Trendy v nákladoch, ktoré možno pripísať hodnoteniu transplantácie obličky a správe zoznamu čakateľov v Spojených štátoch, 2012-2017

Abstraktné

DÔLEŽITÉ

Zatiaľ čo nedávne reformy politiky majú za cieľ zlepšiť prístup ktransplantácia obličkypre pacientov skonečné štádium ochorenia obličiek, nákladové dôsledky rozšírenia čakacieho zoznamu na obličky nie sú dobre pochopené. Organ Acquisition Cost Center (OACC) je mechanizmus, ktorým Medicare preplácaprogramy transplantácie obličiek, v nákladoch, za náklady súvisiace s hodnotením transplantácie obličky a vedením čakacej listiny. Tieto náklady však dodnes neboli dobre opísané. CIELE Opísať časové trendy priemerných nákladov OACC na transplantáciu obličky a identifikovať faktory, ktoré sú najviac spojené s nákladmi. NÁVRH, NASTAVENIE A ÚČASTNÍCI Toto ekonomické hodnotenie zahŕňalo všetkých kandidátov na čakaciu listinu a príjemcov transplantácie obličky v Spojených štátoch od 2012 do 2017. Bola vykonaná populačná štúdia správ nákladových stredísk s použitím údajov zo všetkých centier Transplantačné nemocnice s certifikáciou Medicare a Medicaid. Analýza údajov bola vykonaná od júna do augusta 2021. EXPOZÍCIE Rok, miestny cenový index, počet transplantácií a čakacích zoznamov transplantačného programu a zaťaženie komorbiditou. HLAVNÉ VÝSLEDKY A OPATRENIA Priemerné náklady OACC na transplantáciu obličky. VÝSLEDKY Za 1335 nemocničných rokov od roku 2012 do roku 2017 sa podiel Medicare na nákladoch OACC zvýšil z 0,95 miliardy USD v roku 2012 na 1,32 miliardy USD v roku 2017 (3,7 % z celkových výdavkov programu Medicare End-Stage Renal Disease).

BIO TRADIČNÁ BYLINA PRE ZDRAVIE OBLIČIEK

Medián (IQR) OACC nákladov na transplantáciu sa zvýšil z 81 $,000 (66 $,000 na 103 $,000) v roku 2012 na 100 $,000 ($ 82,000 až 125 USD,000) v roku 2017. Náklady na odber orgánov obličiek prispeli k 36 % priemerných nákladov na transplantáciu OACC počas obdobia štúdie. Počas obdobia štúdie transplantačné nemocnice zaznamenali zvýšenie objemu obličkových čakacích zoznamov, aktívneho objemu obličkových čakacích zoznamov, objemu transplantácií obličky a komorbidity. V prípade programu transplantácie strednej veľkosti sa priemerné náklady OACC na transplantáciu znižovali s väčším počtom transplantácií (-3 500 USD [95 % CI, - 4 300 až - 2 700] na 10 transplantácií; P < 0,001) a rástli s rokom (4 400 USD [95 % CI , $ 3500 až $ 5300] ročne, P < 0,001), miestny cenový index (1 900 $ [95 % CI, 200 až 3 700 $] za 10-bod zvýšenie; P=0,03), pacienti uvedení aktívni; na čakacej listine (3 100 USD [95 % CI, 1 700 až 4 600 USD] na 100 pacientov; P < 0,001) a pacienti na čakacej listine s vysokými komorbiditami (1 500 USD [9 % CI, 600 až 2 500 USD] na 1 % zvýšenie podiel pacientov na čakacej listine s najvyšším skóre komorbidity P=0,002).

Úvod

Transplantácia obličiekje preferovanou liečbou prekonečné štádium ochorenia obličiek(ESKD).1 Kvôli nákladom spojeným s alternatívou (tj udržiavacou dialýzou) bola transplantácia obličky často vychvaľovaná ako liečba šetriaca náklady. Held a spol.2 odhadujú prínos každej transplantácie obličky na približne 1,1 milióna dolárov, pričom využívajú rámec analýzy nákladov a prínosov. Väčšina pacientov s ESKD v Spojených štátoch však nie je liečená transplantáciou obličky. Najväčším poskytovateľom zdravotného poistenia v Spojených štátoch je federálne financovaný program Medicare. Nárok na Medicare je udelený vekom 65 rokov alebo starším, trvalou invaliditou a jedinečne ESKD. Vzhľadom na vysoké náklady na udržiavaciu dialýzu a bremeno hospitalizácií a iných komplikácií predstavuje program ESKD k roku 2018 7,2 % celkových nákladov na služby Medicare.3 Platba Medicare za transplantáciu obličky prebieha prostredníctvom 2 mechanizmov.

