2021-Porovnávacia analýza transplantácie obličky
Feb 28, 2022
Úvod
Počettransplantácie obličiek(KTx) sa v Brazílii zvyšuje a následne náklady na tento postup zvyšujú rozpočet krajiny na zdravotníctvo. Darcovia s rozšírenými kritériami sa zároveň úmerne častejšie využívajú, aby zodpovedali zvýšenémuobličková transplantáciadopyt. V dôsledku toho sa zvyšuje počet pacientov, ktorí potrebujú dialýzu po transplantácii s dlhšími pobytmi v nemocnici. V krajinách ako Brazília, kde je nemocničná úhrada liečebných procedúr pevne stanovená pre každý zákrok a definovaná národným zdravotným systémom (Sistema Único de Saúde-SUS v Brazílii), môžu rozdiely v klinických výsledkoch ovplyvniť rozpočet nemocníc. Úprava týchto fixných nákladov podľafunkcie obličiekvýsledkom bezprostredne po transplantácii by mala byť požiadavka nemocníc. Na druhej strane, preukázanie týchto rozdielnych nákladov je povinné na presvedčenie zdravotníckych orgánov o potrebných úpravách úhrad. Použitie perfúzneho prístroja namiesto chladenia na zníženie potreby dialýzy po transplantácii (Tx) zvyšuje náklady na transplantačný postup. Tieto zvýšené náklady však uvítame, ak sa konečné náklady na KTx znížia aj s dodatočnými nákladmi na perfúziu stroja. Podobne pre analýzu dialýzy po transplantácii je povinné overiť, či a do akej miery má dialýza po KTx vplyv na celkové náklady na zákrok. V tejto štúdii sme retrospektívne hodnotili nemocničné náklady na výkon KTx v homogénnej skupine nesenzibilizovaných pacientov, ktorí vykonali 1. KTx od mŕtveho darcu.
Kľúčové slová:Transplantácia obličiek; Funkcia oneskoreného štepu; Ekonomika, farmácia, funkcia obličiek
CISTANCHE ZLEPŠÍ FUNKCIU OBLIČIEK/RENÁL
Metódy
Retrospektívne sme vyhodnotili všetky KTx zosnulých darcov vykonané v našom centre od januára/2010 do decembra/2017. Kritériá vylúčenia boli: deti (< 18="" years),="" re-transplants,="" other="" simultaneous="" solid="" organ="" transplants="" (sot),="" and="" sensitization="" (patients="" with="" pra="" class="" i="" or="" ii="" >="" 10%).="" data="" were="" collected="" from="" hospital="" admission="" until="" hospital="" discharge.="" dialysis="" sessions="" were="" performed="" as="" clinically="" indicated="" and="" according="" to="" the="" physician="" discretion.="" we="" defined="" the="" following="" groups="" according="" to="" the="">funkcie obličiekpo KTx: 1-Okamžitefunkcie obličiek(IRF): Pokles kreatinínu v sére O 10 percent alebo rovný 1 % v dvoch po sebe nasledujúcich dňoch (1. až 2. a/alebo 2. až 3.). 2-Funkcia oneskoreného štepu (DGF): Zníženie sérového kreatinínu < 10="" percent="" v="" dvoch="" po="" sebe="" nasledujúcich="" dňoch="" (1.="" až="" 2.="" a/alebo="" 2.="" až="" 3.),="" ale="" bez="" nutnosti="" dialýzy="" v="" prvom="" týždni.="" 3-dialýza="" (dialýza):="" požiadavka="" dialýzy="" počas="" prvého="" týždňa.="" pacienti,="" ktorí="" boli="" podrobení="" dialýze="" ihneď="" po="" transplantácii="" alebo="" v="" prvý="" pooperačný="" deň="" z="" dôvodu="" hypervolémie,="" hyperkaliémie="" alebo="" iných="" príčin,="" ale="" neboli="" podrobení="" iným="" dialýzam="" v="" prvom="" týždni,="" neboli="" zaradení="" do="" tejto="" skupiny,="" ale="" boli="" zaradení="" do="" skupiny="" dgf.="" náklady="" nemocnice="" boli="" analyzované="" podľa="" počtu="" procedúr="" a="" počtu="" dní="" v="" nemocnici.