Riziko aterosklerotického kardiovaskulárneho ochorenia a neaterosklerotického kardiovaskulárneho ochorenia Hospitalizácie pre triglyceridy v štádiách chronického ochorenia obličiek medzi 2,9 miliónmi amerických veteránov

edmund.chen@wecistanche.com

Dyslipidémia, vrátane zvýšených sérových triglyceridov, je rizikovým faktorom pre aterogenézu a rozvoj kardiovaskulárnych ochorení (CVD), a preto je primárnym cieľom prevencie KVO v bežnej populácii.1–3 Štúdie naznačujú, že hypertriglyceridémia je prediktorom chronickejochorenie obličiek(CKD), vrátane jeho rozvoja a progresie do pokročilých štádií CKD.4,5 Kvôli lipidovým aberáciám a akcelerovanej ateroskleróze počas progresie CKD majú títo pacienti vyššiu záťaž a riziko aterosklerotického kardiovaskulárneho ochorenia (ASCVD), non-ASCVD a mortality v porovnaní s bežnou populáciou.6–9 Už predtým sme preukázali, že súvislosť medzi vysokými sérovými triglyceridmi a úmrtnosťou na KVO postupne klesala naprieč zhoršujúcimi sa štádiami CKD, kde dosiahla nulovú súvislosť u pacientov s CKD štádiom 5 a konečným štádiomobličkové ochorenie(ESRD).10 Možné vysvetlenia zahŕňajú konkurenčné príhody iných príčin KVO, ako sú nefatálne hospitalizácie KVO.5,10,11 Klinické štúdie sa zamerali na príhody ASCVD u pacientov s CKD, vrátane primárneho zamerania sa na cholesterol lipoproteínov s nízkou hustotou (LDL-C ) hladiny v skorých štádiách CKD (3A-3B), zatiaľ čo štúdie u pacientov s pokročilým CKD boli nulové.12 Porozumenie vzťahu medzi inými zložkami dyslipidémie, ako sú triglyceridy, s výsledkami KVO je teda rozhodujúce na navrhovanie stratégií na zníženie rizika, najmä u pacientov s pokročilým CKD.

Predchádzajúce štúdie skúmajúce sérové ​​lipidy s kardiovaskulárnymi príhodami u pacientov s CKD zistili zmiešané výsledky a primárne skúmali pacientov s CKD v počiatočnom štádiu.13–16 Pochopenie dlhodobého a krátkodobého vzťahu triglyceridov na kardiovaskulárne príhody môže lepšie objasniť komplexné vzťahy, keď CKD postupuje do pokročilých štádií. Štúdie sa navyše často zameriavali na vzťah triglyceridov s kompozitnými CVD alebo len ASCVD príhodami vzhľadom na to, že sú cielené farmakologickými terapiami, ale vzťah triglyceridov s vaskulárnymi, ale ne ASCVD príhodami zostáva menej známy. Preto sme pomocou veľkej národnej kohorty predpokladali, že vzťahy medzi východiskovými a časovo sa meniacimi sérovými triglyceridmi s ASCVD a non-ASCVD sú tiež ovplyvnené zhoršením štádií CKD.

Kľúčové slová:ateroskleróza; štatistiky; triglyceridy; obličky; obličkové

CISTANCHE ZLEPŠÍ OCHORENIE OBLIČIEK/OBLIVÍN

METÓDY

Dostupnosť údajovNa dostupnosť údajov generovaných alebo analyzovaných počas tejto štúdie sa vzťahujú obmedzenia. Americké ministerstvo pre záležitosti veteránov (VA) ukladá právne obmedzenia na prístup k údajom o zdravotnej starostlivosti o veteránoch, ktoré zahŕňajú identifikačné údaje aj citlivé informácie o pacientoch. Zodpovedajúci autor na požiadanie podrobne uvedie obmedzenia a podmienky, za ktorých je možné poskytnúť prístup k niektorým údajom.

Študovať populáciu a pozdĺžnu konštrukciuŠtúdia LIPROVET (Lipid Profiles and Management in Veterans With CKD) pozostáva z pacientov s VA v USA s meraním lipidov medzi 1. októbrom 2004 a 30. septembrom 2006 (základné obdobie).10 Sledovanie bolo rozdelené do po sebe nasledujúcich kalendárnych štvrťrokov (91-dňové intervaly), počnúc od štvrtiny prvých triglyceridov pacienta a odhadovanej miery glomerulárnej filtrácie (eGFR) v počiatočnom období. Vylúčili sme 114 031 pacientov pre chýbajúce meranie triglyceridov počas základnej línie, 880 985 pacientov pre chýbajúce meranie eGFR, 98 pacientov s neplatnými cenzorskými informáciami a 547 pacientov pre chýbajúce údaje o hospitalizácii počas sledovania. Posledná kohorta zahŕňala 2 963 176 pacientov (obrázok S1).

