Výsledky
Výsledky vyhľadávania
Identifikovali sme 48 štúdií vhodných na toto systematické preskúmanie.{1}} Po extrakcii údajov a ďalšom skríningu sme našli 18 štúdií obsahujúcich dostatočné neprekrývajúce sa výsledné údaje vhodné na metaanalýzu.{4}} Obrázok 1 ukazuje vývojový diagram PRISMA s podrobnosťami. proces výberu štúdia.
AKO DLHO TRVÁ, KÝM CISTANCHE PRACUJE U PACIENTOV S OBLIČKAMI?
Charakteristika štúdia
Všetkých 48 štúdií bolo navrhnuté ako pozorovacia kohorta: 42 štúdií bolo retrospektívnych (z toho 37 bolo založených na registroch s prospektívne zozbieranými údajmi), päť štúdií bolo prospektívnych27 48 51 52 68 a jednej štúdii chýbalo vysvetlenie týkajúce sa načasovania zberu údajov. 22 Tridsaťosem štúdií bolo založených na údajoch národného alebo regionálneho registra, tri boli štúdie na viacerých miestach a sedem štúdií na jednom mieste. Pokiaľ ide o geografické zastúpenie, štúdie sa uskutočnili v Európe (n{7}}), Severnej Amerike (n=20), Južnej Amerike (n=3) a Oceánii (n{10}} ).
Charakteristiky pacienta
Veľkosti študijných vzoriek mali veľkú variabilitu v rozmedzí od 81 do 449937 (medián 2040); zápis účastníkov štúdie sa pohyboval od roku 1971 do roku 2016 a maximálna dĺžka sledovania sa pohybovala od troch do 25 rokov. Celkovo podstúpilo transplantáciu 452 119 pacientov a 793 731 pacientov v čakacej listine zostalo na dialýze. V štúdiách, ktoré uvádzajú sex, percento mužských pacientovbolo 61 % (n{1}}/235789) v skupine po transplantácii a 59 % (n{4}}/248394) v skupine na čakacej dialýze. Priemerný vek pacientov bol medzi týmito dvoma skupinami porovnateľný, a to 51,1 (rozsah 34-73) rokov a 51,3 (37-73) rokov u pacientov po transplantácii a dialyzovaných pacientov, v uvedenom poradí.
Obr. 1|Výber štúdie na systematický prehľad a metaanalýzu. Tx=transplantácia; WL=poradovník
Kvalita štúdia
Priemerné skóre kvality vhodných štúdií podľa stupnice NOS bolo 8,5 (rozsah 7-9) z 9, čo predstavuje celkovo vysoko kvalitné pozorovacie údaje (doplnková tabuľka B). Doplnková tabuľka C sumarizuje základné charakteristiky štúdie, charakteristiky pacienta a celkové skóre kvality. Podrobný súhrn použitých štatistických postupov akovariáty upravené pre, naprieč štúdiami, sú uvedené v doplnkovej tabuľke D.
