Časť 2: Liečba srdcového zlyhania u pacientov s chronickým ochorením obličiek: Pochybnosti a nový vývoj z posledných odporúčaní ESC

Pre viac info. kontakttina.xiang@wecistanche.com

4. Renálne diagnostické vyšetrenia a porovnanie rôznych kritérií

Na hodnotenie bolo navrhnutých niekoľko metód a diagnostických prístupovfunkcie obličiekpri chronických stavoch. Doteraz neexistuje žiadna univerzálna definícia a klasifikácia, čo prispieva ku komplikácii definície a závažnosti CKD.

Zjednodušená úprava stravy vobličkové ochorenieVzorec (MDRD) ukázal niekoľko obmedzení, ako je použitie telesnej hmotnosti a veku pacientov, ktorí vykazujú nesprávny vzťah medzi sérovým kreatinínom a variabilitou svalovej hmoty. Vzorec Cockcroft-Gault ukázal najhoršiu presnosť pri meraní eGFR; bola však presná pri zlepšovaní stratifikácie rizika pre úmrtie u pacientov so SZ, možno vďaka zahrnutiu hmotnosti do vzorca (nie je zahrnuté v MDRD). Zjednodušená úprava stravy pri ochorení obličiekchronická obličkaVzorec pre epidemiologickú spoluprácu (CKD-EPI), založený na sérovom kreatiníne a sérovom cystatíne C, presnejšie odhadol skutočnú eGFR u všetkých pacientov so SZ, najmä u pacientov so zachovanou alebo stredne ťažkou poruchou funkcie obličiek [52,53]. Koncentrácia cystatinu C bola menej ovplyvnená vekom,sex, svalová hmota alebo strava ako kreatinín. Podrobne CKD-EPIcrea/cys a CKD-EPIys(CKD-EPI kreatinín a cystatín vzorec: 177,6×(sérový kreatinín (mg dL))-0,65×(sérový cystatín C(mg L)){{ 7}},57×vek-0.2) poskytla menšiu odchýlku a presnejšie odhady eGFR ako CKD-EPlcrea [54]. Nedávno nová rovnica European Kidney Function Consortium ukázala zlepšenú presnosť a presnosť s nižšou odchýlkou ​​súvisiacou s vekom v porovnaní s bežne používanými rovnicami na odhad GFR z hladín sérového kreatinínu (SCr).

Kliknite sem, aby ste sa dozvedeli o výhodách extraktu z cistanche tubulosa

Obmedzenie eGFR a kreatinínu pri hodnotení funkcie obličiek by malo viesť k pridaniu niekoľkých markerov a laboratórnych vyšetrení s cieľom dôkladne monitorovať funkciu obličiek. Dusík močoviny v krvi (BUN) sa bežne hodnotil v súvislosti s funkciou obličiek a odrážal glomerulárnu filtráciu, tubulárnu reabsorpciu a neurohormonálnu aktiváciu. Hlavným rozdielom medzi sCr a BUN bola reabsorpcia BUN na tubulárnej úrovni. Nedávno bol pomer BUN ku kreatinínu schopný odlíšiť prerenálne a vnútorné ochorenia obličiek; najmä neurohormonálna aktivácia viedla k disproporčnej reabsorpcii BUN v porovnaní s kreatinínom. BUN aj pomer BUN ku kreatinínu identifikovali pacientov so SZ so zvýšeným rizikom nepriaznivých výsledkov. Okrem toho pomer BUN ku kreatinínu v moči predpovedal diuretickú účinnosť a významný rozdiel v rehospitalizácii SZ a úmrtnosti po 180 dňoch [56]. Albuminúria bola hlavne markerom zvýšenej glomerulárnej permeability a zlyhania tubulárnej reabsorpcie a postihovala približne 20-30 percent pacientov so SZ, najmä tých s pridruženým CKD. Albuminúria bola markerom endotelovej dysfunkcie, zápalu, poškodenia podocytov, narušenej tubulárnej reabsorpcie a kongescie a poskytla ďalšie informácie o mechanizme poškodenia obličiek okrem pomeru eGFR alebo BUN ku kreatinínu [57l. Mikro- a makroalbuminúria bola spojené so zvýšenou úmrtnosťou v populácii SZ, nezávisle od eGFR, čím sa zdôrazňuje koncepcia, že samotná albuminúria by mohla urýchliť progresiu renálnej dysfunkcie prostredníctvom poškodenia regeneračných buniek v Bowmanovom priestore a chronického preťaženia a poškodenia transportného systému megalínu kubilínu v proximálneho tubulu.

