SMFM Fetálne anomálie Konzultujte sériu #4: Genitourinárne anomálie

Úvod

Genitourinárny systém plodu zahŕňa obličky plodu, močovody, močový mechúr a vnútorné a vonkajšie genitálie. Štandardné ultrazvukové vyšetrenie genitourinárneho systému plodu po prvom trimestri gravidity zahŕňa vizualizáciu obličiek a močového mechúra plodu (obrázky 1, A a B a 2). V axiálnom pohľade na predozadný priemer v druhom a treťom trimestri gravidity je potrebné posúdiť dilatáciu obličkovej panvičky (obrázok 1, C). Genitálie plodu by sa mali vyšetrovať počas viacerých tehotenstiev, pretože to môže pomôcť pri určovaní chorionicity, alebo ak je to z lekárskeho hľadiska indikované, keď je pacient ohrozený genetickou poruchou viazanou na X (obrázok 3). Okrem toho by sa malo vykonať meranie objemu plodovej vody (obrázok 4), pretože poskytuje funkčné hodnotenie obličiek plodu, ktoré produkujú plodovú vodu po 16. až 17. týždni tehotenstva. Renálna patológia môže preto viesť k zvýšeniu aj zníženiu objemu plodovej vody.

Ak je to indikované, podrobné ultrazvukové vyšetrenie (76811) môže zahŕňať vyšetrenie nadobličiek a vyšetrenie renálnych artérií (obrázok 5). Súčasťou je aj vyšetrenie genitálií plodu.1

Abnormality genitourinárneho systému patria medzi najčastejšie štrukturálne malformácie plodu. Takéto anomálie sa pohybujú od miernych (napr. mierna dilatácia močových ciest) až po ťažké život ohrozujúce anomálie (napr. bilaterálna agenéza obličiek).

Keďže obličky sú zodpovedné za produkciu plodovej vody, závažné renálne abnormality, ktoré zhoršujú tvorbu alebo vylučovanie moču (napr. obštrukcia močových ciest), môžu viesť k závažnému oligohydramniónu, ktorý môže viesť k hypoplázii pľúc a môže byť život ohrozujúci. Fetálny močový mechúr a obličková panvička sú relatívne ľahko vizualizovateľné, a preto sa zvyčajne ľahko zistia renálne abnormality. Tie abnormality, ktoré je ťažšie identifikovať, ako je jednostranná agenéza obličiek alebo panvová oblička, sú menej pravdepodobné, že budú život ohrozujúce alebo škodlivé pre plod.

Väčšina renálnych anomálií je izolovaná a vo všeobecnosti je riziko základnej aneuploidie alebo genetických syndrómov nízke. Výnimkou sú polycystické obličky, ktoré môžu byť spojené s autozomálne recesívnymi alebo dominantnými poruchami. Ďalšie genetické syndrómy môžu byť charakterizované rôznymi formami multicystických alebo polycystických obličiek. Preto by cystická choroba obličiek mala viesť k starostlivému zhodnoteniu, aby sa hľadali ďalšie anomálie a dedičné choroby.

Táto konzultácia skúma ultrasonografickú diagnostiku, genetické hodnotenie a potenciálnu liečbu a výsledok nasledujúcich genitourinárnych abnormalít:

1 Neuroblastóm nadobličiek

2 Autozomálne recesívne polycystické ochorenie obličiek

3 Prekážka výstupu močového mechúra

4 Duplicitný zberný systém

5 Ektopická ureterokéla

6 Hydroureter

7 Hypospadias

8 Multicystická dysplastická oblička

9 Ovariálna cysta

10 Panvová oblička

11 Agenéza obličiek

12 Rozšírenie obličkovej panvy

13 Urinóm

Pre novorodencov s ochoreniami obličiek a močových ciest majú v tomto smere veľa problémov aj dospelí. U dospelých musíme chorobám obličiek predchádzať. Väčšina ochorení obličiek je spôsobená abnormálnou funkciou obličiek, ktorá vedie k neschopnosti obličiek normálne vylučovať metabolity a toxíny v tele. Zistili sme však, že Cistanche pôsobí preventívne pri ochoreniach obličiek. Cistanche môže regulovať funkciu nadobličiek, chrániť pečeň a znižovať kyselinu močovú. Môže pomôcť telu znížiť nadmernú záťaž obličiek a znížiť výskyt ochorení obličiek.

Kliknite na zdravotné prínosy cistanche

Kódovanie

Pri kódovaní genitourinárnych anomálií plodu odporúča kódovací výbor Spoločnosti pre maternálnu a fetálnu medicínu použiť Medzinárodnú klasifikáciu chorôb, desiata revízia, séria kódov O35.8XX.

POĎAKOVANIE

Autori chcú poďakovať Mary E. Norton, MD; Jeffrey A. Kuller, MD; a Angie C. Jelin, MD, za poskytnutie prehľadu obsahu genetiky a Joseph Wax, MD, za poskytnutie všeobecného prehľadu tejto konzultácie.

REFERENCIA

1. Praktický parameter AIUM na vykonávanie podrobných diagnostických ultrazvukových pôrodníckych vyšetrení druhého a tretieho trimestra. J Ultrasound Med 2019;38:3093–100.

