Umenie individualizovanej liečby renálnej anémie

Podľa odhadov epidemiologických údajov sa počet pacientov s chronickým ochorením obličiek (CKD) na celom svete blíži k 1 miliarde, čo vedie k zvýšenému riziku úmrtia zo všetkých príčin a kardiovaskulárneho úmrtia a stalo sa dôležitým problémom verejného zdravia, ktorý ohrozuje ľudské zdravie. Anémia je nezávislý rizikový faktor zvýšenej mortality u pacientov s CKD.

Kliknite na Cistanche pre ochorenie obličiek

Celkovo je viac ako 50 % pacientov s CKD anemických. So zhoršovaním štádia CKD stúpa aj výskyt anémie a dialyzačné štádium môže postihnúť takmer všetkých pacientov. Okrem zvýšenia rizika úmrtia je anémia spojená aj so zníženou kvalitou života a zrýchleným zhoršovaním funkcie obličiek u pacientov s CKD.

V súčasnosti je miera dodržiavania renálnej anémie v mojej krajine stále na nízkej úrovni. Formulácia liečebných plánov musí komplexne zohľadňovať vplyv viacerých faktorov, ako je príčina, funkcia obličiek a závažnosť anémie. Toto môže byť dôležitá podmienka na zlepšenie liečby anémie u pacientov s CKD.

1 Prečo pacienti s renálnou anémiou s Hb<100g/L need to initiate anemia treatment promptly?

Anémia zvyšuje riziko pacientov s CKD z viacerých dimenzií. Urýchľuje nielen zhoršovanie funkcie obličiek, ale zvyšuje u pacienta aj riziko infarktu myokardu, srdcového zlyhania a revaskularizácie koronárnych artérií. V klinickej praxi sme tiež pozorovali, že mnohí pacienti s ťažkou anémiou majú vyššie riziko úmrtia; okrem toho sú celkové náklady na liečbu pacientov s anémiou výrazne vyššie ako u pacientov bez anémie. To sa neodráža len v potrebe ďalšieho predpisovania liekov na liečbu anémie, ale aj vo vyšších nákladoch. Na liečbu súvisiacich komplikácií spôsobených renálnou anémiou. Okrem toho anémia znižuje kvalitu života pacientov s CKD znížením prísunu kyslíka do telesných orgánov a tkanív, čo spôsobuje príznaky ako únava, dýchavičnosť, nespavosť, bolesti hlavy a znížená duševná bystrosť.

Stojí za zmienku, že vyššie uvedené poškodenia anémie u pacientov s CKD sa nevyskytujú len pri ťažkej anémii. Štúdie ukázali, že v porovnaní s pacientmi s Hb 110~120 g/l, pacienti s Hb<100 g/L have a 64% increased risk of death and a 34% increased risk of first hospitalization; while patients with Hb 120~130 g/L have a 64% increased risk of death. With a 21% reduction, the risk of death is relatively low. The results of another observational cohort study of peritoneal dialysis patients showed that the risk of all-cause death and cardiovascular death in peritoneal dialysis patients with Hb<100 g/L was significantly increased. Therefore, CKD anemia must be screened, diagnosed, and treated early, and anemia treatment must be initiated promptly for patients with renal anemia with Hb <100g/L.

Tradičné lieky na liečbu renálnej anémie zahŕňajú najmä látky stimulujúce erytropoézu (ESA) a doplnky železa. Zistilo sa, že v klinickej praxi sú spojené s rôznymi vedľajšími účinkami, najmä ak sa používajú väčšie dávky. Okrem toho, tradičné možnosti liečby anémie sú často neuspokojivé u pacientov so zápalovým stavom, nedostatočnou dialýzou a zlým celkovým stavom. S príchodom inhibítora prolylhydroxylázy indukovateľného faktora hypoxie (HIF-PHI) úspešne vyvinutého na základe mechanizmu oceneného Nobelovou cenou otvorila liečba renálnej anémie novú kapitolu. Ako prvý liek HIF-PHI na svete bol roxadustat schválený na uvedenie na trh v Číne na konci roka 2018. Po uvedení na trh nazhromaždil veľké množstvo klinických údajov z reálneho sveta a bol odporúčaný viac ako desiatkami smerníc alebo konsenzu odborníkov. V roku 2022 je mi cťou podieľať sa na písaní „čínskeho odborného konsenzu o Roxadustate pri liečbe renálnej anémie“. Dúfam tiež, že tento odborný konsenzus poskytne referenciu viacerým lekárom a ďalej optimalizuje stratégiu liečby renálnej anémie.

