Príliš veľa pre príliš málo: Nájdenie vhodných odporúčaní na nefrológiu pre pacientov s CKD, ktoré optimalizujú výsledky

Zlyhanie obličiekje hrozným dôsledkomchronické ochorenie obličiek (CKD)progresiea vedie k značnej chorobnosti, úmrtnosti a nákladom na zdravotnú starostlivosť. Okamžité odoslanie na nefrologickú starostlivosť je spojené so zlepšenými klinickými výsledkami u pacientov s CKD.1 Závažný nedostatok nefrologickej pracovnej sily však bráni hodnoteniu všetkých pacientov s CKD nefrológom.2 Preto klinické usmernenia odporúčajú nefrologické odporúčanie na základe klinických kritérií3 ,4 ktoré sa primárne zameriavajú na pokročilé štádiá CKD. Tieto kritériá však môžu stále identifikovať príliš veľa pacientov v porovnaní s nefrologickou pracovnou silou.5 Alternatívou je použitie nástrojov na predikciu rizika na usmernenie odporúčania pacientov na základe rizika progresie CKD. Rovnica rizika zlyhania obličiek (KFRE)6 je založená na 4 premenných – veku, pohlaví, pomere albumínu a kreatinínu v moči a odhadovanej rýchlosti glomerulárnej filtrácie (eGFR) – a bola široko overená na predpovedanie 2- a {{11 }}ročné rizikázlyhanie obličiekmedzi pacientmi sCKD.7,8 Jeho potenciálna hodnota pri usmerňovaní nefrologických odporúčaní a jeho vplyv na objemy pacientov a vzory odporúčaní však neboli dobre stanovené.

NOVÉ BYLINKY NA ZLYHANIE OBLIČIEK

V tomto vydaní AJKD Duggal a spol.9 porovnávajú počet pacientov identifikovaných na odporúčanie pomocou klinických usmernení VA/Department of Defense CKD4 oproti rizikovým prahom KFRE na vzorke takmer 400000 pacientov s CKD v VA Health Systém starostlivosti. Celkovo 66 276 pacientov splnilo aspoň jedno laboratórne kritérium pre nefrologické odporúčanie, ktoré zahŕňalo eGFR<30 mL/ min/1.73 m2, severe albuminuria or proteinuria, or an eGFR decrease >5 ml/min/1,73 m2 za rok. Použitie 2-ročného rizika KFRE vyššie alebo rovné 1 % na usmernenie odporúčaní identifikovalo podobný počet pacientov. Napriek tomu mali títo pacienti vyšší medián rizika KFRE (2,3 %) ako pacienti, ktorí splnili laboratórne kritériá (1,5 %). To znamená, že KFRE je účinnejší pri výbere podskupiny pacientov s najvyšším rizikom.

Tieto zistenia sú v súlade s predchádzajúcimi štúdiami (tabuľka 1) a majú dôležité dôsledky na poskytovanie starostlivosti o CKD. V kohorte primárnej starostlivosti v Spojenom kráľovstve sa zdá, že hybrid odporúčacích pokynov Národného inštitútu pre zdravie a starostlivosť (NICE) plus 5-ročné riziko KFRE väčšie alebo rovné 5 % zachytáva lepších pacientov, u ktorých by zlyhanie obličiek neskôr sa vyvinú v porovnaní so samotnými usmerneniami, okrem zníženia počtu odporúčaní na nefrológiu.8 Iná populačná štúdia v Spojenom kráľovstve predpokladala, že použitie 5-ročného rizikového prahu KFRE 3 % namiesto kritérií NICE by výrazne prerozdelilo potenciálne odporúčané a nedoporučené pacientov a identifikovať pacientov s vyšším rizikom bez podstatného zvýšenia celkového počtu vhodných na odporúčanie.10 V kanadskej Manitobe Hingwala et al11 zistili výrazne skrátené čakacie doby na nefrologickú starostlivosť po implementácii protokolu založeného na riziku na triedenie nefrologických odporúčaní, čím sa efektívne vrátilo nízke rizikových pacientov (5-ročné riziko KFRE<3%) to primary care with anticipatory guidance. Of note, the aforementioned healthcare systems are, like the VA Health Care System, integrated delivery systems. Whether similar results could be achieved in less integrated systems remains to be determined.

