieto kampane znížia výskyt komplikácií súvisiacich s obezitou, vrátane CKD. Ciele súvisiace s obezitou u obéznych pacientov s CKD však zostávajú nejasne formulované, a to najmä z dôvodu nedostatku vysokoúrovňových intervenčných štúdií s cieľom modifikovať obezitu u pacientov s CKD [81].

Prevencia progresie CKD u obéznych ľudí s CKD Pozorovacie štúdie u metabolicky zdravých obéznych subjektov ukazujú, že obézny fenotyp nesúvisiaci s metabolickými abnormalitami ako taký predpovedá vyššie riziko incidentu CKD [82], čo naznačuje, že obezita ako taká môže spôsobiť renálnu dysfunkciu a dokonca poškodenie obličiek bez cukrovky alebo hypertenzie (pozri vyššie). U diabetických pacientov s nadváhou alebo obezitou znížila intervencia životného štýlu vrátane kalorického obmedzenia a zvýšenej fyzickej aktivity v porovnaní so štandardným sledovaním založeným na vzdelávaní a podpore udržiavania liečby diabetu riziko vzniku CKD o 30 percent, hoci neovplyvnila výskyt CKD. kardiovaskulárne príhody [83]. Takýto ochranný účinok bol čiastočne spôsobený znížením telesnej hmotnosti, HbA1c a systolického TK. Nepozorovali sa žiadne bezpečnostné obavy týkajúce sa nežiaducich účinkov súvisiacich s obličkami [83]. V nedávnej metaanalýze porovnávajúcich experimentálnych štúdií u obéznych pacientov s CKD intervencie zamerané na zníženie telesnej hmotnosti ukázali súvislé zníženie krvného tlaku, glomerulárnej hyperfiltrácie a proteinúrie [81]. Dôkladná posthoc analýza štúdie REIN ukázala, že nefrónový ochranný účinok inhibície ACE u pacientov s proteinurickým CKD bol maximálny u obéznych pacientov s CKD, ale minimálny u pacientov s CKD s normálnym alebo nízkym BMI [84]. Je potrebné poznamenať, že bariatrická chirurgická intervencia bola navrhnutá pre vybraných pacientov s CKD a ESRD vrátane dialyzovaných pacientov, ktorí sú na čakacej listine na transplantáciu obličky [85–87].

Globálne tieto experimentálne zistenia poskytujú dôkaz koncepcie využitia intervencií redukcie hmotnosti a ACE inhibície pri liečbe CKD u obéznych. Štúdie preukazujúce prínos zvýšeného BMI na prežitie u pacientov s CKD však ešte treba vysvetliť [88]. Tieto zistenia obmedzujú našu schopnosť vydávať silné odporúčania o užitočnosti a bezpečnosti redukcie hmotnosti u jedincov s pokročilejšími štádiami CKD. Odporúčania týkajúce sa životného štýlu na zníženie telesnej hmotnosti u obéznych ľudí s rizikom CKD a u pacientov so skorým CKD sa zdajú byť opodstatnené, najmä odporúčania na kontrolu diabetu a hypertenzie. Keďže nezávislý vplyv kontroly obezity na výskyt a progresiu CKD je ťažké oddeliť od účinkov hypertenzie a diabetu 2. typu, odporúčanie zníženia hmotnosti u menšiny metabolicky zdravých, nehypertenzných obéznych pacientov zostáva neopodstatnené. Tieto úvahy naznačujú, že terapeutický prístup k nadváhe a obezite u pacientov s pokročilým CKD alebo inými významnými komorbidnými stavmi sa musí vykonávať opatrne, s náležitým zvážením očakávaných prínosov a potenciálnych komplikácií straty hmotnosti počas života jednotlivého pacienta.

