Výskum o únave súvisiacej s rakovinou, časť A

Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-mail:audrey.hu@wecistanche.com

Prehľad

Únavaje častým príznakom u pacientov s rakovinou. Je takmer univerzálna u pacientov, ktorí dostávajú cytotoxickú chemoterapiu, radiačnú terapiu, transplantáciu kostnej drene alebo liečbu modifikátormi biologickej odpovede.1–3 Podľa prieskumu 1569 pacientov s rakovinou,únavamá skúsenosti u 80 percent jedincov, ktorí dostávajú chemoterapiu a/alebo rádioterapiu.4,5 U pacientov s metastatickým ochorením je prevalencia fa súvisiacej s rakovinoutigue (CRF) presahuje 75 percent .6–9 Použitie hraničnej hodnoty 4 alebo vyššej pre stredne ťažkú ​​únavu a 7 alebo viac pre ťažkúúnavana 0- až 10-bodovej škále stredne ťažkú ​​až ťažkú ​​únavu uviedlo 983 z 2 177 pacientov (45 percent ), ktorí podstupovali aktívnu ambulantnú liečbu, a 150 z 515 pacientov, ktorí prežili (29 percent ), zaznamenali úplnú remisiu z rakoviny prsníka, prostaty, hrubého čreva alebo pľúc.10 Pacienti, ktorí prežili rakovinu, uvádzajú, že únava je rušivý symptóm, ktorý sa prejavuje mesiace alebo dokonca roky po ukončení liečby.11–18 Rozdiel medzi únavou, únavou a vyčerpaním sa v praxi nerobil napriek koncepčné rozdiely.19,20 Pacienti vnímajú únavu ako najznepokojujúcejší symptóm spojený s rakovinou a jej liečbou, ktorý je dokonca znepokojivejší ako bolesť alebo nevoľnosť a vracanie, ktoré možno vo všeobecnosti zvládnuť pomocou liekov.21 Únava u pacientov s rakovinou je nedostatočná. hlásené, nedostatočne diagnostikované a nedostatočne liečené. Pretrvávajúce CRF ovplyvňuje kvalitu života (QOL), pretože pacienti sú príliš unavení na to, aby sa mohli plne podieľať na úlohách a aktivitách, ktoré robia život zmysluplným.13,22 Zdravotnícki pracovníci boli vystavení výzve v ich úsilí pomôcť pacientom zvládnuť tento nepríjemný symptóm a zostať čo najviac sa zapojiť do života. Vzhľadom na úspechy v liečbe rakoviny je teraz pravdepodobné, že zdravotnícki pracovníci uvidia pacientov s dlhotrvajúcimi stavmi únavy v súvislosti s neskorými účinkami liečby. Problémy súvisiace so zdravotným postihnutím sú relevantné a často náročné, najmä pre pacientov s rakovinou, ktorí sú vyliečení z zhubného nádoru, ale majú pretrvávajúcu únavu.23 Napriek tomu, že biomedicínska literatúra dokumentuje túto entitu, je často ťažképre pacientov s CRF získať alebo zachovať invalidné dávky od poisťovateľov. Zdravotnícki pracovníci by mali obhajovať pacientov, ktorí vyžadujú invalidné dávky, a vzdelávať poisťovne o tejto problematike. Napriek prevalencii CRF nie sú známe špecifické mechanizmy podieľajúce sa na jeho patofyziológii. Navrhované mechanizmy zahŕňajú prozápalové cytokíny,24–26 dysreguláciu osi hypotalamus-hypofýza-nadobličky (HPA), desynchronizáciu cirkadiánneho rytmu24,27 úbytok kostrového svalstva28 a genetickú dysreguláciu29; obmedzené dôkazy však podporujú tieto navrhované mechanizmy. Na riešenie dôležitého problému CRF zvolala NCCN skupinu odborníkov. Smernice NCCN pre rakovinuÚnava, prvýkrát publikované v roku 200030 a každoročne aktualizované, syntetizujú dostupné výskumné a klinické skúsenosti v tejto oblasti a poskytujú odporúčania pre starostlivosť o pacientov.