V štúdii Duggala a spol. nebolo možné vypočítať KFRE u takmer 41000 pacientov v dôsledku chýbajúcich meraní albuminúrie, čo vyvoláva obavy zo skreslenia výberu vzhľadom na to, že riziko zlyhania obličiek sa pravdepodobne líši medzi pacientmi s a bez nameraný pomer albumínu a kreatinínu v moči. Napriek stanovenej hodnote albumínovej úrie v rizikovej stratifikácii pre obličkové a kardiovaskulárne výsledky3 zostáva incidencia testovania albuminúrie žalostne nízka, dokonca aj v tejto populácii veteránov, ktorí sa aktívne venovali starostlivosti, ako nasvedčujú aspoň 2 návštevy primárnej starostlivosti. a 2 hodnoty eGFR. Výber liekov a terapeutických cieľov na liečbu hypertenzie a cukrovky závisí od výsledkov albuminúrie.3,12 Okrem toho hlavné terapie na spomalenie CKD, ako je blokáda renín-angiotenzín a inhibítory sodíkového/glukózového kotransportéra 2 (SGLT2), sú najprínosnejšie u pacientov s albuminúriou. 13 Bohužiaľ, snahám o štúdium, implementáciu a hodnotenie starostlivosti o CKD založenú na riziku bránila absencia testovania albuminúrie, ktoré často chýba u viac ako polovice pacientov s CKD.14 Ako poznamenali Duggal a kol. zameraná na starostlivosť o CKD nebude možná bez rutinného testovania albuminúrie na umožnenie efektívnej stratifikácie rizika.

Spomedzi pacientov, ktorí splnili laboratórne prahové hodnoty pre nefrologické odporúčanie, väčšina tak urobila na základe eGFR<30 mL/min/1.73 m2, and only 18% of these patients were referred.9 These observations underscore the challenges in optimizing CKD care coordination. Health systems seeking to optimize CKD care delivery will need to assess their nephrology workforce and choose referral criteria that identify the highest-risk subset of patients. In the study of Duggal et al, a combination of laboratory-based criteria plus a KFRE-based threshold reduced the potential number of patients eligible for referral by nearly half, but even that reduced figure could outstrip the apparent nephrology capacity. Of note, the study did not apply age restrictions and included elderly patients, for whom the benefits of nephrology referral and potential resulting interventions are controversial. In a prior study of more than 200,000 US veterans with CKD, the risk of death consistently exceeded the risk of progression to kidney failure among those aged at least 85 years; at an eGFR threshold of 30 mL/min/1.73 m2, mortality risk generally exceeded the risk of kidney failure in veterans at least 55 years of age.15 Therefore, future studies focused on nephrology referral interventions should balance risks and benefits in the elderly CKD population.

Okrem toho prezentuje prístup k nefrologickému odporúčaniu myopicky sa zameriava na pacientov s veľmi pokročilými štádiami CKD, pričom úsilie je zamerané skôr na spomalenie progresie CKD a prípravu na substitučnú terapiu obličiek, než na zmiernenie väčšej hrozby kardiovaskulárnej morbidity a mortality. Skoršie štádiá CKD predstavujú väčšiu príležitosť podstatne zmierniť progresiu CKD a súvisiace kardiovaskulárne komplikácie. Obrovské množstvo týchto pacientov však nedostáva optimálnu liečebnú terapiu zameranú na usmernenia16 a poskytovatelia primárnej starostlivosti nie sú schopní plne vyhovieť starostlivosti o CKD o týchto pacientov vo svojej praxi.

