Sexuálna a reprodukčná funkcia v konečnom štádiu ochorenia obličiek a účinok transplantácie obličky

Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Mahboob Lessan-Pezeshki¹, Shirin Ghazizadeh²

Abstraktné

Pokročilé chronické ochorenie obličiek je spojené s poruchou spermatogenézy a poškodením semenníkov. Analýza spermy typicky ukazuje znížený objem ejakulátu, oligo- alebo úplnú azoospermiu a nízke percento pohyblivých spermií. Erektilná dysfunkcia (ED) je tiež častá u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek (CRF) a pozoruje sa u viac ako 50 percent týchto pacientov. Prežívanie a kvalita života po transplantácii obličky sa neustále zlepšujú. Jeden z najpôsobivejších aspektov úspechuobličkovétransplantáciau mladých ľudí je schopnosť mužského pacienta splodiť dieťa. V tomto článku najprv zhrnieme patofyziológiu reprodukčného zlyhania v konečnom štádiu renálneho ochorenia (ESRD), potom sa diskutuje o ED pri ESRD a jej manažmente, nakoniecsexuálne funkciuu pacientov po transplantácii obličky a manažment ED u týchto pacientov. (Aziat J Androl, máj 2008; 10: 441 – 446)

Kľúčové slová:konečné štádium ochorenia obličiek; erektilná dysfunkcia; reprodukcia; transplantácia obličky

antokyanínový doplnokpreerektilnej dysfunkcie

1. Úvod

U mnohých mužských pacientov so zlyhaním obličiek, impotenciou a stratoulibidoaneplodnosťsú časté javy. Tieto problémy sa môžu zlepšiť, ale zriedka sa normalizujú zavedením udržiavacej dialýzy, čo zvyčajne vedie k zníženiu kvality života [1–3]. Na porovnanie, dobre fungujúciobličkovétransplantáciaje oveľa pravdepodobnejšie, že sa obnovísexuálnečinnosť; niektoré funkcie reprodukčnej funkcie však môžu zostať narušené.

Uremické prostredie hrá dôležitú úlohu v genézesexuálnedysfunkciapri terminálnom štádiu renálneho ochorenia (ESRD). Psychický a fyzický stres, ktorý môže prispieť k poruchám vsexuálnefunkciusú bežne prítomné aj u pacientov s chronickým renálnym zlyhaním[3, 4]. V tomto článku najprv zhodnotíme patofyziológiu reprodukčného zlyhania pri ESRD, potom sa diskutuje o erektilnej dysfunkcii (ED) pri ESRD a jej manažmente. nakoniecsexuálnefunkciuu pacientov po transplantácii obličky a manažment ED u týchto pacientov sa skúma.

2 Patofyziológia reprodukčného zlyhania pri ESRD

Pokročilá chronickáobličkychorobaje spojená s poruchou spermatogenézy a poškodením semenníkov [3–5]. Analýza spermy zvyčajne ukazuje znížený objem

ejakulát, oligozoospermia alebo úplná azoospermia a nízke percento pohyblivých spermií. Testikulárna histológia ukazuje zníženú spermatogénnu aktivitu počnúc zníženým počtom zrelých spermatocytov až po úplnú apláziu zárodočných elementov.

Faktory zodpovedné za poškodenie semenníkov pri urémii nie sú dobre známe. Je možné, že zmäkčovadlá v dialyzačných hadičkách, ako napríklad ftalát, môžu hrať úlohu u pacientov podstupujúcich udržiavaciu hemodialýzu.

Urémia tiež zhoršuje gonádovú steroidogenézu. Koncentrácie celkového a voľného testosterónu v sére sú zvyčajne znížené, hoci väzbová kapacita a koncentrácia globulínu viažuceho pohlavné hormóny sú normálne[5]. Sérová koncentrácia luteinizačného hormónu (LH) je zvýšená u uremických mužov; je to výsledok zníženej spätnej väzby testosterónu.

