Rizikové faktory srdcovej smrti pre starších pacientov s ťažkým chronickým ochorením obličiek po perkutánnej koronárnej intervencii

Abstraktné

1. Ciele

Identifikovať rizikové faktory srdcovej smrti u starších pacientov a pacientov so závažným chronickým ochorením obličiek (CKD) s koronárnou aterosklerotickou chorobou srdca (CAHD) po perkutánnej koronárnej intervencii (PCI).

2. Metódy

1010 pacientov s CAHD-CKD starších ako 60 rokov, ktorí mali CKD štádium 3 alebo vyššie a podstúpili PCI, bolo sledovaných najmenej 3 roky. Prípady srdcovej smrti boli rozdelené do skupín. Po jednorozmernej analýze všetkých premenných sa pre ďalšiu logistickú regresiu vybrali premenné s P < 0,2.

3. Výsledky

Pre logistickú regresnú chorobu jednej cievy (SVD) PCI OR=0.612, 95 percent CI: 0.416–0.899, P=.012, it je ochranný faktor. Existujú štyri rizikové faktory, stabilná angina pectoris (SAP) ALEBO=4 0,723, 95 percent CI: 1,098-20,322, P=,037, v kombinácii s obliterujúcou artériosklerózou dolných končatín (LEASO) ALEBO {{ 19}},631, 95 percent CI: 1,272-5,440, P=,009, K > 4,285 mmol/l ALEBO =1,44, 95 percent CI: 1,002-2,069, P {{37 }},049, bez statínov ALEBO =2,015, 95 percent CI: 1,072-3,789, P =,030.

4. Záver

U starších a závažných pacientov s CAHD-CKD po PCI bola SVD PCI ochranným faktorom proti srdcovej smrti. Avšak SAP, CAHDCKD v kombinácii s LEASO, K > 4,285 mmol/l a žiadne statíny boli nezávislými rizikovými faktormi srdcovej smrti u starších pacientov s ťažkým CKD po PCI.

Kľúčové slová

chronické ochorenie obličiek, koronárna aterosklerotická choroba srdca, rizikové faktory, prognóza.

Kliknite sem a zakúpte si doplnok Cistanche

Úvod

Koronárna aterosklerotická choroba srdca (CAHD) a chronická choroba obličiek (CKD) sú jeden pre druhého rizikovými faktormi.1 Pacienti s CKD sa ľahšie skomplikujú CAHD,2 napríklad viac ako 50 percent pacientov s ťažkým CKD je komplikovaných CAHD. Medzitým je podiel životného rizika v dôsledku CAHD výrazne vyšší ako zhoršenie a progresia samotného CKD, 2 starší pacienti s CKD majú 5-10-krát vyššiu pravdepodobnosť, že zomrú na kardiovaskulárne ochorenie, než že sa u nich vyvinie konečné štádium renálneho ochorenia (ESRD ). Okrem tradičných rizikových faktorov aterosklerózy sú pacienti s CAHD a CKD vystavení aj rizikovým faktorom súvisiacim s urémiou, ako je zápal, oxidačný stres a porucha metabolizmu vápnika a fosforu. Medikamentózna liečba pacientov s CAHD s CKD bola vzhľadom na závažnosť a komplexnosť ochorenia koronárnych artérií v rôznej miere ovplyvnená renálnou funkciou, čo spôsobovalo obmedzenia a prekážky v liečbe najmä po koronárnej intervencii a celková prognóza bola zlá. Najmä u starších pacientov je vek stanoveným rizikovým faktorom pre pacientov s CKD aj CAHD a podiel pacientov s CKD a CAHD je vyšší v staršej populácii. Preto je klinicky dôležité porozumieť klinickým znakom a rizikovým faktorom srdcovej smrti starších a ťažkých pacientov s CKD s CAHD po perkutánnej koronárnej intervencii (PCI).