Ako teda riešime tieto zložité výzvy, aby sme všetkým pacientom s CKD poskytli optimálnu starostlivosť v rámci obmedzení našich systémov zdravotnej starostlivosti? Duggal et al poznamenávajú, že predikcia rizika by mohla viesť k alternatívnym prístupom, čo umožní rozšíriť nefrologické znalosti na väčšie populácie pacientov s CKD s nižším rizikom. Okrem dobre známej medzery v poznatkoch o CKD však poskytovatelia primárnej starostlivosti zápasia s konkurenčnými klinickými prioritami počas už zdaňovaných klinických stretnutí a často im chýba dostatočná klinická podpora na vykonanie odporúčaní od špecialistov. intervencie budú musieť riešiť tieto skutočné výzvy kreatívnym spôsobom. Napríklad algoritmy strojového učenia, ktoré predpovedajú pravdepodobnosť, že pacient bude mať CKD, by mohli zvýšiť rozpoznanie CKD a včasnú liečbu ochorenia automatickým vyvolaním testovania CKD a v prípade potreby nasadením vedenia prostredníctvom nástroja na podporu klinického rozhodovania alebo elektronickej konzultácie. Systémy by mohli využívať klinické ovládacie panely na monitorovanie metrík kvality starostlivosti o CKD na systémovej úrovni a poskytovať lekárom automatizovanú včasnú spätnú väzbu o výkonnosti.18 Klinickí šampióni CKD, ktorí sú prepojením medzi týmito nástrojmi a klinickými poskytovateľmi, by mohli tieto prístupy rozšíriť. Okrem toho by začlenenie predpovede rizika mohlo viesť k prideľovaniu obmedzenejších zdrojov, ako sú osobné nefrologické odporúčania a tímy multidisciplinárnej starostlivosti zamerané na zvládanie pokročilého CKD a prechod na terapie zlyhania obličiek. Takéto intervencie už boli implementované v niektorých zdravotných systémoch, vrátane nefrologického odporúčania na základe rizika v Kaiser Permanente19 a registra CKD a platformy elektronického poradenstva v San Francisco Health Network.20,21

Zlepšenie vzorcov nefrologických odporúčaní tak, aby identifikovali pacientov, ktorí najviac potrebujú špecializovanú starostlivosť, je dôležitým krokom k zníženiu záťaže pri zlyhaní obličiek. Musíme si však premyslieť, ako poskytujeme starostlivosť o CKD mimo nefrologickej ambulancie, aby sme zmysluplne zlepšili starostlivosť o väčšinu pacientov s CKD.

Informácie o článku

Celé mená autorov a akademické tituly: Chi D. Chu, MD, MAS, Julio A. Lamprea-Montealegre, MD, MPH, PhD, a Michelle M. Estrella, MD, MHS.

Zapojenie autorov: Kidney Health Research Collaborative, Department of Medicine, University of California, San Francisco,o a San Francisco VA Health Care System, San Francisco, California. Korešpondenčná adresa: Michelle M. Estrella, MD, MHS, San Francisco VA Medical Center, 4150 Clement St, Building 2, Room 145, San Francisco, CA 94121. E-mail: michelle.estrella@ucsf.edu Podpora: Dr. Estrella je podporovaná Grant SDR na výskum a vývoj VA Health Services 20-387. Dr Lamprea-Montealegre je podporovaná Kalifornskou univerzitou v San Franciscu, Cenou Centra pre starnutie v rôznych komunitách/Národným inštitútom pre starnutie P30AG015272. Žiadny zo zdrojov financovania nehral úlohu pri definovaní obsahu úvodníku.

Finančné zverejnenie: Drs Chu, Lamprea-Montealegre a Estrella dostávajú financovanie výskumu od spoločnosti Bayer, Inc. Dr. Estrella získala honorár od spoločnosti Boehringer-Ingelheim, Inc.