Sekrécia folikuly stimulujúceho hormónu (FSH) je tiež zvýšená, hoci v premenlivejšom stupni [3]. Zvýšené hladiny FSH sú pravdepodobne výsledkom zníženého testosterónu a inhibínu, produktu Sertoliho buniek. Plazmatická koncentrácia FSH má tendenciu byť najvyššia u tých uremických pacientov s najvážnejším poškodením semenných tubulov a pravdepodobne s najnižšími hladinami inhibínu. Predpokladá sa, že zvýšené hladiny FSH naznačujú zlú prognózu obnovy spermatogénnej funkcie po transplantácii obličky [3]. Bazálne hladiny sérového prolaktínu sú u väčšiny uremických pacientov zvýšené a odpoveď na hormón uvoľňujúci tyrotropín je znížená a oneskorená [6]. Mechanizmy hyperprolaktinémie pri chronickom zlyhaní obličiek nie sú dobre definované. Zvýšená rýchlosť autonómnej produkcie prolaktínu je hlavným mechanizmom hyperprolaktinémie, ale úlohu môže zohrávať aj znížená rýchlosť metabolického klírensu.

3 ED v ESRD

ED je definovaná ako neschopnosť dosiahnuť a udržať erekciu dostatočnú na umožnenie uspokojivého pohlavného styku [7]. ED môže byť výsledkom psychologického, neurologického, hormonálneho, arteriálneho alebo kavernózneho poškodenia alebo kombinácie týchto faktorov. ED sa pozoruje u viac ako 50 percent pacientov s chronickým renálnym zlyhaním (CRF) [8]. Zdá sa, že na vzniku impotencie u pacientov s CRF sa podieľa niekoľko faktorov. Patria sem abnormality v neurohormonálnom kontrolnom systéme osi hypotalamus-hypofýza-gonáda, sekundárny hyperparatyreoidizmus a dysfunkcia hladkého svalstva tela penisu alebo v reakcii penisu na relaxačné stimuly a/alebo poruchy v arteriálnom zásobení alebo venóznom drenáž penisu [9].

Pacienti s anamnézou normálnej erektilnej funkcie pred nástupom ochorenia obličiek môžu mať sekundárnu príčinu, ako je neuropatia alebo ochorenie periférnych ciev. Prítomnosť neurogénneho močového mechúra naznačuje základnú neuropatiu, zatiaľ čo nálezy periférneho vaskulárneho ochorenia poukazujú na neadekvátny prietok krvi penisom. Nedostatok sekundárnych sexuálnych charakteristík v kombinácii s malými mäkkými semenníkmi naznačuje hypogonadizmus. Požitie mnohých liekov, ako sú beta-blokátory a tricyklické antidepresíva, môže spôsobiť ED.

U pacientov bez zjavných príčin impotencie po počiatočnom vyhodnotení je potrebné zvážiť psychologické ťažkosti, ako je stres alebo depresia. Výskyt nočnej tumescencie penisu (NPT) medzi veľkou populáciou uremických pacientov je výrazne nižší ako u normálnej populácie [10]. Podanie nočného testu tumescencie penisu môže pomôcť rozlíšiť medzi organickou a psychologickou poruchou; absencia erekcie počas spánku naznačuje základnú organickú dysfunkciu. Pozitívny test však nevylučuje fyzickú príčinu [10].

cistanche tubulosa a deserticola

4 Manažment ED v ESRD

Prvým krokom v liečbe uremických mužov so sexuálnou dysfunkciou je zvýšenie podávanej dávky dialýzy, vysadenie liekov s vedľajšími účinkami impotencie a úprava anémie pri chronickom ochorení obličiek. Napríklad podávanie rekombinantného ľudského erytropoetínu na zvýšenie hematokritu na 33 až 36 percent môže zvýšiť sexuálnu funkciu [11]. Liečba pacientov s CHZO erytropoetínom je spojená so znížením hladín prolaktínu v sére a zlepšením sexuálnej dysfunkcie [12]. Korekcia hyperprolaktinémie bromokriptínom je tiež spojená so zlepšením sexuálnej dysfunkcie. Najprv by ste mali vyskúšať kabergolín, ktorý spôsobuje nevoľnosť oveľa menej často ako bromokriptín a je prinajmenšom rovnako účinný pri liečbe hyperprolaktinémie [13].

