Úloha CT vyšetrenia svalovej hmoty pri predpovedaní pooperačných chirurgických komplikácií po transplantácii obličky
Mar 16, 2022
Úvod
Transplantácia obličiekje referenčná liečba pre konečné štádium zlyhanie obličiek. V porovnaní s prolongovanou dialýzou majú transplantovaní pacienti priemernú dĺžku života o 9 rokov vyššiu [1]. Chirurgické a zdravotné komplikácie boli v literatúre hodnotené s cieľom vyhodnotiť potenciálne rizikové faktory a následne optimalizovať výber pacientov predtýmtransplantácia obličiek. Zdá sa teda, že vnútorné morfometrické faktory, ako je obezita alebo distribúcia tukového tkaniva, súvisia so zvýšeným rizikom pooperačných komplikácií [2]. Je však potrebné posúdiť zmeny v morfometrii a homeostáze v dôsledku dlhodobej hemodialýzy, aby sa mohli ďalej predpovedať výsledky po transplantácii. Proteínová energetická podvýživa je jedným zo známych rizikových faktorov, ktoré významne prispievajú k úmrtnosti na dialýzu [3]. Asi 75 percent hemodialyzovaných pacientov na čakacej listine trpí proteínovo-energetickou podvýživou [4, 5]. V roku 2019 francúzsky národný úrad pre zdravie prehodnotil svoju definíciu podvýživy u dospelých. V súčasnosti sa používajú tri fenotypické kritériá: strata hmotnosti, index telesnej hmotnosti (BMI) a redukcia svalovej hmoty alebo funkcie [6]. Toto posledné kritérium, ktoré sa objavilo v týchto nových odporúčaniach, zavádza do definície podvýživy pojem sarkopénia.
CISTANCHE ZLEPŠÍ FUNKCIU OBLIČIEK/RENÁL
Hoci sa prevalencia sarkopénie odhaduje na 5 až 37 percent u pacientov s chronickouochorenie obličiekMedzi populáciou hemodialyzovaných pacientov neexistujú jasné údaje [7]. Sarkopénia je definovaná postupným a generalizovaným poškodením svalov. Je rizikovým faktorom pádov, invalidity alebo zlomenín a zvyšuje riziko mortality [8, 9]. Na posúdenie sarkopénie teraz existujú jednoznačné klinické kritériá zahŕňajúce pokles svalovej hmoty a funkcie (nízka svalová sila, nízka svalová kvantita a nízka fyzická výkonnosť) [10]. Meranie plochy svalového povrchu psoas-iliakálnych svalov počítačovou tomografiou (CT) je dobrým nástrojom na hodnotenie sarkopénie, pretože koreluje so svalovou hmotou [11–13] a stáva sa referenčným meraním pre nutričné a prognostické hodnotenie predoperačných pacientov. v oblasti onkológie [14].
Napriek tomu asociácie medzi sarkopéniou atransplantácia obličiekpooperačné výsledky boli v súčasnej literatúre nedostatočne študované, najmä pomocou zobrazovacích vyšetrení. Pinar a kol. preukázali súvislosť medzi sarkopéniou, vypočítanou pomocou povrchu psoas na CT skene, a 1-ročnými potransplantačnými chirurgickými komplikáciami [15]. Do svojej štúdie autori zaradili iba obéznych alebo nadváhou. Ďalšia štúdia navyše vypracovala morfometrický vek založený na meraniach CT skenovania a preukázala súvislosť s celkovým pooperačným prežívaním [16]. V tejto štúdii sme sa zamerali na posúdenie korelácie medzi sarkopéniou definovanou svalovou hmotou meranou na CT skene atransplantácia obličiekvýsledky v kohorte nevybraných príjemcov.
Kľúčové slová (MeSH):transplantácia obličiek; sarkopénia; Zlyhanie obličiek v konečnom štádiu; komplikácie; ochorenie obličiek; zlyhanie obličiek
CISTANCHE ZLEPŠÍ ZLYHAVOVANIE OBLIČIEK/RENÁL
Materiály a metódy
Študovať dizajnKaždý po sebe idúci pacient podstupujetransplantácia obličiekv našej akademickej nemocnici bol retrospektívne zaradený do tejto štúdie v rokoch 2011 až 2018. Vylúčili sme pacientov, ktorí dostali viac ako jedentransplantácia obličky, multiorgan transplantation, patients with pre-operative CT scan performed>12 mesiacov pred transplantáciou alebo CT vyšetrením s artefaktom skresľujúcim rádiologické merania (intraabdominálna voľná tekutina, hematóm steny, pohyby pacienta počas CT vyšetrenia). Údaje týkajúce sa perioperačného obdobia a 1-ročného sledovania boli zhromaždené pomocou lekárskych poznámok. Zisťovala sa dĺžka hospitalizácie, ako aj oneskorenie obnovenia funkcie, definované v prípade potreby dialýzy do 7 dní po operácii. Boli špecifikované protokoly pre imunosupresiu, indukciu a pooperačné udržiavanie. Bola tiež indikovaná potreba amínov alebo intraoperačnej transfúzie.
