Prevalencia, mechanizmy, liečba a komplikácie hypertenzie po darcovstve obličiek

Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-mail:audrey.hu@wecistanche.com

Stuart Deoraj a spol

Žiťobličkydarcovia predstavujú jedinečnú populáciu pacientov. Potenciálni darcovia sa vyberajú na základe presvedčenia, že ich predoperačná zdatnosť pravdepodobne zmierni riziká dlhodobého a krátkodobého poškodenia po uninefrektómii. Štúdie uskutočnené o výsledkoch po darovaní sa vo veľkej miere zamerali na úmrtnosť a riziko zlyhania obličiek v konečnom štádiu, ale skúmali aj sekundárne výsledky, ako je kardiovaskulárna morbidita a hypertenzia. Predpokladalo sa, že hypertenzia je možným výsledkom životaobličkydarcovstvo. Uskutočnilo sa množstvo štúdií na skúmanie prevalencie, epidemiológie, mechanizmov, liečebných stratégií a dlhodobých dôsledkov hypertenzie po darcovstve. Tieto štúdie sú heterogénne, pokiaľ ide o ich populáciu, dizajn, metodológiu a výsledky, a predložili protichodné výsledky. Okrem toho absencia dobre zladenej kontrolnej skupiny sťažila interpretáciu a zovšeobecnenie hlásených zistení. Preto nie je možné definitívne dospieť k záveru, že hypertenzia sa u darcov vyskytuje vo vyššej miere ako u bežnej populácie. Tento článok zhodnotí dôkazy o prevalencii hypertenzie po darovaní, mechanizmoch, liečbe a komplikáciách.

Cistanche tubulosa zabraňuje ochoreniu obličiek, kliknite sem a získajte vzorku

1. Úvod

Obličkytransplantácie u väčšiny pacientov skoncovej fázeobličkovézlyhanie, zostáva liečbou voľby renálnej substitučnej terapie (RRT) [1] [2]. Napriek úsvitu komplexnej imunosupresívnej liečby zameranej na pacienta a dôkazy v porovnaní s darcovstvom obličky od mŕtveho darcovstva obličky darcovstvo od žijúceho darcu významne súvisí s trvalo udržateľným zlepšením dlhodobých fyzických, biochemických a psychologických výsledkov príjemcov [3, 4]. Bez ohľadu na to však darcovstvo od mŕtvych darcov v súčasnosti predstavuje viac ako 60 percent transplantácií obličiek, ktoré sa vyskytujú v Spojenom kráľovstve aj v Spojených štátoch, čo do istej miery poukazuje na zložitosť a výzvy spojené s vhodným výberom darcov [5, 6].

Existuje obrovské množstvo dôkazov o dlhodobých zdravotných komplikáciách spojených skoncovej fázeobličkovézlyhaniea dialýza, najmä pokiaľ ide o účinky na kvalitatívne výsledky súvisiace s pacientom a kardiovaskulárnu mortalitu, ktorá sa následne upravíobličkytransplantácia [7–10]. Objem kvalitnej literatúry o dlhodobých výsledkoch po elektívnej nefrektómii od inak zdravého darcu je pomerne skromný. Tento prehľad je zameraný na zhodnotenie predchádzajúcej literatúry z hľadiska dôkazov o dlhodobých následkoch darcovstva obličiek od žijúcich darcov so zameraním na začiatok, epidemiológiu, prevalenciu, výsledky a záťaž hypertenziou po nefrektómii darcu.

2. Výzvy v literárnom prehľade žijúcich darcov obličiek

Žiťobličkydarcovia transplantátov predstavujú jedinečnú podskupinu všeobecnej populácie pred aj po darovaní. Proces vykonávania chirurgického zákroku s úmyslom odobrať plne funkčný orgán zdravému jedincovi bol historicky diskutovaný ako potenciálne etická sivá zóna, ktorá je vyvážená presvedčením, že poškodenie spôsobené darcom je zanedbateľné a porovnateľne vyvážené potenciálny prospech poskytnutý príjemcovi [11].

V ideálnom prostredí, robustný proces výberu preobličkydarcov, vrátane predoperačného poradenstva a fyzického hodnotenia, je zameraný na identifikáciu potenciálnych darcov na vrchole zdravia a existuje na hornom konci normálnej distribučnej krivky populácie pre ich rovesníkov zodpovedajúceho veku a pohlavia. Po darovaní predstavujú kohortu zdravých jedincov so samotármiobličky. Tieto charakteristiky spôsobujú, že táto kohorta pacientov je inherentne náročná na to, aby sa efektívne priradila ku kontrolným skupinám zo všeobecnej populácie, aj keď sú upravené podľa veku a pohlavia. Závery vyvodené z týchto údajov o kvantitatívnych a kvalitatívnych výsledkoch je preto náročné interpretovať alebo zovšeobecniť [12].

Navyše väčšina darcov je prepustená zo sledovania relatívne rýchlo vzhľadom na nízky výskyt perioperačnej morbidity a mortality [13, 14]. V Spojenom kráľovstve chýbajú údaje o dlhodobom sledovaní u týchto pacientov, pretože ich sledovanie netvorí súčasť štandardnej klinickej praxe pre väčšinu darcov.