Extrakt z cistanche

Metódy

1. Výber pacienta

Išlo o retrospektívnu analýzu pacientov hospitalizovaných v nemocnici Beijing Anzhen od 1. januára 20}}08 do 31. decembra 2017. Celkovo 1 010 pacientov s CAHD-CKD vo veku nad 60 rokov CKD štádium 3 alebo vyššie a podstúpili perkutánnu koronárnu intervenciu (PCI) ako revaskularizačnú metódu. Hydratačná terapia sa uskutočňovala 12 hodín pred PCI až 24 hodín po PCI a intravenózne sa injikoval 0,9 % chlorid sodný 0,{13}} ml/kg.h. Všetci pacienti boli sledovaní najmenej 3 roky. Boli spočítané a analyzované lekárske záznamy pacientov zahrnutých do štúdie. Kritériá zaradenia boli: pacienti nad 60 rokov mali CKD štádium 3 alebo vyššie a podstúpili PCI. Kritériá vylúčenia boli: Neázijci, mladší ako 60 rokov, CKD štádium 1 alebo 2, akútne poškodenie obličiek alebo obnovenie funkcie obličiek, infekčné choroby, zhubné nádory, ťažké srdcové choroby (napr. disekcia aorty a hypertrofická kardiomyopatia), závažné systémové ochorenie, systémové zápalové poruchy, liečba glukokortikosteroidmi do 2 mesiacov, neúspešná PCI alebo zmena na bypass koronárnej artérie (CABG). PCI bola definovaná ako balóniková dilatácia a implantácia stentu uvoľňujúceho liečivo po koronárnej angiografii. A "neúspešná PCI" bola definovaná ako zlyhanie pri implantácii stentu a balónikovej dilatácii alebo len perkutánnej koronárnej balónikovej dilatácii. Vývojový diagram znázorňujúci štúdiu je znázornený na obrázku 1.

2. Definícia CKD

Boli zaradení pacienti s anamnézou nadnormálneho kreatinínu po dobu najmenej 3 mesiacov alebo s definitívnou diagnózou CKD, s výnimkou pacientov s postupným poklesom hladín kreatinínu, ktoré sa vrátili do normálu počas hospitalizácie. Odhadovaná rýchlosť glomerulárnej filtrácie (eGFR) bola vypočítaná pomocou Cockcroft-Gaultovho vzorca 18 [(140-vek)*telesná hmotnosť (kg)/sérový kreatinín (mg/dl)*72] (*0 .85 u žien). Účastníci s eGFR<60 (ml/min.1.73 m2 ) were defined as CKD stage 3 according to the classification of the National Kidney Foundation.

3. Extrakcia údajov a hodnotenie kvality

Zhromažďovali sa klinické údaje o všeobecnom stave pacientov, ako je vek, pohlavie, výška a hmotnosť, rodinná anamnéza koronárnej choroby srdca a rizikové faktory alebo komplikácie aterosklerózy, ako je hypertenzia, diabetes, dyslipidémia, mozgový infarkt a anamnéza obliterujúca artérioskleróza dolných končatín (LEASO) definovaná ako pacient mal symptómy intermitentnej klaudikácie alebo pokojovej bolesti v dolných končatinách a arteriálny pulz tepien dolných končatín bol oslabený alebo žiadny pulz. Ultrazvuk tepien dolných končatín ukázal, že signál prietoku krvi zoslabol alebo zmizol a členkovo-brachiálny index (ABI) bol<0.8. History of revascularization defined as previous PCI or CABG. Acute kidney injury (AKI) defined as serum creatinine was 25% higher than baseline or the absolute value was higher than 44 umol/L within 48 hours after coronary angiography. Important laboratory examinations during hospitalization mainly included routine blood examination, liver and kidney function, blood lipid level, ion detection, coronary artery impact data, and information about interventional diagnosis and treatment, including lesion characteristics, PCI target vessels, dosage of contrast agent, and postoperative effect. An Excel database was established, collating these data. The situation and time of cardiac death were recorded with telephone follow-up as the main form, supplemented by the inquiries of outpatient and inpatient medical records in Anzhen Hospital.