U každého zahrnutého pacienta bola svalová hmota vyhodnotená na axiálnom CT-skenovaní na úrovni tretieho bedrového stavca (L3) pred intravenóznym podaním kontrastnej látky (nastavenie stroja bolo nastavené na 120 Kvp a použila sa automatická modulácia prúdu s referenčná hodnota mAs 400). Povrch kostrového svalstva (vrátane psoasových svalov, paraspinálnych svalov, vonkajších šikmých, vnútorných šikmých, priečnych a priamych brušných svalov) sa vypočítal pomocou poloautomatického softvéru. Merania vykonal jeden odborný operátor pomocou softvéru Slice-O-Matic (verzia 5.0; TomoVision, Montreal, Quebec, Kanada). Sval bol automaticky detegovaný medzi -30 a 150 Hounsfieldovými jednotkami v sekcii CT skenovania. Toto hodnotenie vypočíta index kostrového svalstva (SMI) (cm2/m2) vydelením plochy prierezu (cm2) kostrového svalu na úrovni tretieho bedrového stavca druhou mocninou výšky pacienta (m2) na CT. Hustota svalov v jednotkách Hounsfield bola tiež vypočítaná na rovnakom reze L3 CT a predstavovala priemernú hustotu detekovaných svalov (obr. 1). Keďže sarkopénia je definovaná klinicky, neexistujú žiadne jasné konsenzuálne definície na CT skenoch a nemohli sme použiť žiadnu validovanú definíciu sarkopénie.
Štúdia bola schválená miestnou etickou komisiou (október 2019) a bola vykonaná v súlade so zásadami Helsinskej deklarácie. Databáza bola deklarovaná Národnej rade pre informatiku a slobodu (Commission Nationale Informatique et Liberté, CNIL).
Pooperačný manažmentPacienti boli sledovaní na nefrologickej jednotke intenzívnej starostlivosti prvé 3 dni po operácii bez komplikácií pred prevozom na nefrologické oddelenie. Močový katéter a drén boli odstránené na 5. a 6. deň. JJ katéter sa systematicky odstraňoval 1 mesiac po operácii na špecializovanej konzultácii. Protokolová biopsia transplantátu bola vykonaná po 3 mesiacoch.
výsledkyPrimárnym cieľovým ukazovateľom bol výskyt veľkých pooperačných komplikácií 1 mesiac a 1 rok po transplantácii. Komplikácie boli klasifikované podľa klasifikácie Clavien–Dindo a komplikácie 3. alebo vyššieho stupňa podľa tejto klasifikácie boli považované za závažné.
CISTANCHE ZLEPŠÍ BOLESŤ OBLIČIEK/OBLIVÍN
Štatistická analýzaŠtatistické analýzy sa uskutočnili pomocou softvéru Stata (verzia 15; StataCorp, College Station, Texas, USA), pričom sa berie do úvahy bilaterálne riziko chyby prvého druhu 5 percent. Štatistická významnosť bola nastavená pre hodnotu p<0.05. categorical="" variables="" were="" described="" as="" numbers="" and="" percentages,="" whereas="" quantitative="" variables="" as="" mean="" (±standard="" deviation)="" or="" median="" [interquartile="" range]="" with="" respect="" to="" their="" statistical="" distribution="" (normality="" studied="" by="" the="" shapiro–wilk="" test).="" comparisons="" between="" independent="" groups="" for="" quantitative="" parameters="" were="" performed="" by="" student's="" t-test="" or="" by="" mann–whitney="" test="" if="" t-test="" conditions="" were="" not="" met="" (normality,="" homoscedasticity="" studied="" by="" fisher–snedecor's="" test).="" inter-group="" comparisons="" of="" qualitative="" parameters="" were="" performed="" by="" the="" chi="" 2="" test="" or="" by="" fisher's="" exact="" test.="" finally,="" in="" a="" multivariate="" situation,="" logistic="" regression="" was="" implemented="" by="" considering="" the="" covariates="" with="" respect="" to="" the="" univariate="" analysis="" results="" (p≤0.1),="" to="" study="" the="" factors="" associated="" with="" major="" complications.="" the="" results="" are="" expressed="" in="" terms="" of="" odds="" ratio="" (or)="" and="" 95%="" confidence="">
Výsledky
PopuláciaCelkovo podstúpilo 397 pacientovtransplantácia obličiekpočas obdobia štúdie, ktorých 102 malo predoperačné CT vyšetrenie mladšie ako 12 mesiacov a boli zaradení do štúdie. Zo 102 zahrnutých pacientov bol priemerný vek a štandardná odchýlka (SD) 54 ± 28,3 rokov, 67 (64,7 percenta) bolo mužov a 35 (35,3 percenta) bolo žien (tabuľka 1). Priemerná dĺžka trvania dialýzy pred transplantáciou a SD bola 104±31,6 dňa. celkovo
92 transplantácií (88,5 percenta) bolo od mŕtvych darcov, u ktorých 40 (38,5 percenta) malo rozšírené kritériá. Priemer a SD index telesnej hmotnosti a index kostrového svalstva boli 25,1 ± 4,2 kg/m2 a 44,8 ± 12,1 cm2/m2. Priemerný svalový povrch a SD boli 126±46,2 cm2 a jeho hustota bola 35,4±11,6 Hounsfieldových jednotiek.