Sildenafil sa účinne používa v liečbe ED u hemodialyzovaných pacientov aj u pacientov na peritoneálnej dialýze a často sa používa na psychologické, vaskulárne alebo neurogénne príčiny [14–17]. Sildenafil je selektívny inhibítor fosfodiesterázy typu 5 (PDE5), ktorý inaktivuje cyklický guanozínmonofosfát (GMP). Od svojho uvedenia na trh v marci 1998 sa stal liekom voľby pre väčšinu mužov s ED. Keď sexuálna stimulácia uvoľňuje oxid dusnatý (NO) do hladkého svalstva penisu, inhibícia PDE5 sildenafilom spôsobí výrazné zvýšenie cyklických koncentrácií GMP v glans penis, corpus cavernosum a corpus spongiosum, čo vedie k zvýšenej relaxácii hladkého svalstva a lepšej erekcii . Sildenafil nemá žiadny účinok na penis bez sexuálnej stimulácie, keď sú koncentrácie NO a cyklického GMP nízke [18]. Sildenafil má malý vplyv na libido. Medzi viac ako 3 700 mužmi s priemernou 6-mesačnou expozíciou sildenafilu bola väčšina nežiaducich účinkov mierna až stredne závažná a ich trvanie bolo obmedzené [19]. Medzi mužmi, ktorí užívali 25 – 100 mg sildenafilu, 16 percent hlásilo bolesť hlavy, 10 percent sčervenanie, 7 percent dyspepsiu, 4 percentá upchatého nosa a 3 percentá abnormálne videnie (opísané ako mierny a prechodný farebný nádych alebo zvýšená citlivosť na svetlo). Tieto miery boli dvakrát vyššie u mužov užívajúcich 100 mg sildenafilu ako u mužov, ktorí užívali nižšie dávky. Vizuálny efekt pravdepodobne súvisí s inhibíciou fosfodiesterázy typu 6 v sietnici. Nebolo hlásené žiadne chronické poškodenie zraku a výskyt nežiaducich účinkov na zrak bol podobný u diabetikov a nediabetických mužov [20]. Napriek tomu z dôvodu krátkeho trvania klinických štúdií a ťažkostí pri detekcii jemných zmien sietnice nie je dlhodobá bezpečnosť liečby sildenafilom stále známa. U mužov s ochoreniami sietnice môže byť pred začatím liečby sildenafilom potrebná oftalmologická konzultácia. Nežiaduce kardiovaskulárne príhody (upchatý nos, bolesť hlavy a sčervenanie) sú u väčšiny mužov mierne a prechodné. Miera závažných kardiovaskulárnych príhod (angína pectoris a porucha koronárnych artérií) je nízka. Sildenafil sa dobre absorbuje nalačno a plazmatické koncentrácie sú maximálne do 30 – 120 minút (v priemere 60 minút). Eliminuje sa prevažne hepatálnym metabolizmom a terminálny polčas je približne 4 hodiny. Odporúčaná počiatočná dávka je 50 mg užitá 1 hodinu pred sexuálnou aktivitou. Maximálna odporúčaná frekvencia je raz denne. Na základe účinnosti a vedľajších účinkov možno dávku zvýšiť na 100 mg alebo znížiť na 25 mg [18]. Súbežné užívanie sildenafilu a nitrátov v akejkoľvek forme, pravidelne alebo prerušovane, je kontraindikované. Podávanie testosterónu uremickým mužom zvyčajne nedokáže obnoviť libido alebo potenciu, napriek normalizácii sérového testosterónu.

Vákuové tumescenčné zariadenie môže byť účinné pri obnove potencie u uremických impotentných mužov, ktorí nereagujú na lekársku terapiu. Podávanie zinku je tiež rozumnou terapeutickou možnosťou u uremických mužov.

5 Reprodukčná funkcia u pacientov po transplantácii obličky

Transplantácia obličky je najlepšou a najefektívnejšou možnosťou, ktorú je možné ponúknuť pacientom s ťažkým poškodením obličiek na obnovenie ich zdravia a možnosť obnovenia ich sexuálnych a reprodukčných funkcií.

Plodnosť, hodnotená počtom spermií, sa zlepšuje u polovice pacientov po transplantácii. Profil pohlavných hormónov má tendenciu sa normalizovať [21].

Faktory, ktoré môžu spôsobiť určité ťažkosti pri obnove sexuálnych a reprodukčných funkcií u tohto typu pacientov, zahŕňajú dlhodobé používanie peritoneálnej dialýzy, vysoké sérové ​​hladiny FSH pred transplantáciou a nedostatočnú funkciu štepu [22].

U pacientov po transplantácii obličky bolo zaznamenané určité zlepšenie kvality semena v troch hlavných parametroch (počet, morfológia a motilita spermií) [22].

