Praktický prístup k chronickému ochoreniu obličiek v primárnej starostlivosti Seng Wee Cheo, Qin Jian

Abstraktné

Chronické ochorenie obličiek (CKD), bežný klinický problém v primárnej starostlivosti, možno definovať ako akúkoľvek abnormalitu štruktúry a funkcie obličiek, ktorá je prítomná najmenej 3 mesiace. Za posledných 20 rokov sa výskyt a prevalencia CKD v Malajzii zvyšuje v súlade s rastúcim počtom neprenosných chorôb. V súčasnosti CKD nemá žiadnu liečbu. Liečba CKD do veľkej miery závisí od včasnej diagnózy a prevencie progresie CKD. V tomto článku sa snažíme ilustrovať praktický prístup k CKD v primárnej starostlivosti vrátane diagnostiky, hodnotenia a manažmentu CKD.

BIO BYLINKY CISTANHE NA ZDRAVIE PACIENTA s CKD

Úvod

Chronické ochorenie obličiek (CKD) zahŕňa široký rozsah závažnosti ochorenia a heterogenity, pokiaľ ide o riziko klinickej progresie do konečného štádia ochorenia obličiek (ESRD). Dlhodobé komplikácie CKD zahŕňajú ESRD, komplikácie ESRD, kardiovaskulárne ochorenia a smrť.1 V Malajzii sa výskyt a prevalencia CKD a ESRD za posledných 20 rokov alarmujúco zvýšil, čo bolo čiastočne spôsobené rastúcim počtom neprenosné choroby, najmä diabetes mellitus. Manažment CKD do značnej miery závisí od včasnej detekcie a prevencie progresie ochorenia. Na túto chorobu neexistuje jednoznačný liek. Pretože väčšina pacientov s CKD je liečená v primárnej starostlivosti, naším cieľom je v tomto článku ilustrovať praktický prístup k CKD v prostredí primárnej starostlivosti.

Chorobná záťaž CKD v Malajzii

Celosvetovo sa prevalencia CKD odhaduje na 10 % až 15 %.2,3 Skoršia populačná štúdia vykonaná v roku 2011 na polostrovnej Malajzii zistila, že 9,1 % Malajzijčanov malo CKD.4 Novšia štúdia, ktorá zahŕňala Sabah a Sarawak populácie zistilo, že prevalencia CKD sa zvýšila na 15,5 %.5 Z týchto 15,5 % malo 6,81 % CKD štádium 3 až 5. Diabetes mellitus je naďalej hlavnou príčinou ESRD v Malajzii, pričom 69,2 % nových pacientov s ESRD v Malajzii v r. 2018 v dôsledku diabetickej nefropatie.6 Národný prieskum zdravotnej morbidity z roku 2019 odhadol, že 3,9 milióna dospelých Malajzijčanov malo diabetes mellitus a 6,4 milióna Malajzijčanov malo hypertenziu.7 Nie je preto prekvapujúce, že počet pacientov s CKD narastá.

CKD okrem úmrtnosti a morbidity prispieva aj k významnej záťaži z hľadiska nákladov na zdravotnú starostlivosť. Na základe údajov vykázaných v roku 2019 boli odhadované náklady na hemodialýzu na pacienta za rok 39 791 RM, zatiaľ čo náklady na peritoneálnu dialýzu dosiahli 37 576,8 V roku 2016 sa na ESRD vynaložilo celkovo 1,12 miliardy RM.9 Vzhľadom na tieto závažné vplyvy na verejné zdravie Včasná diagnostika CKD s cieľom zabrániť progresii do ESRD je preto pre lekárov primárnej starostlivosti nevyhnutná.

