Časť 2: Akútne poškodenie obličiek u pediatrických pacientov hospitalizovaných s akútnym COVID{1}} a multisystémovým zápalovým syndrómom u detí spojených s COVID-19

Akútna oklúzia renálnej artérie v solitárnej obličke: neočakávané zotavenie po neskorej revaskularizácii

pre viac informácií:{0}}

Kľúčové slová: akútna oklúzia renálnej artérie,revaskularizácia, akútne poškodenie obličiek, obličky

Pre časť 1 kliknitetu.

Zhrnutie

Akútnaobličkovétepnaoklúziaje zriedkavou príčinouakútnaobličkyzranenie. V tejto kazuistike uvádzame pacienta s anakútnaobličkovétepnaoklúziaktorí mali neočakávané zotavenie po neskorej revaskularizácii renálnej artérie. Pacient, ktorý mal ochorenie periférnych artérií a osamelýobličky, sa dostavilo akútne zlyhanie obličiek krátko po hospitalizácii pre akútne srdcové zlyhanie.

Pôvodne sa predpokladalo, že príčinou je akútna tubulárna nekróza, ale pretrvávanie vysokého krvného tlaku a absencia obnovenia funkcie obličiek naznačovali prítomnosť stenózy renálnej artérie ako možnú príčinu. Na CT angiograme bola uzavretá pravá renálna artéria s distálnou revaskularizáciou v dôsledku kolaterálnych ciev. Revaskularizačný postup vykonaný 16 dní po prijatí viedol k úplnému zotaveniu základnej línieobličkyfunkciu.

Cistanchemôže zlepšiťobličkyfunkcie a vyhnúť saakútnaobličkovétepnaoklúzia.

Kliknite pre cistanche deserticola ma a Cistanche pre akútne poškodenie obličiek

Pozadie

Akútnaobličkovétepnaoklúziaje zriedkavé ochorenie s rôznymi klinickými prejavmi od klasickej akútnej bolesti v boku s hematúriou a zvýšením laktátdehydrogenázy (LDH) až po mnohé ďalšie nešpecifické príznaky, ako je horúčka, leukocytóza, nauzea, bolesť brucha, hypertenzia, akútne zlyhanie obličiek .1, 2 Tieto atypické prejavy, niekedy spojené so symptómami súvisiacimi s inými orgánmi, môžu oddialiť diagnózu. Okrem toho, typický prejav renálneho infarktu má rovnaké klinické príznaky renálnej koliky, oveľa bežnejšej choroby. Okrem toho môže byť prezentácia odlišná v závislosti od toho, či oklúzia postihuje hlavný kmeň alebo vetvu renálnej artérie a či postihuje osamelúobličkyalebo aobličkys kontralaterálnym fungujúcim. Známe príčiny sú rôzne a zahŕňajú tromboembolizmusobličky(najčastejšou príčinou je fibrilácia predsiení), trombóza renálnej artérie, disekcia renálnej artérie, traumatické a iatrogénne príčiny. 3

Existuje len veľmi málo dôkazov na podporu špecifického manažmentuakútnaobličkovétepnaoklúziazaložené predovšetkým na jednotlivých kazuistikách alebo sériách prípadov. Okrem toho sa diskutuje o načasovaní revaskularizačného postupu: hoci existuje všeobecná zhoda, že skoršia liečba vedie k nižšiemu ischemickému poškodeniu, existujú obmedzené údaje o intervenčnom okne. Mnohé štúdie uvádzajú dobré výsledky s obnovením funkcie obličiek aj po predĺženom ischemickom čase (s opísanými prípadmi úplného zotavenia po 31 dňoch anúrie).

