Acidóza pri ochorení obličiek: Mali by sme sa obávať?

ÚVOD

Pri chronickom ochorení obličiek (CKD), keď rýchlosť glomerulárnej filtrácie (GFR) klesá, dochádza k proporcionálnemu zníženiu sérového bikarbonátu. Predpokladá sa, že je to dôsledok (i) neschopnosti obličiek syntetizovať amoniak, regenerovať hydrogenuhličitan a vylučovať vodíkové ióny; a (ii) strata alkálií v moči v dôsledku zlyhania renálnej konzervácie bikarbonátu. Metabolická acidóza CKD, všeobecne definovaná ako hladina sérového bikarbonátu trvalo pod 22 mmol/l, nastáva, keď čisté vylučovanie kyseliny klesne pod čistú endogénnu produkciu kyseliny. Odhaduje sa, že 19 percent pacientov s CKD štádia 4–5 má metabolickú acidózu; prevalencia sa však zvyšuje s poklesom funkcie obličiek [1]. Určité stavy spojené s defektmi tubulárnej exkrécie kyseliny (tj hyporeninemický hypoaldosteronizmus pri obštrukčnej nefropatii, kosáčikovitá nefropatia a diabetická nefropatia) sú spojené so znížením vylučovania kyseliny v skorších štádiách CKD [2]. Dôkazy naznačujú, že zmena exkrécie amónia môže predchádzať skutočnému poklesu hladiny bikarbonátu v sére a môže viesť k zlým výsledkom [3]. Používame termín „bikarbonát“, pretože ide o konvenčný klinický výraz; štandardný laboratórny test pre tento analyt v sére však meria celkový CO2, ktorý pozostáva predovšetkým z hydrogénuhličitanu, ale zahŕňa aj dostupné formy oxidu uhličitého (tj rozpustený CO2 a kyselinu uhličitú).

Nedávne odporúčania Iniciatívy pre kvalitu pri ochoreniach obličiek vyžadujú udržiavanie hladín bikarbonátu v sére na 24–26 mmol/l, ide však o odporúčanie založené na názore [4]. Údaje z malých intervenčných štúdií alkalickej terapie a/alebo doplnkov stravy s ovocím a zeleninou podporujú výhody korekcie metabolickej acidózy pri CKD.

Pre získanie kliknite semvýhody Cistanche

DIAGNOSTIKA A KLINICKÉ VLASTNOSTI METABOLICKEJ ACIDÓZY PRI CKD

Väčšina pacientov s CKD s chronickou metabolickou acidózou je asymptomatická, hoci boli hlásené konštitučné symptómy ako malátnosť a slabosť. Veľmi nízka hladina sérového bikarbonátu pod 15 mmol/l je zriedkavý výskyt, pričom väčšina pacientov s CKD má hladiny nad 20 mmol/l, dokonca aj pri veľmi nízkej GFR [5]. Normálna aniónová medzera je často prítomná, pretože zníženie bikarbonátu je zvyčajne sprevádzané kompenzačným zvýšením chloridov. Nemerané anióny spočiatku nestúpajú úmerne s poklesom hydrogénuhličitanu, ale ako GFR pokračuje v klesaní, objavuje sa aniónová medzera v dôsledku akumulácie fosfátov, síranov a iných aniónov.

MECHANIZMY PORANENIA OBLÍV VYVOLANÉ METABOLICKOU ACIDÓZOU

Na zvieracích modeloch metabolická acidóza spôsobuje renálnu hypertrofiu a hyperpláziu a podávanie alkálií znižuje tubulárne poškodenie a spomaľuje pokles funkcie obličiek [6]. Pribúdajúce dôkazy z intervenčných štúdií u ľudí podporujú názor, že suplementácia bikarbonátom alebo diéta bohatá na ovocie a zeleninu spomaľuje rýchlosť progresie ochorenia obličiek [7–9]. Niekoľko navrhovaných mechanizmov môže vysvetliť tieto pozorovania.

