Bežné komplikácie a imunosupresia po transplantácii obličky

Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-mail:audrey.hu@wecistanche.com

ČASŤ Ⅰ: Potransplantačný diabetes mellitus a výber imunosupresie u starších a obéznych príjemcov obličiek

David A & Axelrod a kol.

Úvod

Posttransplantačný diabetes mellitus (DM) je vážnou a častou komplikáciou po transplantácii solídneho orgánu, ktorá sa zvyčajne vyskytuje počas prvých 2-3 rokov po transplantácii.^1-6 Napriek úsiliu predchádzať DM po transplantácii sa vyskytuje až u 10 percent -20 percent nediabetickýchtransplantácia obličkypríjemcov a je spojená s predčasným kardiovaskulárnym ochorením, stratou štepu a mortalitou.^2,7-17Predchádzajúce štúdie identifikovali rizikové faktory posttransplantačného DM, vrátane obezity, metabolického syndrómu, cytomegalovírusovej infekcie, virémie hepatitídy C a liečby kalcineurínovými inhibítormi (CNI), najmä takrolimusom.^4,18-26Vyšší vek je navyše silným a konzistentným rizikovým faktorom pre posttransplantačnú DM u príjemcov transplantovanej obličky a je spojený s vyššou posttransplantačnou morbiditou.^{1.8,14,18,27-29}Stredný vek v časetransplantácia obličkysa celosvetovo neustále zvyšuje, čo je spôsobené starnutím populácie a rastúcou akceptáciou starších ľudí (vo veku nad alebo rovných 55 rokov)transplantácia obličkykandidátov na čakaciu listinu a transplantáciu.^30-34 Ktransplantácia idneyukázalo sa, že príjemcovia majú 1.{1}}krát vyššie riziko za desaťročie veku, u ktorých sa rozvinie DM po transplantácii.^18,35

Cistanche zlepšuje funkciu obličiek

Imunosupresiaselekcia bola identifikovaná ako potenciálne modifikovateľný rizikový faktor pre rozvoj potransplantačného DM.³⁶Aj keď sa takrolimus a sirolimus spájajú so zvýšeným rizikom posttransplantačného DM, údaje o vyhýbaní sa steroidom/vysadením steroidov ako stratégii na zníženie rizika potransplantačného DM sú rozporuplné.^22-26,37-43 Pretože používanie režimov, ktoré znižovali riziko posttransplantačnej DM [režimy založené na cyklosporíne (CSA) alebo vyhýbanie sa steroidom], bolo historicky spojené so zvýšeným rizikom odmietnutia, odporúčania publikované v roku 2014 po medzinárodnom konsenzuálnom stretnutí o posttransplantačnej DM naznačili, žeimunosupresiurežimy by mali plne optimalizovať prežitie pacienta a aloštepu bez obáv zo zvýšenia rizika posttransplantačného DM.^5,44Podobné odporúčania vydala Britská asociácia klinických diabetológov a obličiek a Americká asociácia diabetikov v roku 2021.^5,44,45Tieto usmernenia čerpali najmä z údajov z éry CsA, často bez účinnej indukčnej liečby.^22-26,37-43Na rozdiel od toho, transplantačné smernice teraz odporúčajú, aby sa takrolimus a mykofenolátmofetil používali ako udržiavacia liečba prvej línieimunosupresiuliečiv s vhodnou indukčnou medikáciou, čím sa zmiernilo riziko odmietnutia spojeného s vyhýbaním sa steroidom.^46,47