3. Štatistická analýza

Všetky údaje boli štatisticky analyzované pomocou SPSS 26.0 pre Windows (IBM Corp.) a Stata 15.{3}} (Stata Corp.) Všetky spojité premenné boli testované na normalitu pomocou Kolmogorov-Smirnovovej metódy. Normálne rozdelené spojité premenné sú vyjadrené ako priemerná štandardná odchýlka, nenormálne rozdelené premenné sú vyjadrené ako medián a medzikvartilové rozpätie a kategorické premenné sú vyjadrené ako počet a percento. Štatistická významnosť bola definovaná ako P < 0,05 s obojstrannými testami. Pacienti boli rozdelení do skupín podľa toho, či zomreli alebo nie a či boli medzi týmito dvoma skupinami rozdiely. Namerané dáta s normálnym rozdelením boli medzi oboma skupinami porovnané Studentovým t-testom, namerané dáta so šikmým rozdelením boli porovnané Mann-Whitneyho U-testom a kvalitatívne dáta boli porovnané chí-kvadrát testom resp. Fisherov presný test. Po jednorozmernej analýze všetkých premenných boli premenné s P < 0,2 vybrané pre ďalšiu logistickú regresiu a na postupné prispôsobenie modelu bola použitá metóda forward LR. Oba boli bilaterálne testy a pri P Menšom alebo rovnom 0,05 sa rozdiel považoval za štatisticky významný.

Kapsuly Cistanche

Diskusia

Pacienti s renálnou dysfunkciou sú náchylnejší na kardiovaskulárne ochorenia (CVD), vysokú mortalitu a zlú prognózu.3 KVO je hlavnou príčinou morbidity a mortality u pacientov s CKD.4 Doteraz všetky randomizované kontrolované štúdie o revaskularizácii myokardu CKD vylučovali pacientov; revaskularizačná terapia s CKD je preto v súčasnosti založená na observačných štúdiách.5 Súčasné retrospektívne štúdie ukázali, že pacienti s CKD majú lepšie prežívanie po revaskularizácii ako medikamentózna terapia.6,7 Veľké množstvo registračných údajov ukazuje, že revaskularizácia hospitalizovaných pacientov je spojená so zlepšeným prežívaním bez ohľadu na odhadovanej rýchlosti glomerulárnej filtrácie (eGFR).8 PCI bola lepšia ako CABG v miere krátkodobých úmrtí z akejkoľvek príčiny a cerebrovaskulárnych príhod.2,9 Niektoré štúdie však ukázali, že miera restenózy po PCI u pacientov s ESRD je takmer dvojnásobná že u pacientov s normálnou funkciou obličiek.10 Riziko kardiovaskulárnych príhod (KV) a mortalita sú nepriamo úmerné eGFR,8 ale hladina eGFR, ktorá začína zvyšovať riziko, nie je jasne definovaná.10,11 U starších jedincov je pravdepodobnejšie, že budú komplikované s CAHD a CKD. Preto má veľký praktický význam systematicky analyzovať klinické charakteristiky starších pacientov s ťažkým CKD pri liečbe PCI a vytvoriť model predikcie multifaktorového rizika na zlepšenie identifikácie a manažmentu pacientov so zlou prognózou, stratégie liečby PCI a klinický prognózou týchto pacientov.