Herba Cistanche a extrakt z Cistanche

Aj keď je acidóza pri CKD výsledkom zníženej renálnej genézy amoniaku, produkcia amoniaku na reziduálny nefrón stúpa s progresiou CKD. Nadmerná tvorba renálneho kortikálneho amoniaku aktivuje alternatívnu dráhu komplementu a vedie k progresívnemu tubulárnemu poškodeniu [6]. Okrem toho zvýšená produkcia endotelínu pozorovaná pri acidóze CKD môže sprostredkovať tubulárne intersticiálne poškodenie a pokles GFR. Nakoniec, nová renálna syntéza bikarbonátu ako odpoveď na metabolickú acidózu môže viesť k zrážaniu vápnika v obličkách (obrázok 1).

MIMORENÁLNE DÔSLEDKY METABOLICKEJ ACIDÓZY PRI CKD

Okrem podpory poklesu GFR sa ukázalo, že metabolická acidóza má niekoľko extrarenálnych prejavov, vrátane úbytku svalov, rozvoja alebo exacerbácie metabolického ochorenia kostí, zhoršeného rastu u detí, hypoalbuminémie, zvýšeného zápalu, proteínovej podvýživy, inzulínovej rezistencie, zvýšenej úmrtnosť. Vybrané kľúčové komplikácie a ich patologická súvislosť s acidózou pri CKD sú uvedené nižšie a na obrázku 1.

1. Metabolické ochorenie kostí

Acidóza môže zohrávať úlohu pri metabolickom ochorení kostí, ktoré sa vyskytuje v priebehu CKD tým, že priamo aktivuje rozpúšťanie kosti, stimuluje kostnú resorpciu sprostredkovanú osteoklastmi a inhibuje tvorbu kostí sprostredkovanú osteoblastmi a mení sérové ​​koncentrácie alebo biologické účinky parathormón (PTH) a vitamín D. Frekvencia zlomenín koreluje s poklesom GFR a ako vinník sa často uvádza metabolická acidóza. Okrem tlmivého účinku, ktorý má obsah fosforečnanu vápenatého a uhličitanu vápenatého v kosti, acidóza spúšťa aktívny bunkový proces zahŕňajúci prinajmenšom upreguláciu PTH receptorov v osteoblastoch, zvýšenú osteoklastickú aktivitu a zníženú aktivitu osteoblastov. Dôkazy ukazujú, že korekcia acidózy podporuje rast u detí a zlepšuje minerálnu hustotu kostí u dospelých s renálnou tubulárnou acidózou.

2. Následky kostrového svalstva

Acidóza stimuluje proteolýzu prostredníctvom systému ubikvitín-proteazóm a kaspázovej{0}}proteázy, čím sa aktivuje rozpad kostrového svalstva. Ukázalo sa, že mladí dospelí s nízkou bikarbonátovou a vysokou aniónovou medzerou majú nižšiu kardiorespiračnú zdatnosť, o ktorej sa predpokladá, že je sprostredkovaná rozdielmi v čistej telesnej hmote a celková cvičebná kapacita u jedincov s CKD je znížená v porovnaní s kontrolami zodpovedajúceho veku.

Štandardizované Cistanche

3. Účinky na úmrtnosť

Epidemiologické štúdie zistili súvislosť v tvare písmena U medzi mortalitou zo všetkých príčin a hladinami sérového bikarbonátu pri CKD. Zhoršenie kardiovaskulárnych ochorení môže vysvetliť túto pozorovanú súvislosť, pretože nedávna štúdia ukázala o 54 percent vyššie riziko kardiovaskulárnych príhod u hypertonikov s nízkou hladinou bikarbonátu v sére v porovnaní s normálnymi hladinami bikarbonátu v sére [10].

LIEČEBNÉ STRATÉGIE

Intervencie na zníženie diétnej kyslej záťaže skôr v priebehu CKD, ešte predtým, ako sa diagnóza metabolickej acidózy stane zjavnou, preukázali priaznivý účinok. Zvýšený príjem ovocia a zeleniny a redukcia živočíšnych bielkovín môže poskytnúť vedľajšie zdravotné benefity okrem zníženia rýchlosti poklesu GFR a sú súčasťou nedávnych výživových smerníc KDIGO [4].