Peer Review: Prijaté 6. septembra 2021 ako odpoveď na pozvánku od časopisu. Priamy redakčný vstup od zástupcu redaktora a zástupcu redaktora. Prijaté v revidovanej podobe 29. septembra 2021.

Informácie o publikácii: Vydal Elsevier Inc. v mene National Kidney Foundation, Inc. Toto je dielo vlády USA. Neexistujú žiadne obmedzenia na jeho použitie. Publikované online 12. januára 202,2 s doi 10.1053/j.ajkd.2021.09.020

Referencie

1. Kinchen KS, Sadler J, Fink N, a kol. Načasovanie odborného hodnotenia pri chronickom ochorení obličiek a úmrtnosti. Ann Intern Med. 2002;137(6):479-486. doi:10.7326/0003-4819-137-6- 200209170-00007

2. Sozio SM, Pivert KA, Caskey FJ, Levin A. Stav globálnej pracovnej sily v nefrológii: spoločné vyšetrovanie ASN–ERA-EDTA–ISN. KidneyInt.2021;100(5):995-1000.doi:10.1016/j.kint.2021.07.029

3. Pracovná skupina KDIGO CKD. KDIGO 2012 Pokyny pre klinickú prax pre hodnotenie a manažment chronického ochorenia obličiek. Kidney Int Suppl. 2013; 3(1):1-150.

4. Manažment pracovnej skupiny pre chronické ochorenie obličiek. Usmernenie pre klinickú prax VA/DoD: manažment chronického ochorenia obličiek v primárnej starostlivosti. 2019. Sprístupnené 21. augusta 2021. https://www.healthquality.va.gov/guidelines/CD/ckd/

5. Singh K, Waikar SS, Samal L. Hodnotenie uskutočniteľnosti odporúčaní KDIGO CKD. BMC Nephrol. 2017;18(1):223. doi:10.1186/s12882-017-0646-r

6. Tangri N, Stevens LA, Griffith J, a kol. Prediktívny model progresie chronického ochorenia obličiek do zlyhania obličiek. JAMA. 2011;305(15):1553-1559. doi:10.1001/jama.2011.451

7. Tangri N, Grams ME, Levey AS, a kol. Medzinárodné hodnotenie presnosti rovníc na predpovedanie rizika zlyhania obličiek: metaanalýza. JAMA. 2016;315(2):164-174. doi:10.1001/ jama.2015.18202

8. Major RW, Shepherd D, Medcalf JF, Xu G, Grey LJ, Brunskill NJ. Rovnica rizika zlyhania obličiek na predpovedanie konečného štádia ochorenia obličiek v primárnej starostlivosti v Spojenom kráľovstve: externá validácia a kohortová štúdia projekcie klinického dopadu. PLoS Med. 2019;16(11):e1002955. doi:10.1371/journal.pmed.1002955

9. Duggal V, Montez-Rath ME, Thomas IC, Goldstein MK, Tamura MK. Nefrologické odporúčanie založené na laboratórnych hodnotách, riziku zlyhania obličiek alebo oboje: štúdia využívajúca údaje zdravotného systému Veterans Affairs. Am J Kidney Dis. 2022;79(3):347-353.

10. Bhachu HK, Cockwell P, Subramanian A, a kol. Vplyv použitia stratifikácie založenej na riziku na odporúčanie pacientov s chronickým ochorením obličiek z primárnej starostlivosti do špecializovanej starostlivosti v Spojenom kráľovstve. Kidney Int Rep. 2021;6(8):2189-2199. doi: 10.1016/j.ekir.2021.05.031

Podporná služba Wecistanche

E-mail:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Nakupujte pre ďalšie špecifikácie Podrobnosti

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

KLIKNITE SEM A ZÍSKAJTE PRÍRODNÝ BIO EXTRAKT CISTANCHE S 25 % ECHINAKOZIDU A 9 % AKTEOZIDU PRE FUNKCIU OBLIČIEK