Kľúčové slová:Rakovina, únava,Únava súvisiaca s rakovinou, liečba

Definovanie únavy súvisiacej s rakovinou

Panel definuje CRF ako znepokojujúci, pretrvávajúci, subjektívny pocit fyzickej, emocionálnej a/alebo kognitívnej únavy alebo vyčerpania súvisiaci s rakovinou alebo liečbou rakoviny, ktorý nie je úmerný nedávnej aktivite a zasahuje do bežného fungovania. V porovnaní súnavaCRF, ktoré zažívajú zdraví jedinci, je závažnejší, viac znepokojujúci a je menej pravdepodobné, že sa zmierni odpočinkom. Pokiaľ ide o definujúce charakteristiky, je dôležité si všimnúť subjektívny pocit únavy uvádzaný pacientom. Rovnako ako v prípade bolesti sa klinický lekár musí spoliehať na opis únavy a sprievodných ťažkostí poskytnutých pacientom. Únava, ktorá narúša zvyčajné fungovanie, je ďalšou podstatnou zložkou definície CRF a zdrojom veľkého utrpenia pre pacientov.31 Výskumy preukázali významný vplyv únavy na fyzické fungovanie počas liečby rakoviny a to, či pacienti po ukončení liečby opäť plne fungujú. je neistý.32,33

Štandardy starostlivosti pre hodnotenie a manažment

Panel vyvinul Štandardy starostlivosti o manažment CRF s použitím usmernení NCCN pre klinickú prax v onkológii (usmernenia NCCN) pre bolesť dospelých pri rakovine a pre zvládanie tiesne ako vzorové modely (pozri „Štandardy starostlivosti o rakovinuÚnavavdeti/dospievajúci a dospelí," strana 1014 [FT-2]; ak chcete zobraziť najnovšie verzie všetkých smerníc NCCN, navštívte stránku NCCN.org). Tieto štandardy únavy predstavujú najlepšiu úroveň starostlivosti o hodnotenie a zvládanie únavy u pacientov s rakovinou, vrátane detí, dospievajúcich a dospelých, a mali by poskytovať poradenstvo zdravotníckym pracovníkom pri implementácii týchto smerníc vo svojich príslušných inštitúciách a klinickom prostredí. Celkovým cieľom noriem a usmernení je zabezpečiť, aby boli všetci pacienti s rakovinou pociťujúci únavu identifikovaní a bola im poskytnutá rýchla účinná liečba.

Prvý štandard uznávaúnavaako subjektívnu skúsenosť, ktorá by sa mala systematicky hodnotiť pomocou vlastných správ pacientov a iných zdrojov údajov. Keďže ide o symptóm, ktorý pacient vníma, únavu možno najpresnejšie opísať prostredníctvom sebahodnotenia. Dôležitými zdrojmi dodatočných informácií sú anamnéza a fyzikálne vyšetrenie, laboratórne údaje a opisy správania pacientov poskytnuté rodinnými príslušníkmi, najmä pokiaľ ide o deti.

Únava sa má u väčšiny pacientov vyšetrovať, hodnotiť a zvládať v súlade s usmerneniami pre klinickú prax. Smernice NCCN poskytujú informácie o „najlepšej starostlivosti“ založené na súčasných dôkazoch na podporu liečby.34 Pacienti by mali byť vyšetrení na prítomnosť a závažnosť únavy pri ich úvodnej klinickej návšteve, vo vhodných intervaloch počas a po liečbe rakoviny a podľa klinickej indikácie. Skríning by mal identifikovať únavu. Pacienti a rodiny by mali byť informovaní, že zvládanie únavy je neoddeliteľnou súčasťou celkovej zdravotnej starostlivosti. Všetci pacienti by mali dostať liečbu symptómov. Okrem toho, ak pacienti netolerujú liečbu rakoviny alebo ak si musia vybrať medzi liečbou a QOL, kontrola ich ochorenia môže byť znížená.35

Zdravotníci so skúsenosťami vúnavahodnotenie a riadenie by mali byť včas k dispozícii na konzultácie. Usmernenia pre únavu najlepšie implementuje interdisciplinárny inštitucionálny výbor vrátane odborníkov v medicíne, ošetrovateľstve, sociálnej práci, fyzioterapii a výžive.36 Panel uznáva, že na prípravu onkologických odborníkov na zvládanie únavy sú potrebné vzdelávacie a školiace programy. Tie sa teraz ponúkajú, ale ak sa majú odborníci naučiť zvládať únavu, v rámci inštitucionálneho prostredia je potrebné venovať týmto programom oveľa viac pozornosti. Medzi inštitúciami existujú rozdiely, v súvislosti s ktorými môžu odborné disciplíny a zamestnanci poskytnúť vhodné špecializované konzultácie pri únave. Preto sa okrem vykonávania únavyliečbeusmernenia, poskytovatelia zdravotnej starostlivosti by sa mali oboznámiť s typom personálu podpornej starostlivosti, ktorý je dostupný v ich inštitúcii.