Ďalším veľkým úskalím existujúcej literatúry o darcoch je nedostatočná transparentnosť a jednotná štandardizácia pri výbere a testovaní zdatnosti potenciálnych darcov. Neistota týkajúca sa parametrov zdatnosti medzi darcami v predchádzajúcej literatúre dramaticky zvyšuje problémy, ktorým čelili pri zovšeobecňovaní predtým uvádzaných zistení, najmä pri poradenstve týmto pacientom na klinike. Diagnóza hypertenzie je pravdepodobne jednou z indikácií pre dlhodobejšie sledovanie darcov, jav, ktorý môže predstavovať zaujatosť tým, že zjavne zvyšuje podiel hypertenzných darcov, ktorí sú zahrnutí do štúdií.

Je pozoruhodné, že biochemické dôkazy naznačujú, že po nefrektómii dochádza k významnej remodelácii cirkadiánneho rytmu systému renín-angiotenzín-aldosterón (RAAS) [15]. Nezrovnalosti v metodológii a čase merania môžu značne skresliť zistenia týchto dlhodobých štúdií. Ďalším identifikovaným problémom je heterogenita etnicity medzi študijnými skupinami, ktorá významne ovplyvňuje zovšeobecnenie na klinickú prax v multietnických spoločnostiach [16, 17].

Okrem vyššie uvedeného, ​​napriek zjavnému zdravotnému stavu potenciálnych darcov, demografia týchto pacientov je kľúčovým aspektom, ktorý treba zvážiť. Prevažná väčšina štúdií na tému hypertenzia ako dlhodobý výsledok životaobličkydarcovstvo nerozlišuje medzi príbuznými a nepríbuznými darcami. Epidemiologické údaje naznačujú, že ochorenie obličiek sa vyskytuje predovšetkým u pacientov s cukrovkou a kardiovaskulárnym ochorením. Tieto primárne ochorenia sú rozšírené aj medzi nižšími socioekonomickými skupinami. Darcovia žijúci v príbuzenskom vzťahu alebo partneri môžu mať podobné genetické a socioekonomické črty ako ich príjemcovia a ako takí môžu byť vystavení podobným kardiovaskulárnym rizikám [18–20].

Čo tiež nie je jasné z literatúry, je výsledok krvného tlaku príjemcov, konkrétne od darcov, u ktorých sa vyvinula de novo hypertenzia. Vzhľadom na to, že profil krvného tlaku u pacientov po transplantácii silne závisí od fenotypu transplantovanéhoobličkyhypertenzia medzi príjemcami môže odkazovať na základný proces špecifický pre darcu, a nie na jednoduchú uninefrektómiu.

Je pochopiteľné, že kontrolované štúdie ešte musia dosiahnuť zhodu, ktorá sa prispôsobuje mimo veku a pohlavia a tiež zvažuje úlohu zdieľaných socioekonomických a genetických faktorov v prognóze v tejto jedinečnej kohorte. Popri tom kvalitatívny aspekt psychologických stresorov spojených so životomobličkydarcovstvo sa stalo zjavným len nedávno a predstavuje ďalší aspekt predikcie hypertenzie, ktorý nebol preskúmaný alebo vhodne prispôsobený v predchádzajúcich štúdiách a štúdiách [21–24].

3. Prevalencia postdonačnej hypertenzie u žijúcich darcov obličiek

Literatúra týkajúca sa výskytu a prevalencie hypertenzie v rokoch nasledujúcich po životeobličkydarcovstvo je charakterizované predovšetkým nekonzistentnosťou v dizajne štúdie a jej výsledkoch [12]. Zatiaľ čo väčšina týchto prác hodnotilaobličkydarcov retrospektívne ako kohorta je prezentovaných málo údajov o klinických parametroch pred darovaním vrátane stavu fajčenia, kardiovaskulárnej kondície alebo rodinnej anamnézy.

Medzi týmito štúdiami existuje veľká variabilita v časovom bode po darovaní, v ktorom sa hodnotí a uvádza krvný tlak. Kritériá vylúčenia sa medzi štúdiami líšia, príležitostne zahŕňajú jednotlivcov s hypertenziou pred darovaním alebo podskupiny so štatisticky významnou variabilitou krvného tlaku pred darovaním [16, 25]. Nedostatočná súdržnosť v darcovských kohortách uvádzanej literatúry spôsobuje značný stupeň neistoty v zovšeobecniteľnosti údajov. Veľkosť kohorty v týchto štúdiách je často malá, brzdená stratou sledovania, čo je samo osebe forma skreslenia, ako bolo zdôraznené vyššie [26, 27]. V týchto štúdiách existuje významná variácia charakteristík darcov. Porovnanie s kontrolami zhodnými s vekom a pohlavím, ktoré je obzvlášť dôležité pre menšie štúdie, sa stáva náročným pre analýzy podskupín.

Definícia a robustnosť diagnózy hypertenzie sa líšia, pričom niektoré štúdie sa vo veľkej miere spoliehajú na zoznamy liekov a iba jedna štúdia skúmala použitie ambulantných meraní krvného tlaku (ABPM) pri diagnostike hypertenzie. Holscher a kol. hodnotili viac ako 41 000 pacientov s relatívne krátkym obdobím sledovania dvoch rokov rozdelených do blokov, z ktorých sa na stanovenie diagnózy hypertenzie použil štatistický odhad vzhľadom na významné medzery v údajoch [19]. Identifikovali exponenciálny nárast prevalencie hypertenzie po dvoch rokoch, ale svoju diagnózu založili skôr na údajoch z centra ako na objektívnych meraniach krvného tlaku. V porovnaní s tým Yadav a kol. vykonali prospektívnu observačnú štúdiu na menšej skupine iba 51 pacientov, z ktorých väčšinu tvorili ženy, ktoré boli sledované len tri mesiace, ale využívali ABPM [18, 27]. Ďalšia štúdia od Holschera a kol., čerpaná z americkej štúdie WHOLE-Donor, sa do značnej miery spoliehala na použitie diagnózy hypertenzie, ktorú si sami oznámili, a pri výpočte postdarcovskej prevalencie nepoužila základné objektívne merania krvného tlaku.