1.0 Diagnóza CKD

1.1 Definícia CKD

CKD možno definovať ako akúkoľvek abnormalitu obličkovej štruktúry a funkcie, ktorá je prítomná aspoň 3 mesiace.10 (Pozri tabuľku 1.) Pozoruhodné je, že CKD nie je definovaná len na základe rýchlosti glomerulárnej filtrácie (GFR), ako iné markery obličiek je potrebné vziať do úvahy poškodenie. Tieto indikácie zahŕňajú patologické abnormality, štrukturálne abnormality alebo zvýšené vylučovanie albumínu močom. Okrem toho je na odlíšenie CKD od akútneho poškodenia obličiek (AKI) nevyhnutné pretrvávanie abnormalít aspoň 3 mesiace.10

Tabuľka 1: Kritériá pre diagnózu CKD

Je pozoruhodné, že CKD nie je definované výlučne na základe rýchlosti glomerulárnej filtrácie (GFR), pretože je potrebné vziať do úvahy ďalšie markery poškodenia obličiek. Tieto indikácie zahŕňajú patologické abnormality, štrukturálne abnormality alebo zvýšené vylučovanie albumínu močom. Okrem toho je na odlíšenie CKD od akútneho poškodenia obličiek (AKI) nevyhnutné pretrvávanie abnormalít aspoň 3 mesiace.10

Na porovnanie, ESRD je definovaný ako nezvratný pokles funkcie obličiek u osoby, ktorý môže byť smrteľný v neprítomnosti renálnej substitučnej terapie (RRT). Pacienti s ESRD sú zvyčajne závislí na RRT.

1.2 Staging CKD

Smernice International Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) odporúčajú klasifikáciu CKD na základe príčiny, kategórie GFR a kategórie albuminúrie (tabuľky 2 a 3).10 Identifikácia príčiny a štádia CKD môže pomôcť pri predpovedaní výsledkov a usmerňovaní ochorenia - špecifická liečba. Ukázalo sa tiež, že stupeň albuminúrie vedie k horším výsledkom, pokiaľ ide o kardiovaskulárne problémy, mortalitu a obličky.11 Tieto faktory (príčina CKD, štádium a stupeň albuminúrie) spolu uľahčujú predpovedanie prognózy ochorenia obličiek.

1.3 Skríning na CKD

Keďže neexistuje jednoznačný liek na túto chorobu, včasné odhalenie je nevyhnutné na oddialenie progresie CKD. Populačný skríning sa v súčasnosti neodporúča.12 Cielený prístup k skríningu môže byť praktickejší a nákladovo efektívnejší. Konkrétne by sa mal skríning zamerať na jedincov s rizikovými faktormi pre CKD (tabuľka 4).13 Skríningové metódy zahŕňajú vyšetrenie sérového kreatinínu (na odhad GFR) a moču na sekréciu albumínu.

Tabuľka 4: Rizikové faktory pre CKD, ktoré vyžadujú skríning CKD

2.0 Hodnotenie CKD

2.1 Klinické hodnotenie

Väčšina pacientov s CKD, ktorí sú pozorovaní v prostredí primárnej starostlivosti, je často v počiatočných štádiách. Preto sú títo pacienti často asymptomatickí a zvyčajne si neuvedomujú svoje CKD a jeho závažnosť.14 Tieto faktory vyžadujú, aby lekári primárnej starostlivosti identifikovali rizikových jedincov. Klinické hodnotenie týchto pacientov začína úplnou anamnézou, podrobnou liekovou a diétnou anamnézou, anamnézou pacientovho krvného tlaku (BP) a kontroly cukru v minulosti a fyzikálnym vyšetrením. Vyšetrenia zahŕňajú testy funkcie obličiek a odber moču na mikroskopiu a albuminúriu.

Niektorí pacienti môžu prísť do prostredia primárnej starostlivosti s pokročilejším štádiom CKD. Môžu mať nešpecifické príznaky a symptómy urémie, ako je únava, strata chuti do jedla, strata hmotnosti, poruchy spánku a slabá koncentrácia.15 Medzitým tí, ktorí prichádzajú s akútnou zdravotnou pohotovosťou, ako je akútny pľúcny edém, kŕče alebo nekontrolovaná hypertenzia, bude potrebné okamžite poslať do nemocničnej starostlivosti. Po potvrdení diagnózy CKD a stanovení príčiny a štádia ochorenia (tabuľka 5) by sa pacienti mali liečiť a riadiť podľa štádia CKD. Ak sa však pacient neobjaví včas v priebehu CKD, príčinu CKD nemožno s istotou zistiť.