Panel NCCN odporúča, aby hodnotenie hladín CRF bolo zahrnuté do výsledkov výskumu. Kvalita zvládania únavy by mala byť súčasťou inštitucionálnych projektov neustáleho zlepšovania kvality. Inštitúcie môžu dosiahnuť rýchlejší pokrok pri implementácii týchto smerníc, ak budú monitorovať dodržiavanie odporúčaní a pokrok v nich. Zmluvy o lekárskej starostlivosti by mali preplácať zvládanie únavy vrátane odporúčaní k fyzioterapeutovi, dietológovi alebo k službe manažmentu symptómov inštitúcie. Poistenie invalidity by malo zahŕňať krytie pokračujúcich účinkov únavy, ktoré vedú k trvalej invalidite. Rehabilitácia by mala začať diagnózou rakoviny a mala by pokračovať aj po rakovineliečbekončí.

Pokyny pre hodnotenie a liečbu

Všeobecná schéma únavového algoritmu definuje 4 fázy: skríning, primárne hodnotenie, intervenciu a prehodnotenie. Počas prvej fázy musí zdravotnícky pracovník skrínovať únavu a, ak je prítomná, posúdiť úroveň intenzity. Ak je úroveň intenzity stredná až závažná, zdravotnícky pracovník je počas fázy primárneho hodnotenia algoritmu nariadený, aby vykonal cielenejšiu anamnézu a fyzikálne vyšetrenie. Táto fáza zahŕňa aj hĺbkové posúdenie únavy a vyhodnotenie súbežných symptómov a faktorov, ktoré s únavou často prispievajú, a možno ju považovať za počiatočný krok pri zvládaní únavy. Ak však pacient buď nemá jeden z týchto liečiteľných faktorov, alebo má po liečbe faktorov aj naďalej miernu až ťažkú ​​únavu, zdravotnícky pracovník by mal odporučiť ďalšiu liečbu na základe smerníc NCCN pre CRF.

Po fáze hodnotenia usmernenia vymedzujú súbor intervencií na zmiernenie únavy na základe klinického stavu (tj aktívna liečba rakoviny, postliečba, koniec života). Vzdelávanie a poradenstvo sa považujú za kľúčové pre účinné zvládanie únavy. Môžu sa zaviesť ďalšie intervencie, ktoré sú nefarmakologické aj farmakologické; v mnohých prípadoch sa musí použiť kombinácia prístupov. Liečba únavy je kontinuálna a, ako naznačuje prehodnotenie pacientov, vedie k opakovanej slučke skríningu a manažmentu únavy. Bez ohľadu na to, či sa u pacienta prejaví mierna až ťažká únava, zdravotnícki pracovníci by mali pokračovať v sledovaní únavy počas liečby aj po nej, pretože sa ukázalo, že symptómy únavy pretrvávajú roky. Hoci žiadne štúdie nehodnotili dlhodobú liečbu únavy, mala by sa posúdiť a mali by sa prijať opatrenia na zníženie jej vplyvu na QOL.

Skríning

Prvá fáza algoritmu kladie dôraz na skríning každého pacienta na prítomnosť alebo absenciu únavy. Ak je prítomná únava, malo by sa vykonať a zdokumentovať kvantitatívne alebo semikvantitatívne hodnotenie. Napríklad na číselnej hodnotiacej stupnici od 0 do 10 (0=žiadna únava; 10=najhoršia únava, akú si možno predstaviť) je mierna únava označená ako skóre 1 až 3, stredná únava ako 4 na 6 a ťažkú ​​únavu od 7 do 10. Hodnotenie únavy u detí možno zjednodušiť na stupnici od 1 do 5 a ešte viac upraviť u malých detí (vo veku 5 – 6 rokov), ktorých sa možno pýtať jednoduchšie, či sú „unavený“ alebo „neunavený“.2,37–39 Ak skríningový proces určí, že únava chýba alebo je na miernej úrovni, pacient a rodina by mali dostať vzdelanie a spoločné stratégie zvládania únavy. Odporúča sa pravidelné preverovanie a prehodnocovanie. Hospitalizovaní pacienti by mali byť vyšetrovaní denne a ambulantní pacienti by mali byť vyšetrení pri následných rutinných a kontrolných návštevách. Preživší a pacienti, ktorí ukončili liečbu, musia byť naďalej sledovaní kvôli únave, pretože únava môže existovať aj po období aktívnej liečby.40

Na meranie únavy u detí, dospievajúcich a dospelých sú dostupné platné a spoľahlivé nástroje (tabuľka 1, dostupná online v týchto usmerneniach na NCCN.org [MS-23]); účinnosť týchto metód je však bez adekvátnej implementácie obmedzená. V súčasnosti nie je skríning systematický alebo účinný v mnohých prostrediach z rôznych dôvodov, ktoré často zahŕňajú bariéry pre pacientov alebo rodinu a bariéry pre lekárov. Pacienti napríklad nemusia chcieť obťažovať svojho zdravotníckeho pracovníka na klinike alebo v kancelárii alebo keď sú hospitalizovaní. Pacienti sa tiež obávajú, že ak hlásia vysokú úroveň únavy, môže sa im zmeniť liečba. Pacienti nechcú byť vnímaní ako sťažujúci sa, a preto nemusia spomenúť únavu. Alebo môžu predpokladať, že musia žiť s únavou, pretože veria, že na ňu neexistuje žiadna liečba.