Klinické meraniaZisťovanie charakteristík bolo opísané inde.10 Údaje boli získané z kombinovanej VA, centier pre Medicare a Medicaid Services a USARenálna Databázový systém údajov. Databázy VA informovali každého fajčiara a stav alkoholizmu, ktorý bol definovaný ako akýkoľvek náznak správania až do cenzúry.17 Lekárenské záznamy VA/Centers for Medicare and Medicaid Services identifikovali recepty na liečbu modulujúcou lipidy na základe kódov a názvov tried liekov. Príjem liekov bol definovaný ako akýkoľvek výdaj zaznamenaný v každom kalendárnom štvrťroku. Komorbidity boli odvodené z databáz VA/Centers for Medicare and Medicaid Services s použitím Medzinárodnej klasifikácie chorôb, deviatej revízie (ICD-9) diagnostickej a súčasnej procedurálnej terminológie a boli aktualizované pre každý štvrťrok.18,19 Laboratórne merania boli extrahované z databázu VA. Martin-Hopkinsova rovnica sa použila na výpočet LDL-C, ak chýbal v ktoromkoľvek štvrťroku.20 eGFR sa vypočítal zo sérového kreatinínu pomocou vzorca CKD Epidemiology Collaboration.21 Štádium CKD podľa hraničných hodnôt eGFR nezávislých od dialýzy bolo kategorizované ako non-CKD 3A, 3B, 4 a 5. USA Renálna Data System identifikoval pacientov so zapnutým ESRDobličkové substitučnej terapie a boli zoskupené s CKD štádia 5 bez ohľadu na eGFR. Všetky laboratórne merania boli spriemerované na pacienta za kalendárny štvrťrok do

Hodnotenie expozície a výsledkuNa základe klinicky relevantných hraničných hodnôt a predchádzajúcich štúdií boli základné a časovo premenné triglyceridy kategorizované nasledovne:<80, 80="" to=""><120, 120="" to=""><160,  160="" to=""><200, 200="" to=""><240, and="" ≥240 mg/dl.10,22,23="" the="" outcomes="" were="" time="" to="" (1)="" ascvd="" and=""  (2)="" non-ascvd="" hospitalization.="" va/centers="" for=""  medicare="" and="" medicaid="" services="" records="" with="" the="" specific="" diagnostic="" code="" in="" the="" first="" or="" second="" position="" were="" considered="" as="" an="" event="" (table ="" 1).=""  definitions="" of="" ascvd="" and="" non-ascvd="" hospitalizations="" were="" based="" on="" clinician="" judgment="" and="" prior="" studies.13,14,24="" information="" on="" other="" censoring="" events="" was="" obtained="" from="" the="" aforementioned="" sources="" and="" the="" national="" death="" index.="" patient="" follow-up="" started="" at="" the="" calendar="" quarter="" of="" entry,="" and="" ended="" at="" death,=""  lost="" to="" follow-up,="" first="" ascvd="" or="" non-ascvd="" hospitalization="" if="" the="" outcome="" of="" interest,="" or="" december="" 31,=""  2014,="" whichever="" occurred="" first.="" minimize="" measurement="">

CISTANCHE ZLEPŠÍ DIALÝZU OBLIČIEK/RENÁL

Štatistická analýzaZákladné charakteristiky sú prezentované ako priemer ± SD, medián (medzikvartilový rozsah) alebo percento, podľa potreby Použili sme Coxove modely na vyhodnotenie asociácie východiskových alebo časovo premenných triglyceridov s časom do hospitalizácie ASCVD alebo bez ASCVD, stratifikované podľa základného štádia CKD . Vo všetkých analýzach boli referenčnou skupinou triglyceridy 120 to<160 mg l="" five="" adjustment="" models="" were="" examined:="" (1)="" unadjusted;="" (2)="" age-adjusted;="" (3)="" case-mix="" adjusted,="" which="" included="" age,="" sex,="" race,="" ethnicity,="" ever="" smoker,="" ever="" alcoholism,="" charlson="" comorbidity="" index,="" myocardial="" infarction,="" congestive="" heart="" failure,="" peripheral="" vascular="" disease,="" cerebrovascular="" disease,="" a="" chronic="" obstructive="" pulmonary="" disorder,="" dementia,="">ochorenie pečenerakovina, diabetes, fibrilácia predsiení, hypertenzia, depresia, ischemická choroba srdca, predpisovanie statínov a predpisovanie nestatínov; (4) case-mix plus laboratórne upravený, ktorý dodatočne zahŕňal index telesnej hmotnosti a albumín do modelu case-mix; a (5) casemix plus laboratórium plus úprava lipidov, ktorá navyše zahŕňala LDL-C a lipoproteínový cholesterol s vysokou hustotou do laboratórneho modelu case-mix plus. V prípade základných modelov sa v analýzach použili údaje zo základného štvrťroka. V časovo premenných modeloch sa použili časovo aktualizované komorbidity, lieky a laboratórne merania, ako aj časovo premenné štádium CKD v modeloch upravených podľa prípadovej kombinácie a vyšších modeloch. Preddefinovali sme case-mix plus laboratórnu úpravu ako model záujmu.