Táto štúdia uvádza pomer rizika 1,19 (p=0:04) pre výsledok samostatne hlásenej hypertenzie medzi darcami v porovnaní so zdravými kontrolami [28]. Údaje z predchádzajúcej štúdie z populačnej štúdie sa použili ako náhradný marker pre výsledok hypertenzie u bežnej populácie. Bol vážený podľa veku, rasy a pohlavia, ale nebol overený tak, aby zodpovedal podrobnejším zdravotným charakteristikám populácie darcov. Medzi štúdiami sa priemerný vek pri darovaní výrazne líši, čo umožňuje široké rozpätie chýb [25, 29]. Okrem toho, ako už bolo uvedené, absencia skutočne porovnateľnej kontrolnej skupiny, ktorá spĺňa primeranú hranicu, z ktorej možno vyvodiť závery o prirodzenej histórii života.obličkydarcovstvo vytvára značné nejasnosti v chápaní výsledkov štúdie.

Jedna najväčšia prelomová kontrolovaná štúdia hodnotiaca dlhodobé výsledky u 1900 darcov v porovnaní so skupinou 30 000 kontrol podľa veku, pohlavia, BMI (index telesnej hmotnosti) a krvného tlaku od Mjøen a kol. poradenstvo o výsledkoch dlhodobého zlyhania obličiek v potenciáliobličkydarcov [26]. Táto štúdia neuvádzala prevalenciu hypertenzie, ale hodnotila všetky príčiny a kardiovaskulárnu mortalitu. Upravený pomer rizika pre úmrtnosť zo všetkých príčin nasledujeobličkydar, po úprave viacerými imputáciami, bol 1,4 (p=0:03). Je potrebné poznamenať, že táto hodnota sa značne líši od neupraveného pomeru rizika 3,18 (str<0:001), suggestive="" of="" the="" misleading="" potential="" of="" inappropriate="" control="" matching.="" other="" types="" of="" studies="" including="" projected="" analyses="" using="" simulation="" software="" suggest="" a="" significantly="" higher="" prevalence="" of="" hypertension="" should="" be="" expected="" among="" donors="" compared="" to="" controls,="" but="" the="" reliability="" of="" these="" types="" of="" studies="" remains="" undermined="" by="" the="" problematic="" nature="" and="" uncertainty="" of="" predicting="" late="" events="">

Vzhľadom na vyššie uvedené nie je prekvapujúce, že štúdie hodnotiace prevalenciu hypertenzie po elektívnej uninefrektómii u zdravých darcov majú veľmi variabilné hlásené výsledky v porovnaní buď s kontrolami, alebo s jedincami zodpovedajúceho veku a pohlavia z epidemiologických štúdií všeobecnej populácie. Štúdie, ktoré navrhli, že po darcovstve existuje významné riziko vzniku zvýšeného krvného tlaku, sú chybné zlým dizajnom, absenciou zmysluplnej kontrolnej skupiny a malou veľkosťou vzorky [2, 12, 16, 25, 31, 32].

Spomedzi týchto štúdií Thiel a kol. informovali o prospektívnej švajčiarskej kohorte 1214 darcov s následným 10-ročným sledovaním a zistili, že v porovnaní s údajmi z Framinghamu u kontrol zhodných s vekom a pohlavím sa riziko hypertenzie po 1 roku ztrojnásobiloobličkydarcovstva v porovnaní s bežnou populáciou [25]. Táto štúdia uvádza, že predpokladané riziko rozvoja hypertenzie v porovnaní so zdravými kontrolami bolo 3,64 (p < 0:001).="" napriek="" perspektívnemu="" dizajnu="" tejto="" štúdie="" sa="" použili="" významné="" medzery="" v="" údajoch="" vyžadujúce="" analýzy="" citlivosti.="" 26="" percent="" pacientov="" sa="" stratilo="" pri="" sledovaní="" a="" tento="" dizajn="" štúdie="" nevylúčil="" z="" analýzy="" pacientov,="" ktorí="" mali="" pred="" darcovstvom="" výrazne="" vyšší="" systolický="" krvný="">