Prezentácia prípadu

Na naše oddelenie pohotovosti prišiel 87-ročný muž s akútnym pľúcnym edémom aakútnaobličkyzranenie. Pacient bol vo veľmi dobrom fyzickom a kognitívnom stave, ale mal viaceré komorbidity. Jeho anamnéza pozostávala z arteriálnej hypertenzie, periférneho vaskulárneho ochorenia s predchádzajúcou angioplastikou a stentovaním ciev dolných končatín, diabetes mellitus kontrolovaný iba diétou a chronická nefroangiosklerózaobličkychoroba. Mal aj samotkuobličkypo ľavostrannej nefrektómii pre karcinóm obličky liečenej 20 rokov predtým, s východiskovou hodnotou kreatinínu 135 μmol/l, s odhadovanou rýchlosťou glomerulárnej filtrácie (eGFR) 40 ml/min/1,73 m2 podľa ChronicObličkyVzorec spolupráce pri epidemiológii chorôb (CKD EPI).

Nedávno bol prijatý na všeobecné lekárske oddelenie pre dekompenzované srdcové zlyhanie v dôsledku novovzniknutej tachykardickej fibrilácie predsiení. Bol liečený intravenóznymi diuretikami, betablokátormi a priamym perorálnym antikoagulanciom. Jeho plazmatický kreatinín tri dni pred prepustením bol 153 μmol/l (eGFR 35 ml/min/1,73 m2).

Deň po prepustení sa pacient vrátil s akútnym nástupom dyspnoe. Nasýtenie kyslíkom bolo 90 percent s 2 l/min kyslíka. Krvný tlak (BP) a srdcová frekvencia (HR) boli normálne (BP 135/85 mmHg a HR 75 bpm).

RTG hrudníka vykazovalo známky pľúcneho edému s obojstrannými pleurálnymi výpotkami. Sérový kreatinín bol zvýšený na 470 μmol/l (eGFR

9 ml/min/1,73 m2), bez elektrolytových abnormalít alebo metabolickej acidózy. Nevyskytla sa žiadna hematúria, ani mikro, ani makroskopická. Ultrazvukové vyšetrenie vpravoobličkya močového mechúra vylúčili obštrukčnú príčinu a opísali aobličkys morfológiou a veľkosťou primeranou veku (100 × 51 mm).

Pacient bol prijatý na oddelenie všeobecného lekárstva s intravenóznou diuretickou liečbou, no napriek tejto liečbe zostal anurický. Priama perorálna antikoagulácia bola nahradená intravenóznou terapeutickou antikoaguláciou s nefrakcionovaným heparínom. Preto bol pacient prevezený na jednotku intenzívnej starostlivosti (JIS), aby sa začala kontinuálna hemofiltrácia. Po 5 dňoch nepretržitej renálnej substitučnej liečby bol prevedený na intermitentnú hemodialýzu s pretrvávajúcou anúriou. Počas pobytu na JIS opakované ultrazvukové vyšetrenie vylúčilo štrukturálne abnormalityobličkya opísali prítomnosť krvnej perfúzie v renálnom hile, zatiaľ čo periférna vaskularizácia sa ťažko odoberala.

Podozrením na diagnózu bola akútna tubulárna nekróza v dôsledku predĺženej renálnej hypoperfúzie sekundárne k nízkemu srdcovému výdaju. Pacient bol potom prevezený na nefrologické oddelenie a pokračoval v intermitentnej hemodialýze trikrát týždenne bez zlepšenia funkcie obličiek alebo obnovenia diurézy.

Po niekoľkých dňoch sa u pacienta objavila nekontrolovaná arteriálna hypertenzia (s hodnotami systolického tlaku do 190 mmHg), a to aj napriek opätovnému zavedeniu domáceho antihypertenzného režimu, ktorý pozostával z antagonistu vápnika a alfablokátora.

Refraktérna hypertenzia, spojená sakútnaobličkyzraneniea bleskový pľúcny edém naznačujú prítomnosť stenózy renálnej artérie. Duplexný ultrazvuk ukázal podozrenie na závažnú stenózu pravej renálnej artérie s ostiálnym zrýchlením a distálnym poststenotickým prietokom, čo naznačuje významnú obštrukciu prietoku. CT angiogram získaný iba počas arteriálnej fázy preukázal oklúziu pravej renálnej artérie na jej začiatku z aorty (obr. 1) a ukázal normálnu veľkosťobličkybez známok edému, absencia perirenálnej tukovej infiltrácie, s distálnym príchodom rádiokontrastu do vetiev hilovej artérie v dôsledku kolaterálnej vaskularizácie.