Samotný transplantačný postup a potransplantačná starostlivosť, vrátane návštev lekára a hospitalizácie, sú zahrnuté v tradičnom modeli poplatkov za výkon, v ktorom Medicare perspektívne stanovuje výšku úhrady za každú službu. Avšak veľká časť predtransplantačného hodnotenia a údržby špecifickej pre transplantáciu, tj zdravotnícke služby sa vykonávajú pre transplantáciu a s výnimkou udržiavacej dialýzy a inej štandardnej starostlivosti o pacientov s ESKD, sú financované prostredníctvom mechanizmu Organ Acquisition Cost Center (OACC). 4 Transplantačné nemocnice s certifikáciou Medicare každý fiškálny rok vykazujú všetky prípustné náklady súvisiace s predtransplantačnou starostlivosťou a odberom orgánov ako OACC v správe o nákladoch Medicare a Medicare následne prepláca transplantačnej nemocnici časť nákladov na OACC v rámci Medicare. Pomer Medicare sa vypočíta takto:

(Počet primárnych príjemcov Medicare, ktorí dostali transplantáciu obličky + počet obstaraných obličiek) / (Počet transplantovaných obličiek + počet obstaraných obličiek).

Náklady OACC zahŕňajú náklady na hodnotenie a udržiavanie potenciálnych príjemcov na čakacej listine, hodnotenie žijúcich darcov, nefrektómiu od žijúcich darcov a následnú starostlivosť o darcu a obstaranie obličiek od mŕtvych darcov od organizácií na odber orgánov (OPO), ktoré účtujú štandardný poplatok za získanie za obličku, ktorý predstavuje náklady na obstaranie a transport orgánu.5 Od roku 2013 do roku 2017 bol priemerný štandardný poplatok za obstaranie alebo náklady na obstaranie orgánu 36 USD,000 za obličku.5 Dalo by sa očakávať, že priemerné náklady OACC na transplantáciu obličky za rovnaké obdobie vyššie, pretože zahŕňa nielen štandardný akvizičný poplatok, ale aj ostatné náklady opísané vyššie.5 V roku 2000 sa náklady OACC na transplantáciu obličky už pohybovali od $23 000 do $60 000 , s mediánom $38 000.4 Na rozdiel od toho americký Renal Data System, primárny systém podávania správ o výsledkoch a nákladoch súvisiacich so starostlivosťou o ESKD v USA,3 odhadol celkové náklady OACC na ${{13 }} na transplantáciu obličky, od roku 2000 do najnovšej verzie výročnej správy o údajoch v roku 2020; toto nízke číslo sa používa vo väčšine literatúry skúmajúcej náklady na transplantáciu obličky.

Je zaručené opätovné preskúmanie nedávnych trendov a determinantov nákladov na OACC. Po prvé, vzhľadom na rastúce náklady vo väčšine aspektov zdravotnej starostlivosti a úplnú absenciu tlaku na znižovanie OACC (tj úhradu nákladov), by sme očakávali, že náklady OACC budú rásť prinajmenšom rovnako rýchlo, ak nie rýchlejšie, ako iné zdravotnícke služby. Po druhé, nedávne snahy o podporu transplantácie obličky v Spojených štátoch zahŕňajú pokusy zvýšiť prístup pacientov k čakacej listine, napr. pridanie percenta pacientov na čakacej listine ako výkonnostnej metriky pre dialyzačné zariadenia6 a úvahy o systéme opt-out, v ktorom všetci pacienti s ESKD sú štandardne odosielaní na transplantáciu obličky.7 Pochopenie OACC v spojení so všetkými ostatnými nákladmi na transplantáciu obličky umožní lepšiu projekciu nákladov, ktoré môžu vzniknúť v dôsledku týchto zmien v politike

Tu sa snažíme uviesť trendy v priemerných nákladoch OACC na transplantáciu obličky v USA a konkrétne podiel Medicare na celkovom OACC. Skúmame tiež determinanty OACC, aby sme identifikovali faktory, ktoré sú najviac spojené so zvýšením nákladov.

Údaje o metódach

Výskum v tomto dokumente schválila Stanfordská inštitucionálna revízna rada a od potreby informovaného súhlasu sa upustilo vzhľadom na to, že v štúdii sa nepoužívali údaje na úrovni pacienta. Riadili sme sa usmernením pre výkazníctvo Konsolidovaných štandardov zdravotno-ekonomického hodnotenia (CHEERS).