Zdravotnícki pracovníci nemusia začať diskusiu o únave z mnohých rovnakých dôvodov. Po prvé, lekári nemusia rozpoznať, že únava je pre pacienta problémom. Ako symptóm bola únava nerozpoznaná a neliečená, zatiaľ čo medicínsky pokrok viedol k lepšej kontrole nad nápadnejšími alebo menej jemnými akútnymi príznakmi nevoľnosti, vracania a bolesti. Nedávno výskumníci začali dokumentovať prevalenciu a výskyt únavy, korelujúc tieto údaje so stupňom narušenia kvality života.41–43 Po druhé, zdravotnícki pracovníci si nemusia byť vedomí toho, že napriek nedostatku vedomostí sú k dispozícii účinné spôsoby liečby únavy. o základnej patofyziológii a mechanizmoch.

Vzhľadom na tieto prekážky je potrebné zdôrazniť skríning CRF. Klinické skúsenosti s hodnotením únavy ukázali, že niektorí pacienti nedokážu určiť svoju únavu číselnou hodnotou. V dôsledku toho môžu niektorí pacienti potrebovať hodnotiť únavu ako miernu, strednú alebo závažnú. Za určitých okolností je potrebné použiť iné zdroje údajov. Pacient si napríklad nemusí byť vedomý toho, že únava negatívne ovplyvnila jeho život; manželský partner, rodičia alebo iní členovia rodiny si môžu viac uvedomovať tieto zmeny a vplyv únavy na pacienta.

Použitím číselnej hodnotiacej škály (tj 0–10) štúdie únavy u pacientov s rakovinou odhalili výrazné zníženie fyzického fungovania na úrovni 7 alebo vyššej.44 V inej štúdii sa hodnotenie interferencie symptómov riadilo výber numerických hraničných hodnôt pre úrovne miernej, strednej a ťažkej únavy. Zistilo sa, že úrovne interferencie na stupnici MD Anderson Symptom Inventory (MDASI) sú dobre odlíšené od hraničných bodov pre miernu, strednú alebo ťažkú ​​únavu.10 Na základe týchto overených úrovní intenzity únavy sa panel domnieva, že číselná hodnotiaca stupnica môže byť slúži ako návod v praxi nastavenia a rozhodovania.

Primárna fáza hodnotenia zameraná na históriu a fyzickú skúškuminovanie

Keď je únava hodnotená ako stredne závažná až závažná, so skóre 4 až 10, mala by sa vykonať sústredenejšia anamnéza a fyzické vyšetrenie ako súčasť fázy primárneho hodnotenia načrtnutej v algoritme. Jednou zložkou tohto hodnotenia je posúdenie aktuálneho stavu ochorenia pacienta, ktoré zahŕňa typ a dĺžku liečby, jej schopnosť vyvolať únavu a pacientovu odpoveď na liečbu (pozrite „Primárne hodnotenie“, strana 1016 [FT{{3 }}]). Ak je to možné, lekári by mali určiť, či únava súvisí s recidívou malignity u pacientov, o ktorých sa predpokladá, že sú bez ochorenia, alebo či súvisí s progresiou malignity u pacientov so základným ochorením. Toto je často dôležitý faktor, ktorý spôsobuje, že pacienti s únavou hľadajú ďalšie vyšetrenie. Ak lekári zistia, že únava nesúvisí s recidívou choroby, informovanie pacientov a rodinných príslušníkov podstatne zníži úroveň ich úzkosti. Okrem liečby rakoviny by si lekári mali byť vedomí všetkých iných liekov na predpis alebo voľnopredajných liekov a doplnkov, ktoré pacient užíva.

Ako súčasť zameranej histórie by sa mala dokončiť revízia systémov. Tento prehľad môže byť užitočný pri určovaní rôznych ovplyvnených orgánových systémov a pri riadení fyzického hodnotenia a diagnostického spracovania. Ďalšou zložkou zameranej histórie je hĺbkové hodnotenie únavy, ktoré zahŕňa hodnotenie niekoľkých aspektov únavy: nástup, vzor, ​​trvanie, zmena v čase, súvisiace alebo zmierňujúce faktory a interferencia s funkciou. Ďalšie fyzické, emocionálne a kognitívne symptómy môžu byť spojené s únavou. Zdravotnícky pracovník musí vyhodnotiť vplyv únavy na normálne fungovanie vrátane vplyvu na každodenný život alebo príjemné aktivity. Keďže únava je subjektívny stav zahŕňajúci kombináciu symptómov a každá osoba ho prežíva a uvádza inak, je dôležité, aby hĺbkové hodnotenie zahŕňalo pacientovo sebahodnotenie príčin únavy.