Hoci 44 štúdií preukázalo celkový prínos v prospech transplantácie, 11 z týchto štúdií identifikovalo vrstvu, v ktorej transplantácia neponúkla štatisticky významný prínos v porovnaní so zotrvaním na dialýze. U pacientov szlyhanie obličiekspôsobenéglomerulonefritída25; pacienti vo veku 65-70 rokov28; pacientov so zlyhaním obličiek spôsobenýmhypertenziaalebo dedičná príčina 30; pacienti s indexom telesnej hmotnosti väčším alebo rovným 4135; pacienti vo veku 70 rokov alebo viac so zlyhaním obličiek spôsobenýmglomerulonefritída45; pacienti podstupujúci transplantáciu darcu podľa štandardných kritérií v porovnaní s pacientmi na nočnej hemodialýze49; pacienti vo veku 70 rokov alebo viac na dialýze v rokoch 1990 až 199950; pacientov klasifikovaných ako nízkorizikové podľa American Society of Transplantation52; pacienti s ochorením periférnych artérií, ktorí dostávajú aloštepy od mŕtveho darcu59; pacienti vo veku 70 rokov alebo viac67; a pacienti s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc, vo veku 70 rokov alebo viac, alebo so zlyhaním obličiek spôsobeným cukrovkou.58 Žiadna štúdia neopísala celkovo nižšie riziko úmrtnosti spojené s dialýzou, pričom 8 % (n{12}}/48 ) štúdií nepreukazujúcich žiadny rozdiel v dlhodobom prežívaní medzi liečebnými modalitami. Dve z týchto štúdií boli štúdie na jednom mieste publikované po roku 1975, ale predstavovali údaje zo začiatku 70. rokov a pravdepodobne nereprezentovali súčasnú klinickú prax.{19}} Jedna štúdia bola založená na dvoch holandských lokalitách, ktoré predstavovali údaje iba z malá kohorta pacientov (n{20}}) medzi rokmi 1990 a 1997 bez regresnej analýzy.32 Napokon jedna štúdia predložila údaje o pacientoch vo veku nad alebo rovných 70 rokov z francúzskeho registra v rokoch 2002 až 2013.63 Hoci táto štúdia zistila že riziko v skupine s transplantáciou sa znížilo na polovicu o deväť mesiacov v porovnaní s dialyzovanou skupinou, nestačilo to na kompenzáciu vysokejperioperačné riziko spojené s transplantácioudo konca obdobia štúdia (36. mesiac).
Systematické preskúmanie dôkazov
92 % (n{1}}/48) štúdií uviedlo signifikantný celkový dlhodobý (jeden rok alebo viac) prínos prežitia z transplantácie v porovnaní s dialýzou. Tridsaťjeden z týchto 44 štúdií uviedlo upravené pomery rizika pre úmrtnosť zo všetkých príčin (rozsah pomeru rizika 0.18-0,73; 95 % interval spoľahlivosti 0.08 až 0.96). Osem štúdií uviedlo upravené riziko v jednotlivých obdobiach25 26 30 34 38 53 59 63 a všetky zistili, že riziko úmrtnosti u príjemcov transplantátu bolo bezprostredne po transplantácii významne vyššie ako u dialyzovaných pacientov na čakacej listine (rozsah rizika 1.{17}.7 pri 0-30 dní; 1.5-4.8 za 0-3 mesiacov). Vo všetkých ôsmich štúdiách sa však zvýšené riziko úmrtnosti, ktoré možno pripísať perioperačným a pooperačným rizikovým faktorom, nakoniec vyrovnalo a o jeden rok bolo riziko úmrtnosti u príjemcov transplantátu výrazne nižšie (rozsah pomeru rizika 0.{25}}.49). Štrnásť zo 44 štúdií uviedlo upravené relatívne riziká stratifikované podľa typu darcu. Vo všetkých prípadoch, kde boli k dispozícii príslušné porovnania, štúdie uviedli, že transplantácia od žijúcich darcov prináša väčší prínos prežitia v porovnaní s transplantáciou od zosnulých darcov,31 35 45 49 55 59 60 61 63 darcovia podľa štandardných kritérií pred darcami s rozšírenými kritériami41 47 55 60 69 a napokon séronegatívnosť vírusu hepatitídy C nad séropozitívnou darcovskou transplantáciou vírusu hepatitídy C.{30}} Podrobné informácie