V porovnaní so štúdiami možno identifikovať podobné obmedzenia, ktoré naznačujú, že prevalencia hypertenzie je rovnaká alebo nižšia ako prevalencia očakávaná v bežnej populácii [17, 33–4{{10}}]. Sanchez a kol. vykonali rozsiahlu analýzu 3 700 darcov zhodných s kontrolami na základe epidemiologických štúdií NHANES a informovali o prevalencii hypertenzie medzi prevažne belošskými darcami, pričom sa do značnej miery spoliehali na samohlásenie darcov. Zhoda vykonaná v tejto štúdii nezahŕňala robustné vylučovacie kritériá v kohorte NHANES. Údaje uvádzané o populačných štatistikách medzi vekovo zodpovedajúcimi skupinami, ale chýbala im intenzívna podskupina pozostávajúca z kontrol s inými základnými znakmi, vďaka ktorým by boli porovnateľnejšie s darcami. Zistili, že prevalencia hypertenzie bola výrazne nižšia, ako sa očakávalo u kontrol zodpovedajúcich veku, čo je zistenie, ktoré je náročné zovšeobecniť vzhľadom na vyššie uvedené obmedzenia. Táto štúdia vykonala analýzy podskupín, ktoré identifikovali, že výskyt hypertenzie je okrem uninefrektómie vysoko závislý od akumulácie rizikových faktorov. Je potrebné poznamenať, že pacienti, u ktorých sa vyvinula hypertenzia po darovaní, boli kategoricky odlišní od pacientov, u ktorých sa nevyskytla. Boli starší, mali tendenciu byť fajčiarmi s vyšším BMI a vyššími hodnotami kreatinínu a cholesterolu po darovaní. Priemerný počiatočný krvný tlak u pacientov, u ktorých sa vyvinula hypertenzia, bol vyšší ako u pacientov, u ktorých sa hypertenzia po 50 rokoch nerozvinula. Navyše, sklon nárastu krvného tlaku v priebehu času bol strmší u tých, u ktorých sa vyvinula hypertenzia, s malým, ale štatisticky významným rozpätím 0,9 mmHg/dekádu (p <>

V priebehu štyridsiatich piatich rokov bol u všetkých pacientov identifikovaný progresívny nárast krvného tlaku. U tých, ktorí dosiahli hypertenziu, bola zaznamenaná miera zvýšenia systolického tlaku o 2,9 mmHg za desaťročie v porovnaní s rýchlosťou zvýšenia o 2 mmHg za desaťročie u nehypertenzných pacientov. Progresívny nárast krvného tlaku bol už predtým preukázaný u dospelých a bol pripisovaný javom súvisiacim s vekom, genetickým a environmentálnym faktorom a vaskulárnej remodelácii.

Základné charakteristiky týchto pacientov boli odlišné, pričom vyšší krvný tlak bol identifikovaný medzi osobami s vyšším BMI (p < 0:001),="" fajčiarmi="" (p="">< {{7="" }}:001),="" starší="" darcovia="" (p="">< 0:001),="" nižšia="" odhadovaná="" rýchlosť="" glomerulárnej="" filtrácie="" (egfr)="" (p="">< 0:001)="" a="" prvostupňoví="" príbuzní="" príjemcu="" (p="">< 0:="" 001).="" okrem="" toho="" táto="" štúdia="" zistila,="" že="" riziko="" hypertenzie="" sa="" zhoršilo="" kumulatívnou="" prítomnosťou="" týchto="" synergických="" rizikových="">

Medzi najrobustnejšie štúdie Saran a kol. naznačili, že skupina darcov zhodná s epidemiologickými údajmi zo štúdií NHANES III a Whickham vykazovala štatisticky významný trend smerom k vyššej prevalencii hypertenzie v priebehu času, najmä vo veku nad 60 rokov [32]. Vzhľadom na to, že táto publikácia sa týkala malej skupiny pacientov hodnotených v rokoch 1963 až 1982, zistenia uvedené v tejto práci je náročné aplikovať do súčasnej klinickej praxe [32].

Kľúčová metaanalýza publikovaných štúdií o darcoch od Boudville dospela k záveru, že v priebehu času sa u darcov pozoroval priemerný nárast systolického krvného tlaku o 5 mmHg na rozdiel od kontrol. Po posúdení štyridsiatich ôsmich prác, v ktorých sa nahromadilo viac ako 5 000 pacientov, autori uviedli, že istota tohto zistenia bola neustále obmedzovaná zlým dizajnom štúdie, neúplným sledovaním a malými individuálnymi štúdiami s premenlivými koncovými bodmi a vylučovacími kritériami [12].

Jedným konzistentným zistením v celej literatúre je istota, že prezentácia hypertenzie nie je jednomyseľným javom. Opakovane sa pozorovala tendencia k hypertenzii, ktorá prevažovala u etnických menšín, darcov s vyšším BMI, mužov a starších darcov pozdĺžne v priebehu času [2, 19, 34, 35, 41]. Aj keď je tento účinok pravdepodobný na rovnakej úrovni ako očakávané zvýšenie krvného tlaku v tejto skupine v priebehu času, nafúknutá prevalencia medzi darcami je možná, ale je náročné kvantifikovať alebo presvedčivo dokázať vzhľadom na súčasný súbor dôkazov. Dôležitá úvaha však zahŕňa malú štúdiu Doshi et al., vykonanú u 100 afroamerických darcov, v ktorej boli všetci darcovia genotypizovaní na mutácie génu APOL1 a stratifikovaní podľa rizika [42]. Hoci sa predpokladá, že homozygotní darcovia sú najpatogénnejším genotypom APOL1, štúdia zistila, že riziko hypertenzie po darovaní u týchto pacientov bolo ekvivalentné s nižším rizikom genotypových variácií.

Niekoľko štúdií, ktoré boli dostatočne schopné posúdiť podskupiny v rámci kohorty darcov, tiež súhlasilo s tým, že hypertenzia bola častejšia medzi príbuznými a partnermi príjemcov transplantovanej obličky, čo naznačuje sociálny alebo genetický fenomén, ktorý môže prispieť k identifikovaným výsledkom [19].