Imunosupresíva bežne používané u pacientov po transplantácii obličky sa vo všeobecnosti nespájajú s nepriaznivými účinkami na spermatogenézu pacientov alebo s teratogénnymi účinkami na ich potomstvo [23]. Napriek tomu niekoľko štúdií vykonaných na vyhodnotenie účinkov imunosupresívnych režimov naznačuje, že niektoré z týchto látok sú potenciálne gonadotoxické, pretože ovplyvňujú funkciu semenníkov a znižujú plodnosť. Cyklosporín (CSA) je dôležitým terapeutickým činidlom a bežnou zložkou vo viacerých imunosupresívnych režimoch používaných u príjemcov obličkových transplantátov [23, 24]. Niektoré štúdie naznačujú, že CSA je potenciálne gonadotoxický liek: má nepriaznivé účinky na reprodukčnú schopnosť v experimentálnych modeloch, ako aj u ľudí. U určitých živočíšnych druhov, ako sú krysy kmeňa Sprague-Dawley, Seethalakshmi et al. [25] ukázali, že podávanie CSA indukuje nedostatočnú intratestikulárnu syntézu androgénov a zníženie spermatogenézy, hoci toto zníženie bolo po podaní exogénnych gonadotropínov reverzibilné. Nepriaznivý účinok CSA bolo možné pozorovať aj pomocou testikulárnych biopsií vykonaných u psov [26] a potkanov [27] krátkodobo liečených CSA, kde boli pozorované výrazné abnormality v spermatogenéze. CSA môže narušiť biosyntézu testosterónu priamym poškodením Leydigových buniek a zárodočných buniek a predpokladá sa priame poškodenie osi hypotalamus-hypofýza-gonáda.

Počítačom podporovaná analýza spermií u neplodných príjemcov transplantátu obličky ukázala, že koncentrácia spermií aj lineárna rýchlosť (VSL) nepriamo korelovali s minimálnymi hladinami cyklosporínu v plnej krvi. Stabilizácia celej krvi s cyklosporínom vyrovnaním v rámci cieľovej terapeutickej hladiny by mohla zlepšiť potenciál plodnosti u príjemcov transplantovanej obličky. V tomto ohľade je dôležité aj trvanie hemodialýzy pred transplantáciou. Čas strávený hemodialýzou nepriamo koreluje s percentom pohyblivých spermií a amplitúdou laterálneho posunu hlavičky [28].

Azatioprín (AZA), ďalší liek, ktorý sa často kombinuje s CSA, sa považuje za genotoxický [29]. Len veľmi málo štúdií však analyzovalo účinky AZA na reprodukčnú funkciu ľudí. Niekoľko štúdií naznačuje, že prednizón sa nemusí podieľať na poškodení spermií [29].

Kaczmarek a kol. [30] zistili, že príjemcovia transplantátu srdca liečení sirolimom mali signifikantne nižšie hladiny voľného testosterónu a signifikantne vyššie hladiny gonadotropných hormónov, LH a FSH v porovnaní so skupinou s imunosupresiou na báze kalcineurínového inhibítora.

V tehotenstvách splodených príjemcami transplantátu nie je zvýšený výskyt neonatálnych malformácií [21]. Existujú však určité obavy z neplodnosti súvisiacej s Ganciklovirom, ktorý sa používa na liečbu cytomegalovírusovej infekcie u pacientov po transplantácii [31].

cistanche rastlina propiedades

6 Sexuálna funkcia u pacientov po transplantácii obličky

Všetci príjemcovia transplantovanej obličky trpeli urémiou. Často trávili značné množstvo času na dialýze a často majú iné komorbidity, vrátane hypertenzie a cukrovky. Hoci úspešná transplantácia môže zlepšiť erektilnú funkciu a vrátiť libido, v mnohých prípadoch môže určitý stupeň sexuálnej dysfunkcie pretrvávať.

Hypertenzia je bežná u pacientov po transplantácii; CSA môže zhoršiť už existujúci vysoký krvný tlak a tiež vyvolať hypertenziu u pacientov, ktorí mali normálny krvný tlak pred transplantáciou obličky.