výsledné údaje s upravenými pomermi rizika pre každú štúdiu a vrstvu sú uvedené v doplnkovej tabuľke D. Prínos sa zistil u všetkých dospelých vo veku nad 18 rokov, starších dospelých (väčší alebo rovný 60,24 28 29 38 47 66 67 väčší ako alebo rovný 65,28 55 58 61 a väčší alebo rovný 7045 50 62) a skupiny populácie s obezitou (index telesnej hmotnosti väčší alebo rovný 30),35 cukrovkou ako komorbiditou,43 44 58 systémovou skleróza, 39 ochorení periférnych artérií43 60 a pacienti séropozitívni na vírus hepatitídy C.65
Metaanalýza
Z 18 štúdií zahrnutých do metaanalýzy 11 štúdií prezentovalo upravené regresné modely uvádzajúce riziko (pomer rizika alebo relatívne riziko) aj presnosť (štandardná chyba, P-hodnota alebo intervaly spoľahlivosti).30 31 34 36 42 50 61 62 64 66 67 Pomery rizika boli neboli priamo hlásené v siedmich štúdiách a boli extrapolované z hlásených Kaplan-Meierových kriviek prežitia. Celkovo súhrnný odhad ukázal, že transplantácia bola spojená s 55 % nižším rizikom dlhodobej úmrtnosti u pacientov szlyhanie obličiekv porovnaní s dialýzou (pomer rizika 0,45,
95 % interval spoľahlivosti 0.39 až 0.54; P<0.001), as shown in fig 2. Heterogeneity was significant by the Q statistic (405, df=19; P<0.01) and by I2 (95.3%; P<0.01).
Analýzy podskupiny
Aby sme preskúmali významnú heterogenitu, stratifikovali sme štúdie podľa geografickej oblasti (kontinent; obr. 2), typu darcu (žijúci verzus zosnulý; obr. 3) a typu populácie (všeobecný verzus vek Viac ako 60 rokov; obr. 4). Súhrnný pomer rizika pre dlhodobú úmrtnosť zo všetkých príčin v skupine po transplantácii v porovnaní s dialyzovanou skupinou bol najnižší v Oceánii (n=1; pomer rizika 0,19, {{11} },17 až 0,22), po ktorej nasleduje Severná Amerika (n=2; 0,34, 0,22 až 0,53; Cochran Q štatistika 2,81, P{ {22}},09; I2=64,4 %, P<0.01) and Europe (n=13; 0.49, 0.40 to 0.60; Cochran Q statistic 131.87,
P<0.01; I2=90.1%, P<0.01), which were comparable.
Výsledok medzi týmito dvoma modalitami sa však v Južnej Amerike štatisticky nelíšil (n{{0}}; 0,67, 0,33 až 1,35; štatistika Cochran Q=29,2, P<0.01; I2=93.2%, P<0.01). Although subgroup analyses by continent helped to explain some of the heterogeneity, it remained largely significant. Stratification by donor type showed living donor transplantation to have a
nižšie riziko dlhodobej úmrtnosti v porovnaní s transplantáciou od mŕtveho darcu s mierami rizika 0,30 (0,23 až 0,39) a {{9} },45 (0,38 až 0,55). Výsledok však nebol významný vzhľadom na prekrývajúce sa intervaly spoľahlivosti a iba jedna štúdia prispela údajmi o transplantácii od žijúcich darcov. Okrem toho táto analýza tiež nebola schopná zohľadniť
pre výraznú prítomnú heterogenitu. Nakoniec, stratifikácia podľa typu populácie ukázala podobný trend ako predchádzajúce analýzy podskupín, s oboma všeobecnými (pomer rizika {{0}},47, 0,38 až 0,59 ) a skupina väčšia alebo rovná 60-ročnej skupine (0,42, 0,34 až 0,53), ktorá ukazuje, že transplantácia spôsobuje nižšie riziko úmrtnosti v porovnaní s dialýzou; stratifikácia však nedokázala objasniť príčinu výraznej heterogenity.
Obr. 2|Lesný graf pomerov rizika (s 95 % intervalom spoľahlivosti (CI)) pre transplantáciu oproti dialýze na čakacej listine, stratifikované podľa geografickej oblasti. lnHR=log pomer rizika; seHR=štandardný pomer rizika chyby