Neuroblastóm nadobličiek

Spoločnosť pre maternálnu a fetálnu medicínu (SMFM); Jeffrey Sperling, MD

Úvod

Nadobličky plodu možno vidieť ultrasonografiou do konca prvého trimestra tehotenstva.1 Vyzerajú ako pyramídové hypoechogénne štruktúry nadradené hyperechogénnej obličke. Počas druhého trimestra gravidity možno pozorovať kortikomedulárnu diferenciáciu s hypoechogénnym kortexom a hyperechogénnym dreňom. Veľkosť žľazy sa zvyšuje počas tehotenstva, ale zostáva menšia ako oblička. Počas tretieho trimestra tehotenstva je vzhľad nadobličiek plodu podobný vzhľadu nadobličiek novorodenca.1

Neuroblastómy tvoria 50 percent fetálnych nadobličiek.2,3 Sú bežnejšie u bielych dojčiat a o niečo častejšie u mužov ako u žien.2 Neuroblastómy majú pôvod v bunkách neurálnej lišty sympatického nervového systému. Hoci väčšina prípadov pochádza z nadobličky, môžu sa vyskytnúť aj v zadnom mediastíne.2

Definícia

Termín neuroblastóm označuje spektrum neuroblastických nádorov (napr. neuroblastómy, ganglioneuroblastómy a ganglioneurómy), ktoré vznikajú z gangliových buniek sympatiku.2 Hoci neuroblastómy sú malígne nádory a niektoré môžu metastázovať, prognóza je vynikajúca a mnohé prípady spontánne ustúpia. 4

Ultrazvukové nálezy

Neuroblastóm nadobličiek sa vo všeobecnosti javí ako dobre zapuzdrená cystická alebo pevná hmota susediaca s obličkami a inými retroperitoneálnymi štruktúrami, ale oddelená od nich (obrázok).3 Odporúča sa vyšetrenie kontralaterálnej nadobličky, aby sa vylúčili normálne, ale výrazné nadobličky. Nálezy z farebného Dopplerovho vyšetrenia sa uvádzajú premenlivo a zahŕňajú periférny prietok, žiadny prietok alebo vnútornú vaskularizáciu hyperechogénnych aspektov hmoty.3,5 Typicky nie je prítomná jediná vyživovacia tepna a naznačuje bežnejšiu subdiafragmatickú bronchopulmonálnu sekvestráciu (BPS). .6

Pridružené abnormality

Postnatálne sa neuroblastóm spájal s LiFraumeniho syndrómom, Hirschsprungovou chorobou a neurofibromatózou typu 1, ale tieto súvislosti neboli hlásené v prenatálnych prípadoch. Ak sa neuroblastóm výrazne zväčší a stlačí gastrointestinálny trakt, môže sa vyvinúť polyhydramnión.7 Boli hlásené zvýšené hladiny katecholamínov, ktoré môžu spôsobiť symptómy u matky, ako je tachykardia, hypertenzia, nevoľnosť a vracanie.8 Okrem toho sa uvoľňovanie katecholamínov spájalo s fetálnou kardiomyopatiou , tachykardia a hydrops.9 Zriedkavo môžu fetálne neuroblastómy metastázovať do pečene.10

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnóza masy v tejto oblasti zahŕňa cysty nadobličiek11 (izolované alebo spojené s multicystickými dysplastickými obličkami alebo Beckwith-Wiedemannovým syndrómom), krvácanie do nadobličiek,12 subdiafragmatický BPS,13 nádory pečene a adrenogenitálny syndróm (sekundárny k vrodenej adrenálnej hyperplázii).14 Bolo hlásené krvácanie v cystách nadobličiek spojené s Beckwith-Wiedemannovým syndrómom, pričom v tomto prípade ide o komplexný útvar.15

Genetické hodnotenie

Fetálny neuroblastóm je typicky sporadický nález. Ak sa na ultrazvuku nezaznamenajú žiadne ďalšie abnormality a rodinná anamnéza nie je pozoruhodná, zvyčajne sa neodporúča žiadne genetické vyšetrenie nad rámec štandardného skríningu aneuploidie.

Tehotenstvo a riadenie pôrodu

V zriedkavých prípadoch sa môže vyvinúť hydrops fetalis, polyhydramnios alebo oboje, typicky s veľkými léziami alebo v rámci metastatického ochorenia; preto by sa mali vykonávať sériové ultrazvukové vyšetrenia. Sériové ultrazvukové vyšetrenie môže pomôcť vylúčiť krvácanie do nadobličiek, ktoré sa môže vyvinúť.4,16 Na plánovanie a koordináciu prenatálneho a postnatálneho manažmentu by sa mala získať konzultácia s detskou onkológiou, neonatológiou a chirurgickým zákrokom. Vo všeobecnosti je prerušenie tehotenstva možnosťou, ktorá by sa mala pacientom ponúknuť, keď sa zistí závažná anomália plodu.