2.2 Krvný test

Sérový kreatinín je ovplyvnený mnohými faktormi, ako je vek, pohlavie, svalová hmota a bielkovinové jedlá. To znamená, že ide o necitlivý marker GFR na začiatku priebehu CKD, pretože počiatočné zvýšenie sérového kreatinínu naznačuje približne 50 % stratu GFR.16 Detekcia CKD na základe odhadovanej GFR je teda presnejším hodnotením funkcie obličiek. než sérový kreatinín.1 Normálna GFR je približne 120 až 130 ml za minútu na 1,73 m2 u mladých dospelých, pričom od veku 30-40 rokov klesá v priemere o 1 ml za minútu na 1,73 m2 za rok.17

Estimated GFR (eGFR) can be derived from serum creatinine based on several equations (Table 6). The more commonly used formulas for GFR estimation in daily practice are the modification of diet in renal disease (MDRD) equation and the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) equation. The highly recommended CKDEPI represents the current standard of care, as it provides a more accurate eGFR in a normal individual or GFR >60 ml/min/1,73 m2. 18

Cockcroftov-Gaultov vzorec sa teraz používa iba na úpravu dávkovania liekov.12 GFR na báze cystatínu C v sére je najprínosnejší, keď je podozrenie na falošne pozitívnu zníženú GFR.12 Tento posledný test je však drahší ako iné možnosti a nie je široko dostupný.

Tabuľka 6: Rovnica na odvodenie eGFR

Pri aplikácii týchto rovníc pre eGFR je potrebné vziať do úvahy niekoľko upozornení. eGFR nie je presná pri nastavení AKI, pretože funkcia obličiek nie je v rovnovážnom stave.1 Je tiež menej presná u pacientov s extrémnou svalovou hmotou, podvýživou alebo ochorením pečene.

2.3 Vyšetrenie moču

Vykonáva sa vyšetrenie moču na zistenie proteinúrie alebo mikroskopickej hematúrie. Proteinúria, ktorá označuje zvýšené vylučovanie akéhokoľvek močového proteínu, má pri CKD diagnostickú aj prognostickú hodnotu.17 Pretrvávajúca proteinúria je často určujúcim markerom renálneho poškodenia a znakom glomerulárneho alebo tubulárneho ochorenia. Je pozoruhodné, že pacienti s proteinúriou môžu mať stále normálny eGFR. Prognosticky prítomnosť proteinúrie tiež znamená vyššie riziko kardiovaskulárnych ochorení a smrti.12 Niekoľko metód, ktoré sú k dispozícii na vyhodnotenie proteinúrie, zahŕňa testovanie moču, automatizovanú analýzu moču, pomer albumínu ku kreatinínu (ACR), proteín v moči ku kreatinínu pomer (PCR) a 24-hodinový močový proteín (tabuľka 7). Analýza močovej tyčinky je lacný a široko dostupný test. Tento jednoduchý semikvantitatívny test možno použiť v prostredí primárnej starostlivosti. Je však dôležité mať na pamäti možnosť falošnej pozitivity v prípade koncentrovaného moču, hrubej hematúrie alebo prítomnosti antibiotík.19 Okrem falošnej pozitivity je test močovej tyčinky relatívne necitlivý na nealbumínový proteín. Automatizovaná analýza moču v tomto nastavení pomôže zlepšiť prediktívnu hodnotu významnej proteinúrie.

Stredne zvýšená albuminúria je definovaná ako rýchlosť vylučovania albumínu močom 30-300 mg/deň a je často najskorším príznakom diabetického ochorenia obličiek. Okrem toho meranie albumínu v moči poskytuje citlivejšie a špecifickejšie meranie zmien v glomerulárnej permeabilite ako celkový proteín v moči.8 Jedna vzorka moču v skorých ranných hodinách na ACR je dostatočne citlivým testom na zistenie mierne zvýšenej albuminúrie.20 Na rozdiel od toho, spotová PCR v moči zahŕňa aj tubulárne vylučované proteíny, ako aj plazmatické proteíny z chorobných procesov a infekcií, vďaka čomu je test menej citlivý.12 Rutinná 24-hodinová kvantifikácia proteínu v moči je ťažkopádna a často sa vykonáva zle. Smernice KDIGO preto odporúčajú močovú ACR ako počiatočný skríningový test na proteinúriu.