Panel tiež uznal dôležitú úlohu sociálnej podpory počas liečby rakoviny a prežitia (preskúmali Given et al45). Únava je hlavnou príčinou funkčnej závislosti u pacientov s rakovinou, najmä u starších ľudí.46 Okrem pomoci s každodenným životom poskytujú opatrovatelia špecifickú podporu pre rakovinu, ako je monitorovanie vedľajších účinkov liečby, pomoc pri zvládaní únavy a bolesti a podávanie liekov. 47 Dostupnosť spoľahlivých opatrovateľov môže výrazne ovplyvniť funkčnú, emocionálnu a finančnú kapacitu pacienta, ktorý sa vyrovnáva s rakovinou a následkom únavy. Podpornú sieť možno poskytnúť aj vtedy, keď pacientovi chýbajú ekonomické a podporné zdroje na získanie hmatateľnej podpory.

Hodnotenie súbežných symptómov a liečiteľných prispievajúcich faktorov

Ako súčasť tohto cieleného hodnotenia panel NCCN identifikoval faktory, ktoré sú často príčinnými prvkami pri únave, a preto by sa mali špecificky posudzovať. Tieto faktory zahŕňajú bolesť, emocionálny stres, poruchy spánku, zlú spánkovú hygienu, anémiu, výživu, úroveň aktivity, profily vedľajších účinkov liekov, zneužívanie alkoholu/látok a komorbidity.

Opisné štúdie ukázali, že u dospelých a detí sa únava zriedka vyskytuje sama; častejšie sa spája s poruchami spánku, zlou spánkovou hygienou, emocionálnym stresom (napr. depresiou, úzkosťou) alebo bolesťou.48–51 Nevyhnutné je posúdenie bolesti spolu s emocionálnym stresom a nasadenie účinnej liečby. V randomizovanej kontrolovanej štúdii (RCT) so 152 pacientmi s pokročilou rakovinou bola protokolárna liečba sprievodných fyzických symptómov prispôsobená pacientovi koordinovaná sestrou a viedla k vyššiemu vplyvu na únavu ako štandardná onkologická starostlivosť.52

Únava a depresia boli zdokumentované ako súbežné symptómy u pacientov s rakovinou. Hopwood a Stephens53 zdokumentovali depresiu u 33 percent z 987 pacientov s rakovinou pľúc a zistili, že únava bola v tejto skupine nezávislým prediktorom depresie. U 457 pacientov s Hodgkinovou chorobou Loge et al54 zistili, že 26 percent pacientov malo únavu 6 mesiacov alebo dlhšie (definované ako „prípady únavy“) a že únava mierne korelovala s depresiou (r=.41).

Poruchy spánku sú v onkológii zanedbávaným problémom55 a môžu siahať od hypersomnie po nespavosť.56,57 Poruchy spánku prevládajú u 30 až 75 percent pacientov s rakovinou.58 Viaceré štúdie ukázali, že pacienti s rakovinou pociťujúci únavu počas aktívnej liečby míňajú zvýšené čas odpočinku a spánku, ale že ich spánkový režim je často vážne narušený. Ak sú prítomné poruchy spánku, pacient by mal byť vyšetrený na depresiu, pretože ide o bežný prejav.59 Pacienti môžu mať prospech z hodnotenia a vzdelávania na zlepšenie kvality spánku. Okrem toho sa spánkové apnoe môže vyvinúť ako dôsledok liečby rakoviny v prostredí chirurgického zákroku ovplyvňujúceho horné dýchacie cesty, zmeny v zložení tela a zmeny v hormonálnom stave (napr. štítna žľaza, estrogén, testosterón); preto by sa malo vyhodnotiť aj obštrukčné spánkové apnoe.

Zlá spánková hygiena je častá u pacientov s rakovinou. Medzi faktory, ktoré prispievajú k zlej spánkovej hygiene, patria zlé individuálne návyky, zlé prostredie na spánok alebo neschopnosť dekompresie pred spaním. Medzi návyky, ktoré môžu byť problémom, patrí odchýlenie sa od pravidelného spánkového plánu, zdriemnutie si počas dňa a požívanie kofeínu, alkoholu alebo potravín s vysokým obsahom cukru pred spaním. Prostredie vhodné na spánok by malo byť tmavé, tiché a pohodlné, aby sa zlepšila kvalita spánku. Pozitívne návyky spánkovej hygieny zahŕňajú spánok v tmavej miestnosti a zapojenie sa do aktivít na zníženie stresu pred spaním, ako je čítanie, zapisovanie do denníka, joga, meditácia alebo počúvanie tichej hudby. Hoci by si všetci pacienti mali byť vedomí faktorov, ktoré bránia spánkovej hygiene, mladší pacienti sú obzvlášť náchylní na niektoré z týchto faktorov, vrátane nočných hier, sledovania televízie, používania počítača a mobilného telefónu a používania sociálnych médií v hodinách, ktoré rušia spánok. . Dospelí aj školopovinní pacienti by mali byť tiež posúdení z hľadiska úzkosti, ktorá môže vyplynúť z práce alebo školy, a obavy zo zaostávania.