Komplikácie jeden mesiac po transplantácii1 mesiac po transplantácii malo 67 pacientov (63,9 percenta) komplikáciu, z ktorých 14 (13,8 percenta) bolo považovaných za závažné, u 3 pacientov (2,9 percenta) bol transplantát odstránený a 2 pacienti (2 percentá) zomreli. Podrobnosti o týchto komplikáciách sú opísané v doplnkovej tabuľke 1. V jednorozmernej logistickej regresnej analýze bola plazmatická albuminémia, použitie antikoagulačnej a teplej ischémie významne spojené s Clavien–Dindo väčším alebo rovným 3 pooperačným komplikáciám [resp. OR (95 percent CI), 0.2 (0.1–{{20}}.6), 7.6 (2.4–28.6) a {{30}} .9 (0.8–0.98)] (tabuľka 2). Napokon nízka plazmatická albuminémia a používanie antikoagulancií boli rizikovými faktormi pooperačných komplikácií v multivariabilnej analýze [resp. OR (95 percent CI), 0.3 (0.1–0.9) p=0.05 a 6.4 (1,8–27,4) p=0.01].
Jednoročné potransplantačné chirurgické komplikáciePo {{0}}ročnom sledovaní šesť pacientov zomrelo (5,9 percenta) a päť pacientov (4,9 percenta) sa vrátilo na dialýzu (tabuľka 3). Celkovo malo 62 pacientov (60,8 percenta) zdravotné komplikácie a 30 (29,4 percenta) chirurgické komplikácie v roku po transplantácii. V jednorozmernej analýze bola hustota svalov a použitie antikoagulácie významne spojené s výskytom chirurgických komplikácií [resp. OR (95 percent CI), 0,6 (0,4–0). .9) a 2.8 (0.9–10.6)] (tabuľka 4). V multivariačnej analýze zahŕňajúcej premenné, ktorých p-hodnota je menšia alebo rovná 0,1, nízka hustota svalov a reziduálna diuréza zostali rizikovými faktormi 1-ročných chirurgických komplikácií [resp. OR (95 percent CI ), 0,6 (0,3–0,9) p=0,05 a 4,9 (1,2–23) p=0,05]. Plocha pod krivkou (AUC) 1-ročného prediktívneho modelu komplikácií vrátane reziduálnej diurézy a svalovej hustoty bola 0,64 (obr. 2).
Diskusia
V našej štúdii sme hodnotili súvislosť medzi sarkopéniou a krátkodoboutransplantácia obličiekvýsledky pomocou rezov CT. Preukázali sme, že pacienti s nižšou albuminémiou mali významne viac komplikácií v 1-mesiaci po transplantácii. Po 1 roku bola nízka hustota svalov spojená s chirurgickými komplikáciami, keď sa zdalo, že albuminémia nemá žiadny vplyv. Použitie antikoagulancií tiež korelovalo s mierou komplikácií 1 mesiac a 1 rok po transplantácii. Prevalencia sarkopénie u dialyzovanej populácie sa pohybuje od 5 do 37 percent v závislosti od štádiazlyhanie obličiek[7, 17]. V tejto súvislosti možno podvýživu proteínovej energie vysvetliť niekoľkými mechanizmami: (1) zníženým príjmom v dôsledku obmedzujúcich diét; (2) narušenie metabolizmu proteínov spôsobené nízkou fyzickou aktivitou, zvýšeným katabolizmom súvisiacim s metabolickou acidózou a zníženým anabolizmom súvisiacim s periférnou rezistenciou na inzulín; (3) strata bielkovín v dôsledku proteinúrie [18]. Predĺžená dialýza tak prispieva k poruche metabolizmu a výživy, ktorou trpia pacienti v konečnom štádiuobličkové ochorenie[19]. Hoci sa ukázalo, že sarkopénia bola spojená s pooperačnými výsledkami v oblasti onkológie, jej vplyv vtransplantácia obličieknie je jasne stanovená.