Uskutočnili sme súťaž o regresiu rizika, aby sme zohľadnili mortalitu, kde hospitalizácia ASCVD súťažila s úmrtnosťou zo všetkých príčin a hospitalizáciou bez ASCVD a naopak, keď bola výsledkom hospitalizácia bez ASCVD.25 V analýzach podskupín sme hodnotili vzťahy medzi triglyceridmi a hospitalizáciou základných charakteristík na preskúmanie modifikácie účinku. V analýzach citlivosti sme hodnotili vzťah medzi východiskovými hodnotami triglyceridov a hospitalizáciou pri infekcii močových ciest, aby sme preskúmali tento negatívny výsledok kontroly pri riešení nekontrolovaného zmätku. Okrem toho sme hodnotili 194 801 pacientov s dostupnými údajmi o pomere albumín/kreatinín v moči (UACR) v roku pred kalendárnym štvrťrokom vstupu. Porovnanie pacientov s údajmi UACR a bez nich je uvedené v tabuľke S1. V tejto vybranej populácii sme opakovali základné analýzy s úpravou pre log-transformovaný UACR v case-mix plus laboratórnom modeli.

Chýbali údaje<2% for="" demographics,="" and=""  6%="" and="" 22%,="" respectively,="" for="" smoking="" status="" and="" alcoholism="" at="" baseline,="" and="" were="" imputed="" with="" a="" missing="" category.="" baseline="" medications="" were="" missing="" in="" 5%,=""  and="" both="" baseline="" and="" time-varying="" medications="" were="" imputed="" with="" a="" missing="" category.="" albumin="" and="" body="" mass="" index="" were="" missing="" in="" 25%="" and="" 9%,="" respectively,=""  at="" baseline,="" and="" were="" imputed="" by="" means.="" the="" last="" measurement="" carried="" forward="" imputation="" was="" used="" for="" all="" missing="" time-varying="" laboratory="" data,="" including="" triglycerides="" or="" egfr.="" analyses="" were="" performed="" using="" sas="" enterprise=""  guide="" (7.1)="" (cary,="" nc)="" and="" stata="" (15)="" (college="" station,=""  tx).="" because="" of="" the="" nonintrusive="" nature="" of="" the="" research,="" patient="" anonymity,="" and="" large="" sample="" size,=""  the="" required="" written="" consent="" was="" waived;="" and="" this="" study="" was="" approved="" by="" the="" institutional="" review="" board="" of="" the="" tibor="" rubin="" va="" medical="" center="" of="" long="" beach,="">

VÝSLEDKY  V našej kohorte bol priemerný vek (SD) 63 ± 14 rokov a kohorta zahŕňala 6 percent žien a 14 percent čiernej rasy. Táto kohorta mala strednú (medzikvartilový rozsah) priemernú hladinu triglyceridov 127 (87 – 189) mg/dl a priemernú hladinu lipoproteínového cholesterolu s vysokou hustotou, LDL-C a celkového cholesterolu 42 (35 – 51), 1{{19 }}4 (83 – 129), respektíve 178 (153 – 206) mg/dl. Štvrtina pacientov mala CKD (štádium 3A a vyššie) na začiatku, vrátane 0,8 percenta s CKD štádia 5 alebo ESRD. Tí, ktorí mali vyššie triglyceridy, mali tendenciu byť mladší a bielej rasy, mali nižšiu prevalenciu chronickej obštrukčnej choroby pľúc a anémie a mali vyššiu prevalenciu cukrovky, depresie a úzkosti (tabuľka 2).