Tubulointersticiálne poškodenie pri SZ, merané zvýšenými koncentráciami lipokalínu asociovaného s neutrofilnou želatinázou v moči (NGAL), môže naznačovať poškodenie obličiek, dokonca aj v prítomnosti normálnej glomerulárnej filtrácie. Poniatowski a kol. rozpoznali NGAL v sére a moči ako citlivé skoré markery renálnej dysfunkcie u pacientov s chronickým SZ a normálnym sérovým kreatinínom, ale so zníženým eGFR [58]. Podrobne, rozšírenie tubulárneho poškodenia súviselo so zvýšenými koncentráciami troch markerov tubulárneho poškodenia v moči: NGAL, N-acetyl-beta-D-glukózaminidáza (NAG) apoškodenie obličiekmolekula 1 (KIM-1). Zvýšenie týchto tubulárnych markerov súviselo s horším výsledkom u pacientov so SZ, aj keď eGFR bola normálna.

Sodík v moči – hodnotený v bodových vzorkách moču – nedávno ukázal zaujímavé údaje u pacientov s akútnym aj chronickým SZ; meranie natriurézy skoro po hospitalizácii by mohlo spoľahlivo identifikovať pacientov so slabou diuretickou odpoveďou počas hospitalizácie, ktorí môžu vyžadovať úpravu ich diuretickej stratégie [59]. V jednocentrovej štúdii ambulantných pacientov so SZ bol zistený pokles koncentrácie sodíka v moči týždeň pred hospitalizáciou pre SZ. Ambulantné vyšetrenie bodového sodíka v moči môže byť preto ľahko použiteľným markerom na usmernenie alebo začatie liečby a prevenciu hospitalizácie pre ASZ [60]. Etiológia hypochlorémie u pacientov so SZ nesúvisela len s použitým diuretikom, ale bola spojená aj s aktiváciou RAAS a stimulačným účinkom na bez-lyzínkinázy, čo môže zvýšiť aktivitu obličkového kotransportéra chloridu sodného [61]. Subanalýza štúdie hodnotenia prežitia beta-blokátormi (BEST) ukázala, že hypochlorémia aj hyponatriémia súviseli so zlou prognózou u pacientov so srdcovým zlyhaním, čo naznačuje rutinné používanie vzoriek moču na mieste na monitorovanie odpovede obličiek a úpravu liečby. HF [62].