Antihypertenzíva majú negatívny vplyv na mužské sexuálne funkcie, vrátane účinkov na libido a erekciu [32]. Medzi lieky, ktoré sa podieľajú na ED, patria beta-blokátory (propranolol a labetalol), alfa-blokátory (prazosín), sympatolytiká (klonidín), vazodilatanciá (hydralazín) a diuretiká (tiazidy a spironolaktón).

Ďalšie lieky, ktoré môžu tiež hrať úlohu pri ED u pacientov po transplantácii, sú inhibítory HMG-CoA reduktázy (lovastatín a simvastatín), antidepresíva (inhibítory spätného vychytávania serotonínu, tricyklické látky a inhibítory monoaminooxidázy) a antagonisty H2 (cimetidín, ranitidín a famotidín). .

Ketokonazol, ktorý sa používa v niektorých transplantačných centrách na zvýšenie hladín cyklosporínu a zníženie nákladov na inhibítory kalcineurínu, môže spôsobiť ED kvôli svojmu antiandrogénnemu účinku.

Ďalšie faktory, ako je fajčenie a príjem alkoholu, môžu zodpovedať za zlyhanie mužskej sexuálnej funkcie po transplantácii.

Fajčenie cigariet môže vyvolať vazokonstrikciu a venózny únik penisu kvôli jeho kontraktilnému účinku na kavernózny hladký sval [33]. Alkohol v malých množstvách zlepšuje erekciu a zvyšuje libido vďaka svojmu vazodilatačnému účinku a potláčaniu úzkosti; veľké množstvá však môžu spôsobiť centrálnu sedáciu, znížené libido a prechodnú ED. Chronický alkoholizmus môže spôsobiť hypogonadizmus a polyneuropatiu, ktoré môžu ovplyvniť funkciu nervov penisu [34].

Autonómna neuropatia môže narušiť erektilnú funkciu a prerušenie oboch hypogastrických artérií môže príležitostne zhoršiť cievne zásobenie.

7 Manažment ED u pacientov po transplantácii obličky

Mužských pacientov sa treba opýtať na ich sexuálnu funkciu a v prípade potreby ich poslať na urologické vyšetrenie. Historicky boli androgény propagované ako posilňujúce mužské sexuálne funkcie. Dnes sú k dispozícii účinnejšie liečby a od terapie testosterónom by sa malo upustiť u mužov, u ktorých ED nie je spojená s hypogonadizmom [18]. Neexistuje žiadna špecifická kontraindikácia použitia sildenafilu u pacientov po transplantácii, pokiaľ sa dodržia štandardné opatrenia týkajúce sa sprievodného ochorenia koronárnych artérií. Sexuálna aktivita sa považovala za pravdepodobný prispievateľ k infarktu myokardu iba u 0,9 percenta z 858 mužov v jednej štúdii [35]. Preto je absolútne zvýšenie rizika spôsobeného sexuálnou aktivitou nízke (1 šanca na milión pre zdravého muža). Podľa údajov z National Center for Health Statistics a FraminghamHeart Study je miera úmrtia na infarkt myokardu alebo mozgovú príhodu u mužov vo vekovom rozmedzí, v ktorom je ED bežná, približne 170 na jeden milión mužov za týždeň. Preto sa zdá, že terapia sildenafilom je pre väčšinu mužov bezpečná. Napriek tomu, vzhľadom na to, že väčšina mužov, ktorí zomreli, mala základné kardiovaskulárne ochorenie, je potrebné pred liečbou starostlivo posúdiť kardiovaskulárny stav. Kombinácia nitrátov a sildenafilu viedla v USA k ťažkej hypotenzii a 16 úmrtiam. Preto je nitrátová terapia absolútnou kontraindikáciou liečby sildenafilom [18].

Úspešne sa používa transuretrálne podávanie alprostadilu (syntetická forma prostaglandínu E1) alebo intrakavernózna injekcia vedúca k dostatočnej erekcii na pohlavný styk. Najúčinnejšou používanou intrakavernóznou terapiou je zmes troch liečiv s obsahom papaverínu, fentolamínu a alprostadilu (Trimix, WedgewoodPharmacy, Swedesboro, NJ, USA). Zvyčajná dávka roztoku trimix sa pohybuje od 0,1 ml do 0,5 ml. Miera odozvy na toto riešenie je až 90 percent [36].