Vo väčšine prípadov neuroblastómu je však prognóza priaznivá a výsledok je dobrý. Spoločné rozhodovanie pacienta si vyžaduje dôkladné vyhodnotenie a multidisciplinárne poradenstvo týkajúce sa prognózy. Ak dôjde k ukončeniu tehotenstva, histologické vyšetrenie môže potvrdiť diagnózu.

Vo väčšine prípadov je vhodný vaginálny pôrod a cisársky rez by mal byť vyhradený pre obvyklé pôrodnícke indikácie. Cisársky rez bol navrhnutý ako potenciálne výhodný pre veľmi veľké cystické nadobličky, aby sa zabránilo prasknutiu alebo dystokii mäkkých tkanív. Aspirácia cysty nadobličiek pred pôrodom je kontroverzná, pretože môže spôsobiť krvácanie, množenie malignity, predčasný pôrod alebo infekciu. Odporúča sa pôrod v centre terciárnej starostlivosti s ohľadom na skorý pôrod, ak existujú dôkazy o ohrození plodu. Odporúča sa postnatálne vyšetrenie vrátane ultrazvuku, zobrazovania magnetickou rezonanciou alebo iných zobrazovacích metód. Na základe výsledkov vyššie uvedeného zobrazovania, konečnej diagnózy a stavu novorodenca môže byť potrebná liečba tehotnej ženy, biopsia ihly alebo chirurgické vyšetrenie.

Prognóza

Vo všeobecnosti je prognóza dobrá a neuroblastómy sa môžu dokonca vyriešiť in utero alebo krátko po narodení.3,13 Miera prežitia dojčiat s nízkym štádiom ochorenia je vynikajúca, dokonca aj u detí s metastatickým ochorením.17 Boli zaznamenané prípady spontánnej involúcie. hlásené.18 Riziko recidívy tejto lézie je neznáme, ale pravdepodobne nízke.

Zhrnutie

Fetálne adrenálne neuroblastómy, odvodené z buniek neurálnej lišty, sú najčastejšie diagnostikovaným extrakraniálnym solídnym nádorom v detstve. Tieto zriedkavé nádory sú spojené s vynikajúcou postnatálnou prognózou. Odporúča sa dôkladné sledovanie so sériovými ultrazvukovými vyšetreniami, ktoré hodnotia príznaky hydropsu fetalis a polyhydramniónu. Odporúča sa predpôrodná konzultácia s detskou onkológiou, neonatológiou a chirurgickým zákrokom.

LITERATÚRA

1. Norton ME. Elektronická kniha Callenova ultrasonografia v pôrodníctve a gynekológii. Elsevier Health Sciences; 2016.

2. Goodman MT, Gurney J, Smith M, Olshan A. Nádory sympatického nervového systému. Výskyt rakoviny a prežitie u detí a dospievajúcich: Program SEER v Spojených štátoch. 1975;1995:65–72.

3. Sauvat F, Sarnacki S, Brisse H a kol. Výsledok suprarenálnych lokalizovaných hmôt diagnostikovaných počas perinatálneho obdobia: retrospektívna multicentrická štúdia. Cancer: Interdisciplinary International Journal of the American Cancer Society. 2002;94(9):2474–80.

4. Fisher JPH, Tweddle DA. Neonatálny neuroblastóm. Semináre z fetálnej a neonatálnej medicíny 2012 Aug;17(4):207–15.

5. Schwärzler P, Bernard JP, Senat MV, Ville Y. Prenatálna diagnostika fetálnych nadobličiek: rozlíšenie medzi krvácaním a solídnym nádorom pomocou farebnej dopplerovskej sonografie. Ultrazvuk v pôrodníctve a gynekológii: Oficiálny vestník Medzinárodnej spoločnosti pre ultrazvuk v pôrodníctve a gynekológii. 1999;13(5):351–5.

6. Curtis MR, Mooney DP, Vaccaro TJ, a kol. Prenatálna ultrazvuková charakterizácia suprarenálnej hmoty: rozdiel medzi neuroblastómom a subdiafragmatickou extralobárnou pľúcnou sekvestráciou. Journal of Ultrasound in Medicine 1997;16(2):75–83.

7. Cho JY, Lee YH. Nádory plodu: prenatálne ultrasonografické nálezy a klinické charakteristiky. Ultrasonografia 2014;33(4):240.

8. Jennings RW, poslanec LaQuaglia, Leong K, Hendren WH, Adzick NS. Fetálny neuroblastóm: prenatálna diagnostika a prirodzená anamnéza. Journal of Pediatric Surgery 1993;28(9):1168–74.

9. Inoue T, Ito Y, Nakamura T, Matsuoka K, Sago H. Neuroblastóm vylučujúci katecholamín vedie k hydropsu plodu. Perinatologický časopis 2014;34:405–7.

10. Desai G, Filly RA, Rand L. Prenatálna detekcia extraadrenálneho neuroblastómu s metastázami v pečeni. J Ultrasound Med 2009;28(8): 1085–90.

11. Patti G, Fiocca G, Latini T, Celli E, Bellussi A, Nazzicone P. Prenatálna diagnostika bilaterálnych cýst nadobličiek. The Journal of Urology 1993;150(4): 1189–91.