Asociácia základných triglyceridov s časom hospitalizácie We observed 756 917 and 952 359 ASCVD and nonASCVD hospitalizations, respectively, yielding crude incidence rates (95% CIs) of 36.7 (36.6–36.8) ASCVD  and 47.3 (47.2–47.4) non-ASCVD events per 1000  person-years. Both rates increased with advancing  CKD stage (Table S2). Only 11% and 16% of patients experienced >2 ASCVD alebo non-ASCVD hospitalizácie počas sledovania. Spomedzi pacientov s akoukoľvek hospitalizáciou ASCVD malo 21 percent infarkt myokardu ako svoju prvú príhodu, zatiaľ čo väčšina (35 percent) zažila inú ischemickú chorobu srdca ako prvú príhodu ASCVD. Naopak, 60 percent prvých hospitalizácií bez ASCVD bolo pre srdcové zlyhanie. V neupravených modeloch bol vzťah medzi východiskovými hodnotami triglyceridov a hospitalizáciou ASCVD vo všeobecnosti lineárny v porovnaní s triglyceridmi 120 až<160 mg l=""  (table ="" s3).="" after="" adjustment="" for="" case-mix+laboratory=""  covariates,="" lower="" triglycerides=""><120  mg/dl="" were="" associated="" with="" a="" lower="" risk="" of="" ascvd="" hospitalization="" across="" all="" stages="" (figure 1a).="" moreover,="" the="" magnitude="" of="" association="" for="" high="" triglycerides="" ≥240 mg/dl="" with=""  ascvd="" hospitalization="" gradually="" decreased="" across=""  ckd="" stages,="" whereas="" those="" with="" ckd="" stage="" 5/esrd=""  had="" an="" attenuated="" and="" null="" relationship.="" adjustment="" for="" lipid="" measurements="" slightly="" attenuated="" results,="" but="" they="" were="" nonetheless="">

V neupravených modeloch sme pozorovali plytký inverzný vzťah medzi východiskovými hodnotami triglyceridov a hospitalizáciou bez ASCVD v štádiách CKD (tabuľka S4). Úprava pre zmiešané prípady plus laboratórne kovariáty však preukázala vzťah v tvare písmena U pre pacientov s CKD štádiom 3A až 3B a inverzný vzťah pre pacientov s CKD štádiom 4 a 5/ESRD (obrázok 1B). Pozorovali sme tiež postupnú kaskádu rizika medzi vysokými triglyceridmi a hospitalizáciou bez ASCVD v štádiách CKD. Medzi pacientmi s CKD štádia 4 a 5/ESRD bola nižšia až nulová súvislosť medzi vysokými triglyceridmi a hospitalizáciou bez ASCVD. Podobné vzťahy boli pozorované pri ďalšej úprave lipidov.

Analýzy citlivosti základných triglyceridov a čas do hospitalizácieNaše pozorované vzťahy boli porovnateľné pri použití konkurenčnej regresie rizika upravenej pre casemix plus laboratórne kovariáty. Pozorovali sme lineárnu súvislosť s východiskovými hodnotami triglyceridov a časom do hospitalizácie ASCVD po zvážení konkurenčných udalostí. Zvýšené triglyceridy boli spojené s vyšším rizikom príhod ASCVD pre všetky štádiá CKD. V konkurenčných analýzach rizika pre hospitalizáciu bez ASCVD sme pozorovali reverznú asociáciu v tvare písmena J v casemix plus laboratórnej úprave.

V analýzach citlivosti s použitím negatívnej kontroly sme zistili, že asociácia základných triglyceridov s hospitalizáciou pri infekcii močových ciest mala nižší až nulový vzťah vo všetkých štádiách CKD. Porovnanie pacientov s údajmi UACR a bez nich ukázalo, že pacienti s UACR boli s väčšou pravdepodobnosťou starší, mali cukrovku, hypertenziu a vyššie hladiny indexu telesnej hmotnosti (tabuľka S1). Po úprave na log-transformovaný UACR v našich hlavných modeloch sme pozorovali oslabený vzťah medzi triglyceridmi a hospitalizáciou ASCVD, ale stále sa odrážalo, že zvýšené triglyceridy boli spojené s vyšším rizikom príhody, s výnimkou pacientov s CKD v štádiu 5/ESRD (obrázok S2 ). Vzťah medzi triglyceridmi a non-ASCVD bol tiež oslabený a preukázalo sa, že riziko hospitalizácie bez ASCVD sa znížilo naprieč štádiami CKD u pacientov s vysokými triglyceridmi vyššími alebo rovnými 240 mg/dl.