Je pozoruhodné, že ďalšie štúdie na ľuďoch, ktoré môžu poskytnúť pohľad na prevalenciu hypertenzie, zahŕňajú analýzy podskupín pacientov s nádormi obličiek mladších ako 75 rokov, ktorí majú buď radikálnu nefrektómiu, alebo terapiu šetriacu nefróny. Ako priamo porovnateľné skupiny existuje u osôb s radikálnou nefrektómiou sklon k hypertenzii [43].

Na rozdiel od povahy štúdií na ľuďoch, klinicko-biochemická kontrolovaná štúdia publikovaná na zvieracom modeli nefrektómie s následným sledovaním po dobu 18 mesiacov podporila zistenia o štatisticky významnej prevalencii hypertenzie medzi samcami nefrektomizovaných potkanov v porovnaní s nefrektómiou. samcov. V tejto štúdii sa manipulácia so soľou obličiek a diuréza javili ako výrazne lepšie u samíc potkanov v porovnaní so samcami potkanov. Napriek úskaliam štúdií na zvieratách slúžia zistenia tohto článku ako modelový nástroj, keďže v štúdiách na ľuďoch neexistuje jednoznačná odpoveď [44].

Celkovo možno z literatúry vyvodiť záver, že prevalencia hypertenzie medzi darcami je pravdepodobná, prinajmenšom v rovnakej miere, ako sa očakávalo medzi zodpovedajúcimi kontrolami počas prvého desaťročia po darovaní. Po tomto časovom rámci sú údaje čoraz nejasnejšie z dôvodu značných medzier v následných opatreniach. Je tiež nepravdepodobné, že by táto miera bola jednotná medzi všetkými darcami, ale môže závisieť od náhodných modifikovateľných a nemodifikovateľných rizikových faktorov vrátane rasy, veku, pohlavia, krvného tlaku pred darovaním a BMI.

4. Potenciálne mechanizmy postdonačnej hypertenzie u žijúcich darcov obličiek

Hypertenzia je často spojená s chronickým ochorením obličiek prostredníctvom komplexných, viacstupňových mechanizmov, ktoré zahŕňajú manipuláciu s vodou a soľou, endoteliálnu dysfunkciu, aktiváciu RAAS a hyperaktivitu nervového systému [46]. Porušenie týchto krokov je do určitej miery spôsobené už existujúcimi chorobami, ktoré u zdravých žijúcich darcov obličiek v porovnaní s bežnou populáciou do značnej miery chýbajú.

Populárne vysvetlenie hypertenzie medzi živými darcami obličiek sa týka teórie „čísla nefrónov“. Táto teória vysvetľuje, že riziko rozvoja hypertenzie je nepriamo úmerné aktívnemu počtu nefrónov (obrázok 1) [47]. Mechanizmus, ktorým počet nefrónov prispieva k hypertenzii, nie je dostatočne známy. Zatiaľ čo tento jav bol identifikovaný na modeloch potkanov, skutočný výskyt a mechanizmus hypertenzie medzi živými darcami obličiek zostáva nejasný a je pravdepodobne tlmený adaptívnou reakciou v zostávajúcej obličke. Súhrn súčasných dôkazov je uvedený v tabuľke 1.

Po darovaní obličky štrukturálna analýza zvyšnej obličky naznačuje množstvo dôležitých adaptačných zmien. To zahŕňa po prvé významnú hypertrofiu a dotáciu parenchýmu bohatého na nefróny. Po druhé, bola pozorovaná adaptívna benígna hyperfiltrácia a zvýšený srdcový výdaj [48–50]. Tieto mechanizmy naznačujú, že počet nefrónov nemusí byť významným determinantom hypertenzie medzi darcami.

To zvyšuje možnosť fenoménu „druhého zásahu“, ktorý sa opiera o pridanú inzultáciu po nefrektómii [48]. Z literatúry je zrejmé, že žijúci darcovia obličiek sú vo svojich základných charakteristikách heterogénni. Je potrebné poznamenať, že vyšší základný krvný tlak, zvýšené BMI, vyšší vek a určitý etnický pôvod zvyšujú trajektóriu krvného tlaku po darovaní. To naznačuje, že u zdravých jedincov, ktorí podstúpili elektívnu uninefrektómiu, je generovanie hypertenzie poháňané špecifickými mechanizmami, ktoré interagujú s adaptívnou kardiovaskulárnou remodeláciou, a nie priamo súvisiacou s darcovstvom.

Zvieracie modely poskytli dôkazy o zníženej účinnosti manipulácie so soľou a preukázali, že krvný tlak u nefrektomizovaných zvieracích modelov je citlivý na soľ [51]. V tejto štúdii s 3-týždňovými potkanmi, ktoré boli randomizované buď na falošné alebo nefrektomické operácie, sa použilo obdobie 6-8 týždňov štúdie s druhou vrstvou randomizácie na diétu s vysokým alebo normálnym obsahom soli. Táto štúdia preukázala, že výskyt hypertenzie bol najvyšší medzi prevažne samcami nefrektomizovaných potkanov, ktorí boli vystavení vysokému príjmu soli. Okrem toho relatívny nedostatok 11 beta-hydroxylázy identifikovaný na modeloch potkanov potenciálne predstavuje alternatívny vysvetľujúci mechanizmus [52]. V tejto štúdii boli 8-týždenné potkany randomizované buď na simulované alebo uninefrektomické operácie, po ktorých nasledovalo obdobie sledovania metabolitov aldosterónu, bielkovín a kortikosteroidov. Tieto modely naznačujú, že vznik hypertenzie je oddelenou udalosťou od jednoduchého štrukturálneho glomerulárneho poškodenia a naznačuje, že uninefrektómia nie je priamou príčinou hypertenzie, ale vedie k následným mechanizmom, ktoré zvyšujú krvný tlak [53].