12. Strouse P, Bowerman RA, Schlesinger AE. Prenatálne sonografické nálezy fetálneho krvácania nadobličiek. Journal of Clinical Ultrasound 1995;23(7):442–6.

13. Rubenstein S, Benacerraf B, Retik A, Mandell J. Fetálne suprarenálne masy: sonografický vzhľad a diferenciálna diagnostika. Ultrazvuk v pôrodníctve a gynekológii 1995; 5 (3): 164–7.

14. Maki E, Oh K, Rogers S, Sohaey R. Zobrazovanie a diferenciálna diagnostika suprarenálnych hmôt u plodu. J Ultrasound Med 2014;33(5):895–904.

15. Gocmen R, Basaran C, Karcaaltincaba M, et al. Bilaterálne hemoragické cysty nadobličiek v neúplnej forme Beckwith-Wiedemannovho syndrómu: MRI a prenatálne US nálezy. Abdominal Imaging 2005;30(6):786–9.

16. Birkemeier KL. Zobrazovanie pevných vrodených brušných hmôt: prehľad literatúry a praktický prístup k interpretácii obrazu. Pediatr Radiol 2020 Dec;50(13):1907–20.

17. London W, Castleberry R, ​​Matthay K, a kol. Dôkazy pre vekovú hranicu väčšiu ako 365 dní pre stratifikáciu rizikovej skupiny neuroblastómu v skupine detskej onkológie. Journal of Clinical Oncology 2005;23(27): 6459–65.

18. Holgersen LO, Subramanian S, Kirpekar M, Mootabar H, Marcus JR. Spontánne vymiznutie antenatálne diagnostikovaných nadobličiek. Journal of Pediatric Surgery 1996;31(1):153–5.

Autozomálne recesívne polycystické ochorenie obličiek

Spoločnosť pre maternálnu a fetálnu medicínu (SMFM); Kate Swanson, MD

Úvod

Autozomálne recesívne polycystické ochorenie obličiek (ARPKD) je zriedkavé genetické ochorenie s odhadovaným výskytom 1 z 20 000 živonarodených detí.1 Hoci existuje variabilita v prezentácii a nové pokroky meniace očakávanú dĺžku života postihnutých jedincov, stále ochorenie s vysokou morbiditou a mortalitou, najmä ak je diagnostikované prenatálne.

Definícia

Jednotlivci postihnutí ARPKD majú typicky bialelické patogénne varianty v géne PKHD1 na chromozóme 6p21. Tieto varianty ovplyvňujú produkciu fibrocystínu, proteínu nachádzajúceho sa v primárnom ciliu alebo v komplexe bazálneho tela epitelových buniek v obličkových tubuloch a pečeňových žlčových cestách.2 Tieto variácie vedú k predĺženiu a dilatácii zberných kanálikov, tvorbe mikrocystínov a difúzne zväčšenie obličiek.3 V dôsledku toho sa u postihnutých jedincov vyvinie konečné štádium renálneho ochorenia a hepatobiliárneho ochorenia.

Ultrazvukové nálezy

There is wide variability in the prenatal presentation of ARPKD. In some cases, enlarged hyperechoic kidneys with poor corticomedullary differentiation can be identified in the second trimester of pregnancy. Frequently, the kidneys are quite enlarged, ranging from 4 to 15 standard deviations above normal in size. In addition, oligohydramnios or hydramnios are frequently present in ARPKD. In more subtle cases, mild enlargement and a hyperechoic cortical rim may be the only findings. In the third trimester of pregnancy, larger cysts >Môže sa vyvinúť veľkosť 3 mm. Tieto cysty môžu byť bilaterálne alebo jednostranné. V niektorých prípadoch sa prenatálne nezistí žiadna abnormalita (obrázok).4

Pridružené abnormality

Okrem oligohydramniónov alebo hydramniónov a následnej pľúcnej hypoplázie, na ktorú možno niekedy pri ultrasonografii predpokladať, sú ďalšie ultrasonografické anomálie menej časté. Hoci hepatálna fibróza a biliárna dysgenéza sú u postihnutých pacientov bežné, tieto nálezy sú zriedkavo identifikované prenatálne.4,5

Odlišná diagnóza

Bardet-Biedlov syndróm je ďalšou ciliopatiou, ktorá sa môže prejaviť prenatálne zväčšenými cystickými obličkami. Postaxiálna polydaktýlia je bežná u jedincov s Bardet-Biedlovým syndrómom a môže pomôcť odlíšiť ju od ARPKD. Okrem toho je renálny parenchým typicky homogénnejší u jedincov s Bardet-Biedlovým syndrómom.6 Meckel-Gruberov syndróm je ďalší zriedkavý autozomálne recesívny stav, ktorý sa môže prejaviť zväčšenými cystickými obličkami; cysty sa často objavujú skôr ako pri ARPKD. Postaxiálna polydaktýlia a malformácie centrálneho nervového systému sú bežné pri Meckel-Gruberovom syndróme.5