V súčasnosti sa verí, že u pacientov s CKD štádia 3 a vyššie, ktorí sú liečení invazívnymi stratégiami, nedochádza k redukcii koncových príhod,12 ale v reálnom svete stále veľký počet pacientov s CKD potrebuje revaskularizačnú terapiu, ktorá je spôsobená ťažkými ischemickými príhodami. V tejto štúdii PCI neznížila riziko srdcovej smrti u pacientov s CKD so stabilnou angínou. Tento záver potvrdili aj výsledky klinických štúdií s ischémiou-CKD.13–15 Medzi pacientmi so stabilným koronárnym ochorením, pokročilým chronickým ochorením obličiek a stredne ťažkou alebo ťažkou ischémiou klinické štúdie Ischemia-CKD neposkytli dôkaz, že počiatočná invazívna Stratégia, na rozdiel od konzervatívnej stratégie s maximálnym medicínskym manažmentom,13 znížila riziko úmrtia, infarktu myokardu alebo nefatálneho infarktu myokardu14 a zmiernila symptómy angíny.15

Štúdia16 zahŕňajúca 453 573 jedincov ukázala, že LEASO je bežnejší u pacientov s CKD a súvisí s komplikáciami dolných končatín a úmrtnosťou. CKD je viac prepojená so širokým vaskulárnym ochorením v porovnaní s bežnou populáciou. Pacienti s oboma stavmi mali nižšiu mieru prežitia.17 Niektoré štúdie17,18 naznačili, že pacienti s CKD s albuminúriou majú zníženú GFR, zápalové stavy a poruchy metabolizmu vápnika a fosfátov, ktoré spôsobujú systémové vaskulárne poškodenie. Viacerí autori preto považovali CKD za rizikový faktor vaskulárnych ochorení. V súčasnosti veľká väčšina organizácií navrhuje detekciu LEASO u pacientov s CKD. Nedávna štúdia podporuje tento návrh, pretože výsledky ukázali, že nízky ABI bol prediktorom zlyhania orgánov a smrti.19 Okrem toho nemôžeme ignorovať, že LEASO je významným symbolom závažnej systémovej aterosklerózy a je silne spojený so zlou prognózou.20

Cistanche tubulosa

Pacienti s CKD sú náchylní k poruchám elektrolytov, čo súvisí so zlou prognózou. Pre pacientov s CKD môže mať hypokalémia aj hyperkaliémia priame škodlivé fyziologické účinky. Niektoré metaanalýzy21 ukazujú, že krivka v tvare U zodpovedá vzťahu medzi hladinami draslíka a rizikom nepriaznivých výsledkov, pričom najnižšie riziko je pri hladinách draslíka v sére 4–4,5 mmol/l. V našej štúdii tento záver potvrdzujú aj výsledky. Hyperkaliémia vedie k zlej prognóze u pacientov s CAHD, čo môže byť spôsobené arytmiou, vplyvom na užívanie ACEI alebo ARB atď.22,23

V skutočnej klinickej práci je podiel pacientov s CKD, ktorí dostávajú reperfúznu alebo revaskularizačnú liečbu, výrazne znížený; preto je podiel pacientov s CKD, ktorí dostávajú aspirín, klopidogrel, statíny, ACEI alebo ARB a -blokátory, významne nižší ako u pacientov s normálnou funkciou obličiek. Niektoré štúdie24 naznačujú, že statíny majú slabý účinok pri znižovaní kardiovaskulárnych komplikácií u pacientov s CKD a statíny sa neodporúčajú dialyzovaným pacientom. Avšak v iných štúdiách,25 keď bola indikácia rozšírená na všetkých pacientov s CKD, autori dospeli k záveru, že liečba atorvastatínom významne znížila relatívne riziko závažných následkov u pacientov s CKD. Sústredená liečba atorvastatínom znižuje kardiovaskulárne riziko u pacientov s CKD v reálnom svete v porovnaní s konvenčnou liečbou a neexistuje významný rozdiel v účinkoch liečby medzi pacientmi s a bez CKD. Okrem toho sa eGFR neznížila u pacientov liečených atorvastatínom počas obdobia štúdie.

SVD PCI bol ochranným faktorom proti srdcovej smrti a môže súvisieť s miernou CAHD a nezávažným a komplexným vaskulárnym ochorením. SVD PCI môže kontrolovať dávkovanie kontrastnej látky a vyhnúť sa zhoršeniu poškodenia funkcie obličiek alebo AKI.