Vzhľadom na dôkazy o heterogenite nástupu hypertenzie medzi darcami a zjavnú prevalenciu hypertenzie, najmä medzi mužmi, hispánskymi a čiernymi darcami, nástup hypertenzie po darovaní obličky pravdepodobne len čiastočne súvisí so štrukturálnymi a funkčnými adaptáciami. Pravdepodobne existuje genetická alebo epigenetická zložka, ktorá spĺňa „druhý zásah“, ktorý ešte nie je úplne objasnený.

5. Komplikácie postdonačnej hypertenzie u žijúcich darcov obličiek

V bežnej populácii má nekontrolovaná hypertenzia silný kauzálny účinok na následky poškodenia koncových orgánov, najmä kardiovaskulárnu mortalitu, záťaž polyfarmácie, konečné štádium zlyhania obličiek a proteinúriu [54]. Podobne ako vyššie, prirodzená anamnéza hypertenzie u žijúcich darcov obličiek nie je úplne objasnená a výsledky uvádzané v literatúre sú poznačené nekonzistentnosťou. Niektoré štúdie naznačujú, že dlhodobé výsledky uninefrektómie sú prospešné pre úmrtnosť a že neexistuje žiadny rozdiel od bežnej populácie, zatiaľ čo iné naznačujú významný trend smerom k zvýšenej chorobnosti a úmrtnosti.

Mjøen a kol. uviedli, že kumulatívna úmrtnosť zo všetkých príčin a chronické ochorenie obličiek sú medzi darcami nafúknuté [45]. Úloha samotnej hypertenzie ako faktora v tomto sklone je však nejasná. Táto štúdia porovnávala viac ako 15{12}}0 darcov s 30 000 zdravými kontrolami podľa rôznych kritérií. Protokol porovnávania štúdie bol veľmi robustný a zahŕňal starostlivé vylúčenie kontrol na základe zdravotných charakteristík, ktoré by im zabránili stať sa živými darcami obličiek. Je potrebné poznamenať, že kontrolná skupina mala prísne kritériá BMI, krvného tlaku a veku. V dôsledku toho bola použitá kontrolná skupina pravdepodobne vysoko porovnateľná s populáciou darcov. Štúdia uvádza, že pomer rizika upravenej úmrtnosti zo všetkých príčin medzi darcami bol 1,4 (p=0:03). Okrem toho, upravená Coxova regresná analýza konečného štádia ochorenia obličiek po viacnásobných imputáciách bola 11,38 (p menšie alebo rovné 0:001) pre darcov v porovnaní s kontrolami. Dôležité je, že táto analýza podskupín porovnávala 31 pacientov s 34 522 kontrolami. Napriek silnej štatistickej významnosti je ťažké preniesť platnosť tohto zistenia do praxe.

Epidemiologické údaje naznačujú, že kardiovaskulárne ochorenia sú globálnou pandémiou priamo spojenou s mortalitou [45]. Na rozdiel od toho dlhodobé štúdie naznačujú, že malignita prevyšuje kardiovaskulárne ochorenia ako hlavnú príčinu smrti u žijúcich darcov obličiek [55]. Niekoľko štúdií pokračovalo v postulovaní, že úloha hypertenzie je pravdepodobne aspektom adaptívnej fyziologickej zmeny, ale akceptujú, že existuje primeraná neistota týkajúca sa dlhodobých výsledkov, ktorú podporujú obmedzenia štúdie [56–60].

Z rozsiahlych kardiovaskulárnych štúdií je dobre známe, že po uninefrektómii dochádza k významným fyzickým adaptáciám vrátane remodelácie srdca charakterizovanej štatisticky významným zvýšením hmoty komôr medzi darcami v porovnaní s kontrolami [58]. Úloha tohto sa však môže ukázať ako reprezentatívna skôr pre adaptačné javy než ako bezprostredne patogénna.

Dôkazy naznačujú, že kardiovaskulárna mortalita darcov sa nelíši od bežnej populácie v prvej dekáde po darovaní, čo naznačuje, že remodelácia srdca a kardiovaskulárne adaptácie nemusia mať váhu klinického významu [61]. Viacnásobná logistická regresia navyše zistila, že nástup hypertenzie slabo koreluje s rýchlosťou glomerulárnej filtrácie, fajčením a proteinúriou [33].

Je však pozoruhodné, že toto zistenie môže byť stlmené zaujatosťou pri výbere čerešní, ktorá sa uvalila na literatúru tým, že v porovnaní s populáciou zodpovedajúceho veku a pohlavia je zovšeobecnenie týchto zistení do značnej miery zavádzajúce.