Analýzy podskupiny pre východiskové triglyceridy s časom hospitalizácieAnalýzy podskupín odzrkadľovali podobné, ale oslabené vzťahy medzi vrstvami veku, cukrovky, hladín LDL-C, užívania statínov, rasy a predchádzajúcej KVO (tabuľky S5 a S6). Vo všeobecnosti sme pozorovali, že spojenie vysokých triglyceridov väčších alebo rovných 240 mg/dl s každým výsledkom zobrazovalo podobnú kaskádu v postupujúcich štádiách CKD. Vysoké hladiny triglyceridov už neboli spojené so skráteným časom do hospitalizácie bez ASCVD u pacientov s CKD štádia 5/ESRD a u pacientov vo veku<65  years.="" among="" patients="" with="" ldl-c=""><100 mg l="" and="" ckd="" stage="" 5/esrd,="" the="" associations="" of="" high="" triglycerides="" ≥240 mg/dl="" with="" ascvd="" and="" nonascvd="" events="" were="" each="" strengthened="" to="" an="" almost=""  10%="" lower="" risk="" of="" an="" event.="" conversely,="" patients="" with="" high=""  ldl-c="" ≥100 mg/dl,="" high="" triglycerides,="" and="" ckd="" stage=""  4="" had="" a="" null="" relationship="" with="" ascvd="" or="" non-ascvd="" hospitalization,="" whereas="" a="" slightly="" higher="" risk="" was="" observed="" in="" patients="" with="" ckd="" stage="" 5/esrd="" and="" high="" triglycerides.="" the="" relationship="" of="" triglycerides="" and="" nonascvd="" events="" among="" patients="" without="" prior="" cvd="" was="" largely="" flat,="" whereas="" the="" triglycerides-ascvd="" relationship="" remained="" linear="" across="" prior="" cvd="">

Asociácia časovo premenných triglyceridov s časom hospitalizácieĎalej sme skúmali vzťah triglyceridov s ASCVD a hospitalizáciami bez ASCVD pomocou modelov s premenlivým časom (tabuľky S7 a S8 a obrázok 2A a 2B). Po úprave na časovo premennú zmes prípadov plus laboratórne kovariáty boli triglyceridy s nízkou časovou premenlivosťou vo všeobecnosti spojené s nulovým alebo nižším rizikom hospitalizácie ASCVD naprieč vrstvami základného štádia CKD (odkaz: triglyceridy 120–<160  mg/dl).="" time-varying="" triglycerides="" ≥240 ="" mg/dl="" were="" associated="" with="" a="" higher="" risk="" of="" ascvd="" hospitalization="" for="" baseline="" non-ckd="" and="" ckd="" stage="" 3a="" to=""  3b.="" similar="" to="" the="" baseline="" analysis,="" we="" observed="" a=""  cascade="" in="" effect="" estimates="" in="" the="" association="" of="" high="" time-varying="" triglycerides="" and="" ascvd="" event,="" including="" a="" null="" association="" among="" those="" with="" ckd="" stage="" 4="" and=""  5/esrd.="" alternatively,="" the="" association="" of="" time-varying="" triglycerides="" with="" time="" to="" non-ascvd="" event="" was="" inverse="" across="" baseline="" ckd="" stages.="" time-varying="" triglycerides=""><120 mg l="" were="" associated="" with="" a="" higher="" risk="" of="" nonascvd="" hospitalization="" across="" baseline="" ckd="" stages,=""  with="" the="" exception="" of="" patients="" with="" ckd="" stage="" 5/="" esrd="" in="" the="" case-mix+laboratory="" model.="" we="" observed="" a="" lower="" to="" null="" risk="" of="" non-ascvd="" hospitalization="" for="" time-varying="" triglycerides="" ≥160 mg/dl="" across="" all="" ckd=""  stages.="" patients="" with="" baseline="" ckd="" stage="" 5/esrd="" with="" the="" highest="" time-varying="" triglycerides="" ≥240 mg/dl="" had="" the="" lowest="" risk="" of="" non-ascvd="" hospitalization="" (hazard="" ratio="" [95%="" ci],="" 0.86="" [0.81–0.91]).="" results="" were="" similar="" with="" time-updated="" lipid="">