2 Aké faktory ovplyvnia vývoj liečebných plánov?

Výber plánu liečby renálnej anémie si vyžaduje, aby sme komplexne zvážili genetické pozadie pacienta, etiológiu, klinické prejavy, komorbidity a ďalšie dimenzie, aby sme pacientom poskytli presnú diagnózu a plán liečby. V oblasti liečby renálnej anémie by sa mali zvážiť aspoň tieto aspekty:

01 inscenácia CKD

Štádium CKD ovplyvňuje diagnostiku a plán liečby renálnej anémie. Pred 3. štádiom CKD majú obličky ešte dobré kompenzačné funkcie a väčšina pacientov netrpí anémiou. Ak sa anémia objaví v tomto štádiu, mali by sa zvážiť faktory primárneho ochorenia, ako je intersticiálna nefritída, poškodenie obličiek mnohopočetným myelómom atď. Anémia je relatívne skorá; nutričné ​​faktory, ako je nedostatočný príjem živín spôsobený diétnymi obmedzeniami; komorbiditné faktory, s alebo bez gastrointestinálnej straty krvi atď. Liečba renálnej anémie pri včasnom CKD by mala byť individualizovaná na základe zohľadnenia týchto faktorov.

02 Mikrozápalový stav

Prítomnosť alebo neprítomnosť mikrozápalového stavu je dôležitým faktorom pri výbere typu liečiva a dávkovania. Pacienti so zvýšeným CRP zvyčajne nereagujú dobre na ESA a môžu zaznamenať oneskorenú odpoveď, potrebu vyšších dávok a zlyhanie pri dosahovaní cieľových hodnôt Hb. Zároveň môže byť hladina feritínu u pacienta vysoká a exogénna suplementácia železa nie je vhodná. Viaceré klinické štúdie zistili, že dokonca ani u pacientov so zvýšeným CRP roxadustat nevyžaduje dodatočné zvýšenie dávky pri liečbe anémie. Zlepšenie anémie roxadustatom preto nie je ovplyvnené mikrozápalovým stavom. Liečba roxadustatom sa môže uprednostniť u pacientov s mikrozápalovým stavom, aby sa dosiahli lepšie účinky liečby anémie.

03 Stav metabolizmu železa

Prítomnosť nedostatku železa je ďalším faktorom, ktorý treba zvážiť. Nedostatok železa u pacientov s CKD možno rozdeliť na funkčný nedostatok železa a absolútny nedostatok železa. Funkčný nedostatok železa znamená, že celkové množstvo železa v organizme je dostatočné, ale jeho využitie je znížené, čo sa prejavuje vysokým feritínom a zníženou saturáciou transferínu. Keď dôjde k funkčnému nedostatku železa, suplementácia železa by nemala byť slepá, ale mala by sa zlepšiť jeho využiteľnosť. Predchádzajúce klinické štúdie zistili, že roxadustat môže zlepšiť využitie železa znížením hepcidínu a zlepšením ukazovateľov metabolizmu železa, ako je feritín a saturácia transferínu, čím sa upraví anémia.

Či existuje hyporeaktivita ESA. Klinicky je hyporeaktivita EPO zvyčajne definovaná ako subkutánna injekcia rHuEPO až do 300 U/kg týždenne (20,000 U/týždeň) alebo intravenózna injekcia rHuEPO až do 500 U/kg týždenne (30,{{ 5}} U/týždeň). Po 4 mesiacoch liečby Hb stále nemôže dosiahnuť alebo udržať cieľovú hodnotu. Klinický výskum a prax zistili, že roxadustat môže zlepšiť cieľovú rýchlosť hemoglobínu u niektorých pacientov s hyporeaktivitou ESA.