Genetické hodnotenie

Pri podozrení na ARPKD by sa malo ponúknuť prenatálne diagnostické testovanie. Okrem toho je možné pri vykonávaní prenatálnej diagnostiky ponúknuť chromozomálnu mikročipovú analýzu, najmä v prítomnosti ďalších ultrazvukových nálezov, hoci nezistí jednogénové poruchy vrátane ARPKD. Na identifikáciu patogénnych variantov v géne PKHD1 možno použiť molekulárne genetické testovanie tkaniva získaného odberom vzoriek choriových klkov alebo amniocentézou. Prítomnosť dvoch patogénnych variantov v tomto géne potvrdzuje diagnózu ARPKD. Avšak aj v prípadoch so silnou histopatologickou a klinickou podporou diagnózy sa miera detekcie variantov pohybuje od 80 percent do 85 percent.7,8 Ak existujú ďalšie anomálie, príbuzenstvo alebo rodinná anamnéza špecifického ochorenia, testovanie génového panelu alebo sekvenovanie exómu je niekedy užitočné.

Tehotenstvo a riadenie pôrodu

Vzhľadom na zlú prognózu jedincov s prenatálne identifikovaným ARPKD, najmä v podmienkach skorého oligohydramniónu alebo hydramniónu, by sa pacientom s postihnutým plodom malo ponúknuť ukončenie tehotenstva. Rodičom, ktorí sa rozhodnú pokračovať v tehotenstve, by mala byť v čase pôrodu ponúknutá komfortná starostlivosť o novorodenca. Počas tehotenstva môžu byť užitočné sériové ultrazvukové vyšetrenia na posúdenie veľkosti obličiek a objemu plodovej vody.9 Rodičia, ktorí si želajú úplnú resuscitáciu, by mali porodiť v centre s jednotkou intenzívnej starostlivosti o novorodencov úrovne IV. Pretože masívne zväčšenie obličiek môže mať za následok obvod brucha, ktorý môže znemožniť vaginálny pôrod v termíne, môže byť nevyhnutný pôrod cisárskym rezom.10

Prognóza

Existuje výrazná variabilita v prezentácii a prognóze ARPKD. Prenatálne diagnostikovaná ARPKD je spojená s horšími výsledkami ako ARPKD identifikovaná v novorodeneckom období alebo v detstve. Osoby s oligohydramniónom alebo hydramniónom identifikovaným na prenatálnom ultrazvuku sú vystavené značnému riziku pľúcnej hypoplázie a majú približne 30-percentnú úmrtnosť počas prvého roku života.11 Okrem toho sa uvádza, že genotyp môže mať určitú súvislosť s fenotypom a že jednotlivci so skrátenými variantmi budú mať s väčšou pravdepodobnosťou zlé výsledky ako s variantmi missense.3

Jednotlivci, ktorí prežijú po prvom mesiaci života, majú lepšiu prognózu, pričom hlásené miery prežitia po 10 rokoch sú až 82 percent. Títo pacienti však zvyčajne vyžadujú dialýzu a transplantáciu obličiek a často sa u nich rozvinie hypertenzia, fibróza pečene a portálna hypertenzia.12

Zhrnutie

ARPKD je zriedka diagnostikovaná na prenatálnom ultrazvuku. Keď je však identifikovaný, je spojený s významnou morbiditou a mortalitou. Keďže ide o autozomálne recesívne ochorenie s premenlivou expresiou, rodičia a súrodenci pacientok s postihnutým tehotenstvom by sa mali vyhodnotiť a poradiť sa o ich rizikách, že budú mať tiež ovplyvnené tehotenstvo.

LITERATÚRA

1. Wilson PD. Polycystické ochorenie obličiek. N Engl J Med 2004;350:151–64.

2. Ward CJ, Yuan D, Masyuk TV a kol. Bunková a subcelulárna lokalizácia ARPKD proteínu; fibrocystín je exprimovaný na primárnych mihalniciach. Hum Mol Genet 2003;12:2703–10.

3. Denamur E, Delezoide AL, Alberti C, a kol. Korelácie genotypu a fenotypu u plodov a novorodencov s autozomálne recesívnou polycystickou chorobou obličiek. Kidney Int 2010;77:350–8.

4. Avni FE, Garel L, Cassart M, a kol. Perinatálne hodnotenie dedičných cystických ochorení obličiek: prínos sonografie. Pediatr Radiol 2006;36:405–14.

5. Erger F, Brüchle NO, Gembruch U, Zerres K. Prenatálny ultrazvuk, genotyp a výsledok u veľkej skupiny prenatálne postihnutých pacientov s autozomálne recesívnou polycystickou chorobou obličiek a inými dedičnými cystickými chorobami obličiek. Arch Gynecol Obstet 2017;295:897–906.

6. Mary L, Chennen K, Stoetzel C, a kol. Bardetov-Biedlov syndróm: prenatálna prezentácia 45 plodov s bialelickými patogénnymi variantmi v známych génoch Bardetovho-Biedlovho syndrómu. Clin Genet 2019;95:384–97.

7. Bergmann C, Senderek J, Schneider F, a kol. Mutácie PKHD1 v rodinách požadujúcich prenatálnu diagnostiku autozomálne recesívneho polycystického ochorenia obličiek (ARPKD). Hum Mutat 2004;23:487–95.