Predchádzajúce štúdie hodnotiace riziko potransplantačného DM nehodnotili prínosy alternatívyimunosupresiustratégie, ako je vyhýbanie sa steroidom/vysadenie steroidov, na zníženie rizika posttransplantačného DM u starších a obéznych príjemcov, ktorí sú viac ohrození metabolickými komplikáciami.^41-43Staršítransplantácia obličkypríjemcovia majú tendenciu mať nižšie riziko akútnej rejekcie v dôsledku imunosenescencie, ktorá znižuje riziko odmietnutia a potenciálne aj potrebu dlhodobej trojitej terapie.^48,49Nedávne dôkazy od nášho tímu naznačujú, že nižšia intenzitaimunosupresiurežimy (napr. režimy šetriace steroidy) sa javia ako prospešné u starších ľudítransplantácia obličkypríjemcov, čím sa znižuje potransplantačná smrť a strata štepu.⁵⁰Podobne obézni pacienti majú viac ako 2-násobný nárast výskytu posttransplantačného DM v porovnaní s neobéznymi pacientmi; majú však zvýšené riziko odmietnutia.¹⁸V tejto štúdii sme skúmali vplyvimunosupresiuvýber o vývoji potransplantačného DM v súčasnej národnej vzorketransplantácia obličkypríjemcov. Špecificky sme zvážili riziko potransplantačného DM u starších aj obéznychtransplantácia obličkypríjemcov pomocou prepojenia údajov národného klinického registra a fakturačných nárokov Medicare.

zlyhanie obličiek: transplantácia obličky

METÓDY

Zdroj údajov a vzorkovanie

Údaje štúdie boli čerpané zo záznamov US Renal Data System, ktoré integrujú záznamy o odbere orgánov a transplantácií (OPTN)/United Network for Organ Sharing s fakturačnými nárokmi Medicare. Štúdia identifikovalaobličky-len príjemcovia transplantátu vo veku 18 rokov alebo viac od roku 2005 do roku 2016 v Spojených štátoch. Mladší a starší dospelí boli definovaní ako vek 18-54 rokov a vyšší alebo rovný 55 rokom. Pacienti boli vybraní na zaradenie, ak mali Medicare ako primárny platca v čase transplantácie a mali Medicare uhradené recepty a výplne na imunosupresívne lieky počas prvých 3 mesiacov po transplantácii. Vylúčili sme pacientov s dokumentáciou diabetu v registračných formulároch kandidáta na transplantáciu OPTN alebo príjemcu. Kohorta zahŕňala pacientov s primárnym poistením Medicare a bez predtransplantačného diabetu (na základe registračných informácií OPTN alebo nárokov Medicare na diabetes do 1 roka pred transplantáciou). Inštitucionálna revízna rada univerzity v Saint Louis považovala túto štúdiu za ľudské subjekty.

Definícia imunosupresívnych režimov

Použitie indukčných činidiel sme určili na základe údajov hlásených centrom z OPTN. Stanovili sme skoréimunosupresiurežim založený na nárokoch lekárne Medicareimunosupresiulátky predložené počas prvých 3 mesiacov po transplantácii a uhradené prostredníctvom dávok podľa časti B alebo časti D. Pacientov sme kategorizovali na základe indukcie a udržiavaniaimunosupresiurežimy do 7 študijných režimov, a to takto:

(1) Trojitá udržiavacia liečba (takrolimus plus kyselina mykofenolová/azatioprín plus prednizón), po indukcii deplécie T-buniek: anti-tymocytový globulín (TMG) alebo alemtuzumab (ALEM) (referenčné)

(2) Trojité udržiavanie po IL-2 receptorovej protilátke (IL2rAb): IL2rAb plus trojitá liečba

(3) Vyhýbanie sa steroidom/vysadenie po indukcii deplécie T-buniek: TMG/ALEM plus bez prednizónu

(4) Vyhýbanie sa steroidom po indukcii IL-2rAb: IL2rAb plus žiadny prednizón

(5) Vyhýbanie sa antimetabolitom: takrolimus samotný alebo takrolimus plus prednizón s akoukoľvek indukciou

(6) Režimy založené na cicavčích cieľoch inhibítora rapamycínu (mTOR).

(7) Režimy založené na CsA

cistanche prospech

Meranie výsledkov

The outcome of interest was posttransplant DM >3 mesiace až -1 rok po transplantácii. Diagnózu DM sme zisťovali z tvrdení Medicare pomocou diagnostických kódov Medzinárodnej klasifikácie chorôb, deviatej revízie, klinickej modifikácie (do septembra 2015) a Medzinárodnej štatistickej klasifikácie chorôb a súvisiacich zdravotných problémov, desiatej revízie (od októbra 2015) na fakturačných nárokoch (kódy 250. x a E08-E13, v danom poradí), ktoré sa vyskytli alebo pretrvávali dlhšie ako 3 mesiace po transplantácii.