04 vek

Vek je dôležitým faktorom pri individuálnom diagnóze a plánoch liečby anémie. Starší ľudia majú viac komorbidít a sú vystavení vyššiemu riziku kardiovaskulárnych a cerebrovaskulárnych ochorení. Riziko vedľajších účinkov počas liečby anémie sa tiež výrazne zvyšuje. Roxadustat simuluje fyziologickú odpoveď ľudskej anémie aktiváciou dráhy HIF, podporuje tvorbu endogénnych EPO a EPO receptorov, podporuje vstrebávanie a transport železa a komplexne reguluje tvorbu červených krviniek. U pacientov starších ako 65 rokov nie je potrebná žiadna úprava. Počiatočná dávka je účinná na zlepšenie anémie, takže môže byť novou voľbou pre túto špeciálnu skupinu anémie.

05 Spôsob dávkovania

Je potrebné zvážiť aj spôsob podávania. ESA vyžaduje injekciu, čo je často nepohodlné na klinické použitie, zatiaľ čo roxadustat sa užíva perorálne, čo výrazne zlepšuje pohodlie pri užívaní lieku a zlepšuje komplianciu pacienta. U pacientov s CKD anémiou a pacientov na peritoneálnej dialýze, ktorí ešte nepodstúpili dialýzu, môžu lekári zvážiť užívanie perorálneho roxadusátu pri začatí liečby na základe faktorov, ako sú charakteristiky ochorenia, klinická účinnosť a želania pacienta.

3 Pre pacientov s CKD anémiou s východiskovou hodnotou Hb<90g/L, should they reach the target quickly or steadily?

U pacientov s CKD anémiou bola otázka, či by mal hemoglobín rýchlo alebo stabilne dosiahnuť štandard, vždy predmetom veľkého záujmu našich lekárov. Tieto dva však nie sú absolútne protikladné. V klinickej praxi by sa mali robiť individuálne odpovede so zameraním na vyhodnotenie vzťahu medzi rýchlym dosiahnutím štandardu a stabilným dosiahnutím štandardu. Výhody a riziká.

Začnite hodnotením závažnosti anémie. U pacientov s ťažkou anémiou, ako je hladina hemoglobínu nižšia ako 90 g/l alebo dokonca nižšia ako 60 g/l, by sa mal hemoglobín čo najskôr vrátiť do bezpečného rozsahu. V tomto čase je potrebné rýchle zvýšenie a dokonca aj transfúzia krvi na zvýšenie hladiny hemoglobínu. Pri miernej až stredne ťažkej anémii sa má hemoglobín neustále zvyšovať, aby sa znížilo riziko komplikácií súvisiacich s veľkými alebo rýchlymi fluktuáciami Hb.

Po druhé, na liečbu anémie má kľúčový vplyv aj celkový stav pacienta. Starší a menej aktívni pacienti s CKD majú často dobrú adaptáciu na stav anémie. Zároveň, ak sa hemoglobín zvýši príliš rýchlo, zvýši sa riziko tromboembólie. Preto je pre nich veľmi dôležité plynulo dosiahnuť cieľ.

Okrem toho by sa mali posúdiť komorbidity. U pacientov s tromboembóliou, refraktérnou hypertenziou alebo aktívnymi nádormi v anamnéze rýchle zvýšenie hemoglobínu zvýši riziko nežiaducich účinkov u týchto pacientov. V tomto prípade môže byť stabilizácia cieľa lepšou voľbou.

Celkovo v klinickej praxi by sa mali komplexne vyhodnotiť a vyvážiť prínosy a riziká toho, že pacienti dosiahnu cieľ rýchlo a stabilne, sformulovať by sa mala individuálna diagnóza a plán liečby, mal by sa posilniť rutinný krvný monitor a dávkovanie liečby anémie. lieky by mali byť upravené včas na základe výsledkov testov.