Závery

Celosvetová epidémia obezity ovplyvňuje obyvateľstvo Zeme mnohými spôsobmi. Ochorenia obličiek, vrátane CKD, nefrolitiázy a rakoviny obličiek, patria medzi zákernejšie účinky obezity, ktoré však majú rozsiahle škodlivé následky, ktoré v konečnom dôsledku vedú k značnej nadmernej chorobnosti a úmrtnosti a nadmerným nákladom pre jednotlivcov a celú spoločnosť. Celopopulačné intervencie na kontrolu obezity by mohli mať priaznivé účinky pri prevencii rozvoja alebo oddialení progresie CKD. Je povinnosťou celej zdravotníckej komunity navrhnúť dlhodobé stratégie na zlepšenie pochopenia súvislostí medzi obezitou a chorobami obličiek a určiť optimálne stratégie na zastavenie prílivu. Svetový deň obličiek 2017 je dôležitou príležitosťou na zvýšenie vzdelania a informovanosti v tomto smere.

Prijaté: 5. januára 2017 /Prijaté: 9. januára 2017 /Zverejnené online: 1. februára 2017 # Autor(i) 2017

Referencie

1. GBD 2013 Risk Factors Collaborators (2015) Globálne, regionálne a národné porovnávacie hodnotenie rizík 79 behaviorálnych, environmentálnych a pracovných a metabolických rizík alebo zoskupení rizík v 188 krajinách, 1990-2013: systematická analýza pre globálne Burden of Disease Study 2013. Lancet 386:2287–2323

2. Flegal KM, Kruszon-Moran D, Carroll MD, Fryar CD, Ogden CL (2016) Trends in Obesity Among Adults in United States, 2005 to 2014. JAMA 315:2284–2291

3. Cattaneo A, Monasta L, Stamatakis E, Lioret S, Castetbon K, Frenken F, Manios Y, Moschonis G, Savva S, Zaborskis A, Rito AI, Nanu M, Vignerová J, Caroli M, Ludvigsson J, Koch FS, Serra- Majem L, Szponar L, van Lenthe F, Brug J (2010) Nadváha a obezita u dojčiat a detí predškolského veku v Európskej únii: prehľad existujúcich údajov. Obes Zj 11:389–398

4. Olaya B, Moneta MV, Pez O, Bitfoi A, Carta MG, Eke C, Goelitz D, Keyes KM, Kuijpers R, Lesinskiene S, Mihova Z, Otten R, Fermanian C, Haro JM, Kovess V (2015) Country -úroveň a individuálne koreláty nadváhy a obezity u detí základných škôl: prierezová štúdia v siedmich európskych krajinách. BMC Public Health 15:475

5. Subramanian SV, Perkins JM, Ozaltin E, Davey SG (2011) Váha národov: socioekonomická analýza žien v krajinách s nízkymi až strednými príjmami. Am J Clin Nutr 93:413-421

6. Tsujimoto T, Sairenchi T, Iso H, Irie F, Yamagishi K, Watanabe H, Tanaka K, Muto T, Ota H (2014) The dose-response relationship between body mass index and the risk of incident stage >/=3 chronické ochorenie obličiek v bežnej japonskej populácii: Štúdia zdravia prefektúry Ibaraki (IPHS). J Epidemiol 24:444-451

7. Elsayed EF, Sarnak MJ, Tighiouart H, Griffith JL, Kurth T, Salem DN, Levey AS, Weiner DE (2008) Pomer pásu a bokov, index telesnej hmotnosti a následné ochorenie obličiek a smrť. Am J Kidney Dis 52:29–38

8. Pinto-Sietsma SJ, Navis G,Janssen WM,deZeeuwD, Gans RO, de Jong PE (2003) Centrálna distribúcia telesného tuku súvisí s poruchou funkcie obličiek, dokonca aj u chudých jedincov. Am J Kidney Dis 41:733-741

9. Foster MC, Hwang SJ, Larson MG, Lichtman JH, Parikh NI, Vasan RS, Levy D, Fox CS (2008) Nadváha, obezita a vývoj štádia 3 CKD: Framingham Heart Study. Am J Kidney Dis 52:39–48

10. Kramer H, Luke A, Bidani A, Cao G, Cooper R, McGee D (2005) Obezita a prevládajúca a incidentová CKD: Program na detekciu a sledovanie hypertenzie. Am J Kidney Dis 46:587–594

11. Chang A, Van HL, Jacobs DR Jr, Liu K, Muntner P, Newsome B, Shoham DA, Durazo-Arvizu R, Bibbins-Domingo K, Reis J, Kramer H (2013) Faktory súvisiace so životným štýlom, obezita a incidentná mikroalbuminúria: štúdia CARDIA (vývoj rizika koronárnych artérií u mladých dospelých). Am J Kidney Dis 62:267–275