Tabuľka 7: Rôzne testy, ktoré možno použiť na zistenie proteinúrie alebo albuminúrie

Okrem testov zameraných na identifikáciu proteinúrie sa vyšetrenie moču používa aj na hodnotenie mikroskopickej hematúrie, ktorá môže byť spôsobená štrukturálnym ochorením obličiek alebo glomerulárnym ochorením. Medzi bežné príčiny mikroskopickej hematúrie patrí infekcia močových ciest, benígna hyperplázia prostaty a močové kamene.21 Pacient s izolovanou mikroskopickou hematúriou by mal byť vyšetrený na urologické príčiny hematúrie. Prítomnosť hypertenzie, zvýšeného kreatinínu, bunkového odliatku a proteinúrie by mala viesť k odoslaniu na nefrológiu, pretože môže naznačovať glomerulárnu chorobu.21

2.4 Ultrazvuk

Všetci pacienti s CKD by mali podstúpiť ultrazvuk. Tento postup môže poskytnúť nasledujúce informácie: a) Veľkosť, tvar a umiestnenie obličiek – malá veľkosť obličiek môže naznačovať chronický priebeh ochorenia obličiek. Pred biopsiou obličiek je dôležité posúdiť veľkosť obličiek. Môže odhaliť abnormálnu anatómiu, ako napríklad podkovovitú obličku.22 b) Renálna kôra a echogenicita – tenká obličková kôra a zvýšená echogenicita obličiek sú príznakmi CKD.22 c) Obštrukcia – prítomnosť hydronefrózy a hydroureteru naznačuje obštrukciu renálneho traktu. d) Štrukturálna patológia – z ultrazvuku možno diagnostikovať obličkové kamene a polycystické ochorenie obličiek.

2.5 Príčiny CKD

Po stanovení diagnózy CKD je ďalším krokom hľadanie príčiny. Príčiny CKD možno všeobecne klasifikovať podľa ich patofyziologického mechanizmu (tabuľka 8). Takéto mechanizmy zahŕňajú prerenálne, renálne vaskulárne, glomerulárne, tubulointersticiálne, dedičné a obštrukčné príčiny. V prípade prerenálnych príčin môže klinické vyšetrenie objasniť pacientovu anamnézu a zistiť prítomnosť znakov a symptómov chronického srdcového zlyhania alebo chronického ochorenia pečene. Prítomnosť dysmorfného odliatku červených krviniek, proteinúria a hematúria poukazuje na možnú glomerulárnu príčinu CKD. Ak je podozrenie na glomerulárne ochorenie, je indikované sérologické vyšetrenie.1 Na zistenie základného glomerulárneho ochorenia môže byť potrebná renálna biopsia, keďže v závislosti od histopatologickej diagnózy možno podať špecifickú liečbu. Pacienti s CKD s neistou príčinou môžu potrebovať konzultáciu s nefrológom. Medzitým by sa obštrukčné príčiny CKD mali odoslať na urológiu na intervenciu.

Tabuľka 8: Bežné príčiny CKD

2.6 Odporúčanie nefrológovi

Lekári primárnej starostlivosti zohrávajú ústrednú úlohu pri rýchlom odosielaní pacientov k nefrológom1 najmä preto, že včasné odporúčanie môže uľahčiť intervenciu na oddialenie progresie CKD a poskytnúť pacientovi čas na prípravu na RRT. Ukázalo sa, že včasné odporúčanie zlepšuje prípravu na RRT, znižuje používanie dialyzačného katétra, znižuje núdzovú dialýzu a zlepšuje prežitie (tabuľka 9).

Tabuľka 9: Indikácia na nefrologické vyšetrenie