Štatistická analýza

Klinické charakteristiky skúmanej vzorky boli opísané ako proporcie. Spojité premenné sme zoskupili do klinicky relevantných kategórií. Chýbajúce údaje v registri sme klasifikovali ako „nenahlásené“ a tento ukazovateľ sme zahrnuli do regresných analýz podľa predchádzajúcich metód.{0}} Pre každú premennú je v tabuľke 1 zhrnutý podiel údajov, ktoré neboli vykázané. Porovnali sme distribúcie klinických charakteristík podľaimunosupresiurežim pomocou testu χ2.

Tabuľka 1. Distribúcie Použitie režimu včasnej imunosupresie podľa základných znakov príjemcu po transplantácii obličky, typu darcu a transplantačných faktorov

Modelovali sme asociáciu medziimunosupresiuselekcia a vývoj posttransplantačnej DM pomocou Coxovho modelu proporcionálnej rizikovej krehkosti, ktorý umožňuje zhlukovanie podľa transplantačného centra a umožňuje koreláciu medzi zlyhaniami v tom istom transplantačnom centre s časom vzniku pre modely 3 mesiace po transplantácii (po období odimunosupresiuclassification). The DM incidence >3 mesiace až -1 rok po transplantácii spojené s každým režimom sa porovnávali s referenčným režimom TMG/ALEM plus trojitá liečba. Upravili sme model pre potenciálne mätúce rozdiely v distribúcii klinických charakteristík pomocou inverznej pravdepodobnosti váženia liečby, ako pri predchádzajúcich metódach.56,57 Inverzná pravdepodobnosť váženia liečby využíva váhy sklonu na vytvorenie analytických vzoriek, ktoré sú si viac podobné a umožňujú lepšiu odhad nezávislého vplyvuimunosupresiuselekcia o vývoji potransplantačnej DM. Aby sme vytvorili váhy, modelovali sme pravdepodobnosť vzniku DM po transplantácii, pričom sme každú z nich porovnaliimunosupresiurežim s referenčným režimom (TMG/ALEM plus trojitá terapia), vzhľadom na vek pacienta, pohlavie, rasu, počet nezhôd ľudských leukocytových antigénov, panel reaktívnych protilátok, stav vírusu hepatitídy C, vek darcu, typ darcu (žijúci alebo mŕtvy), darcov s rozšírenými kritériami a darcovstvo po srdcovej smrti. Váhy boli stabilizované; bol použitý robustný sendvičový estimátor, aby sa zabránilo podhodnoteniu rozptylu. Dobrá rovnováha bola dosiahnutá pri všetkých zmätkoch (štandardizovaný absolútny priemerný rozdiel:<0.2 for="" all="" covariates="" and=""><0.1 overall="" for="" all="" models).="" patients="" with="" death="" or="" graft="" failure="" were="" censored="" at="" the="" time="" of="" these="" events.="" all="" other="" patients="" were="" followed="" to="" the="" first="" post-transplant="" anniversary="" or="" loss="" of="" medicare="" coverage.="" given="" the="" known="" association="" of="" recipient="" body="" mass="" index="" (bmi)="" and="" age="" with="" the="" development="" of="" diabetes,="" we="" performed="" a="" prespecified="" subgroup="" analysis="" based="" on="" age=""><55 years="" vs="" ≥55="" years)="" and="" obesity="" (bmi="" <="" 30="" kg/m2="" vs="" bmi="" ≥="" 30="" kg/m2="" )="" and="" investigated="" the="" potential="" interaction="" of="">imunosupresius vekom a obezitou na riziko potransplantačného DM. AP hodnotu<0.05 was="" considered="" statistically="" significant.="" the="" data="" management="" and="" analysis="" were="" performed="" using="" sas="" version="" 9.4="" (sas="" institute="">

KLIKNITE SEM PRE PART Ⅱ