Rozhodnutie vykonať angioplastiku bolo výzvou. Prvky podporujúce postup boli dôkaz kolaterálnej cirkulácie na CT angiograme a absencia klinického alebo nepriameho rádiologického dôkazu renálneho infarktu. CT vyšetrenie sa považovalo za povinné na potvrdenie diagnózy a štúdium vaskulárnej anatómie na presné plánovanie angioplastiky. Pacient nikdy pred hospitalizáciou ani počas hospitalizácie nemal žiadne bolesti v boku a sérová LDH bola vždy v rozmedzí. Okrem toho, vzhľadom na skutočnú oklúziu tepny, riziká ďalšieho zhoršenia funkcie obličiek boli nízke, zatiaľ čo výhody čo i len čiastočného obnovenia funkcie obličiek by mu umožnili zastaviť hemodialýzu a drasticky by zmenili jeho funkciu. kvalita života. Na druhej strane oklúzia hlavného kmeňa pravej renálnej artérie na viac ako 2 týždne nechávala veľmi malú nádej na technický úspech intervencie a zlepšenie renálnej funkcie; tiež existovalo procesné riziko embolických príhod.

Po medziodborových diskusiách medzi intervenčnými rádiológmi, nefrológom, angiológom, pacientom a jeho rodinou sme sa na 16. deň anúrie rozhodli vykonať renálnu angioplastiku.

Liečba

Predbežná aortálna arteriografia potvrdila oklúziu pravej renálnej artérie s distálnou revaskularizáciou v dôsledku kolaterálnej cirkulácie, s oneskoreným a slabým zvýšením kontrastu v renálnom parenchýme (obr. 2).

Po selektívnej katetrizácii pravej renálnej artérie injekcia kontrastu ukázala jemný tok kontrastu v artérii. Prítomnosť jemného toku v stenóze nás odradila od vykonania tromboaspirácie, pretože by mohla destabilizovať aterosklerotický plát. Napriek tomu, aj keby bolo prítomné množstvo čerstvého trombu, bolo by zanedbateľné a neospravedlňovalo by pokus o tromboaspiráciu. Vzhľadom na celkový klinický obraz sme zastávali názor, že aterosklerotická stenóza bola hlavným aspektom v patogenézeakútnaobličkovétepnaoklúziaa že náš pokus o revaskularizáciu sa musel zamerať na to.

Ťažká stenóza bola liečená priamym stentovaním pomocou balónikového stentu 5 × 21 mm (Paramount Mini GPS Stent, Medtronic, Minneapolis, Minnesota, USA).

Umiestnili sme zavádzač 6F 45 cm (CORDIS, zavádzacie puzdro Brite-Tip) s vodiacim katétrom 6F RDC (CORDIS, vodiaci katéter Vista-Brite). Na zavedenie vodiaceho katétra sme použili vodiaci drôt Terumo, Radifocus® Guide Wire M Standard typ 0035″ a vodiaci drôt 0014″ (Abbot, Hi-Torque Command ES) na prekonanie stenózy a zavedenie stentu. Hemostáza v mieste punkcie femorálnej artérie sa získala pomocou uzatváracieho zariadenia (Terumo, Angio-Seal 6F).

Angiogram vykonaný po výkone ukázal správne umiestnenie stentu s normálnym prietokom kontrastnej látky cez renálnu artériu a niektoré malé defekty plnenia v jednej z intraparenchymálnych vetiev, pravdepodobne v dôsledku distálneho embólia (obr. 3). K perorálnej antikoagulácii sa následne pridala protidoštičková liečba klopidogrelom.

Výsledok a sledovanie

Prvý deň po zákroku sa u pacienta obnovil dostatočný výdaj moču, sérový kreatinín začal klesať a intermitentná dialýza mohla byť prerušená.