DISKUSIA

Hodnotili sme dlhodobé a krátkodobé asociácie medzi triglyceridmi a ASCVD a hospitalizáciou bez ASCVD v štádiách CKD. Naše pozorovania naznačujú lineárne asociácie medzi východiskovými a časovo premennými triglyceridmi s hospitalizáciou ASCVD v štádiách CKD. Pokiaľ ide o výsledky bez ASCVD, vzťah s východiskovými hodnotami triglyceridov bol v tvare písmena U u pacientov v štádiu 3A a 3B s CKD, ale časovo sa meniaci vzťah triglyceridov bol inverzný a lineárny pre všetky štádiá CKD. Vo všetkých analýzach sme pozorovali podobný vzorec: vzťah so zvýšenými triglyceridmi s hospitalizáciami postupne klesal v rozsahu rizika v rámci zhoršujúcich sa štádií CKD, kde pacienti s pokročilým CKD (štádium 4 a 5/ESRD) mali tendenciu mať nulové alebo nižšie asociácie s ASCVD a non-ASCVD hospitalizácie.

Štúdie skúmali vzťah triglyceridov s kardiovaskulárnymi príhodami u pacientov s CKD, ale neskúmali vzťahy v rámci jednotlivých štádií CKD. Štúdia ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) naznačila, že každý kvartilový nárast triglyceridov bol spojený s vyšším rizikom koronárnej choroby srdca u pacientov s CKD (eGFR 15–<60  ml/min="" per="" 1.73 ="" m2),="" but="" included="" minimal="" adjustment.16="" the="" mesa="" (multi-ethnic=""  study="" of="" atherosclerosis)="" observed="" the="" potential="" interaction="" between="" patients="" without="" and="" with="" ckd="" (pinteraction="0.07)" for="" an="" sd="" increase="" of="" log="" triglycerides="" with="" coronary="" heart="" disease="" risk.15="" finally,="" the="" cric=""  (chronic="" renal="" insufficiency="" cohort)="" study="" showed="" linear="" associations="" between="" triglycerides="" tertiles="" and=""  ascvd="" events="" among="" patients="" with="" ckd.13="" however,=""  they="" did="" not="" observe="" interaction="" by="" egfr=""><45 and=""  ≥45 ml/min="" per="" 1.73 m2),="" where="" associations="" for="" triglycerides="">160 mg/dl v každej vrstve malo o 24 až 25 percent vyššie riziko udalosti (odkaz: triglyceridy<103  mg/dl),="" and="" were="" attenuated.="" the="" magnitude="" of="" effect="" estimates="" from="" the="" cric="" study="" and="" mesa=""  suggests="" a="" higher="" risk="" of="" ascvd="" events="" with="" elevated="" triglycerides="" among="" patients="" with="" predominantly="" early-stage="" ckd.="" this="" was="" similarly="" observed="" in="" our="" patients="" with="" ckd="" 3a="" and="" 3b,="" where="" we="" had="" the="" power="" to="" examine="" individual="" stages="" and="" smaller="" clinically="" relevant="" groups="" of="">

Post hoc analýza SHARP (Štúdia ochrany srdca a obličiek) ukázala slabé až nulové súvislosti medzi vyššími triglyceridmi a príhodami ASCVD, dokonca aj pri stratifikácii pri eGFR 30 ml/min na 1,73 m2. 14 Tiež sme pozorovali, že pacienti s CKD štádia 5/ESRD mali nulové riziko ASCVD príhod, avšak analýzy SHARP pre pacientov s CKD v počiatočnom štádiu nielen kontrastovali s našou štúdiou, ale aj so štúdiou CRIC a MESA. Štúdia CRIC aj MESA zahŕňali predovšetkým pacientov s CKD štádia 3A až 3B, a preto boli pri hodnotení neskorších štádií obmedzené. Hoci SHARP skúmal pacientov s CKD v poslednom štádiu a dialýzou, vylúčil aj pacientov s predchádzajúcim infarktom myokardu, čo môže spôsobiť, že títo účastníci štúdie budú menej zovšeobecňovaní na všeobecnú populáciu s CKD. Okrem toho boli tieto štúdie obmedzené vo svojej schopnosti zohľadniť mätúce faktory bez nadmernej úpravy. Naše údaje umožnili úpravu potenciálnych zmätkov, vrátane komorbidít a markerov podvýživy a zápalu, ktoré v predchádzajúcich štúdiách často chýbali. Pozoruhodné je, že sme pozorovali vyššie riziko ASCVD príhod s vysokými triglyceridmi (vyššie alebo rovné 160 mg/dl) v štádiách 3A až 4 bez CKD a CKD. Podobne ako v prípade SHARP sme pozorovali oslabený vzťah s výsledkami triglyceridov a ASCVD v pacientov s CKD štádia 5/ ESRD. Tieto výsledky boli v súlade s nálezmi u pacientov podstupujúcich hemodialýzu, u ktorých boli zvýšené hladiny triglyceridov spojené s nižším rizikom úmrtnosti a možno ich pripísať podvýžive a zápalu, ktoré prevládajú v tejto populácii.10,26