="" náklady="" boli="" vypočítané="" podľa="" tabuľky="" nákladov="" hospital="" das="" clínicas="" –="" faculdade="" de="" medicina="" da="" universidade="" de="" são="" paulo="" (hcfmusp),="" ktorá="" odhaduje="" denné="" náklady="" na="" oddelenie="" na="" 320="" u$.{13}}="" a="" náklady="" na="" jis="" za="" deň="" ako="" 378="" u$.{15}}.="" na="" výpočet="" nákladov="" na="" imunosupresíva="" sme="" získali="" presné="" množstvo="" každého="" imunosupresíva="" (v="" mg/deň),="" ktoré="" dostal="" počas="" hospitalizácie="" každého="" pacienta,="" a="" vynásobili="" sme="" množstvo="" liekov="" v="" mg="" počtom="" dní="" strávených="" v="" nemocnici="" a="" mg="" nákladov="" na="" liek.="" akvizícia="" nemocnicou.="" údaje="" sú="" prezentované="" ako="" priemer="" ±="" sd.="" na="" vyhodnotenie="" rozdielov="" v="" podiele="" kategoriálnych="" premenných="" bol="" použitý="" q-štvorec.="" pre="" spojité="" premenné="" boli="" použité="" jednosmerné="" anova="" a="" anova="" on="" ranks="" (s="" dunnovou="" metódou).="" výsledky="" sa="" analyzovali="" pomocou="" štatistického="" softvérového="" balíka="" spss="" (verzia="" 18.0;="" spss="" inc.,="" chicago,="">
Výsledky
Obrázok 1 znázorňuje vývojový diagram štúdie. Od januára 2010 do decembra 2017 1300transplantácie obličiek were performed at our center. Of these, 539 were excluded: children (n = 85); re-transplants (n = 108), other SOT (n = 96) and PRA class I or II >10 percent (n=246). Vylúčení boli aj štyria pacienti bez registrovanej PRA. Okrem toho zo skupiny 761 vybraných pacientov všetky úmrtia do siedmeho dňa (n=17), všetky straty štepu do druhého pooperačného dňa (n= 9; ako 1 hypoperfúziaobličky, 1obličkovétržná rana žily, 2 venózne trombózy a 5 arteriálnych trombóz) a straty od druhého do siedmeho pooperačného dňa v dôsledku trombózy pravdepodobne súvisiace s chirurgickou technikou (n=5), čo viedlo k analyzovaným 730 KTx.
Týchto 730 pacientov bolo potom rozdelených do troch skupín (IRF n=173, 23,7 percenta), (DGF n=178, 24,4 percenta), (dialýza n=379, 51,9 percenta). Tabuľka 1 zobrazuje demografické údaje, natívneochorenia obličieka transplantačné vlastnosti skupín. V dialyzačnej skupine (skupina D) boli príjemcovia starší ako v ostatných skupinách. Menej pacientov v skupine D bolo pred transplantáciou na peritoneálnej dialýze. Čas na dialýze bol tiež dlhší v skupine D v porovnaní s ostatnými dvoma skupinami. Len niekoľko pacientov nedostávalo takrolimus (TAC) alebo kyselinu mykofenolovú (MPA). Všetci pacienti dostávali perorálny prednizón. Tabuľka 2 ukazuje údaje o darcovi. Darcovia boli starší v skupine D v porovnaní s IRF. Prijalo viac pacientov v skupine Dobličkyod darcov s rozšírenými kritériami v porovnaní s DGF a IRF (33 percent , 25 percent , 20 percent , v uvedenom poradí) a rozdiel bol štatisticky významný medzi IRF a D skupinami (p= 0.04) s trendom medzi DGF a D (p=0.09). TheObličkyIndex rizika darcu \(KDRI) bol postupne vyšší od IRF k DGF a D. Čas studenej ischémie bol dlhší pre skupinu D. Tabuľka 3 ukazuje počet dní v nemocnici, percento pacientov prijatých na jednotku intenzívnej starostlivosti (JIS) a počet dní na JIS po zákroku KTx, ako aj odhadovanú rýchlosť glomerulárnej filtrácie (eGFR) pri prepustení z nemocnice.