Nasledujúce dni sa krvný tlak normalizoval, čo nám umožnilo ukončiť antihypertenzívnu liečbu. Pacient bol potom prepustený z nemocnice 10 dní po zákroku s kreatinínom 194 μmol/l (eGFR 26 ml/min/1,73 m2).

Mesiac po prepustení bola plánovaná ambulantná kontrolná návšteva. Pri klinickej kontrole bol asymptomatický, s normálnym krvným tlakom bez akejkoľvek antihypertenzívnej liečby a sérovým kreatinínom 170 μmol/l (eGFR 30 ml/min/1,73 m2).

Následné sledovanie takmer šesť mesiacov po výkone ukázalo kreatinín 149 μmol/l (eGFR 36 ml/min/1,73 m2) a pacient stále nepotreboval žiadnu antihypertenzívnu liečbu.

Diskusia

Hoci úloha stentovania renálnej artérie pri aterosklerotickom renovaskulárnom ochorení bola časom prehodnotená, pričom sa postup vyhradil pre starostlivo vybraných pacientov,revaskularizáciapostupy v akútnom prostredí je stále potrebné zvážiť, keď účelobličkyzáchrana sa berie do úvahy.

V akútnom prostredí je načasovanie úspešnérevaskularizáciaje nejasné, ale existuje niekoľko prípadov, kedy neskorý zásah viedol k úplnému uzdraveniu. 4 –8 Možno predpokladať, že vobličkyPodobne ako v mozgu alebo srdci existuje oblasť „ischemickej penumbry“, ktorej predĺženie a trvanie závisí od rôznych faktorov.

V tomto prípade sa domnievame, že preexistujúca chronická aterosklerotická choroba s pravdepodobnou základnou ťažkou stenózou renálnej artérie viedla ku kolaterálnej cirkulácii, ktorá dokázala udržať životaschopnosť orgánu až do liečby.

Niektoré štúdie preukázali, že u pacientov s náhlou ischémiou zdravéhoobličky(napr. embolická alebo traumatická oklúzia) je strata funkcie obličiek ireverzibilná s rýchlou progresiou ischémie predtým, ako sa môže vykonať akákoľvek liečba. Na druhej strane u pacientov s trombotickou oklúziou stenóznej cievy (v podmienkach aterosklerotického renovaskulárneho ochorenia) je väčšia pravdepodobnosť obnovenia funkcie obličiek bez ohľadu na oneskorenie diagnózy a liečby.13

Trombotická oklúzia sa najčastejšie vyskytuje v prostredí už existujúcej stenózy renálnej artérie, ako sa to pravdepodobne stalo u nášho pacienta. Títo pacienti majú kolaterálny obeh cez panvové, periureterické a kapsulárne cievy, ktoré sa vyvíjajú počas progresie stenózy.14 Preto, keď dôjde k oklúzii, tieto kolaterály udržujú prietok krvi obličkami, ktorý môže zlepšiť toleranciu voči ischemickému poškodeniu a zachovať životaschopnosť obličiek. Ďalším zaujímavým postrehom je fakt, žerevaskularizáciapoakútnaobličkovétepna oklúziavobličkytransplantovaní pacienti majú nižšiu mieru úspešnosti, napriek relatívne krátkemu ischemickému času, čím sa posilňuje význam kolaterálnej alebo kapsulárnej vaskularizácie.5

Záver

Záverom intervenčná rádiológia vakútnaobličkovétepnaoklúziaby sa malo prediskutovať pre cieľobličkyzáchrany, a to aj v prípade predĺženej ischémie. Za vybraných okolností, ako je prítomnosť už existujúcej stenózy,obličkymôže tolerovať predĺžený čas ischémie arevaskularizáciamôže obnoviť funkciu obličiek. Odporúčame prediskutovať každý prípad na multidisciplinárnom stretnutí, zváženie rizík a prínosov arevaskularizáciapokus s vedomím, že existujú úspešné správy až po 31 dňoch anúrie.

Referencie

Zdroj je od Ilarie Giordani et al na Annals of Vascular Surgery - Brief Reports and Innovations 1 (2021) 100021