Akú úlohu zohrali nefrológovia pri odstraňovaní následkov zemetrasení?

Za posledný mesiac boli na svete časté zemetrasenia. 6. februára došlo k zemetraseniu s magnitúdou 7,8 v Turecku, 14. februára k zemetraseniu s magnitúdou 4,3 v meste Mangya v provincii Qinghai v Číne a k zemetraseniu s magnitúdou 3,6 vo východnom Wuzhumuqin Banner vo Vnútornom Mongolsku1. Pri týchto zemetraseniach sú nefrológovia neoddeliteľní od záchranných tímov a nemocníc zadnej podpory. Akú dôležitú úlohu teda zohrali nefrológovia pri zmierňovaní zemetrasení?

Kliknutím zistíte výhody a vedľajšie účinky na prevenciu ochorenia obličiek

Prehľadávaním čínskej a anglickej literatúry sa zistilo, že pri zemetraseniach sa často objavujú pacienti s crush syndrómom a od nefrológov sa vyžaduje prevencia a liečba akútneho poškodenia obličiek (AKI). Okrem toho u pacientov s chronickým ochorením obličiek (CKD) alebo ochorením obličiek v konečnom štádiu (ESKD), ktorí vyžadujú dialýzu, sú nefrológovia potrební, aby pomohli zvládnuť prechodnú fázu a poskytli potrebnú núdzovú dialýzu2-4.

pacient s crush syndrómom

01 Etiológia a mechanizmus

Zemetrasenie je silná prírodná katastrofa, ktorá môže spôsobiť zrútenie domov. Niektoré obete budú dlho stláčané ťažkými predmetmi alebo budú nútené dlhodobo fixovať sa v určitej polohe, čo spôsobí ischemickú nekrózu svalového tkaniva, opuch, znecitlivenie, prípadne ochrnutie stlačenej časti. Po záchrane (už nie je utláčaný) v dôsledku svalovej ischemickej nekrózy alebo ischemicko-reperfúzneho poškodenia, svalového edému, zvýšeného objemu, náchylnosti k rabdomyolýze a exsudácie makromolekulárnych plazmatických proteínov sa výrazne zvýši tlak vo fasciálnom kompartmente a stlačí krv ciev, čo vedie k svalovej hypoxii 2.

Svaly možno považovať za „zásobník vody“ a „zásobník draslíka“ ľudského tela. Keď sa kompresia uvoľní, myoglobín, draslík, horčík, kyslé metabolity, vazoaktívne látky a tkanivové toxíny vo svalovom tkanive sa uvoľnia do cirkulujúcej krvi, čo spôsobí sériu systémových reakcií. Medzi klinické prejavy patrí hypotenzia, šok, hyperkaliémia, acidóza atď. a môže sa vyskytnúť aj akútne poškodenie obličiek (AKI)2-4.

02 Prevencia AKI

Hlavnou príčinou obetí pri zemetrasení je ťažká trauma alebo udusenie, ale syndróm rozdrvenia je dôležitou príčinou smrti zachránených. Včasná diagnostika crush syndrómu a prevencia AKI sú dôležité metódy na zníženie úmrtnosti zachránených osôb. Diagnóza rabdomyolýzy môže byť vynechaná, najmä v počiatočnom štádiu svalovej reperfúzie, a klinické symptómy ako bolesť svalov, opuch a citlivosť nemusia byť zrejmé. Včasná rehydratácia tekutín v tomto čase je však dôležitým prostriedkom na prevenciu AKI. Je potrebné poznamenať, že klinická diagnóza rabdomyolýzy je založená na laboratórnych testoch, ktoré nemusia byť po zemetrasení ľahko dostupné. Preto by mal všetok personál podieľajúci sa na záchrane, najmä zdravotnícky personál, venovať pozornosť vyššie uvedeným klinickým príznakom pacienta a včas poskytnúť infúziu tekutín. Okrem toho, ak pacient nie je úplne zachránený (napríklad napoly pochovaný), stále môže dostať infúznu terapiu tekutinou3-4.

Špecifické opatrenia na prevenciu AKI a rehydratáciu tekutín sú nasledujúce 9 3-4:

① Ak výsledky laboratórnych testov nemožno použiť na potvrdenie diagnózy, denný objem tekutín by mal byť medzi 3 a 6 l;

②Je potrebné zvážiť teplotu okolia. Ak je okolitá teplota nízka, množstvo rehydratácie bude menšie;

③Izotonický roztok je prvou voľbou pre doplnkovú kvapalinu a neobsahuje draselnú soľ;

④ Je potrebné zvážiť čas pohrebu. Pacientom, ktorí sú dlhodobo zakopaní, možno pridať viac tekutín. U pacientov, ktorí sú pochovaní niekoľko dní, je však potrebné určiť, či AKI, anúria a objem krvi nie sú príliš vysoké. Ak si vezmeme ako príklad zemetrasenie v Marmare v Turecku (1999), mnohí pacienti po náhrade tekutín potrebovali dialýzu, pretože u pacientov sa už vyvinula AKI a mali vysoký objem krvi pri náhrade tekutín;

⑤ Je potrebné zvážiť čas záchrany, čas záchrany uväznených zranených sa pohybuje od niekoľkých minút až po niekoľko hodín. Ak je potrebné pacienta dlhodobo zachraňovať, treba začať s rehydratáciou, kým je pacient ešte zahrabaný v troskách. V tomto prípade je optimálna počiatočná rýchlosť rehydratácie 1000 ml/h, ktorá by sa mala po 2 hodinách znížiť na menej ako 50 percent počiatočnej rýchlosti rehydratácie;