CISTANCHE ZLEPŠÍ INFEKCIU OBLIČIEK/OBLIVÍN

Niekoľko štúdií skúmalo vzťah medzi triglyceridmi a udalosťami bez ASCVD. SHARP ukázal, že triglyceridy neboli spojené s vyšším rizikom udalostí bez ASCVD u pacientov s CKD v počiatočnom štádiu, zatiaľ čo u pacientov s CKD v neskorom štádiu bolo nižšie riziko udalostí bez ASCVD. V našej základnej štúdii sme pozorovali zvýšené riziko udalostí iných ako ASCVD s vysokými triglyceridmi u pacientov bez CKD a pacientov s CKD v štádiu 3A, zatiaľ čo riziko bolo v neskorších štádiách oslabené alebo nižšie. V našich časovo premenných analýzach sme pozorovali nižšie riziko udalostí iných ako ASCVD so zvýšenými triglyceridmi pre všetky štádiá CKD. V rámci SHARP sa navrhovalo, že tieto vzťahy možno pripísať zápalu a reverznej kauzalite.14 Konkrétne, naše časovo premenlivé analýzy zahŕňali časovo aktualizované kovariáty, aby sa zohľadnila dočasnosť. Prispôsobili sme sa aj albumínu ako markeru zápalu, ale uznávame obmedzenie, že v tejto kohorte neboli dostupné silnejšie markery zápalu. Hoci väčšina štúdií hodnotiacich triglyceridy bola v kontexte ASCVD, budúci výskum bude musieť objasniť súvislosť triglyceridov s výsledkami, ktoré nesúvisia s ASCVD, najmä u pacientov s CKD Klinické štúdie naznačili dôležitú úlohu zvyškového cholesterolu a lipoproteínov bohatých na triglyceridy pri rozvoji príhod ASCVD.27 Lipoproteínová lipáza, ktorá leží na povrchu cievneho endotelu, môže degradovať cirkulujúce triglyceridy, čím umožňuje, aby sa zvyškový cholesterol a lipoproteíny bohaté na triglyceridy absorbovali stenou tepien bez potreby ďalšej oxidácie.28, 29 Pre udalosti, ktoré nie sú ASCVD, sa v predchádzajúcich štúdiách hodnotiacich triglyceridy a srdcové zlyhanie navrhovalo podobné vysvetlenie akumulácie lipoproteínov bohatých na triglyceridy v arteriálnej stene, ako aj v srdcovom svale, čo vedie ku kardiomyopatii. Tieto štúdie naznačili, že asociácie možno vysvetliť prozápalovou a toxickou úlohou triglyceridov, je však potrebný ďalší výskum.23,30 Hoci tieto mechanizmy môžu vysvetliť vzťahy u pacientov s CKD v počiatočnom štádiu, zvieracie modely ukázali, že metabolizmus lipidov je zmenený. v pokročilých štádiách CKD.8 Predchádzajúce štúdie sa primárne opierali o základné meranie triglyceridov, aj keď metabolizmus lipidov môže byť dysregulovaný v dôsledku progresie CKD, čo vedie k možnosti zmeny vplyvu v priebehu času, keď sa hladiny triglyceridov menia. Základné meranie triglyceridov v počiatočnom štádiu CKD teda nemusí úplne zachytiť vzťah medzi triglyceridmi a hospitalizáciou po prechode na pokročilé CKD. Pacienti s CKD majú vyššiu prevalenciu hypertriglyceridémie, ktorú možno čiastočne pripísať zhoršenému klírensu lipoproteínov v spojení so zníženýmfunkcie obličiek.31,32 Najmä u pacientov s pokročilým CKD sa môže stať, že väčšia prevalencia netradičných rizikových faktorov, ako je podvýživa, kachexia a plytvanie proteín-energiou, sa stane výraznejšou a dominuje vzťahu medzi lipoproteínmi bohatými na triglyceridy.23,30 Takéto stavy sú spojené s narušeným energetickým metabolizmom, ktorý vysvetľuje, prečo zvýšené triglyceridy neboli spojené s hospitalizáciami ASCVD a non-ASCVD v neskorších štádiách CKD, ako sa ukázalo v tejto štúdii. Okrem toho klinické štúdie zaznamenali, že liečba icosapentetylom a statínmi bola účinná pri znižovaní rizík príhod ASCVD u vysokorizikových pacientov s diagnostikovaným KVO alebo diabetom; tieto štúdie však vylúčili pacientov s CKD štádia 4 až 5 a pacientov podstupujúcich dialýzu.33 Budúce štúdie vrátane klinických štúdií sú preto potrebné na lepšie pochopenie účinkov zvýšených triglyceridov, ako aj vplyvu farmakologickej liečby, najmä u pacientov s neskoré štádium CKD, u ktorých prevládajú netradičné rizikové faktory. Takéto štúdie budú informatívne pri lepšom prispôsobení klinických usmernení vrátane tých, ktoré popisujú modulačné terapie na zníženie lipidov zamerané na túto vysoko rizikovú populáciu