6. Liečba a prevencia postdonačnej hypertenzie u žijúcich darcov obličiek

Darcovstvo obličiek od živých darcov je spojené s rozsiahlym radom hodnotení a poradenstva potenciálnych darcov. Hodnotenie a poradenstvo pred darcovstvom sa musia rozvíjať na rovnakej úrovni ako rozvíjajúce sa povedomie o následkoch darcovstva obličiek vrátane fyzických a psychologických prvkov. Zatiaľ čo existujú štúdie hodnotiace riziko depresie po transplantácii obličky, nepochybne existuje aj psychosociálny prínos transplantácie obličky. Tieto psycho-sociálne prvky a ich vplyv na fyzickú pohodu darcov ešte nebolo možné vybrať. Sklon k hypertenzii bol identifikovaný v určitých podskupinách v populácii darcov, čo môže alebo nemusí mať následné vedľajšie účinky na kardiovaskulárnu mortalitu. Vhodné darcovstvo obličiek ako také musí sprevádzať dôkladný skríning potenciálnych darcov na hypertenziu a kardiovaskulárnu mortalitu. Nemali by byť nevyhnutne prekážkami darcovstva, ale mali by sa využívať na informovanie potenciálnych darcov o rizikách holistickým spôsobom.

Dôkazy naznačujú, že uninefrektómia nie je jednoznačne rizikovým faktorom pre rozvoj de novo hypertenzie pre všetkých darcov. Zdá sa, že výsledok hypertenzie je konečným výsledkom synergických účinkov darcovstva obličiek s modifikovateľnými a nemodifikovateľnými rizikovými faktormi. Poradenstvo pred darovaním by preto malo zahŕňať kalkulačku rizika, aby potenciálnym darcom poskytli rozhodnutia založené na dôkazoch.

Vývoj hypertenzie a kardiovaskulárnej mortality, podobne ako u bežnej populácie, je pravdepodobne poháňaný kombináciou modifikovateľných a nemodifikovateľných faktorov. Darcovia by mali byť informovaní o obmedzení soli a monitorovaní krvného tlaku doma. Vzhľadom na neistotu prezentovanú v údajoch o dlhodobých následkoch hypertenzie medzi darcami nie je jasné, aký cieľový krvný tlak by sa mal odporučiť.

Mali by sa venovať pozornosť modifikovateľným rizikovým faktorom, ako je fajčenie a zvýšený BMI, ktoré bránia zdraviu a pohode pacientov a zrejme prispievajú k hypertenzii, hoci by sa nemali považovať samy osebe za kontraindikáciu darcovstva [62]. Starší darcovia by mali byť informovaní o zjavne zvýšenej pravdepodobnosti rozvoja hypertenzie. Okrem toho, vzhľadom na zistenie zvýšenej kardiovaskulárnej úmrtnosti a úmrtnosti zo všetkých príčin v priebehu času, by sa malo pre darcov v rámci klinickej praxe zaviesť dlhšie sledovanie, najmä medzi mužmi, staršími, príslušníkmi etnických menšín, tými, ktorí fajčiari a pacienti s vyšším BMI v čase darovania [26]. Medián času do diagnózy hypertenzie podľa Sancheza et al. mal 15 rokov. Preto je potrebné dlhodobé sledovanie týchto neskorých kardiovaskulárnych príhod.

Stojí za zmienku, že podľa štandardného popisu darcovia obličiek nepatria do kategórie, ktorá je skutočne porovnateľná s vekovo a pohlavne zodpovedajúcimi kontrolami v bežnej populácii. Vzhľadom na to, že hypertenzia môže predstavovať konečný produkt adaptačného procesu u jedinca, ktorý zjavne nie je vystavený väčšiemu riziku kardiovaskulárnej mortality, niektoré štúdie predpokladali, že primeraný stupeň permisívnej hypertenzie je pravdepodobne vhodný skôr ako intenzívna kontrola krvného tlaku [63] ].

Je potrebná ďalšia štúdia na vymedzenie prevalencie hypertenzie medzi darcami obličiek, najmä vzhľadom na zmeny v prístupe k identifikácii, výberu a manažmentu darcov. Jedna takáto štúdia, ktorá môže objasniť úlohu uninefrektómie na výsledok hypertenzie, môže zahŕňať analýzu príjemcov od darcov, u ktorých sa po darcovstve rozvinula de novo hypertenzia. To môže naznačovať fenomén špecifický pre darcu zodpovedný za vznik hypertenzie.

7. Záver

Pretrváva značná neistota týkajúca sa prevalencie, patofyziológie, komplikácií a manažmentu hypertenzie po darcovstve obličky od žijúcich darcov. Nie je jasné, či existuje alebo neexistuje významné riziko hypertenzie u darcov v porovnaní s bežnou populáciou. Z dôkazov je zrejmé, že sklon k hypertenzii je heterogénny fenomén, ktorý ovplyvňuje darcov v rôznej miere a môže súvisieť s etnickým pôvodom, vekom, časom od transplantácie a BMI.

Mechanizmy poháňajúce hypertenziu sú pravdepodobne neúprosne spojené s manipuláciou so soľou obličiek a nedostatkom počtu nefrónov v kontexte individuálnych charakteristík a sú podobne pravdepodobne súčasťou adaptačného procesu po uninefrektómii. Dlhodobé následky hypertenzie medzi darcami zostávajú nejasné.

Celkovo môže dôjsť k malému až miernemu zvýšeniu krvného tlaku po darovaní, čo je zreteľnejšie v určitých podskupinách darcov, ale platnosť týchto zistení bola neustále brzdená absenciou zmysluplnej kontrolnej skupiny, významnými skresleniami, malá veľkosť vzorky, retrospektívny dizajn a slabé sledovanie. Okrem toho tento sklon k rozvoju de novo hypertenzie pravdepodobne závisí od komplexnej súhry nefrektómie v kontexte jednotlivých rizikových faktorov. U týchto pacientov sa zdá, že riziko rozvoja hypertenzie vedie k významnej kardiovaskulárnej remodelácii. V súčasnosti sa nezdá, že by tieto výsledky mali významný vplyv na klinické výsledky, ale na definitívne vyriešenie tejto záležitosti sú potrebné ďalšie dlhodobé údaje.