Pacienti v skupine D zostali v nemocnici v priemere o 10 deň dlhšie v porovnaní so skupinami IRF a DGF (p < 0.001).="" viac="" pacientov="" (21="" percent="" )="" zo="" skupiny="" d="" bolo="" prijatých="" na="" jis="" v="" porovnaní="" s="" irf="" (9="" percent="" )="" a="" dgf="" (7="" percent="" )="" a="" zostalo="" viac="" dní="" na="" jis="" (p="0,025)." pacienti="" v="" skupine="" irf="" boli="" prepustení="" s="" egfr="" (odhadovaná="" rýchlosť="" glomerulárnej="" filtrácie)="" vyššou="" ako="" v="" skupinách="" dgf="" a="" d="" (p="">< 0,001).="" tabuľka="" 4="" ukazuje="" počet="" laboratórnych="" testov="" vykonaných="" počas="" pobytu="" v="" nemocnici.="" pacienti="" zo="" skupiny="" d="" vykonali="" vyšší="" počet="" testov="" vrátane="" krvného="" obrazu,="" sérového="" kreatinínu,="" proteínu/kreatinínu="" v="" moči,="" aspartátaminotransferázy="" (ast)="" a="" dávkovania="" takrolimu="" (p="">< 0,001).="" tabuľka="" 5="" zobrazuje="" počet="" zobrazovacích="" vyšetrení="">obličkovébiopsie podľa skupín a priemerný počet pacientov podrobených procedúram. Viac pacientov v skupine D bolo podrobených aobličkovébiopsia a títo pacienti vykonali vyšší počet biopsií. Vzhľadom na to, že presný počet dialýz vykonaných do prepustenia pacienta nebolo možné započítať u všetkých pacientov kvôli možným chýbajúcim údajom po prvom týždni, počet dialýz vykonaných skupinou D bol analyzovaný iba u pacientov transplantovaných v {{ 0}} (n=76), keď boli všetky dialýzy zaregistrované v súbore elektronických údajov. Celkový počet dialýz u týchto pacientov bol 196. Priemerný počet dialýz bol 2,6/pacienta; 34 percent pacientov potrebovalo len jednu ďalšiu dialýzu po tej, ktorá bola vykonaná bezprostredne po operácii alebo 1. pooperačný deň. Ďalších 66 percent pacientov potrebovalo 2 alebo viac dialýz po KTx. Tabuľka 6 popisuje náklady na imunosupresívne lieky podľa získaných nákladov na lieky HCFMUSP. Existovala silná korelácia medzi dňami hospitalizácie a celkovými dávkami mykofenolátu sodného (MPS) a TAC (údaje nie sú uvedené). Ako sa dalo očakávať, čím dlhší pobyt, tým väčšie množstvo imunosupresív podávaných každému pacientovi. Náklady na lieky sledovali rovnaký trend. Skupina IRF prezentovala nižší pobyt, nižšiu dávku imunosupresív a nižšie náklady. Skupina DGF mala stredné počty a skupina D mala dlhší pobyt a vyššiu cenu imunosupresív so štatistickou významnosťou. Dávka ATG (antithymocytový globulín) použitá pri indukcii sa medzi skupinami nelíšila. V tabuľke 7 sú uvedené náklady na hospitalizáciu v našom ústave. Náklady boli úmerné počtu dní v nemocnici, tj najvyššie v skupine D, stredné v DGF a najnižšie v skupine IRF. To isté sa stalo aj s dňami pobytu na JIS. Nárast nemocničných nákladov je tiež oveľa vyšší u pacientov, ktorí potrebujú starostlivosť na JIS, kde sú náklady zo strany vlády oveľa nižšie, ako je potrebné na pokrytie nákladov.
Diskusia
V tejto retrospektívnej analýze sme ukázali, že existujú rôzne náklady na procedúru KTx, od prijatia do nemocnice až po prepustenie, v závislosti od návratnostifunkcie obličiekpo transplantácii. Tento čas na zotavenie priamo koreluje s počtom dní v nemocnici a priamo ovplyvňuje celkové náklady. Údaje ukázali, že nielen dialyzovaní pacienti, ale aj tí, u ktorých sa vyvinul DGF bez potreby dialýzy, zostali v nemocnici dlhšie a ich náklady prevyšovali vládnu úhradu transplantačného zákroku. V nedávnej publikácii Kimet al.1 boli preukázané podobné výsledky. Podľa našich vedomostí je to však prvá veľká analýza nákladov pre túto špecifickú populáciu transplantátov v Brazílii. Tieto čísla by mali otvoriť diskusiu so SUS o rozdielnej úhrade pre tri kategóriefunkcie obličiekvýsledok. Poskytujú tiež podporu správcom nemocníc pri vyjednávaní so súkromnými zdravotnými poisťovňami o rôznych nákladoch na úhradu podľa okamžitej potransplantačnejfunkcie obličiek. Vybrali sme veľkú homogénnu populáciu nesenzibilizovaných dospelých príjemcov, ktorí dostali svoj prvý transplantát od mŕtvych darcov, aby sme sa vyhli vplyvu senzibilizácie2,3 a opätovnej transplantácie4 na výsledok nákladov. S touto vybranou populáciou bolo možné vyhodnotiť všetky náklady vrátane krvných testov, imunosupresív, obrazových vyšetrení, biopsií atď. a všetky priamo korelovať s počtom dní v nemocnici.