Pomocou našich opakovaných nameraných údajov sme skúmali časovo premenlivé vzťahy medzi triglyceridmi a hospitalizáciami, pričom sme vykazovali do značnej miery podobné vzorce s našimi základnými výsledkami. Napriek tomu náš vzťah bez ASCVD mal inverzný a lineárny vzor, ​​čo naznačuje, že v krátkodobom horizonte nie sú zvýšené hladiny triglyceridov spojené s vyšším rizikom udalostí bez ASCVD u pacientov bez CKD a pacientov s CKD. K dnešnému dňu existuje len málo informácií o krátkodobom riziku udalostí s časovo premenlivými triglyceridmi a o výsledkoch u pacientov s CKD. Toto pozorovanie nižšieho rizika ne-ASCVD príhod v krátkodobom horizonte u pacientov s pokročilým CKD ďalej zdôrazňuje paradoxné vzťahy medzi lipidmi a výsledkami a zasluhuje si ďalšie skúmanie.11

CISTANCHE ZLEPŠÍ ZLYHAVOVANIE OBLIČIEK/RENÁL

Zdôraznené silné stránky tejto štúdie zahŕňajú veľkú veľkosť vzorky, použitie viacerých zdrojov údajov a dĺžku sledovania, ktoré umožňujú vyhodnotiť štádiá CKD a časovo premenlivé triglyceridy. Len málo štúdií hodnotilo sériové merania triglyceridov a naša schopnosť skúmať krátkodobé asociácie, najmä keď postupuje cez CKD, je silnou stránkou tejto štúdie. Okrem toho si všimneme niekoľko obmedzení. Neboli sme schopní prispôsobiť sa potenciálnym mätúcim faktorom, ako je strava, apolipoproteíny alebo iné markery zápalu, vrátane CRP (C-reaktívny proteín). Údaje o UACR boli dostupné iba vo vybranej populácii, avšak analýza v tejto podskupine preukázala podobné, ale oslabené vzťahy. Naše negatívne kontrolné analýzy naznačili, že naše výsledky môžu byť menej predmetom nekontrolovaného skreslenia.34 Veríme, že naše merania triglyceridov boli urobené po hladovaní v súlade so štandardnou laboratórnou praxou; nemôžeme však potvrdiť stav pôstu. Predchádzajúce štúdie preukázali malé rozdiely medzi hladinami triglyceridov nalačno a nalačno, ako aj užitočnosť triglyceridov bez pôstu pri predpovedi rizika KVO, no uznávame, že naše výsledky môžu podliehať nesprávnej klasifikácii.35–38 Okrem toho sme obmedzili naše výsledky na primárne alebo sekundárne kódy ICD-9 na identifikáciu nežiaducich udalostí a minimalizáciu potenciálnej nesprávnej klasifikácie, ktorá pramenila zo zdravotných záznamov správy zdravotníctva. Nakoniec, naše výsledky nemusia byť zovšeobecniteľné na všeobecnú populáciu, keďže naša zdrojová kohorta je primárne zložená zo starších bielych mužov.

Na záver sme ukázali krátkodobé a dlhodobé asociácie triglyceridov s hospitalizáciami ASCVD a non-ASCVD v štádiách CKD. Vzťahy postupne klesali v horších štádiách CKD pre zvýšené triglyceridy, známy rizikový faktor CVD. Vzhľadom na záťaž a riziko KVO medzi pacientmi s CKD je dôležité vyhodnotiť okamžitý aj dlhodobý vplyv triglyceridov na príhody ASCVD a non-ASCVD, aby bolo možné čo najlepšie zvládnuť kardiovaskulárne zdravie v tejto zraniteľnej populácii. Budúce štúdie, ako aj klinické štúdie, sú potrebné na zacielenie a riadenie triglyceridov so špecifickým zameraním na pacientov s CKD v poslednom štádiu.