⑥ Je potrebné zvážiť individuálnu situáciu pacienta, ako sú starší pacienti, deti, ľahší alebo minimálne invazívni pacienti, množstvo náhrady tekutín by sa malo znížiť;

⑦ Pacienti s hypotenziou, krvácaním a močom by mali dostávať viac tekutín, kým pacienti s anúriou a hypertenziou by mali dostávať menej tekutín;

⑧ Arteriálny turniket by sa mal použiť iba vtedy, keď je život pacienta ohrozený a arteriálny turniket nemôže zabrániť AKI alebo syndrómu rozdrvenia;

⑨Fasciotómia môže zabrániť AKI, ale v porovnaní s AKI sú komplikácie fasciotómie tiež náročnejšie, takže vykonať fasciotómiu iba na základe jasných klinických indikácií (ako napríklad končatiny nemožno zachrániť) alebo výsledkov kardiovaskulárneho vyšetrenia.

03 Dialýza

V porovnaní s AKI spôsobeným inými príčinami je syndróm crush náchylnejší na komplikácie, ako je acidóza, hyperkaliémia a hypervolémia, takže pacienti potrebujú naliehavejšie začatie dialýzy. Štúdie ukázali, že úmrtnosť pacientov s traumatickým AKI je vyššia ako u pacientov s netraumatickým AKI, na čo si lekári musia dávať pozor. Pacienti so syndrómom rozdrvenia by sa mali podrobiť aspoň jednej alebo viacerým dialýzam denne na kontrolu sérového draslíka. V prípade obmedzených podmienok dialýzy po zemetrasení by nefrológovia mali obzvlášť zvážiť, ktorí pacienti by mali dostať dialýzu, a vhodný čas jednej dialýzy (ktorý môže byť kratší ako ideálny čas dialýzy)2-4.

V súčasnosti väčšina pacientov so syndrómom rozdrvenia po zemetrasení dostáva intermitentnú hemodialýzu ako spôsob dialýzy a menej pacientov dostáva peritoneálnu dialýzu a kontinuálnu hemodialýzu. Intermitentná hemodialýza ponúka medicínske a logistické výhody. Ak dokážete liečiť viacerých pacientov na jednom dialyzačnom prístroji, podstupujte minimálne antikoagulačnú liečbu. Okrem toho po zemetrasení nemusí byť zaručená dodávka vody, takže dialyzačný tím možno bude musieť kontaktovať vládu, požiarnu ochranu a ďalšie oddelenia, aby získal vhodnú dodávku vody na dialýzu3-4.

Nakoniec, načasovanie ukončenia dialýzy súvisí so stavom pacienta, ako je návrat hladín sérového myoglobínu a kreatínkinázy do normálu; korigujú sa poruchy vodno-elektrolytovej a acidobázickej rovnováhy; výdaj moču > 1500 ml/d3-4.

2. Preživší vyžadujúci nepretržitú dialýzu

Veľké prírodné katastrofy sú obrovskou výzvou pre tých, ktorí prežili, ktorí potrebujú nepretržitú dialýzu. Či už ide o zemetrasenie alebo hurikán, môžu poškodiť dialyzačné zariadenia a dialyzačné strediská, čím znemožnia preživším dokončiť dialýzu včas a v objeme.

Títo preživší, ktorí potrebujú nepretržitú dialýzu, budú zvyčajne prevezení do iných miest alebo dialyzačných stredísk na dialýzu, ale počas procesu presunu môže byť niekoľko dní bez dialýzy alebo menej dialýzy. Mal by ich zvládnuť nefrológ a ak je to potrebné, treba obmedziť diétu a podať lieky na zníženie draslíka, ako sú živice na zníženie draslíka. V tomto čase, ak je dostupná telematická služba, môžu byť nefrológovia na prijímacej jednotke zapojení aj do diétneho a liekového manažmentu týchto pacientov. Vo väčšine prípadov je však prerušenie komunikácie bežným stavom pri rozsiahlych prírodných katastrofách, takže lekársky tím zapojený do pomoci pri katastrofe musí byť vybavený nefrológmi3-4.

Presun dialyzovaných pacientov môže spôsobiť obrovský tlak na prijímacie zariadenia, napríklad potom, čo hurikán Katrin v Los Angeles prijal 1000 dialyzovaných pacientov a New Orleans prijal 700 pacientov. Pre niektoré dialyzačné strediská a inštitúcie je to obrovská výzva. Lekársky tím preto musí mať pred presunom dialyzovaných pacientov dobré spojenie s dialyzačným strediskom, aby sa predišlo nejasnostiam3-4.

Napokon, obyvatelia v zónach zemetrasení a oblastiach náchylných na iné prírodné katastrofy by mali absolvovať príslušné záchranárske školenie, pretože mnohé počiatočné záchranné akcie vykonali obyvatelia spontánne bez účasti profesionálnych záchranných tímov. Neabsolvovanie príslušného záchranného výcviku pravdepodobne oneskorí optimálnu liečbu syndrómu rozdrvenia, čo bude mať za následok smrť preživších4.

Stručne povedané, nefrológovia zohrávajú zásadnú úlohu pri odstraňovaní následkov zemetrasení a iných prírodných katastrof a sú úzko spätí s pacientmi, ktorí prežili crush syndróm, a tými, ktorí potrebujú nepretržitú dialýzu. Nefrológovia môžu pomôcť pacientom so syndrómom rozdrvenia a preživší, ktorí vyžadujú nepretržitú dialýzu, majú zvýšené šance na prežitie a znižujú riziko dlhodobej úmrtnosti. To je hlavný dôvod, prečo nefrológov možno vždy vidieť pri odstraňovaní následkov zemetrasení.

pre viac informácií: Ali.ma@wecistanche.com