4. Ako stabilizovať Hb u pacientov s anémiou CKD po dosiahnutí cieľovej hodnoty Hb v rozmedzí 110-130g/l?

Po dosiahnutí cieľovej hodnoty Hb u pacientov s CKD anémiou je najlepšie, ak sa dá kontinuálne stabilizovať v rozsahu 110-130g/l, pretože to nielen odporúčajú a očakávajú smernice, ale aj preto, že Hb pacientov s CKD je v tomto rozmedzí a kardiovaskulárne príhody a riziko úmrtia je najnižšie a kvalita života pacienta sa výrazne zlepšuje. V klinickej praxi je však veľmi ťažké dosiahnuť konzistentné a stabilné štandardy.

Začnite s pravidelným hodnotením. Výkyvy Hb pacienti nedokážu vnímať. Iba pravidelné monitorovanie môže okamžite zistiť, či sa Hb odchyľuje od cieľového rozsahu. Vo všeobecnosti sa odporúča, aby pacienti s CKD absolvovali rutinné krvné testy každý mesiac a každé 3 mesiace monitorovali ukazovatele metabolizmu železa. Po úprave liečby môže byť potrebná aj zvýšená frekvencia monitorovania.

Po druhé, skúste vybrať lieky, ktoré môžu zlepšiť variabilitu Hb. Variabilita Hb je ovplyvnená viacerými faktormi, ako je zápalový stav, stav výživy, adekvátnosť dialýzy a komorbidity. Variabilita Hb u pacientov s CKD je výrazne vyššia ako u normálnych ľudí. Liečba Roxadustatom je menej ovplyvnená mikrozápalovým stavom a úrovňou metabolizmu železa. Podporuje endogénny EPO produkovaný telom v rozsahu fyziologickej kontroly, čo pomáha pacientom s CKD dlhodobo stabilne dosahovať cieľovú hodnotu Hb. Toto bolo uznané aj v našej klinickej praxi. pozorované.

Okrem toho zlepšiť komplianciu pacienta. Niektorí pacienti si myslia, že sú hotoví, keď ich Hb dosiahne cieľovú hodnotu, a už netrvajú na užívaní liekov. To je tiež jeden z hlavných faktorov zvýšenej variability Hb. Keď Hb pacienta dosiahne 110 g/l, dávkovanie by sa malo okamžite upraviť, aby sa hladina Hb u pacienta udržala stabilná v rozsahu 110-130 g/l. Perorálne podávanie roxadusátu zvyšuje pohodlie a je výhodnejšie pre nedialyzovaných pacientov a pacientov na peritoneálnej dialýze. Okrem toho sú hladiny Hb u dialyzovaných pacientov výrazne ovplyvnené stavom objemu krvi. U pacientov, ktorí medzi dialýzami nadmerne priberajú na váhe, môže nadmerná ultrafiltrácia po dialýze spôsobiť, že Hb bude vyššia ako 130 g/l, čím sa zvýši riziko trombózy. Preto je posilnenie edukácie a zlepšenie compliance pacienta jedným z kľúčových opatrení na udržanie stability Hb.

5. Môže sa Roxadustat používať v kombinácii s ESA?

Otázka, či sa roxadustat môže používať v kombinácii s ESA, je pre lekárov veľmi dôležitá. V súčasnosti neexistujú dôkazy, ktoré by potvrdili alebo vyvrátili takúto schému. Môžeme však analyzovať výhody a nevýhody kombinovaného použitia z mechanizmu účinku týchto dvoch.