Pacienti by sa mali podrobiť nutričnému hodnoteniu, aby sa zhodnotil prírastok a strata hmotnosti, zmeny kalorického príjmu, prekážky v príjme výživy, anémia a nerovnováha tekutín a elektrolytov. Hmotnosť a zmeny hmotnosti by sa mali starostlivo zaznamenávať. Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti by mal prehodnotiť a prediskutovať zmeny v kalorickom príjme s pacientom. Ak existujú závažné abnormality, môže byť vhodná konzultácia s odborníkom na výživu. Príznaky únavy možno často zmierniť zlepšením anémie a úpravou príjmu potravy vhodnou výmenou kalórií. Nerovnováha hladín sodíka, draslíka, vápnika, železa a horčíka v sére je často reverzibilná a pri vhodnej suplementácii môže znížiť únavu. Výživový príjem môže byť ovplyvnený nevoľnosťou, vracaním, stratou chuti do jedla, nezáujmom o jedlo, mukozitídou, odynofágiou, obštrukciou čriev, hnačkou a zápchou.

Pacienti so stredne ťažkou až ťažkou únavou by mali byť informovaní o ich funkčnom stave, vrátane zmien v cvičení alebo vzorcoch aktivity a vplyve dekondície. Môžu pacienti vykonávať bežné denné aktivity? Môžu sa zúčastniť formálnych alebo neformálnych cvičebných programov? Aké je množstvo a frekvencia cvičenia? Zmenil pacient cvičebné alebo iné vzorce aktivity od vzniku únavy? Toto posúdenie je dôležité pri formulovaní liečebného plánu, ktorý môže zahŕňať cvičenie. Cvičenie bolo prospešné pri znižovaní úrovne únavy u niektorých populácií pacientov s rakovinou.60,61 Pred odporúčaním cvičebného programu by však poskytovateľ zdravotnej starostlivosti alebo odborník na cvičenie (napr. fyziater, fyzikálny terapeut) mal posúdiť úroveň kondície pacienta. . Často je ťažké presvedčiť unavených pacientov, že cvičenie zlepší ich symptómy. Na začiatok môžu byť najlepšie diskusie a aktivity na nízkej úrovni, ktoré sa časom postupne zvyšujú. Toto je obzvlášť dôležité, ak je pacient výrazne destabilizovaný.

Počas vyšetrenia by si poskytovatelia zdravotnej starostlivosti mali dávať pozor aj na príznaky zneužívania alkoholu alebo návykových látok. Tieto škodlivé návyky môžu často viesť alebo zhoršiť iné zdravotné problémy, ako sú poruchy spánku, a viesť k únave.

Klinický stav pacienta

Po dokončení hodnotenia primárnej únavy by sa mal určiť klinický stav pacienta (aktívna liečba rakoviny, po liečbe bez aktívnej liečby okrem hormonálnej liečby alebo koniec života) vzhľadom na jeho vplyv na manažment CRF a liečebné stratégie. Naprieč všetkými klinickými kategóriami však platia niektoré všeobecné liečebné usmernenia.64

Ak sa počas fázy primárneho hodnotenia identifikuje niektorý z liečiteľných prispievajúcich faktorov, o ktorých sme diskutovali vyššie, malo by sa to považovať za počiatočný prístup k zvládaniu únavy. Na usmernenie podpornej starostlivosti sú k dispozícii aj ďalšie usmernenia NCCN, vrátane pokynov pre rakovinovú bolesť dospelých, zvládanie stresu, anémiu vyvolanú rakovinou a chemoterapiou, antiemézu a prevenciu a liečbu infekcií súvisiacich s rakovinou (ak si chcete pozrieť ich najnovšiu verziu pokyny, navštívte NCCN.org). Liečba porúch spánku, slabá spánková hygiena, nutričné ​​zmeny a fyzická dekondícia sú diskutované v časti „Nefarmakologické intervencie“ pre pacientov na aktívnej liečbe, po liečbe alebo na konci života v usmerneniach NCCN pre prežitie a paliatívnu starostlivosť (najviac najnovšie verzie týchto pokynov nájdete na stránke NCCN.org).