Centrá pre Medicare & Medicaid Services (CMS) nariaďujú, aby každá nemocnica s certifikáciou CMS každoročne podávala CMS-2552-10 (správu o nákladoch nemocnice). Náklady súvisiace s transplantáciou sú zahrnuté v pracovnom hárku D4 (OACC) a tvoria základ pre zúčtovanie CMS vyplácané transplantačným nemocniciam. Dostupné údaje CMS-2552-10 za fiškálne roky 2012 až 2017 sme získali od Národného úradu pre ekonomický výskum, ktorý zahŕňal všetky transplantačné nemocnice v USA.8 Fiškálny rok sa líšil od nemocnice k nemocnici. Získali sme údaje o transplantácii obličky, vrátane celkových nákladov na OACC, ktoré vznikli v rámci programu transplantácie obličky (riadok 61, stĺpec 1); pomer Medicare (riadok 64, stĺpec 2); čisté obstarávacie náklady Medicare alebo suma v dolároch, za ktorú je Medicare zodpovedná (riadok 69, stĺpec 1); a počet a dispozície orgánov odobratých a transplantovaných v rámci programu (riadky 70-84). Údaje v správe o nákladoch nemocnice sme doplnili o nasledovné: (1) miery čakacej listiny transplantačného programu a objemu transplantácií a komorbidity, získané z Vedeckého registra príjemcov transplantátov9; (2) náklady na odber miestnych orgánov (tj štandardný poplatok za akvizíciu) na základe pridruženého OPO na základe formulárov správy o nákladoch OPO (dostupné len pre 2013-2017)10; a (3) údaje o miestnych životných nákladoch11 (ePríloha 1 v dodatku).

Pacienti na čakacej listine môžu mať status aktívny, čo znamená, že môžu dostávať ponuky orgánov kedykoľvek, alebo stav neaktívny, čo znamená, že nie sú pripravení na transplantáciu a nebudú dostávať ponuky. Vzhľadom na veľké rozdiely v pomere pacientov uvedených ako aktívnych vs. uvedený ako stav aktívny) k 1. januáru každého kalendárneho roka. Záťaž komorbiditou predstavovalo rozdelenie skóre odhadovaného potransplantačného prežitia (EPTS) u pacientov na čakacích zoznamoch a u tých, ktorí dostali transplantáciu: pre každého pacienta sa EPTS vypočítava z veku, stavu diabetu, ročníka dialýzy a predchádzajúcej transplantácie a sa pohybuje od 1 do 100; skóre EPTS je nepriamo úmerné komorbiditnej záťaži pacienta a predpokladanému posttransplantačnému prežívaniu.12

Štatistická analýza

Primárne výsledky boli (1) náklady OACC na transplantáciu obličky a (2) náklady OACC na transplantáciu obličky, ktoré možno pripísať iným nákladom ako odber orgánu od mŕtveho darcu, vypočítané ako náklady OACC na transplantáciu obličky mínus štandardný akvizičný poplatok stanovený primárnym OPO transplantátu NEMOCNICA. Výsledky sú v texte uvádzané ako medián (IQR). Výsledky sa uvádzajú v amerických dolároch a nie sú upravené o infláciu, vzhľadom na náš cieľ opísať časové trendy.

Na preskúmanie asociácie charakteristík transplantačného programu s primárnymi výsledkami sme použili všeobecnú odhadovaciu rovnicu, ktorá zahŕňa neštruktúrovanú kovariančnú maticu, aby sa zohľadnila asociácia v rámci toho istého transplantačného programu v rôznych rokoch. Výsledok sme modelovali ako prirodzený log nákladov, aby sme zohľadnili skreslené rozdelenie nákladov a odvodili platné odhady pomocou regresného modelovania. Vzhľadom na malú veľkosť koeficientov sme modelovali ročnú transplantáciu a objem čakacej listiny (celkový a aktívny) za 1 0 s, respektíve 100 s. Napríklad 16 transplantácií by bolo 1,6 a 16 pacientov na čakacej listine by bolo 0,16. Modelovali sme tiež objemy transplantátov a čakacích zoznamov ako lineárny a kvadratický termín vzhľadom na ich distribúciu a porovnávali sme výkonnosť lineárnych vs kvadratických variabilných štruktúr skúmaním kvázi pravdepodobnosti pri nezávislosti každého modelu.

Štatistické analýzy sme vykonali pomocou SAS verzie 9.4 (SAS Institute). Štatistická významnosť bola nastavená na P < 0,05 a všetky testy boli 2-koncované.