CISTANCHE ZLEPŠÍ ZLYHAVOVANIE OBLIČIEK/RENÁL
Zistili sme, že 52 percent našich pacientov potrebovalo dialýzu v prvom týždni po transplantácii. Toto číslo je oveľa nižšie ako 70-75 percent potreby dialýzy, ktorá sa často opisuje v brazílskej populácii 5, 6, 7, 8, 9, 10, pravdepodobne z dôvodu nízkorizikovej populácie vybranej pre túto štúdiu a preto, že sme nepočítajú dialýzy vykonané len v prvý pooperačný deň. Potreba okamžitej dialýzy, ale bez ďalšej v prvom týždni, je často spôsobená hypervolémiou a hyperkaliémiou a neodráža stavfunkcie obličiekpo transplantácii11,12. Namiesto toho sme pacientov zaradili do dialyzačnej skupiny, ak potrebovali aspoň ďalšiu dialýzu v prvom týždni. Všetky vyššie uvedené štúdie však porovnávali pacientov, ktorí dialýzu potrebovali, oproti tým, ktorí ju nedialyzovali, bez zohľadnenia podskupiny pacientov, ktorí dialýzu nepotrebovali, ale stále nemali adekvátnufunkcie obličiekbyť prepustený z nemocnice, tu klasifikovaný ako skupina DGF. V našej analýze sa táto skupina pacientov úplne líšila od tých s okamžitýmfunkcie obličiekz hľadiska nákladov. Predstavujú samostatnú skupinu, ktorá zostala v nemocnici dlhšie, kým sa dostatočne nezotaviafunkcie obličiekbyť prepustený. Dôvodom tohto oddelenia je, že boli prepustení z nemocnice s eGFR iba 14 ml/min/1,73 m2, čo je rovnaká funkcia, s akou bola prepustená skupina D. Druhou otázkou je, či existujú zmeny, ktoré môžeme urobiť, aby sme znížili počet pacientov, ktorí potrebujú dialýzu po transplantácii. Premenné ako čas a typ predtransplantačnej dialýzy, vek darcu a rozšírené kritériá darcu nie sú modifikovateľné, a preto jediným modifikovateľným faktorom môže byť konzervácia orgánu po odbere.
Existuje veľa správ, ktoré ukazujú, že perfúzny prístroj znižuje výskyt DGF, trvanie DGF, dĺžku hospitalizácie5,7,13,14,15 a náklady súvisiace s transplantáciou, okrem lepšej efektívnosti perfúzny prístroj v porovnaní s chladiarenským skladom16,17,18,19,20,21. V našej nemocnici stojí jeden deň v nemocnici približne 320 USD.00. Celkové náklady na konzerváciu v perfúznom prístroji v Brazílii sú podľa údajov výrobcu približne 2,2 USD00,00 (približne náklady na 6 dní v nemocnici). Preto bude mať tento postup veľkú akceptáciu len vtedy, ak dokáže znížiť počet dní v nemocnici na 6 dní alebo menej, len aby sa vyrovnali súčasným nákladom na dlhšie pobyty v nemocnici. Podľa nášho názoru je hlavným problémom štúdií perfúznych prístrojov to, že zahŕňali všetkých príjemcov od zosnulých darcov počas sledovaného obdobia, a teda vrátane tých, ktorí by nikdy nepotrebovali dialýzu. Na druhej strane, ak ošetrujeme iba v perfúznom prístrojiobličkyktorí majú veľkú šancu vyžadovať dialýzu, minieme peniaze na perfúzny prístroj len u 52 percent pacientov. Táto politika môže zmeniť ekonomiku používania perfúznych prístrojovtransplantácia obličiek.
Skutočný nákladový prínos tohto postupu pri znižovaní potreby dialýzy možno vyhodnotiť len štúdiami, ktoré zahŕňajú pacientov s vysokým rizikom dialýzy po transplantácii, ako sú pacienti, ktorí dostávajúobličkys dlhším časom studenej ischémie, vyšším KDRI, od darcov s rozšírenými kritériami atď. Naším budúcim cieľom je vyvinúť rovnicu vysokej citlivosti a špecifickosti na identifikáciu týchto pacientov. Na záver sme ukázali rozdiely v nákladoch na KTx u pacientov s nízkym rizikom v závislosti od zotaveniefunkcie obličiekpo transplantácii. Zdá sa, že najschodnejšou formou zníženia týchto nákladov je implementácia spôsobov na lepšiu ochranu orgánov. Zostáva však určiť pomer nákladov a výnosov, efektívnosť nákladov a realizovateľnosť tejto myšlienky.
CISTANCHE ZLEPŠÍ BOLESŤ OBLIČIEK/OBLIVÍN