Zákroky pre Papacientov na Aktívnu liečbu

Vzdelávanie a poradenstvo pre pacienta a rodinu

Vzdelávanie o únave a jej prirodzenej anamnéze by sa malo poskytnúť všetkým pacientom s rakovinou, ale pre pacientov je obzvlášť dôležité začať

pred začatím liečby potenciálne vyvolávajúcej únavu (ako je ožarovanie, chemoterapia alebo bioterapia). Pacienti by mali byť informovaní, že ak sa únava objaví, môže to byť dôsledok liečby a nemusí to nevyhnutne znamenať, že liečba nefunguje alebo že choroba postupuje. Toto uistenie je dôležité, pretože strach z progresie je hlavným dôvodom nedostatočného hlásenia únavy. Užitočné môže byť každodenné samosledovanie úrovne únavy v zázname o liečbe alebo denníku.

Generál Strategies pre manažment Fúnava

Okrem edukácie panel odporúča pacientom poradenstvo o všeobecných stratégiách (úspora energie a rozptýlenie), ktoré môžu byť užitočné pri zvládaní únavy. Úspora energie je definovaná ako zámerne plánované hospodárenie s osobnými energetickými zdrojmi, aby sa predišlo vyčerpaniu. Zahŕňa prístup založený na zdravom rozume, ktorý pomáha pacientom nastaviť realistické očakávania, určiť priority a tempo činností a delegovať menej podstatné činnosti.65 Pacienti by mali byť upozornení, že je dovolené odložiť všetky nepodstatné činnosti, ak pociťujú miernu až závažnú únavu. Jedným z užitočných plánov je viesť si denný a týždenný denník, ktorý pacientom umožňuje zistiť obdobia špičky energie a potom podľa toho plánovať aktivity v rámci štruktúrovanej rutiny. Viacmiestne klinická štúdia šetrenia energie u 296 pacientov liečených rakovinou zaznamenala výrazne nižšiu únavu u pacientov, ktorí dostávali experimentálnu intervenciu.66 Niektorí účastníci deskriptívnych štúdií naznačili, že aktivity určené na rozptýlenie (napr. hry, hudba, čítanie, socializácia) sú užitočné. pri znižovaní únavy, hoci mechanizmus nie je známy. Denné zdriemnutia môžu doplniť energiu, ale je vhodné obmedziť ich na menej ako hodinu, aby ste predišli rušeniu nočného spánku. Pacienti môžu tiež používať techniky šetriace prácu, ako je nosenie županu namiesto osušenie uterákom alebo používanie zariadení vrátane chodúľa, nástrojov na uchopenie a komody pri posteli. Dôraz by sa mal klásť na hľadanie zmyslu v súčasnej situácii, zameranie sa na zmysluplné interakcie a na podporu dôstojnosti pacienta.

Nefarmakologickéc Zásahy

Zo špecifických nefarmakologických intervencií počas aktívnej liečby rakoviny má fyzická aktivita (kategória 1), fyzikálne terapie (kategória 1) a psychosociálne intervencie (kategória 1) najsilnejšiu dôkazovú základňu na liečbu únavy; avšak nutričné ​​konzultácie a kognitívno-behaviorálna terapia (CBT) pre spánok majú určité podporné dôkazy.67 Tieto intervencie sú v súlade s odporúčaniami Oncology Nursing Society (ONS).68–70 ASCO71 aj celokanadské a praktické usmernenia72 používali metódu ADAPTE využiť výhody týchto existujúcich smerníc (tj NCCN, ONS) na zvýšenie efektívnej výroby, zníženie duplicity a podporu miestnej aktualizácie odporúčaní smerníc kvality zo strany ich organizácií.

Fyzická aktivita:

U pacientov s rakovinou vedú nepriaznivé účinky terapie k zníženiu aktivity a fyzickej výkonnosti. Hoci k poklesu funkčnosti prispieva viacero faktorov, únava je jedným z hlavných prispievateľov. Mustian et al73 uskutočnili štúdiu u pacientov, ktorí dostávali systémovú chemoterapiu, aby určili vplyv únavy na fyzické funkcie, ako sa meria pomocou indexu aktivít každodenného života (ADL). Zo 753 zaradených pacientov bolo 64 percent žien. V prvom a druhom cykle chemoterapie hlásilo únavu 85,4 percenta a 79,3 percenta pacientov. Priemerná závažnosť únavy bola 5.{8}} pre prvý cyklus a 4,7 pre druhý cyklus (škála 0–10, s 10=ťažkou únavou). CRF interferoval so všetkými ADL u väčšiny pacientov. Interferencia bola mierna a bola zaznamenaná vyššia u žien, iných ako bielych a pacientov s metastatickým ochorením. Uskutočnilo sa veľké množstvo malých až stredne veľkých štúdií na vyhodnotenie uskutočniteľnosti intervencií určených na zvýšenie fyzickej aktivity počas liečby a na preskúmanie vplyvu zvýšenej aktivity na CRF, QOL, vedľajšie účinky súvisiace s liečbou a ďalšie koncové body. Dôkladný prehľad vplyvu fyzickej aktivity na tieto rôzne výsledky presahuje rámec tejto diskusie. Mnohé z týchto štúdií však špecificky hodnotili vplyv zvýšenej aktivity na CRF a v posledných rokoch sa uskutočnilo niekoľko metaanalýz, ktoré poskytli komplexné hodnotenie vplyvu zvýšenej aktivity na CRF.