Referencie

[1] N. Hill, S. Fatoba, J. Oke a kol., "Globálna prevalencia chronického ochorenia obličiek – systematický prehľad a metaanalýza," Plos One, zv. 11, č. 7, str. e0158765, 2016.

[2] P. Delaney, L. Weekers, B. Dubois a kol., "Výsledok darcu žijúcej obličky," Nephrology Dialysis Transplantation, zv. 27, č. 1, s. 41–50, 2012.

[3] E. Nemati, B. Einollahi, M. Lesan Pezeshki, V. Porfarziani a M. Reza Fattahi, "Ovplyvňuje transplantácia obličky zosnulým alebo žijúcim darcom prežitie štepu?", Nephro-Urology Monthly, vol. 6, č. 4, str. e12182, 2014.

[4] MI Bellini, AE Courtney a JA McCaughan, „Transplantácia obličiek od živého darcu zlepšuje prežívanie štepu a príjemcu u pacientov s mnohopočetnými transplantáciami obličiek“, Journal of Clinical Medicine, zv. 9, č. 7, článok 2118, 2020.

[5] ODT Clinical – krv a transplantácia NHS, dar od žijúcich darcov, 2020, jún 2020.

[6] National Kidney Foundation, Štatistika darcovstva orgánov a transplantácií, 2020, jún 2020.

[7] G. Chertow, N. Levin, G. Beck a kol., "Long-term effects of Častá hemodialýza v centre," Journal of the American Society of Nephrology, zv. 27, č. 6, s. 1830–1836, 2016.

[8] H. Information, H. Statistics, K. States, K. States, T. Center a N. Health, Štatistika ochorení obličiek pre Spojené štáty americké|NIDDK, Národný inštitút pre diabetes a choroby tráviaceho traktu a obličiek, 2020, jún 2020.

[9] E. Tang, A. Bansal, M. Novak a I. Mucsi, „Výsledky hlásené pacientmi u pacientov s chronickým ochorením obličiek a transplantáciou obličky – časť 1,“ Frontiers in Medicine, vol. 4, 2018.

[10] R. Chan, R. Brooks, J. Erlich, J. Chow a M. Suranyi, „Účinky straty súvisiacej s ochorením obličiek na depresiu a kvalitu života dlhodobých dialyzovaných pacientov: pozitívny vplyv ako mediátor, Klinický časopis Americkej nefrologickej spoločnosti, zv. 4, č. 1, s. 160 – 167, 2009.

[11] K. Wadhwa a O. Kayes, "Darcovstvo obličiek zo živého organizmu: aké sú naše etické povinnosti?", Trends in Urology & Men's Health, zv. 4, č. 2, s. 25–28, 2013.

[12] N. Boudville, G. Ramesh Prasad, G. Knoll a kol., "Metaanalýza: riziko hypertenzie u žijúcich darcov obličiek," Annals of Internal Medicine, zv. 145, č. 3, s. 185–196, 2006.

[13] D. Segev, "Perioperačná úmrtnosť a dlhodobé prežívanie po darovaní obličky od živého", JAMA, zv. 303, č. 10, str. 959,2010.

[14] M. Bellini, R. Wilson, P. Veitch a kol., "Hyperamylazémia po nefrektómii živého darcu nesúvisí s bolesťou," Cureus, zv. 12, č. 5, 2020.

[15] N. Ohashi, S. Isobe, S. Ishigaki a kol., "Účinky jednostrannej nefrektómie na krvný tlak a jeho cirkadiánny rytmus," Internal Medicine, zv. 55, č. 23, s. 3427–3433, 2016.

[16] R. Hakim, R. Goldszer a B. Brenner, "Hypertenzia a proteinúria: dlhodobé následky unefrektómie u ľudí," Kidney International, zv. 25, č. 6, str. 930-936,1984.

[17] T. Yasumura, I. Nakai, T. Oka a kol., „Skúsenosti s 247 prípadmi nefrektómie žijúcich darcov v jednej inštitúcii v Japonsku“, The Japanese Journal of Surgery, zv. 18, č. 3, s. 252–258, 1988.

[18] M. Abomelha, S. Assari, A. Shaaban, K. al-Otaibi a M. Kourah, „Skúsenosti s nefrektómiou od žijúcich darcov: vyhodnotenie 200 prípadov“, Annals of Saudi Medicine, zv. 13, č. 5, s. 416–419, 1993.

[19] C. Holscher, S. Bae, A. Thomas a kol., "Skorá hypertenzia a diabetes po darcovstve obličiek od živého človeka: Národná kohortná štúdia," Transplantation, zv. 103, č. 6, s. 1216 – 1223, 2019.

[20] D. Conan, R. Glynn, P. Ridker, J. Buring a M. Albert, „Socioekonomický stav, progresia krvného tlaku a incidentná hypertenzia v perspektívnej kohorte profesionálnych zdravotníckych pracovníkov“, European Heart Journal, vol. . 30, č. 11, s. 1378–1384, 2009.