8. Guay-Woodford LM, Desmond RA. Autozomálne recesívne polycystické ochorenie obličiek: klinická skúsenosť v Severnej Amerike. Pediatria 2003;111:1072–80.

9. Guay-Woodford LM, Bissler JJ, Braun MC a kol. Konsenzuálne odborné odporúčania pre diagnostiku a manažment autozomálne recesívnej polycystickej choroby obličiek: správa z medzinárodnej konferencie. J Pediatr 2014;165:611–7.

10. Dukic L, Schaffelder R, Schaible T, Sütterlin M, Siemer J. [Masívne zväčšenie fetálneho abdominálneho obvodu v dôsledku dedičnej polycystickej choroby obličiek]. Z Geburtshilfe Neonatol 2010;214:119–22.

11. Sweeney WE, Avner ED. Polycystické ochorenie obličiek, autozomálne recesívne. Seattle, WA: University of Washington; 2021.

12. Bergmann C, Senderek J, Windelen E, a kol. Klinické dôsledky mutácií PKHD1 u 164 pacientov s autozomálne recesívnou polycystickou chorobou obličiek (ARPKD). Kidney Int 2005;67:829–48.

Obštrukcia vývodu močového mechúra

Spoločnosť pre maternálnu a fetálnu medicínu (SMFM); Anne Mardy, MUDr

Úvod

Obštrukcia výstupu z močového mechúra plodu (alebo obštrukcia dolných močových ciest [LUTO]) je najčastejšie spôsobená zadnými uretrálnymi chlopňami a atréziou uretry a môže viesť k abnormálnemu vývoju obličiek a hypoplázii pľúc. Je spojená s vysokou mierou perinatálnej morbidity a mortality.

Definícia

Prenatálne zistený LUTO sa vyskytuje v dôsledku upchatia dolných močových ciest (vývod močového mechúra) vyvíjajúceho sa plodu a vedie k megacystis, zhrubnutiu steny močového mechúra a bilaterálnej hydronefróze s cystickou dyspláziou renálneho parenchýmu alebo bez nej.

Ultrazvukové nálezy

In the first trimester of pregnancy, megacystis, or an enlarged bladder, is commonly defined as a sagittal length >7 mm.1e3 After the first trimester of pregnancy, there is no single definition of megacystis, with many different definitions found in the literature.4 One study defined the normal sagittal length as the gestational age in weeks minus 5 mm (95% upper or lower confidence interval [CI]¼7); megacystis was defined as greater than the upper limit of the 95% CI for the gestational age.5 A thickened bladder wall is defined as one that measures >3 mm. Hydronefróza je definovaná ako dilatácia obličkovej panvičky, meraná v predozadnom priemere, 4 mm v druhom trimestri gravidity a 7 mm v treťom trimestri gravidity (obrázok 1). Dilatovaná zadná uretra, známa aj ako znak „kľúčovej dierky“, sa bežne spája s chlopňami zadnej uretry (obrázok 2). Okrem toho je možné pozorovať dilatáciu močovodu v dôsledku refluxu z vysokého tlaku močového mechúra. Obličky môžu vyvinúť cystickú dyspláziu alebo sa stať echogénnymi a atrofovanými.

Pridružené abnormality

Väčšina prípadov (78 percent) LUTO je izolovaná.6 LUTO sa často spája s oligohydramniónom, čo môže viesť k paličkovitým nohám alebo pľúcnej hypoplázii. Močový ascites a perinefrické urinomy sa môžu vyskytnúť v dôsledku prasknutia močového mechúra alebo obličiek.

Odlišná diagnóza

Najbežnejšou etiológiou LUTO sú zadné uretrálne chlopne (63 percent), čo sú vrodené membrány v zadnej uretre, ktoré fungujú ako chlopne na blokovanie močenia. Medzi klasické znaky patrí megacystis, zhrubnutá stena močového mechúra, rozšírená zadná uretra (znak „kľúčovej dierky“), bilaterálna hydronefróza alebo kortikálne cysty a oligohydramnión. Uretrálna atrézia je druhou najčastejšou etiológiou LUTO (10 percent) a môže mať rovnaký vzhľad ako značne zväčšený močový mechúr, aj keď bez vzhľadu rozšírenej močovej trubice alebo kľúčovej dierky. Na rozdiel od zadných uretrálnych chlopní, ktoré sa vyskytujú iba u mužov, atrézia uretry sa môže vyskytnúť u plodu mužského aj ženského pohlavia.6