CAHD je pri CKD veľmi častá. CKD mení tradičné rizikové faktory aterosklerózy a CKD má niektoré jedinečné mechanizmy, ako je zápal a zmeny v metabolizme minerálov, ktoré zohrávajú hlavnú patofyziologickú úlohu pri poklese renálnych funkcií.26 Preto je pre klinickú prácu veľmi dôležité pochopiť prognostické rizikové faktory u pacientov s ťažkým CKD komplikovaným CAD.

Štandardizované Cistanche

Závery

U starších a závažných pacientov s CAHD-CKD po PCI bola SVD PCI ochranným faktorom proti srdcovej smrti. Avšak SAP, CAHD-CKD v kombinácii s LEASO, K > 4,285 mmol/l a žiadne statíny boli nezávislými rizikovými faktormi srdcovej smrti u starších pacientov s ťažkým CKD po PCI.

Referencie

1. Johnston N, Dargie H, Jardine A. Diagnostika a liečba ochorenia koronárnych artérií u pacientov s chronickým ochorením obličiek: ischemická choroba srdca. Srdce. 2008;94(8):1080-1088.

2. Charytan DM, Li S, Liu J, et al. Riziká úmrtia a konečného štádia ochorenia obličiek po operácii v porovnaní s perkutánnou koronárnou revaskularizáciou u starších pacientov s chronickým ochorením obličiek. Obeh. 2012;126(11 suppl 1):S164-S169.

3. Herzog CA, Ma JZ, Collins AJ. Dlhodobý výsledok dialyzovaných pacientov v Spojených štátoch s koronárnou revaskularizáciou. Kidney Int. 1999;56(1):324-332.

4. Bansal N, Katz R, Robinson-Cohen C, a kol. Absolútna miera srdcového zlyhania, koronárneho srdcového ochorenia a mŕtvice pri chronickom ochorení obličiek: analýza 3 komunitných kohortových štúdií. JAMA Cardiol. 2017; 2(3):314-318.

5. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ohlsson A, a kol. 2018 usmernenia ESC/EACTS o revaskularizácii myokardu. Eur Heart J. 2019;40(2): 87-165.

6. Hemmelgarn BR, Southern D, Culleton BF, et al. Prežitie po koronárnej revaskularizácii u pacientov s ochorením obličiek. Obeh. 2004;110(14):1890-1895.

7. Huang HD, Alam M, Hamzeh I, a kol. Pacienti s ťažkým chronickým ochorením obličiek profitujú z včasnej revaskularizácie po akútnom koronárnom syndróme. Int J Cardiol. 2013;168(4):3741-3746.

8. Bhandari S, Jain P. Manažment akútneho koronárneho syndrómu pri chronickom ochorení obličiek. J Assoc Physicians India. 2012; 60:48-51.

9. Wu P, Luo F, Fang Z. Stratégie multivaskulárnej koronárnej revaskularizácie u pacientov s chronickým ochorením obličiek: metaanalýza. Cardiorenal Med. 2019; 9(3):145-159.

10. Reddan DN, Szczech LA, Tuttle RH a kol. Chronické ochorenie obličiek, úmrtnosť a liečebné stratégie u pacientov s klinicky významným ochorením koronárnych artérií. J Am Soc Nephrol. 2003;14(9):2373-2380.

11. Szummer K, Lundman P, Jacobson SH, a kol. Vplyv funkcie obličiek na účinky včasnej revaskularizácie pri infarkte myokardu bez elevácie ST. Obeh. 2009;120(10):851-858.

12. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, a kol. Usmernenie AHA/ACC z roku 2014 pre manažment pacientov s akútnymi koronárnymi syndrómami bez elevácie ST: správa pracovnej skupiny American College of Cardiology/American Heart Association o praktických usmerneniach. JACC. 2014;64(24):e139-e228.