Hydrogenuhličitan sodný, najbežnejšia farmakologická intervencia pri metabolickej acidóze pri CKD, je zvyčajne bezpečný a lacný, ale môže byť spojený s gastrointestinálnou intoleranciou u 10 percent pacientov a môže spôsobiť dodatočnú nežiaducu záťaž sodíkom. Citrát draselný a sodný sa menej často využívajú ako zdroj bázy pri CKD.

Veverimer, polymér, ktorý selektívne viaže Hþ a Cl v gastrointestinálnom trakte, je novým terapeutickým činidlom, u ktorého sa preukázalo, že zvyšuje sérový bikarbonát bez podávania sodíka. Keďže metabolická alkalóza tiež prináša zlé výsledky, odporúča sa opatrnosť, pokiaľ ide o optimálny cieľ liečby pre hladinu bikarbonátu v sére.

Cistanche pilulky

ZÁVER

Chronická metabolická acidóza pri CKD je spojená so zvýšenou morbiditou a mortalitou. Korekcia acidózy môže nielen zmierniť poškodenie obličiek a fibrózu, ale môže tiež chrániť iné orgánové systémy, ktoré sú často narušené v priebehu CKD. Netrpezlivo sa očakávajú prísne dlhodobé randomizované štúdie určené na testovanie optimálneho času začatia liečby a cieľovej hladiny bikarbonátu v sére.

LITERATÚRA 

1. Eustace JA, Astor B, Muntner PM, a kol. Prevalencia acidózy a zápalu a ich spojenie s nízkym sérovým albumínom pri chronickom ochorení obličiek. Kidney Int 2004; 65: 1031-1040

2. Widmer B, Gerhardt RE, Harrington JT a kol. Sérové ​​​​elektrolytové a acidobázické zloženie. Vplyv stupňovitých stupňov chronického zlyhania obličiek. Arch Intern Med 1979; 139: 1099-1102

3. Raphael KL, Carroll DJ, Murray J, et al. Amoniak v moči predpovedá klinické výsledky pri hypertenznej chorobe obličiek. J Am Soc Nephrol 2017; 28: 2483-2490

4. Ikizler TA, Burrowes JD, Byham-Gray LD, a kol. Usmernenie klinickej praxe KDOQI pre výživu pri CKD: aktualizácia 2020. Am J Kidney Dis 2020; 76 (Suppl 1): S1-S107

5. Kraut JA, Madias NE. Metabolická acidóza CKD: aktualizácia. Am J Kidney Dis 2016; 67: 307-317

6. Nath KA, Hostetter MK, Hostetter TH. Patofyziológia chronického tubulointersticiálneho ochorenia u potkanov. Interakcie diétnej kyslej záťaže, amoniaku a komplementovej zložky C3. J Clin Invest 1985; 76: 667-675

7. de Brito-Ashurst I, Varagunam M, Raftery MJ a kol. Suplementácia bikarbonátom spomaľuje progresiu CKD a zlepšuje nutričný stav. J Am Soc Nephrol 2009; 20: 2075–2084

8. Goraya N, Simoni J, Jo CH a kol. Liečba metabolickej acidózy u pacientov s chronickým ochorením obličiek v štádiu 3 ovocím a zeleninou alebo perorálnym bikarbonátom znižuje angiotenzinogén v moči a zachováva rýchlosť glomerulárnej filtrácie. Kidney Int 2014; 86: 1031–1038

9. Di Iorio BR, Bellasi A, Raphael KL a kol.; Študijná skupina UBI. Liečba metabolickej acidózy hydrogénuhličitanom sodným odďaľuje progresiu chronického ochorenia obličiek: štúdia UBI. J Nephrol 2019; 32: 989-1001

10. Dobre M, Pajewski NM, Beddhu S a kol.; pre výskumnú skupinu SPRINT. Sérový hydrogénuhličitan a kardiovaskulárne príhody u dospelých s hypertenziou: výsledky z intervenčnej štúdie systolického krvného tlaku. Transplantácia nefrolových čísel 2020; 35: 1377–1384

Mirela Dobre