Väčšina mužov s funkčnými obličkami sa môže tešiť na návrat sexuálnej aktivity porovnateľný s úrovňou pred ochorením. Sexuálne poškodenie však môže u niektorých pacientov po transplantácii pretrvávať, čo zdôrazňuje potrebu ďalšieho hodnotenia v tejto skupine pacientov.

výhody cistanche salsapreporucha vzrušenia

Referencie

1 Diemont WL, Vruggink PA, Meuleman EJ, Doesburg WH, Lemmens WA, Berden JH. Sexuálna dysfunkcia po renálnej substitučnej terapii. Am J Kidney Dis 2000; 35: 845-51.
2 Rosas SE, Joffe M, Franklin E, Strom BL, Kotzker W, Brensinger C a kol. Asociácia zníženej kvality života a erektilnej dysfunkcie u hemodialyzovaných pacientov. Kidney Int 2003; 64: 232-8.
3 Holdsworth SR, de Kretser DM, Atkins RC. Porovnanie hemodialýzy a transplantácie pri zvrátení uremickej poruchy mužskej reprodukčnej funkcie. Clin Nephrol 1978; 10: 146-50.
4 Toorians AW, Janssen E, Laan E, Gooren LJ, Giltay EJ, Oe PL a kol. Chronické zlyhanie obličiek a sexuálne funkcie: klinický stav verzus objektívne hodnotená sexuálna odpoveď. Transplantácia nefrolových čísel 1997; 12: 2654-63.
5 Holdsworth S, Atkins R, de Kretser D. Hypofýza-testikulárna os u mužov s chronickým zlyhaním obličiek. N Engl J Med 1977; 296: 1245–9.
6 Hagen C, Olgaard K, McNeilly AS, Fisher R. Prolaktín a hypofýza-gonadálna os u mužských uremických pacientov na pravidelnej dialýze. Acta Endocrinol (Kodaň) 1976: 29-38.
7 Rowe SJ, Montague DK, Steinmuller DR, Lakin MM, Novick AC. Liečba organickej impotencie penilnou protézou u pacientov po transplantácii obličky. Urológia 1993; 41: 16–20.
8 Procci WR, Hoffman KI, Chatterjee SN. Sexuálne fungovanie príjemcov obličkového transplantátu. J Nerv Ment Dis 1978; 166: 402-7.
9 Schrier RW. Choroby obličiek a močových ciest. 7. vyd. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.
10 Kwan M, Greenleaf W, Mann J, Crapo L, Davidson J. Povaha účinku androgénov na mužskú sexualitu: kombinovaná laboratórna štúdia na hypogonadálnych mužoch. J Clin Endocrinol Metab 1983; 57: 557-62.
11 Delano B. Zlepšenie kvality života po liečbe r-HuEPO u anemických hemodialyzovaných pacientov. Am J Kidney Dis 1989: 14–8.
12 Haffner D, Nissel R, Wuhl E, Schaefer F, Bettendorf M, Tönshoff B a kol. Metabolické účinky dlhodobej liečby rastovým hormónom u prepubertálnych detí s chronickým zlyhaním obličiek a po transplantácii obličky. Nemecká študijná skupina pre liečbu rastovým hormónom pri chronickom zlyhaní obličiek. Pediatr Res 1998; 43: 209-15.
13 Biller B, Molitch M, Vance ML, Cannistraro KB, Davis KR, Simons JA a kol. Liečba makroadenómov vylučujúcich prolaktín s agonistom dopamínu kabergolínom raz týždenne. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: 2338-43.
14 Grossman EB, Swan SK, Muirhead GJ, Gaffney M, Chung M, DeRiesthal H a kol. Farmakokinetika a hemodynamika sildenafil citrátu u mužov na hemodialýze. Kidney Int 2004; 66: 367-74.
15 Ifudu O. Starostlivosť o pacientov podstupujúcich hemodialýzu. N Engl J Med 1998; 339: 1054-62.
16 Palmer JM, Chatterjee SN. Urologické komplikácie pri transplantácii obličky. Surg Clin North Am 1978; 58: 305-19.
17 Seibel I, Poli De Figueiredo CE, Telöken C, Moraes JF. Účinnosť perorálneho sildenafilu u hemodialyzovaných pacientov s erektilnou dysfunkciou. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 2770–5.
18 Lue TF. Erektilná dysfunkcia. N Engl J Med 2000; 342: 1802–13.
19 Morales A, Gingell C, Collins M, Wicker PA. Osterloh IH. Klinická bezpečnosť perorálneho sildenafil citrátu (VIAGRA) pri liečbe erektilnej dysfunkcie. Int J Impot Res 1998; 10: 69-73.
20 Price D, Gingell J, Gepi-Attee S, Wareham K. Sildenafil: Štúdia novej perorálnej liečby erektilnej dysfunkcie u diabetických mužov. Diabet Med 1998; 15: 821–5.
21 Danovitch GM. Príručka transplantácie obličiek. 4. vyd. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins: 2005.
22 De Celis R, Pedrón-Nuevo N. Mužská fertilita pacientov po transplantácii obličky s jedným až desiatimi rokmi vývoja s použitím konvenčného imunosupresívneho režimu. Arch Androl 1999; 42: 9-20.
23 Handelsman DJ, McDowell IF, Caterson ID, Tiller DJ, Hall BM, Turtle JR. Testikulárna funkcia po transplantácii obličky: porovnanie cyklosporínu A s kombinovanými režimami azatioprínu a prednizolónu. Clin Nephrol 1984; 22: 144–8.
24 Gates RD. Nechirurgická liečba neplodnosti: špecifická terapia. In: Lipshultz LI, Howard SS, editori. Neplodnosť u muža. 2. vyd. St. Louis: Mosby-Year Book; 1991. s. 371–94.
25 Seethalakshmi L, Flores C, Diamond DA, Menon M. Zvrátenie toxických účinkov cyklosporínu na reprodukciu samcov a funkciu obličiek potkanov súčasným podávaním hCG plus FSH. J Urol 1990; 144: 1489-92.
26 Seethalakshmi L, Diamond DA, Malhotra RK, Mazanitis SG, Kumar S, Menon M. Cyklosporínom indukovaná testikulárna dysfunkcia: oddelenie nefrotoxickej zložky a posúdenie 60-dňového obdobia zotavenia. Transplant Proc 1988; 20: 1005-10.
27 Seethalakshmi L, Flores C, Carboni AA, Bala R, Diamond DA, Menon M. Cyklosporín: jeho účinok na funkciu semenníkov a plodnosť u potkanov v predpubertálnom veku. J Androl 1990; 11: 17–24.
28 Eid MM, Abdel-Hamid IA, Sobh MA, el-Saied MA. Hodnotenie charakteristík pohybu spermií u neplodných príjemcov obličkového transplantátu pomocou počítačovej analýzy. Int J Androl 1996; 19: 338-44.
29 Olshan AF, Mattison DR, Zwanenburg TS. Medzinárodná komisia pre ochranu pred environmentálnymi mutagénmi a karcinogénmi. Cyklosporín A: prehľad genotoxicity a potenciálu nepriaznivých účinkov na ľudskú reprodukciu a vývoj. Správa pracovnej skupiny pre genotoxicitu cyklosporínu
A, 18. augusta 1993. Mutat Res 1994; 317: 163-73.