13. Arif H, Yadav A. Prístup k stabilnej angíne u pacientov s pokročilým chronickým ochorením obličiek. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2021;30(3):339-345.

14. Bangalore S, Maron DJ, O'Brien SM a kol. Manažment koronárneho ochorenia u pacientov s pokročilým ochorením obličiek. N Engl J Med. 2020;382(17):1608-1618.

15. Paul TK, Mamas MA, Shanmugasundaram M, a kol. Medikamentózna terapia verzus revaskularizácia u pacientov so stabilnou ischemickou chorobou srdca a pokročilým chronickým ochorením obličiek. Curr Cardiol Rep. 2021;23(4):23.

16. Bourrier M, Ferguson TW, Embil JM a kol. Ochorenie periférnych artérií: jeho nepriaznivé dôsledky s a bez CKD. Am J Kidney Dis. 2020;75(5):705-712.

17. Bosevski M. Ochorenie periférnych artérií a chronické ochorenie obličiek. Pril (Makedon Akad Nauk Umet Odd Med Nauki). 2017;38(2):29-33.

18. Provenzano M., Andreucci M., Garofalo C. a kol. Spojenie matrixových metaloproteináz s chronickým ochorením obličiek a ochorením periférnych ciev: svetlo na konci tunela? Biomolekuly. 2020; 10 (1): 154.

19. Patel SI, Chakkera HA, Wennberg PW a kol. Ochorenie periférnych artérií pred operáciou môže predpovedať zlyhanie štepu a mortalitu u príjemcov transplantovanej obličky. Vasc med. 2017; 22(3):225-230.

20. Ghoshal S, Freedman BI. Mechanizmy mŕtvice u pacientov s chronickým ochorením obličiek. Am J Nephrol. 2019; 50(4):229-239.

21. Kovesdy CP, Matsushita K, Sang Y, a kol. Sérový draslík a nepriaznivé výsledky v celom rozsahu funkcie obličiek: metaanalýza konzorcia prognózy CKD. Eur Heart J. 2018;39- (17):1535-1542.

22. Gilligan S, Raphael KL. Hyperkaliémia a hypokaliémia pri CKD: prevalencia, rizikové faktory a klinické výsledky. Adv Chronic Kidney Dis. 2017; 24(5):315-318.

23. Fu EL, Evans M, Clase CM, a kol. Zastavenie inhibítorov renín-angiotenzínového systému u pacientov s pokročilým CKD a rizikom nepriaznivých výsledkov: celoštátna štúdia. J Am Soc Nephrol. 2021;32(2):424-435.

24. Agrawal H, Aggarwal K, Littrell R, a kol. Farmakologické a nefarmakologické stratégie pri liečbe ischemickej choroby srdca a chronickej choroby obličiek. Curr Cardiol Rev. 2015;11(3):261-269.

25. Koren MJ, Davidson MH, Wilson DJ a kol. Zameraná liečba atorvastatínom u pacientov s riadenou starostlivosťou s koronárnou chorobou srdca a CKD. Am J Kidney Dis. 2009;53(5):741-750.

26. Galougahi KK, Chadban S, Mehran R, a kol. Invazívny manažment ochorenia koronárnych artérií pri pokročilom ochorení obličiek. Kidney Int Rep. 2021;6(6):1513-1524.

Ying Zhang, MD1,2,3, Guangyao Zhai, MD1,2, Jianlong Wang, MD1,2 a Yujie Zhou, MD, PhD1,2

1 Kardiologické oddelenie, 12. oddelenie, nemocnica Beijing Anzhen, Capital Medical University, Peking, Čína

2 Pekinský inštitút srdcových chorôb pľúc a krvných ciev, Kľúčové laboratórium presnej medicíny koronárnej aterosklerotickej choroby v Pekingu, Klinické centrum pre koronárnu chorobu srdca, Capital Medical University, Peking, Čína

3 Kardiologické oddelenie, Pridružená nemocnica Chengde Medical College, Chengde, Čína