5. Potenciálna stratégia pre správne použitie neuro-hormonálnej inhibičnej liečby podľa závažnosti renálnej dysfunkcie

Historically, CKD represents a real"nightmare" when tailoring and optimizing HF therapy. Although the latest ESC guidelines recommended the concomitant use of four agents after the diagnosis of HF, the potential treatment strategy across CKDspectrum was not elucidated. Based on the analysis of a larger trial evaluating the sympathetic antagonism and the treatment with RAAS inhibitors, the use of common neuro-hormonal inhibitory therapy was recommended in mild to moderate CKD, even if some studies seemed to suggest a protective role of B-blockers in patients with more severe renal dysfunction. The new ESC guidelines recommended quadruple therapy in patients with eGFR>60 ml/min/1,73 m². Inhibítory SGLT-2 boli odporúčané pre všetkých pacientov s HFrEF okrem ACE-I/ARNI, betablokátora a MRA. Tento kombinovaný prístup môže náhle zmeniť fyziológiu obličiek, čo by mohlo viesť k vyššiemu riziku progresívneho poklesu eGFR, dokonca aj u pacientov s normálnou funkciou obličiek. U týchto pacientov sa má 3 alebo 4 týždne po začatí liečby vykonať starostlivé sledovanie funkcie obličiek a elektrolytov, aby sa predišlo náhlemu zhoršeniu eGFR a zvýšeniu draslíka (K). U pacientov s eGFR 30-60 ml/min/1,73 m² sa má predpísať trojitá liečba s nízkou dávkou B-blokátora, RAASinhibítorov alebo ARNI a plná dávka SGLT-2inhibítorov. Počas sledovania môžeme pridať nízkodávkové MRA, ak hladiny kreatinínu zostanú stabilné – alebo sa zvýšia o menej ako 30 percent – ​​a ak je K<5 meq/l.="" more="" attention="" should="" be="" paid="" to="" patients="" with="" egfr="" 15-30="" ml/min/1.73="" m-,="" where="" we="" suggest="" starting="" with="" low-dose="" b-blockers="" and="" sglt-2="" inhibitors,="" adding="" raas="" inhibitors="" after="" the="" up-titration="" of="" the="" first="" two="" agents="" only="" if="" creatinine="" increases="" by=""><30% or="" k+=""><5 mmol/l.="" in="" patients="" with="" severe="" renal="" dysfunction,="" the="" multi-drug="" approach="" may="" become="" deleterious.="" the="" administration="" of="" lower="" dosages="" of="" b-blocker="" with="" the="" subsequent="" addition="" of="" ace-i="" without="" up-titration="" may="" be="">

Overall, in patients with renal dysfunction, we recommend checking renal function and Kt after 15 days of starting therapy and then every 2 to 3 months in order to reach the maximum tolerated dose. If serum creatinine increases by>50 percent alebo viac 3,5 mg/dl. liečba sa má prerušiť. Hyperkaliémia bola najčastejšou príčinou vysadenia lieku; zníženie titrácie liekov na SZ sa odporúčalo, ak bolo K medzi 5,5 meq/l a 6 meq/l, a dočasné prerušenie sa odporúčalo, ak draslík bol nad 6 mg/l (obrázok 2). Pri úprave na prerušenie liečby ACE-I/ARB sa hyperkaliémia už nespájala s mortalitou, čo naznačuje, že môže byť skôr rizikovým markerom ukončenia liečby ACE-I/ARB ako rizikovým faktorom horších výsledkov. U pacientov s normálnou funkciou obličiek a izolovaným zvýšením K, nový viazač K, ako je patiromer a cyklosilikát sodno-zirkónový, výrazne znížil hladiny Kf v sére z dlhodobého hľadiska, čo umožnilo titráciu nahor a udržanie RAASinhibítorov a terapie ARNI. Preto boli obe látky bezpečne testované u pacientov s chronickým SZ, pretože poskytujú priaznivé účinky na KV riziko.

Preto kombinovanie súčasných liekov na záchranu života SZ významne zlepšilo ťažké koncové body v populácii SZ; cieľom teda bolo použiť sekvenčnú titráciu jednotlivých činidiel smerom nahor pri kontrole funkcie obličiek, elektrolytov a krvného tlaku, čím sa predíde rizikám vedľajších účinkov liečby.

6. Závery

CKD pri SZ je spojené s horšou prognózou v celom spektre eGFR. Nedávno navrhnutá "štvornásobná terapia" SZ významne znižuje mortalitu a hospitalizáciu SZ aj u pacientov so SZ a CKD. Napriek priaznivým účinkom týchto liekov na SZ zostávajú špecifické štúdie skúmajúce vplyv liečby s eGFR nižšou ako 30 ml/min/m² vzácne a ich bezpečnosť by sa mala potvrdiť počas dlhého pozorovacieho obdobia. Naopak, falošný mýtus o podávaní neadekvátnej cieľovej dávky alebo vysadení terapií SZ, aby sa predišlo konečnému štádiu ochorenia obličiek, viedol k nižšiemu používaniu týchto život zachraňujúcich terapií, čo malo významný vplyv na prognózu SZ. Rozsiahla aplikácia viacerých látok na SZ si vyžaduje opatrnosť a časté monitorovanie špecifických laboratórnych vzorcov, s osobitnou pozornosťou počas titračnej fázy a recidívy SZ.