Na jednej strane roxadustat simuluje fyziologickú odpoveď ľudskej anémie stabilizáciou faktorov indukovateľných hypoxiou, podporou endogénnej syntézy EPO a zlepšením viacerých väzieb v mechanizme adaptácie anémie, ako je podpora syntézy receptora EPO a zlepšenie metabolizmu železa. Absorpcia a využitie, komplexná regulácia tvorby červených krviniek. Exogénne injikovaná ESA sa výrazne líši od endogénneho EPO v štruktúre a farmakokinetike a dávka ďaleko presahuje fyziologické koncentrácie. Táto ďaleko presahujúca fyziologická koncentrácia EPO môže byť hlavnou príčinou jeho vedľajších účinkov. Preto vo všeobecnosti kombinácia oboch nie je z hľadiska mechanizmu potrebná a v prípade vedľajších účinkov je ťažké určiť, ktorý liek je zodpovedný.

Na druhej strane, keďže sa uvažuje o kombinácii, ani jeden z liekov nesmie splniť očakávania. Z hľadiska mechanizmu môže roxadustat okrem podpory syntézy EPO tiež zlepšiť anémiu prostredníctvom viacerých ciest. Kombinácia ESA s roxadustatom teoreticky zvýši účinnosť ESA. Ale v tomto prípade treba najskôr zvážiť, či sú naše očakávania na zvýšenie Hb rozumné. Hb by sa nemal zvyšovať príliš rýchlo a je vhodné ho zvyšovať každý mesiac o 10-20g/l. Je nerozumné očakávať rýchle zvýšenie Hb tým, že nútite sadenice podporovať rast. Po druhé, zvyčajne existujú dôvody, prečo Hb nestúpa podľa očakávania. Tieto faktory, ktoré ovplyvňujú účinnosť liekov, by sa mali najskôr nájsť a odstrániť, a nie slepo pridávať lieky.

Kombinácia oboch môže byť tiež použitá ako záložná možnosť pre klinickú liečbu na základe úplného zváženia vyššie uvedených faktorov. V jednotlivých prípadoch, kedy je roxadustat neúčinný, je potrebné najskôr vylúčiť anémiu spôsobenú inými bežnými klinickými príčinami (ako je strata krvi, nedostatok železa, nedostatočná dialýza, hyperparatyreóza a pod.) a urýchlene korigovať zodpovedajúce príčiny. Ak sa vylúčia relevantné faktory ovplyvňujúce účinnosť anémie, možno najskôr upraviť dávku roxadusátu. Ak je účinnosť stále nedostatočná, skúste nájsť iné zriedkavé klinické príčiny, ktoré spôsobujú alebo zhoršujú anémiu, ako sú hematologické ochorenia, nádory atď. V súčasnosti neexistujú žiadne literárne správy o primárnej nízkej odpovedi na liečbu roxadustatom u pacientov s dostatočnými dávkami roxadustatu a bez iných príčin exacerbácie anémie. Účinnosť a bezpečnosť kombinovanej liečby u takýchto pacientov je ešte potrebné ďalej skúmať.

Zhrnúť

Anémia je jednou z najčastejších komplikácií u pacientov s CKD s vysokým výskytom a vážnym poškodením. Miera liečby a cieľová miera dodržiavania sa však musia ďalej zlepšovať, takže manažment anémie stále čelí veľkým výzvam. V klinickej praxi sa odporúča, aby pacienti s CKD s Hb<100g/L should initiate anemia assessment and treatment as soon as possible. The treatment of renal anemia should evaluate the impact of multiple factors, including CKD stage, anemia severity, the presence of inflammatory status, iron deficiency, ESA reactivity, Hb hypervariability, etc., as well as the patient's thromboembolism risk and Comorbidity status. On this basis, a reasonable treatment plan should be formulated, and patient education should be strengthened to try to ensure that Hb reaches the target stably and stably in the long term.

Ako Cistanche lieči ochorenie obličiek?

Cistancheje tradičný čínsky bylinný liek používaný po stáročia na liečbu rôznych zdravotných stavov, vrátaneobličkychoroba. Získava sa zo sušených stoniekCistanchedeserticola, rastlina pôvodom z púští Číny a Mongolska. Hlavnými aktívnymi zložkami cistanche súfenyletanoidglykozidy, echinakozid, aakteozid, o ktorých sa zistilo, že majú priaznivé účinky naobličkyzdravie.