Niektoré retrospektívne štúdie pri transplantácii pľúc a pečene zdôraznili pejoratívnu prognózu predtransplantačnej sarkopénie [20, 21]. V dôsledku toho bola naša štúdia jednou z mála, ktorá hodnotila vplyv sarkopénie a hustoty svalov na výsledky po transplantácii pomocou CT skenovania. Naša metóda poskytla objektívny účet strát a zmenu svalového tkaniva, dokonca aj u jedincov s normálnym alebo nadnormálnym BMI [22]. Keďže dialyzovaní pacienti majú široký rozsah hmotnosti, cítili sme, že táto metóda je obzvlášť vhodná pre túto populáciu. Navyše už bola potvrdená ako účinný nástroj na hodnotenie sarkopénie [9, 23]. Nedokázali sme preukázať významnú súvislosť medzi sarkopéniou a komplikáciami 1 mesiac a 1 rok po prvej transplantácii obličky. Definícia sarkopénie však v súčasnosti stále nie je konsenzuálna. Na základe merania plochy povrchu svalu na reze CT skenom v súčasnosti neexistuje konsenzuálna hodnota na definovanie sarkopénie. Okrem toho bola jeho definícia revidovaná Európskou pracovnou skupinou pre sarkopéniu u starších ľudí (EWGSOP2) v roku 2018 a je hlavne klinická. V skutočnosti koexistencia dvoch z nasledujúcich troch faktorov teraz umožňuje diagnostiku sarkopénie: zníženie svalovej sily a/alebo zníženie množstva svalov a/alebo zníženie výkonu vo fyzických testoch [10]. Táto definícia je preto teraz založená viac na funkčných ako anatomických kritériách. Porucha svalovej kvality tak prevažuje nad samotnou svalovou kvantitou. Z tohto pohľadu by svalová hustota mohla byť zaujímavým a skorým nástrojom na vyhodnotenie nutričného stavu pacientov na čakacej listine. Mohli by sme však preukázať vzťah medzi hustotou svalov a výsledkami po transplantácii. Znižovanie hustoty svalov, odrážajúce stupeň tukovej infiltrácie svalového tkaniva, by mohlo byť prvým krokom v procese svalovej degenerácie zodpovednej za zmenu funkcie. Svalová hustota je porovnateľná aj u pacientov bez ohľadu na ich pohlavie alebo index telesnej hmotnosti, čo zabezpečuje generalizáciu [24].
Naša štúdia predstavuje niekoľko obmedzení. Po prvé, náš dizajn štúdie (monocentrický a retrospektívny) a nízky počet subjektov by mohli skresliť naše výsledky. Po druhé, polovica pacientov, ktorí podstúpilitransplantácia obličiekpočas obdobia štúdie boli vylúčení, pretože nemali CT vyšetrenie v posledných 12 mesiacoch pred operáciou. V tomto čase bolo obmedzenie zvolené tak, aby mal čo najtotožnejší morfometrický profil pacienta ako v deň transplantácie. Okrem toho, keďže sarkopénia je pravdepodobne nestatická a pravdepodobne sa časom zmení, použitie 18-mesačného trvania expozície by tiež mohlo skresliť naše výsledky. Ideálnym oneskorením by bolo podstúpiť CT vyšetrenie deň predtýmtransplantácia obličiekmedzi vhodnou prospektívnou štúdiou; domnievame sa však, že táto štúdia by sa mala považovať za dôkaz koncepcie pre ďalšie štúdie. Napokon, hodnotenie sarkopénie CT-skenovaním ešte nie je štandardom a pacienti mohli byť nesprávne klasifikovaní. V tomto rozsahu sa hodnotenie svalovej hustoty zdá objektívnejšie a mohlo by byť
Obr. 2 ROC analýza multivariabilného modelu predpovedajúceho 1-ročnú chirurgickú komplikáciu. AUC 1-ročného modelu predikcie komplikácií vrátane reziduálnej diurézy a svalovej hustoty bola 0,64, čo viedlo k lepšej predikcii potransplantačných výsledkov. Stále sú potrebné ďalšie štúdie na túto tému, aby sa jasnejšie stanovil vplyv sarkopénie na výskyt komplikácií po transplantácii obličky.
Záver
Výskyt komplikácií 1 mesiac a 1 rok po prvomobličková transplantácianezdalo sa, že by to súviselo so sarkopenickým stavom pacientov. Svalová hustota CT skenovania a plazmatická albuminémia však boli spojené s pejoratívnymi posttransplantačnými výsledkami a mohli by predpovedať ako skoré prediktívne nástroje pre týchto pacientov.