12. Ejerblad E, Fored CM, Lindblad P, Fryzek J, McLaughlin JK, Nyren O (2006) Obezita a riziko chronického zlyhania obličiek. J Am Soc Nephrol 17:1695–1702

13. Gelber RP, Kurth T, Kausz AT, Manson JE, Buring JE, Levey AS, Gaziano JM (2005) Asociácia medzi indexom telesnej hmotnosti a CKD u zjavne zdravých mužov. Am J Kidney Dis 46:871–880

14. Lu JL, Molnar MZ, Naseer A, Mikkelsen MK, Kalantar-Zadeh K, Kovesdy CP (2015) Asociácia veku a BMI s funkciou obličiek a mortalitou: kohortová štúdia. Lancet Diabetes Endocrinol 3: 704-714

15. Munkhaugen J, Lydersen S, Wideroe TE, Hallan S (2009) Prehypertenzia, obezita a riziko ochorenia obličiek: 20-ročné sledovanie štúdie HUNT I v Nórsku. Am J Kidney Dis 54:638–646

16. Iseki K, Ikemiya Y, Kinjo K, Inoue T, Iseki C, Takishita S (2004) Index telesnej hmotnosti a riziko rozvoja konečného štádia renálneho ochorenia v skrínovanej kohorte. Kidney Int 65: 1870 – 1876

17. Vivante A, Golan E, Tzur D, Leiba A, Tirosh A, Skorecki K, Calderon-Margalit R (2012) Index telesnej hmotnosti u 1,2 milióna adolescentov a riziko konečného štádia ochorenia obličiek. Arch Intern Med 172: 1644 – 1650

18. Hsu C, McCulloch C, Iribarren C, Darbinian J, Go A (2006) Index telesnej hmotnosti a riziko konečného štádia ochorenia obličiek. Ann Intern Med 144:21–28

19. Lu JL, Kalantar-Zadeh K, Ma JZ, Quarles LD, Kovesdy CP (2014) Asociácia indexu telesnej hmotnosti s výsledkami u pacientov s CKD. J Am Soc Nephrol 25:2088–2096

20. Thoenes M, Reil JC, Khan BV, Bramlage P, Volpe M, Kirch W, Bohm M (2009) Abdominálna obezita je spojená s mikroalbuminúriou a zvýšeným kardiovaskulárnym rizikovým profilom u pacientov s hypertenziou. Vasc Health Risk Manag 5:577–585

21. Kramer H, Gutierrez OM, Judd SE, Muntner P, Warnock DG, Tanner RM, Panwar B, Shoham DA, McClellan W (2016) obvod pása, index telesnej hmotnosti a ESRD v ohľadoch (dôvody geografických a rasových rozdielov) pri mŕtvici) Štúdia. Am J Kidney Dis 67:62–69

22. Foster MC, Hwang SJ, Massaro JM, Hoffmann U, DeBoer IH, Robins SJ, Vasan RS, Fox CS (2011) Asociácia subkutánnej a viscerálnej adipozity s albuminúriou: Framingham Heart Study. Obezita (Strieborná jar) 19:1284–1289

23. Postorino M, Marino C, Tripepi G, Zoccali C (2009) Abdominálna obezita a úmrtnosť zo všetkých príčin a kardiovaskulárna úmrtnosť v konečnom štádiu ochorenia obličiek. J Am Coll Cardiol 53:1265–1272

24. Kovesdy CP, Czira ME, Rudas A, Ujszaszi A, Rosivall L, Novak M, Kalantar-Zadeh K, Molnar MZ, Mucsi I (2010) Index telesnej hmotnosti, obvod pása a mortalita u príjemcov transplantovanej obličky. Am J Transplant 10:2644-2651

25. Scales CD Jr, Smith AC, Hanley JM, Saigal CS (2012) Prevalencia obličkových kameňov v USA. Eur Urol 62:160– 165

26. Curhan GC, Willett WC, Rimm EB, Speizer FE, Stampfer MJ (1998) Veľkosť tela a riziko obličkových kameňov. J Am Soc Nephrol 9: 1645 – 1652