Ďalšie stavy v diferenciálnej diagnostike dilatovaného močového mechúra zahŕňajú Prune-Bellyho syndróm (triáda laxného alebo chýbajúceho brušného svalstva; tenkostenný dilatovaný močový mechúr; a kryptorchizmus), aneuploidia (najčastejšie trizómia 13, 18 alebo 21), syndróm megacystis-megaureter (ťažký vezikoureterálny reflux) a syndróm megacystis-mikrokolónie (tenkostenný močový mechúr bez rozšírenej zadnej uretry; normálna alebo zvýšená plodová voda).6,7 U ženského plodu môže rozšírená vagína spôsobená anomáliou septa napodobňovať rozšírený močový mechúr. Mala by sa zvážiť aj perzistentná kloaka (konvergencia močového mechúra, konečníka a vagíny s jediným perineálnym otvorom). Veľká séria prípadov zistila, že 26,9 percent prenatálnych diagnóz LUTO bolo falošne pozitívnych. Najčastejšími konečnými postnatálnymi diagnózami v týchto prípadoch boli vezikoureterálny reflux (24,5 percenta), kloakálna dystrofia (18,9 percenta) a hydronefróza (11,3 percenta). V 5 prípadoch bola obštrukcia vyriešená počas tehotenstva.6

Genetické hodnotenie

Pri zistení obštrukcie vývodu močového mechúra by sa malo ponúknuť diagnostické testovanie s amniocentézou alebo odberom vzoriek choriových klkov a chromozomálnou mikročipovou analýzou (CMA). Ak rozšírený močový mechúr a závažný oligohydramnión znemožňujú amniocentézu, testovanie možno vykonať biopsiou placenty alebo tekutinou získanou veziocentézou. Ak ultrazvukové nálezy alebo výsledky skríningových testov naznačujú bežnú aneuploidiu, je rozumné najskôr vykonať karyotypovú analýzu alebo fluorescenčnú in situ hybridizáciu s reflexom na CMA, ak sa očakávajú tieto výsledky testu. Ak existujú ďalšie anomálie, príbuzenstvo alebo rodinná anamnéza špecifického stavu, testovanie génového panelu alebo sekvenovanie exómu je niekedy užitočné, pretože CMA nezistí jednogénové (Mendelovské) poruchy. Ak sa vykonáva sekvenovanie exómu, odporúča sa vhodné genetické poradenstvo pred testom a po teste od poskytovateľa, ktorý má skúsenosti so zložitosťou genómového sekvenovania. Po náležitom poradenstve je bezbunkový skríning DNA možnosťou pre pacientov, ktorí odmietajú diagnostické hodnotenie, najmä ak existuje podozrenie na bežnú aneuploidiu.

Tehotenstvo a riadenie pôrodu

Vzhľadom na zlú prognózu spojenú s LUTO by sa malo ponúknuť ukončenie tehotenstva. Spoločné rozhodovanie pacienta si vyžaduje dôkladné vyhodnotenie a multidisciplinárne poradenstvo týkajúce sa prognózy. Pre pacientky, ktoré pokračujú v tehotenstve, sa navrhli sériové veziocentézy na posúdenie funkcie obličiek plodu, aby sa pomohlo určiť, či by sa mala vykonať intervencia plodu, hoci existuje polemika o ich prínose ako prognostických markeroch.7 Tekutina z močového mechúra sa úplne odstráni dvakrát alebo trikrát následne na meranie elektrolytov v moči a stupňa naplnenia močového mechúra. Normálne hodnoty pre fetálny moč sú nasledovné: sodík<100 mg/dL, chloride<90 mg/ dL, osmolarity<200 mOsm/L, calcium<8 mg/dL, total protein<20 mg/dL, and beta-2-microglobulin<4 mg/dL.8 After the first vesicocentesis, a subsequent ultrasound examination can determine whether the bladder refills. The absence of a bladder refill usually indicates severe renal dysfunction, and no further vesicocenteses are recommended.7

Bol zavedený stagingový systém pre LUTO s odporúčanými fetálnymi terapiami.7 Medzi možné intervencie plodu patrí cystoskopia, vezikoamniotický skrat alebo amnioinfúzia. Cystoskopia môže umožniť diagnostiku aj terapiu prechodom vodiaceho drôtu cez močovú rúru alebo laserovou abláciou zadných uretrálnych chlopní. V štúdii PLUTO (Percutaneous vesicoamniotic shunting for Fetal Lower Urinary Tract Obstruction) vezikoamniotický shunt nezvýšil prežitie na 28 dní v porovnaní s konzervatívnou liečbou v analýze zámeru liečby, ale zvýšil prežitie na základe skutočnej liečby. Morbidita a mortalita boli v oboch skupinách veľmi vysoké a bola tu vysoká miera komplikácií skratu.9 Sériové amnioinfúzie boli navrhnuté ako možnosť umožňujúca prežitie v závažných prípadoch znížením rizika pľúcnej hypoplázie, hoci údaje sú obmedzené, a ďalšie na určenie vhodnej úlohy tohto zásahu je potrebný výskum.10

Rodičia, ktorí si želajú úplnú resuscitáciu, by mali doručovať v centre s jednotkou neonatálnej intenzívnej starostlivosti (NICU) úrovne IV. Vo všeobecnosti by mal byť spôsob pôrodu založený na obvyklých pôrodníckych indikáciách a preferenciách rodičov pri resuscitácii v závažných prípadoch. Plánovaný predčasný pôrod na shunt močového mechúra sa nepreukázal ako prínosný.