Toto je naša liečba únavy súvisiacej s rakovinou! Pre viac informácií kliknite na obrázok!

Doposiaľ najväčšia metaanalýza zahŕňala 70 štúdií a 4881 pacientov s rakovinou počas liečby alebo po nej.74 Cvičenie znížilo CRF s priemerným účinkom 0,32 (95 percent CI, {{9} }.21–0.43) a 0.38 (95 percent CI, 0.21–0.54) počas liečby rakoviny a po nej.74 2012 Cochranova analýza zahŕňala 56 randomizovaných štúdií (n=4826), z ktorých 36 sa uskutočnilo medzi účastníkmi podstupujúcimi aktívnu liečbu rakoviny.75 Cvičenie viedlo k zníženiu únavy z východiskovej hodnoty na 12 týždňov po hore (štandardizovaný priemerný rozdiel [SMD], –0.38; 95 percent CI, –0.57 až –0.18) alebo pri porovnaní rozdielov v následných skóre pri 12 týždňov (SMD,–0,73; 95 percent CI, –1,14 až –0,31). Systematické prehľady korelovali cvičenie so zlepšením únavy u pacientov s rakovinou prostaty76 a lymfómom,77 au tých, ktorí podstúpili transplantáciu krvotvorných buniek.78 Ďalšie menšie analýzy potvrdili významný vplyv cvičebnej intervencie na únavu.79–83

Je rozumné povzbudiť všetkých pacientov, aby sa počas liečby rakoviny a po nej venovali miernej fyzickej aktivite. V súčasnosti nie sú dôkazy dostatočné na odporúčanie konkrétneho množstva fyzickej aktivity. US Surgeon General odporúča 30 minút miernej aktivity väčšinu dní v týždni pre všetky populácie.84 Niektoré observačné a intervenčné štúdie naznačujú, že pacienti s rakovinou, ktorí sa venujú aspoň 3 až 5 hodinám miernej aktivity týždenne, môžu zaznamenať lepšie výsledky a majú menej vedľajších účinkov terapie, vrátane únavy.60,85–89 Pacienti môžu vyžadovať odporúčanie k špecialistom na cvičenie (napr. fyzioterapeutom, fyzioterapeutom alebo špecialistom na rehabilitáciu) na posúdenie a predpis na cvičenie. Americká vysoká škola športovej medicíny nedávno vyvinula certifikačný program pre rehabilitáciu rakoviny, ktorý je k dispozícii pre odborníkov na cvičenie, ktorí sa špecializujú na starostlivosť o pacientov s rakovinou. Zvolali aj diskusiu za okrúhlym stolom a zverejnili špecifické usmernenia pre testovanie fyzickej aktivity a cvičebné programy pre pacientov s rakovinou.90

Špecifické problémy, ktoré by mali vyvolať odporúčanie na fyzikálnu terapiu, zahŕňajú: • Pacienti s komorbiditami (napr. kardiovaskulárne ochorenie alebo chronická obštrukčná choroba pľúc) • Nedávny veľký chirurgický zákrok • Špecifické funkčné alebo anatomické deficity (napr. znížený rozsah pohybu v dôsledku disekcie krku u pacientov s rakovinou hlavy a krku) • značná dekondícia Cvičebné zásahy sa musia používať opatrne u pacientov s ktorýmkoľvek z nasledujúcich stavov: • kostné metastázy • trombocytopénia (nízky počet krvných doštičiek) • anémia (nízky počet červených krviniek) • horúčka alebo aktívna infekcia • sekundárne obmedzenia metastázy alebo iné komorbidné ochorenia Samotný cvičebný program by mal byť individualizovaný na základe veku pacienta, pohlavia, typu rakoviny aúroveň fyzickej zdatnosti. Zvážte cvičebné programy špecifické pre rakovinu, ak sú k dispozícii. Program by mal začať na nízkej úrovni intenzity a trvania, postupovať pomaly a mal by sa upravovať podľa zmeny stavu pacienta.

Nasleduje časť B