27. Taylor EN, Stampfer MJ, Curhan GC (2005) Obezita, priberanie na váhe a riziko obličkových kameňov. JAMA 293:455–462

28. Bhaskaran K, Douglas I, Forbes H, dos-Santos-Silva I, Leon DA, Smeeth L (2014) Index telesnej hmotnosti a riziko 22 špecifických druhov rakoviny: populačná kohortová štúdia 5,24 milióna dospelých v Spojenom kráľovstve. Lancet 384: 755–765

29. Arnold M, Pandeya N, Byrnes G, Renehan AG, Stevens GA, Ezzati M, Ferlay J, Miranda JJ, Romieu I, Dikshit R, Forman D, Soerjomataram I (2015) Globálne bremeno rakoviny, ktoré možno pripísať vysokej telesnej hmotnosti index v roku 2012: populačná štúdia. Lancet Oncol 16:36–46

30. Renehan AG, Tyson M, Egger M, Heller RF, Zwahlen M (2008) Index telesnej hmotnosti a výskyt rakoviny: systematický prehľad a metaanalýza prospektívnych pozorovacích štúdií. Lancet 371: 569-578

31. Bluher M (2010) Rozlíšenie metabolicky „zdravých“ od „nezdravých“ obéznych jedincov. Curr Opin Lipidol 21:38–43

32. Sharma K (2009) Spojenie medzi obezitou a albuminúriou: dysfunkcia adiponektínu a podocytov. Kidney Int 76:145–148

33. Wolf G, Ziyadeh FN (2006) Leptín a renálna fibróza. Contrib Nephrol 151:175–183

34. Ellington AA, Malik AR, Klee GG, Turner ST, Rule AD, Mosley TH Jr, Kullo IJ (2007) Asociácia rezistínu v plazme s rýchlosťou glomerulárnej filtrácie a albuminúriou u dospelých s hypertenziou. Hypertenzia 50:708–714

35. Bastard JP, Maachi M, Lagathu C, Kim MJ, Caron M, Vidal H, Capeau J, Feve B (2006) Nedávne pokroky vo vzťahu medzi obezitou, zápalom a inzulínovou rezistenciou. Eur Cytokine Netw 17:4– 12

36. Furukawa S, Fujita T, Shimabukuro M, Iwaki M, Yamada Y, Nakajima Y, Nakayama O, Makishima M, Matsuda M, Shimomura I (2004) Zvýšený oxidačný stres pri obezite a jeho vplyv na metabolický syndróm. J Clin Invest 114:1752–1761

37. Ruan XZ, Varghese Z, Moorhead JF (2009) Aktualizácia hypotézy lipidovej nefrotoxicity. Nat Rev Nephrol 5:713–721

38. Ruster C, Wolf G (2013) Úloha systému renín-angiotenzín-aldosterón pri ochoreniach obličiek súvisiacich s obezitou. Semin Nephrol 33:44–53

39. Oterdoom LH, de Vries AP, Gansevoort RT, de Jong PE, Gans RO, Bakker SJ (2007) Inzulín nalačno upravuje vzťah medzi vekom a funkciou obličiek. Transplantácia nefrolových čísel 22: 1587 – 1592

40. Reaven GM (1988) Bantingova prednáška 1988. Úloha inzulínovej rezistencie pri ľudských chorobách. Diabetes 37:1595–1607

41. Kambham N, MarkowitzGS, ValeriAM, Lin J, D'AgatiVD(2001) Glomerulopatia súvisiaca s obezitou: vznikajúca epidémia. Kidney Int 59:1498–1509

42. de Vries AP, Ruggenenti P, Ruan XZ, Praga M, Cruzado JM, Bajema IM, D'Agati VD, Lamb HJ, Pongrac BD, Hojs R, Abbate M, Rodriquez R, Mogensen CE, Porrini E (2014) Fatty oblička:

objavujúca sa úloha ektopických lipidov pri ochorení obličiek súvisiacich s obezitou. Lancet Diabetes Endocrinol 2:417–426

43. Foster MC, Hwang SJ, Porter SA, Massaro JM, Hoffmann U, Fox CS (2011) Mastné obličky, hypertenzia a chronické ochorenie obličiek: Štúdia Framinghamského srdca. Hypertenzia 58:784–790