Ochorenie obličiek, tiež známe ako ochorenie obličiek, sa týka stavu, pri ktorom obličky nefungujú správne. To môže mať za následok hromadenie odpadových produktov a toxínov v tele, čo vedie k rôznym symptómom a komplikáciám. Cistanche môže pomôcť pri liečbe ochorenia obličiek prostredníctvom niekoľkých mechanizmov.

Po prvé, bolo zistené, že cistanche má diuretické vlastnosti, čo znamená, že môže zvýšiť produkciu moču a pomôcť odstraňovať odpadové produkty z tela. To môže pomôcť zmierniť záťaž obličiek a zabrániť hromadeniu toxínov. Podporou diurézy môže cistanche tiež pomôcť znížiť vysoký krvný tlak, bežnú komplikáciu ochorenia obličiek.

Okrem toho bolo preukázané, že cistanche má antioxidačné účinky. Oxidačný stres, spôsobený nerovnováhou medzi produkciou voľných radikálov a antioxidačnou obranou organizmu, zohráva kľúčovú úlohu v progresii ochorenia obličiek. pomáhajú neutralizovať voľné radikály a znižovať oxidačný stres, čím chránia obličky pred poškodením. Fenyletanoidové glykozidy nachádzajúce sa v cistanche boli obzvlášť účinné pri zachytávaní voľných radikálov a inhibícii peroxidácie lipidov.

Okrem toho sa zistilo, že cistanche má protizápalové účinky. Zápal je ďalším kľúčovým faktorom vo vývoji a progresii ochorenia obličiek. Protizápalové vlastnosti Cistanche pomáhajú znižovať produkciu prozápalových cytokínov a inhibujú aktiváciu povinných dráh zápalu, čím zmierňujú zápal v obličkách.

Ďalej sa ukázalo, že cistanche má imunomodulačné účinky. Pri ochorení obličiek môže byť imunitný systém narušený, čo vedie k nadmernému zápalu a poškodeniu tkaniva. Cistanche pomáha regulovať imunitnú odpoveď moduláciou produkcie a aktivity imunitných buniek, ako sú T bunky a makrofágy. Táto imunitná regulácia pomáha znižovať zápal a predchádzať ďalšiemu poškodeniu obličiek.

Okrem toho sa zistilo, že cistanche zlepšuje funkciu obličiek tým, že podporuje regeneráciu obličkových trubíc s bunkami. Renálne tubulárne epitelové bunky hrajú kľúčovú úlohu pri filtrácii a reabsorpcii odpadových produktov a elektrolytov. Pri ochorení obličiek môžu byť tieto bunky poškodené, čo vedie k poškodeniu funkcie obličiek. Schopnosť Cistanche podporovať regeneráciu týchto buniek pomáha obnoviť správnu funkciu obličiek a zlepšiť celkové zdravie obličiek.

Okrem týchto priamych účinkov na obličky sa zistilo, že cistanche má priaznivé účinky aj na iné orgány a systémy v tele. Tento holistický prístup k zdraviu je obzvlášť dôležitý pri ochorení obličiek, pretože tento stav často postihuje viaceré orgány a systémy. Ukázalo sa, že che má ochranné účinky na pečeň, srdce a cievy, ktoré sú bežne postihnuté ochorením obličiek. Podporou zdravia týchto orgánov pomáha cistanche zlepšiť celkovú funkciu obličiek a predchádzať ďalším komplikáciám.

Na záver, cistanche je tradičný čínsky bylinný liek používaný po stáročia na liečbu ochorení obličiek. Jeho aktívne zložky majú diuretické, antioxidačné, protizápalové, imunomodulačné a regeneračné účinky, ktoré pomáhajú zlepšovať funkciu obličiek a chránia obličky pred ďalším poškodením. cistanche má priaznivé účinky na iné orgány a systémy, čo z neho robí holistický prístup k liečbe ochorení obličiek.