Prognóza

LUTO sa spája s vysokou fetálnou a perinatálnou morbiditou a mortalitou. Najhoršia prognóza sa pozoruje v prítomnosti skorého, závažného, ​​dlhotrvajúceho oligohydramniónu s pridruženou pľúcnou hypopláziou.11,12 Medzi ďalšie zlé prognostické znaky patria abnormality renálneho parenchýmu a abnormálna analýza moču plodu. U významného percenta pacientov so zadnými uretrálnymi chlopňami sa vyvinie konečné štádium renálneho ochorenia a vyžadujú si dialýzu a transplantáciu.13 Títo pacienti vyžadujú predĺžený pobyt na JIS, často vyžadujú gastrotomickú sondu na niekoľko rokov a sú náchylní na infekcie a zlyhania mechanickej dialýzy. Okrem toho môžu zadné uretrálne chlopne spôsobiť poškodenie močového mechúra a dieťa môže vyžadovať čistú intermitentnú katetrizáciu alebo operácie močového mechúra na dosiahnutie kontinencie po narodení a počas celého života.

Zhrnutie

Fetálny LUTO je charakterizovaný zväčšeným močovým mechúrom, zhrubnutou stenou močového mechúra a hydronefrózou. Najčastejšie je to spôsobené zadnými uretrálnymi chlopňami. Fetálny LUTO môže viesť k abnormálnemu vývoju obličiek a pľúcnej hypoplázii a je spojený s vysokou perinatálnou morbiditou a mortalitou. Na vyhodnotenie možnosti zásahu plodu by sa mala ponúknuť veziocentéza a genetické testovanie, hoci optimálny zásah a výsledky nie sú jasné. Medzi hlásené zásahy patrí cystoskopia s abláciou chlopne alebo bez nej, vezikoamniotický skrat alebo amnioinfúzia. Napriek intervencii je prognóza často nepriaznivá, s vysokou mierou pľúcnej hypoplázie, konečného štádia ochorenia obličiek a dysfunkcie močového mechúra.

LITERATÚRA

1. Sebire NJ, Von Kaisenberg C, Rubio C, Snijders RJ, Nicolaides KH. Fetálna megacystis v 10-14 týždňoch tehotenstva. Ultrasound Obstet Gynecol 1996;8:387–90.

2. Liao AW, Sebire NJ, Geerts L, Cicero S, Nicolaides KH. Megacystis v 10-14 týždňoch tehotenstva: chromozomálne defekty a výsledok podľa dĺžky močového mechúra. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;21:338–41.

3. Kagan KO, Staboulidou I, Syngelaki A, Cruz J, Nicolaides KH. 11- 13-týždňový sken: diagnóza a výsledok holoprosencefálie, exomphalos a megacystis. Ultrasound Obstet Gynecol 2010;36:10–4.

4. Taghavi K, Sharpe C, Stringer MUDr. Fetálna megacystis: systematický prehľad. J Pediatr Urol 2017;13:7–15.

5. Maizels M, Alpert SA, Houston JT, Sabbagha RE, Parilla BV, MacGregor SN. Sagitálna dĺžka močového mechúra plodu: jednoduchý monitor na posúdenie normálnej a zväčšenej veľkosti močového mechúra plodu a predpovedanie klinického výsledku. J Urol 2004;172:1995–9.

6. Malin G, Tonks AM, Morris RK, Gardosi J, Kilby MD. Vrodená obštrukcia dolných močových ciest: populačná epidemiologická štúdia. BJOG 2012;119:1455–64.

7. Ruano R, Dunn T, Braun MC, Angelo JR, Safdar A. Obštrukcia dolných močových ciest: intervencia plodu na základe prenatálneho stagingu. Pediatr Nephrol 2017;32:1871–8.

8. Abdennadher W, Chalouhi G, Dreux S, a kol. Biochémia fetálneho moču v 13-23 týždňoch tehotenstva pri obštrukcii dolných močových ciest: kritériá pre inutero liečbu. Ultrasound Obstet Gynecol 2015;46:306–11.

9. Morris RK, Malin GL, Quinlan-Jones E, a kol. Perkutánny vezikoamniotický skrat verzus konzervatívna liečba obštrukcie dolných močových ciest plodu (PLUTO): randomizovaná štúdia. Lancet 2013;382: 1496–506.

10. Haeri S, Simon DH, Pillutla K. Sériové amnioinfúzie na fetálnu pľúcnu palliáciu u plodov so zlyhaním obličiek. J Matern Fetal Neonatal Med 2017;30:174–6.

11. Kilbride HW, Yeast J, Thibeault DW. Definujúce limity prežitia: letálna pľúcna hypoplázia po predčasnom pretrhnutí membrán v polovici trimestra. Am J Obstet Gynecol 1996;175:675–81.

12. Nakayama DK, Harrison MR, de Lorimier AA. Prognóza zadných uretrálnych chlopní pri narodení. J Pediatr Surg 1986;21:43–5.

13. Morris RK, MUDr. Kilby. Dlhodobý renálny a neurovývojový výsledok u dojčiat s LUTO, s a bez zásahu plodu. Early Hum Dev 2011;87:607–10.

For more information:1950477648nn@gmail.com