30 Kaczmarek I, Groetzner J, Adamidis I, Landwehr P, Mueller M, Vogeser M, et al. Sirolimus zhoršuje funkciu gonád u príjemcov transplantovaného srdca. Am J of Transplant 2004; 4: 1084–8.

31 Nevins T, Dunn DL. Použitie gancikloviru na cytomegalovírusovú infekciu. J Am Soc Nephrol 1992; 2: S270–3.

32 Matthew RW, redaktor. Lekársky manažment transplantácie obličiek: Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins: 2005.
33 Juenemann KP, Lue TF, Luo JA, Benowitz NL, Abozeid M, Tanagho EA. Vplyv fajčenia cigariet na erekciu penisu. J Urol 1987; 138: 438-41.
34 Miller N, zlatý čs. Ľudská sexuálna reakcia a alkohol a drogy. J Subst Abuse Treat 1988; 5: 171–7.
35 Muller JE, Mittleman MA, Maclure M, Sherwood JB, Tofler GH. Spustenie infarktu myokardu sexuálnou aktivitou: nízke absolútne riziko a prevencia pravidelnou fyzickou námahou. JAMA 1996; 275: 1405–9.
36 od Mattos AM, Bennett WM, Barry JM, Norman DJ. HLAidentická súrodenecká transplantácia obličky – 21-ročná skúsenosť v jedinom centre. Clin Transplant 1999; 13: 158-67.